Mục tiêu của bài viết nhằm nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi máu động mạch não giữa.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 KẾT QUẢ MỞ SỌ GIẢI ÉP TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển** Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng** TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải ép nhồi máu động mạch não (ĐMNG) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG phẫu thuật mở sọ giải ép Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2013 đến tháng 11 - 2016 Chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật để chẩn đốn đột quỵ cấp Xác định tình trạng thần kinh bệnh nhân (BN) theo thang điểm Glassgow Coma Scale (GCS) Đánh giá kết trước mắt Glassgow Outcome Scale (GOS) Phục hồi chức thể số Barthel Index (BI) Kết quả: BN thấp 15 tuổi (1 BN) cao 89 tuổi (2 BN) Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN nhóm ≥ 50 tuổi có 50 BN; nam: 56 BN, nữ: 19 BN; tuổi trung bình 53,01 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ 2,9/1 Đánh giá theo thang điểm GOS hồi phục sức khỏe: GOS1 (tử vong): 9/75 BN (12%); GOS2 (sống thực vật): BN; GOS3 (di chứng thần kinh mức độ nặng): BN (9,34%); GOS4 (di chứng thần kinh mức độ vừa): 11 BN (11,6%) GOS5 (hồi phục sức khỏe): 48 BN (64%) Theo dõi sau mổ tháng cho 61 BN, BN (4,9%) tử vong Chỉ số BI: 64 - 95 điểm có 54/58 BN (93,1%) 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%) Kết luận: mở sọ giải ép phương pháp điều trị nhằm cứu sống người bệnh bị nhồi máu ĐMNG điều trị thuốc thất bại Những yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tuổi, thời điểm phẫu thuật kích thước mảnh sọ mở * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Mở sọ giải ép Surgical Outcomes after Decompressive Craniectomy for the Treatment of Infarction of the Middle Cerebral Artery Summary Objectives: To study the clinical features, computed tomographic images and to assess the outcome following decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction Subjects and methods: A cross-sectional study on 75 cases of middle cerebral artery infarction, who underwent decompressive craniectomy at Choray Hospital from January 2013 to November 2016 The youngest patient was 15 years of age (01 case) and the oldest was 89 years (02 cases) There were 25 patients in age group ≤ 49 and 50 patients in age group ≥ 50; 56 males and 19 females; mean age of 53.01 ± 13.08; male/femaile ratio 2.9/1 Computed tomography is the first diagnostic procedure performed in acute stroke Neurological status was defined by Glasgow Coma Scale (GCS) Short-term outcome was measured with the Glasgow Outcome Scale (GOS) * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/06/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 31/08/2017 Ngày báo đăng: 21/11/2017 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 The functional recovery was determined by Barthel Index (BI) Results: The results were evaluated according to GOS: GOS1 (fatality): patients (12%), GOS2 (vegetative state): none; GOS3 (severe neurological disability): patients (9.34%); GOS4 (moderate neurological disability): 11 patients (11.6%) and GOS5 (good recovery): 48 patients (64%) 61 patients were followed months after surgery, the mortality rate was 3/61 patients (4.9%) Based on BI, 54/58 patients (93%) scored 64 - 95 points and 4/58 patients (6.9%) scored 25 - 64 points Conclusion: Decompressive craniectomy is life-saving treatment for middle cerebral artery infarction in case of medical treatment failure The factors associated with operation outcome are age, time of surgery and the size of the craniectomy * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Decompressive craniectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (còn gọi tai biến mạch máu não) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba giới sau bệnh tim mạch ung thư Đột quỵ não (cerebral stroke) chia làm thể: chảy máu não nhồi máu não (NMN), NMN chiếm 80% trường hợp đột quỵ não nói chung NMN động mạch não bị tắc, khu vực não động mạch cấp máu khơng ni dưỡng dẫn đến hoại tử chết Trước đây, nhồi máu ĐMNG chủ yếu điều trị nội khoa biện pháp như: giải thơng khí, chống phù não tích cực, hạ thân nhiệt, làm tiêu cục máu đông thuốc phục hồi thần kinh , kết tử vong tới 80% Hiện nay, nhà phẫu thuật thần kinh lựa chọn kỹ thuật mở sọ giải ép nhằm điều trị nhồi máu ĐMNG cho kết tốt Do vậy, nghiên cứu đề tài nhằm: Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp nhồi máu ĐMNG kết phẫu thuật mở sọ giải ép 114 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tiến cứu 100% BN, gồm 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG phẫu thuật mở sọ giải ép Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 - 2013 đến 11 - 2016 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng (triệu chứng khởi phát bệnh, điểm Glasgow trước mổ triệu chứng thần kinh khác); chụp CLVT; định mở sọ đánh giá kết phẫu thuật thang điểm GOS số BI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Thấp 15 tuổi (1 BN), tuổi cao 89 (2 BN) Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN ≥ 50 tuổi có 50 BN Tuổi trung bình 53,01 ± 13,08 Nam 56 BN; nữ 19 BN Tỷ lệ nam/nữ: 2,9/1 - Điểm Glasgow trước mổ: < điểm: BN; - điểm: 31 BN > điểm: 41 BN Đồng tử bên trước mổ: 53 BN; giãn nhẹ bên phản xạ ánh sáng: 22 BN - Liệt nửa người mức độ khác 100% Liệt 1/2 người phải: 45 BN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 1/2 người trái: 30 BN Tổn thương dây thần kinh số VII TW trái 14 BN, phải 54 BN, không tổn thương BN - 100% BN chụp CLVT, 34 trường hợp phải chụp cắt lớp lần phát tổn thương Trên ảnh CLVT kết sau: + Di lệch đường < mm: 19 BN (25,33%); di lệch - mm: 42 BN (56%) di lệch - 15 mm: 14 BN (18,67%) + Nhồi máu ĐMNG: 73/75 BN (97,34%), nhồi máu ĐMNG bên phải 43 BN bên trái 30 BN Nhồi máu ĐMNG nhồi máu động mạch não sau bên trái: 2/75 BN (2,66%) - Thời điểm phẫu thuật: tính từ lúc cấp cứu phẫu thuật: ≤ 48 giờ: có 30 BN hồi phục sức khỏe 100%; ≤ 60 có 20 BN, tử vong BN; ≤ 72 giờ: 2/15 BN tử vong ≤ 96 giờ: 6/10 BN tử vong - Mảnh sọ mở có kích thước 12 cm x 12 cm: 26 BN (sống 18 BN, tử vong BN); 14 x 12 cm: 32 BN (sống 31 BN, tử vong BN) 16 x 12 cm: 17 BN, khơng có tử vong - Kết xuất viện đánh giá theo thang điểm GOS Bảng 1: Thang điểm GOS Kết Biểu lâm sàng n % GOS1 Tử vong 12% GOS2 Trạng thái thực vật GOS3 Di chứng thần kinh mức độ nặng 9,34 GOS4 Di chứng thần kinh mức độ vừa 11 14,60 GOS5 Hồi phục sức khỏe 48 64 75 100% CỘNG - Kết xa: 61 BN kiểm tra sau phẫu thuật tháng, tử vong 3/61 BN (4,9%); di chứng thần kinh mức độ nặng 2/58 BN (3,45%); di chứng thần kinh mức độ vừa 2/58 BN (3,45%) hồi phục sức khỏe 54/58 BN (93%) Theo thang điểm BI nhận thấy: điểm BI từ 64 - 95: 54/58 BN (93%) 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%) BÀN UẬN - Khởi phát bệnh: 45 BN (60%) khởi phát bệnh đột ngột với biểu đau đầu dội; tri giác giảm, tiếp xúc chậm; nôn, liệt nhẹ nửa người, rối loạn hô hấp tim mạch mức độ khác Khởi phát bệnh từ từ gặp 30 BN (40%), biểu mệt mỏi, cảm giác đầu choáng váng, không vững, buồn nôn không nôn; bại nhẹ nửa người rối loạn ngơn ngữ, nói ngọng lời Ahmet Arac (2009) Jennifer (2015) cho rằng: nhồi máu ĐMNG thường hay gặp khởi phát bệnh đột ngột tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao - Chụp CLVT nhồi máu ĐMNG thường phát tổn thương lần chụp lần chụp thứ hai Vùng nhồi máu vùng giảm đậm độ (còn gọi giảm tỷ trọng - hypodense) (hình 1, ảnh A) Trên ảnh CLVT, đơi phát cục máu đơng (emblio) lòng động mạch bị tắc, gọi dấu hiệu tăng sáng (hyperdense sign) Trong nghiên cứu, chúng tơi gặp trường hợp có dấu hiệu (hình 1, ảnh B, mũi tên) Ngồi ra, CLVT thấy hình ảnh khối chốn chỗ, biểu hiện: đẩy đường giữa; đè não thất bên (ảnh A) Nhiều tác giả cho rằng: đẩy đường > mm định phẫu thuật mở sọ giải ép 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 A B Hình 1: Hình ảnh nhồi máu ĐMNG bán cầu phải (ảnh A, đẩy đường 12 mm) dấu hiệu tăng sáng cục máu đơng lòng ĐMNG bán cầu bên trái (ảnh B, mũi tên) Đối với nhồi máu tắc động mạch nhỏ, nhiều không phát thấy ổ nhồi máu chụp cắt lớp lần thứ hai lần ba Khi đó, cần chụp cộng hưởng từ (CHT), đặc biệt chụp CHT khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging - DWI) cho chẩn đốn xác vị trí ổ nhồi máu - Phẫu thuật mở sọ giải ép nhồi máu ĐMNG nhiều nhà phẫu thuật thần kinh giới áp dụng từ nhiều năm Greenword J Hr (1968) mở sọ giải ép cho trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính tắc 116 ĐMNG thấy: tỷ lệ tử vong giảm 50% Theo Klaus Zweckberger (2014), với nhồi máu ĐMNG, điều trị nội khoa làm tăng tỷ lệ tử vong lên tới 80% Do đó, nhồi máu ĐMNG định phẫu thuật mở sọ giải ép nhằm cứu sống người bệnh Theo nhiều tác giả, phẫu thuật mở sọ giải ép làm giảm tỷ lệ tử vong xuống khoảng 15 - 20% Kết mở sọ giải ép chúng tơi: tử vong: 9/75 BN (12%); khơng có sống thực vật; di chứng thần kinh mức độ nặng BN; di chứng thần kinh mức độ vừa 11 BN hồi phục sức khỏe 48 BN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 - Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tuổi, thời điểm phẫu thuật, điểm Glasgow kích thước mảnh sọ mở + Tuổi: phẫu thuật cho nhóm ≤ 49 tuổi: 25 BN, tử vong BN (8%); nhóm ≥ 50 tuổi 50 BN, tử vong BN (14%) Theo Ahmet Arac (2009); Chung J (2011); Jennifer CV Gwyn (2015) số tác giả khác nhận thấy tử vong 51% nhóm > 60 tuổi; ngược lại tử vong 21% nhóm tuổi < 60 Tuổi cao, tử vong sau mổ nhiều - Thời điểm phẫu thuật: Schwab (1998) nhận thấy mổ sớm vòng 21 kể từ xuất triệu chứng đột quỵ đầu tiên, tử vong 16% Ngược lại, mổ muộn 39 cho tỷ lệ tử vong 34% Chúng phẫu thuật sớm ≤ 48 cho 30 trường hợp, khơng có tử vong; phẫu thuật ≤ 60 có 20 BN, tử vong BN; phẫu thuật ≤ 72 giờ: 15 BN, tử vong BN phẫu thuật ≤ 96 giờ: 10 BN, tử vong BN (p < 0,001) Mổ muộn, tỷ lệ tử vong cao - Điểm Glasgow trước mổ: phẫu thuật cho BN có điểm Glasgow < điểm tử vong BN; điểm Glasgow - 31 BN, có BN tử vong điểm Glasgow > 41 BN, tử vong BN Điểm Glasgow trước mổ thấp, tử vong sau mổ cao (p < 0,001) - Kích thước xương sọ mở: nhiều tác giả cho kích thước mảnh xương sọ mở nhỏ < 12 cm nguyên nhân dẫn đến chèn ép não tử vong Chung J CS (2011) cho kích thước tối đa mảnh sọ mở phải 14 16 cm cứu sống người bệnh Chúng tơi mở sọ với kích thước nhỏ 12 x 12 cm cho 26 trường hợp, tử vong BN; đó, mở sọ kích thước 16 x 12 cm cho 17 trường hợp, khơng có tử vong Rõ ràng, mở sọ rộng làm giảm tỷ lệ tử vong Vì thế, nhiều tác giả khuyên nên mở sọ rộng, chí mở nửa sọ (hemicraniectomy) nhồi máu ĐMNG KẾT UẬN - Khởi phát bệnh đột ngột chiếm 60%, khởi phát bệnh từ từ 40% Điểm Glasgow trước mổ < điểm: BN; - điểm: 31 BN > điểm: 41 BN Giãn nhẹ đồng tử bên phản xạ ánh sáng 22 BN; đồng tử bên: 53 BN Liệt 1/2 người mức độ khác 100% Chụp CLVT cho 100%, đó: đẩy đường < mm: 19 BN; - mm: 42 BN - 15 mm: 14 BN Hình ảnh nhồi máu ĐMNG 73 BN; nhồi máu ĐMNG kèm tắc động mạch não sau bên có BN - Kết phẫu thuật xuất viện đánh giá theo thang điểm GOS, cụ thể: tử vong BN (12%) Trạng thái sống thực vật BN Di chứng thần kinh mức độ nặng BN (9,34%) Di chứng thần kinh mức độ vừa 11 BN (14,6%) hồi phục sức khỏe 48 BN (64%) - Tuổi, điểm Glasgow trước mổ; thời điểm phẫu thuật kích thước xương sọ mở yếu tố tiên lượng liên quan chặt chẽ tới kết phẫu thuật - Căn kết phẫu thuật, đưa định mở sọ nhồi máu ĐMNG (cũng NMN diện rộng) sau: 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 + Điều trị nội khoa thất bại + Glasgow giảm - điểm so với nhập viện + Liệt nhẹ 1/2 người; đồng tử giãn (hoặc không giãn) bên phản xạ ánh sáng + Trên CLVT, vùng giảm đậm độ chiếm 50% diện tích mà động mạch cấp máu có hiệu ứng chốn chỗ biểu chèn đẩy đường ≥ mm, não thất bên méo mó bị xóa - Mở sọ giải ép kỹ thuật đơn giản, dễ thực biện pháp hữu hiệu để làm giảm tỷ lệ tử vong từ 80% (nếu điều trị thuốc) xuống 15 - 20% (nếu phẫu thuật) Do vậy, cần có nhiều trung tâm nghiên cứu để đánh giá phát triển kỹ thuật TÀI I U THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Bá, Lê Nguyên Bảo Bước đầu đánh giá vai trò ngoại khoa đóng góp điều trị đột quỵ Bệnh viện 118 Đà Nẵng Y học Thực hành 2009, số 692, tháng 12, tr.276-282 Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ NMN NXB Y học 2013, tr.157-196 Lê Điền Nhi CS Mở sọ giải ép đột quỵ NMN cấp tính thích hợp với hồn cảnh y tế Việt Nam Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108 2015, tập 10, tháng 9, tr.267-280 Ahmet Arac Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle artery infarction in patients older than 60 years of age Neurosurg Focus 2009, June, 26 (6), E3 Gupta R et al Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review Stroke 2004, Feb, 35 (2), pp.539-543 Jennifer C.V Gwyn et al Managment of malignant middle cerebral after infarction EMJ Neurol 2015, (1), pp.57-62 Klaus Zwekberger et al Surgical aspects of decompressive craniectomy in malignant stroke: Review Cerebrovasc Dis 2014, 38, pp.313-323 ... vị trí ổ nhồi máu - Phẫu thuật mở sọ giải ép nhồi máu ĐMNG nhiều nhà phẫu thuật thần kinh giới áp dụng từ nhiều năm Greenword J Hr (1968) mở sọ giải ép cho trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp... trường hợp đột quỵ não nói chung NMN động mạch não bị tắc, khu vực não động mạch cấp máu khơng ni dưỡng dẫn đến hoại tử chết Trước đây, nhồi máu ĐMNG chủ yếu điều trị nội khoa biện pháp như: giải thơng... VẤN ĐỀ Đột quỵ não (còn gọi tai biến mạch máu não) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba giới sau bệnh tim mạch ung thư Đột quỵ não (cerebral stroke) chia làm thể: chảy máu não nhồi máu não (NMN),