Nhồi máu động mạch (NMĐM) não giữa kèm theo NMĐM não sau hiếm gặp. Trong số 75 trường hợp NMĐM não giữa được phẫu thuật mở sọ giải ép, bài viết đề cập đến 2 trường hợp có kèm theo NMĐM não sau cùng bên. Giới thiệu bệnh án và điểm tài liệu về NMĐM não giữa kèm theo NMĐM não sau cùng bên là mục đích nghiên cứu của bài viết.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA KÈM THEO NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO SAU CÙNG BÊN GIỚI THIỆU CỦA BỆNH Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển** Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng** TÓM TẮT Nhồi máu động mạch (NMĐM) não kèm theo NMĐM não sau gặp Trong số 75 trường hợp NMĐM não phẫu thuật mở sọ giải ép, chúng tơi gặp trường hợp có kèm theo NMĐM não sau bên Giới thiệu bệnh án điểm tài liệu NMĐM não kèm theo NMĐM não sau bên mục đích nghiên cứu đề tài * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Nhồi máu động mạch não sau Middle Cerebral Artery Infarction Combine with Ipsilateral Posterior Cerebral Artery Infarction Case report Summary Infarction of middle cerebral artery accompanied with that of posterior cerebral artery is a rare entity Of 75 patients having infarction in the territory of middle cerebral artery undergone decompressve craniectomy, there were cases of coexisting infarction of ipsilateral posterior cerebral artery We present here the case report and summarize the relevant materials * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Posterior cerebral artery infarction ĐẶT VẤN ĐỀ GIỚI THIÊU BỆNH ÁN Từ tháng 01 - 2013 đến 11 - 2016, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật mở sọ giải ép cho 75 trường hợp NMĐM não giữa, có trường hợp NMĐM não kèm theo NMĐM não sau bên Kết sau mở sọ giải ép cho trường hợp này, tử vong hồi phục sức khỏe BN Lê Văn T, 58 tuổi; quê Hờn Quản, Bình Phong, Bình Phước; số bệnh án nhập viện U606: 91510 Tóm tắt bệnh án sau: tối ngày 29 - - 2016, bệnh nhân (BN) kêu đau đầu, nằm Đến 20 30 phút, người nhà thấy tay trái BN đưa lên, đưa xuống; mắt nhắm nghiền, thở nhanh, gọi hỏi không đáp ứng Người nhà đưa BN tới Trung tâm Y tế Bình Long, sau chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy lúc sáng ngày 30 - với biểu huyết áp 120/70 mmHg; mạch 70 lần/phút; nhiệt độ 37,50C; tự thở 20 lần/phút Chúng xin giới thiệu hai trường hợp này, trường hợp tử vong khởi phát bệnh đột ngột, diễn biến nặng từ đầu điểm tài liệu vấn đề * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/05/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 07/08/2017 Ngày báo đăng: 18/09/2017 148 T¹p chí y - dợc học quân số 8-2017 Xột nghiệm đường máu 125 mg/dl; creatinin 1,27 mg/dl; điện tim block nhĩ thất độ I, sóng T dẹt; nơn lần; u ám, gọi hỏi đáp ứng chậm, Glasgow điểm (E1V2M5); ngơn ngữ vận động, khơng nói được; đồng tử bên 2,5 mm, đều, phản xạ ánh sáng (+); liệt dây thần kinh VII trung ương bên phải; liệt 1/2 người bên phải; Babinski (+) bên phải; sức 0/5 Trên phim cắt lớp vi tính (CLVT): giảm đậm độ tương ứng vùng chi phối động mạch não động mạch não sau bán cầu não trái; đẩy đường gần 1,5 cm (hình 1) A B Hình 1: Hình ảnh CLVT BN Lê Văn T, 58 tuổi bị NMĐM não kèm NMĐM não sau bán cầu não bên trái Hình ảnh cắt lớp trước mổ (A) sau mổ (B) Ngày 01 - 10 - 2016, BN tiến hành phẫu thuật vào 30 phút, mở sọ bên trái; mở vá trùng màng cứng cân thái dương Sau mổ, tri giác BN khơng tốt lên, thở máy hồn toàn; huyết áp giảm dần; chụp lại CLVT sau mổ thấy phù não đẩy đường tăng Ngày 02 - 10 - 2016: Glasgow điểm; thở máy hoàn tồn; huyết áp 90/60 mmHg (có dùng thuốc co mạch); tình trạng nặng, gia đình xin cho BN xuất viện BÀN LUẬN Theo Hacke W (1996), NMĐM não thể phim cắt lớp vùng giảm đậm độ toàn khu vực cấp máu động mạch não NMĐM não gặp khoảng 10 - 15% đột quỵ nhồi máu não lều, tử vong tới 80% điều trị nội khoa phù não cấp, tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt não Nhồi máu động mạch não thường đơn thuần, kết hợp với NMĐM não trước động mạch não sau Nhồi máu nhiều động mạch lúc, diễn biến thường nặng, xấu nhanh tỷ lệ tử vong cao Scott C Robertson (2004) cho biết: số 12 trường hợp NMĐM não sau, có trường hợp kèm theo NMĐM não trước NMĐM não sau Kết BN tử vong sau phẫu thuật [10] Động mạch não sau cấp máu cho mặt thùy thái dương thùy chẩm (hình 2, ảnh B) Hình ảnh NMĐM não sau vùng giảm đậm độ thùy chẩm (hình 2, ảnh A) Theo Brandt T (2000), đột quỵ 149 T¹p chí y - dợc học quân số 8-2017 NMM não sau gặp khoảng - 10% [1] Nhà thần kinh Charles Foix (người Pháp) mô tả triệu chứng NMĐM não sau vào năm 1923, biểu hiện: liệt nhẹ nửa người bên đối diện; cảm giác nửa người kèm tăng đau khó chịu (kiểu thalamus); đau đầu bên triệu chứng hay gặp; thiếu hụt thị trường (visualfield deficit); bán manh tên phía đối bên (homonymous hemianopia); A B rối loạn hành vi (behavioural disturbance) hoang tưởng kích động (agitated delirium); rối loạn ngơn ngữ giác quan (sensory aphasia) tức không gọi tên đồ vật (anomic); trí nhớ hồn tồn (global amnesia) BN dẫn chứng nói kết hợp với tắc hoàn toàn động mạch não giữa, diễn biến lâm sàng xấu nhanh nên không phát triệu chứng NMĐM não sau C D Hình 2: Động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm thùy thái dương (ảnh B) hình ảnh NMĐM não sau phim cắt lớp (ảnh A) Hình ảnh NMĐM não trước (ảnh C) NMĐM não (ảnh D) Eugene Lee (2009), phân tích hình ảnh chụp cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion-weighted MRI) 205 BN bị NMĐM não sau thấy 126 trường hợp (61,5%) có nhồi máu khu vực động mạch não sau (PAC territory only); đó, 79 trường hợp (38,5%) có kết hợp nhồi máu khu vực động mạch não khác (PCA territory plus), nghĩa NMĐM não sau kết hợp với NMĐM não trước (29 BN); NMĐM não sau hai bên (11 BN); kết hợp với NMĐM não hay gặp (17,6%); với động mạch tiểu não (4,5%) động mạch màng mạch trước (1%) [2] Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não chủ yếu dựa vào chụp CLVT Nếu NMĐM não 150 động mạch não lớn khác, chụp cắt lớp phát vùng nhồi máu đầu sau đột quỵ, vùng giảm đậm độ chiếm 50% khu vực động mạch cấp máu thấy hình ảnh chốn chỗ đẩy đường giữa, chèn ép não thất Nhưng ổ nhồi máu nhỏ nằm vùng bao trong, đồi thị, cầu não hành não, chụp cắt lớp không phát ổ tổn thương mà phải chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp đa dãy phát ổ nhồi máu * Điều trị: Theo Klaus Zweckberger CS (2014), Wolf-Dieter Heiss (2016) số tác giả khác cho [5, 12]: NMĐM não (có khụng kốm theo Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2017 NMĐM não khác), mở sọ giải ép phương pháp điều trị có hiệu quả, làm giảm tỷ lệ tử vong từ 80% xuống 33% tạo điều kiện phục hồi chức phận thần kinh sau mổ tốt * Những yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật: tuổi, thời điểm phẫu thuật, điểm Glasgow trước mổ kích thước mảnh xương sọ mở Ahmet Arac CS (2009) báo cáo 269 BN phẫu thuật mở sọ giải ép nhồi máu não, tỷ lệ tử vong 51,3% (37/72) nhóm BN > 60 tuổi so với 20,8% (41/197) nhóm BN < 60 tuổi (p < 0,0001) Đồng thời, tác giả nhận thấy hồi phục chức phận thần kinh nhóm BN > 60 tuổi 81,8% so với 33,1% nhóm BN < 60 tuổi [9] Thời điểm phẫu thuật sớm, tỷ lệ tử vong thấp hồi phục chức phận thần kinh sau mổ tốt Schwab S (1998) nghiên cứu kết mở sọ cho 63 BN bị nhồi máu não thấy: mổ sớm 21 kể từ BN nhập viện cấp cứu đột quỵ, tử vong 16%; mổ muộn 39 giờ, tử vong lên tới 34% Cho D.Y CS (2003) nghiên cứu 12 BN phẫu thuật mở sọ sớm (ultra-early decompressive craniectomy) sau đột quỵ thấy tỷ lệ tử vong 8,3% so với 36,7% mổ muộn 80% điều trị bảo tồn (conservative treatment) Hầu hết tác giả tiến hành mổ vào thời điểm 24 - 48 sau đột quỵ thích hợp nhất, giảm tỷ lệ tử vong cải thiện chức phận thần kinh sau mổ * Điểm Glasgow trước mổ: Reddy A.K (2002) nghiên cứu mở sọ giải ép đột quỵ nhồi máu não cho 17 BN có điểm Glasgow trước mổ - 13, tất sống Trong đó, nhóm BN có điểm Glasgow trước mổ - 7, tử vong 11/15 (73%) [7] Theo tài liệu nước ngoài, phần lớn BN NMĐM não mổ Glasgow (GCS) 10 - 13 điểm Chúng tiến hành mổ GCS < điểm: 2/3 BN tử vong; GCS điểm: 3/31 tử vong GCS > điểm: 1/41 tử vong Có vấn đề cần quan tâm BN khởi phát bệnh kích thước mảnh sọ mở Khởi phát bệnh đột ngột, BN tự dưng kêu đau đầu, nằm; sau khoảng 30 phút, người nhà phát thấy BN ú ớ, khơng nói được; tay quờ quạng, đưa lên, đưa xuống; yếu vận động nửa người; nôn Tri giác giảm, nhập viện Glasgow điểm Ở BN bị đột quỵ nhồi máu não, khởi phát bệnh đột ngột với triệu chứng trên, tiên lượng thường nặng tỷ lệ tử vong cao (Kristian, 1997; Marc Simard, 2011) [6, 8] Gupta CS (2004); Jennifer CS (2015) cho kích thước xương sọ mở theo chiều trước - sau người lớn, tối thiểu từ 12 - 14 cm chiều cm, não có khả khơng bị chèn ép [3, 4] Klaus Zweckberger (2014) cho rằng: mảnh xương sọ mở < 12 cm gây tổn thương vỏ não tăng tỷ lệ tử vong [5] Thực tế, ảnh cắt lớp BN (hình 1), kích thước mảnh sọ mở theo chiều trước - sau, khong 10 cm 151 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2017 KẾT LUẬN Nhồi máu động mạch não kèm theo NMĐM não sau thương tổn nặng, tiên lượng xấu tỷ lệ tử vong cao điều trị thuốc Phẫu thuật mở sọ giải ép biện pháp hữu hiệu nhằm cứu sống người bệnh tạo khả phục hồi chức phận thần kinh sau mổ tốt Chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép NMĐM não có khơng có kèm theo NMĐM não khác, là: điều trị nội khoa thất bại; Glasgow giảm điểm so với nhập viện; ảnh cắt lớp, vùng nhồi máu chiếm > 50% diện tích mà động mạch cấp máu kèm theo hiệu ứng chốn chỗ: đẩy đường ≥ mm, chèn đẩy xóa não thất bên bể đáy TÀI LIỆU THAM KHẢO Brandt T, Steinke W et al Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes and outcome Multicenter results and a review of the literature Cerebrovasc Dis 2000, 10 (3), pp.170-82 Eugene Lee, Dong-Wha Kang et al Posterior cerebral artery infarction: diffusionweighted MRI analysis of 205 patients Cerebrovasc Dis 2009, 28, pp.298-305 Gupta R et al Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory 152 infarction: a systematic review Stroke 2004, 35 (2), pp.539-43 Jennifer C.V Gwyn et al Management of malignant middle cerebral artery infarction EMJ Neurol 2015, (1), pp.57-62 Klaus Zweckberger et al Surgical aspects of decompressive craniectomy in malignant stroke: review Cerebrovasc Dis 2014, 38, pp.313-323 Kristian Reiner Wirtz, Thorsten Steiner et al Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction Neurosurgical Focus (5): article 1997 Reddy A.K, Saradhi V et al Decompressive craniectomy for stroke: indication and results Neurol India 2002, 50 Suppl, pp.66-9 Marc Simard J, Juan Sahuquillo et al Managing malignant cerebral infarction Neurol 2011, 13 (2), pp.217-229 Ahmet Arac et al Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle artery infarction in patients older than 60 years of age Neurosurg Focus 2009, 26 (6) 10 Scott C Robertson et al Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction Neurosurgery 2004, Vol 55, No 11 Servan J et al Aphasia and infarction of posterior cerebral artery territory Journal of Neurology 1995, Vol 242, issue 2, pp.87-92 12 Wolf-Dieter Heiss Malignant MCA infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions Cerebrovasc Dis 2016, 41, pp.1-7 ... cấp, tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt não Nhồi máu động mạch não thường đơn thuần, kết hợp với NMĐM não trước động mạch não sau Nhồi máu nhiều động mạch lúc, diễn biến thường nặng, xấu nhanh... NMĐM não sau, có trường hợp kèm theo NMĐM não trước NMĐM não sau Kết BN tử vong sau phẫu thuật [10] Động mạch não sau cấp máu cho mặt thùy thái dương thùy chẩm (hình 2, ảnh B) Hình ảnh NMĐM não sau. .. vùng chi phối động mạch não động mạch não sau bán cầu não trái; đẩy đường gần 1,5 cm (hình 1) A B Hình 1: Hình ảnh CLVT BN Lê Văn T, 58 tuổi bị NMĐM não kèm NMĐM não sau bán cầu não bên trái Hình