PHẪU THUẬT NỘI SOI U SỌ HẦU pps

PHẪU THUẬT NỘI SOI U SỌ HẦU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang để lấy bỏ u sọ hầu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thăm khám triệu chứng lâm sàng, CT và MRI và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u sọ hầu qua nội soi mũi. Kết quả: Từ năm 2000 đến 2006, 12 trường hợp được phẫu thuật lấy bỏ u sọ hầu qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phẫu thuật cho thấy cải thiện rõ tình trạng nhức đầu và thị lực. Kết luận: Phẫu thuật u sọ hầu qua nội soi mũi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu nhưng dẫn lưu hiệu quả u sọ hầu. ABSTRACT CRANIOPHARYNGIOMAS ENDOSCOPIC SURGERY Nguyen Huu Dung,Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 83 – 87 Objectives: Application of nasal endoscopic surgery for removing craniopharyngioma. Materials and Methods: To examine clinical symptoms, CT and MRI and describe an endoscopic technique to remove the craniopharyngioma. Results: From 2000 to 2006, 12 patients were examined and were performed endoscopic sugery to remove the tumours at Cho Ray Hospital. Treament using endoscopic surgery succesfully released headache and markly improved vision. Conclusion: The endoscopic surgery is effective and minimal invasive tenique to remove craniopharyngioma ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lĩnh vực của mình, tai mũi họng có mối quan hệ gắn bó thân thiết đối với các chuyên khoa khác, cụ thể là gắn bó rất thường xuyên với chuyên khoa ngọai thần kinh trong giải quyết các u vùng nền sọ. U sọ hầu chiếm tỷ lệ 1-3% của các u nội sọ. U thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ em (5-12 tuổi) người lớn từ 20 – 25 và 60 – 64 tuổi. Không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 giới tính. U sọ hầu là u tương đối hiếm gặp và càng hiếm hơn nữa trong lĩnh vực tai mũi họng. Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng giống như viêm xoang: nhức đầu, nghẹt mũi, giảm thị lực Và chẩn đóan được chính xác khi bệnh nhân được chụp phim MRI, CT scan. Sau đây chúng tôi trình bày nghiên cứu của mình trong 5 năm qua. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu 12 bệnh nhân được chẩn đoán là u sọ hầu (craniopharyngioma) tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2006. Dữ kiện nghiên cứu Tuổi, những biểu hiện lâm sàng, những dấu hiệu ở vùng mũi xoang, những biểu hiện nội tiết, phương pháp phẫu thuật, biến chứng Tiến hành nghiên cứu – Thu thập dữ liệu và xử lý số liệu – Phẫu thuật nội soi dẫn lưu: Bệnh nhân được đặt nằm, gây mê tòan thân và phẫu thuật nội soi qua mũi sau khi đã chích tê và làm co niêm mạc mũi bằng naphthasoline. Sau khi tách cuốn mũi giữa sang bên, trong đa số các trường hợp chúng tôi thấy khối u đẩy phồng từ phía sau ra trước, đôi khi khối u đẩy lệch vách ngăn sang một bên gây tắc hòan tòan một bên mũi. Trước khi rạch bao u nên dùng xi lanh và kim (số 14) để hút thử chất chứa trong lòng u nếu đúng là u sọ hầu sẽ rút ra chất dịch màu nâu như màu nhớt của xe gắn máy, sau đó dùng dao liềm rạch vào mặt trước của khối u, dịch chứa trong lòng của u sẽ chảy trào ra, phần cặn lắng có hình ảnh lóng lánh như xà cừ. Sau khi rửa sạch lòng của u bằng nước muối 9/1000, có thể dùng thìa nạo để lấy đi những mô mỡ mềm, màu vàng dính ở đáy của u, phần cứng là những tổ chức canxi hóa có thể dùng pince gắp u để lấy bớt đi tuy nhiên động tác này cần hết sức chú ý nếu bên dưới là màng não hay mạch máu thì các động tác phẫu thuật có thể làm ảnh hưởng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Sau cùng, mặt trước của u được gặm mở rộng để đảm bảo dẫn lưu thật tốt sau này của u vào trong hốc mũi. Những trường hợp có xoang viêm kèm theo polype mũi thì chúng tôi tiến hành đồng thời luôn cắt polyp và dẫn lưu xoang. Chúng tôi thường dùng kháng sinh chích trong khoảng 7 ngày, kháng sinh thường được dùng là lọai có phổ rộng (Augmentin 2g/ ngày hay Céphalosporin thế hệ 3), có thể dùng thuốc giảm đau dạng truyền tĩnh mạch (perfalgan) hay dạng uống (paracetamol). Meche mũi được rút ra sau 48 h. Bệnh nhân được xuất viện sau phẫu thuật 1 tuần nằm viện. Hút rửa mũi thực hiện sau 2 tuần. Đánh giá tổng quát các triệu chứng sau mổ từ tuần thứ 2 trở đi KẾT QUẢ Tuổi của bệnh nhân 20 – 30: 4 ca 31 – 40: 3 ca 41 – 60: 5 ca Giới tính Nam: 8 ca Nữ: 4 ca Những dấu hiệu lâm sàng Những biểu hiện về mắt - Giảm thị lực: 7 - Mù mắt: 1 - Biến dạng vùng mặt và mắt: 3 Những biểu hiện của viêm mũi xoang - Nghẹt mũi: 9 - Chảy nước mũi: 8 - Có polyp ở khe mũi: 3 - Hình ảnh viêm xoang và dày niêm mạc xoang trên phim CT và MRI với các mức độ khác nhau: 6 trường hợp Rối loạn nội tiết - Đái tháp nhạt: 1 bệnh nhân Biểu hiện thần kinh - Nhức đầu: 12 - Liệt thần kinh III,IV,VI: 2 Những biện pháp điều trị trước đó - Phẫu thuật và xạ trị trước: 1 bệnh nhân Đánh giá các triệu chứng sau mổ Đánh giá các triệu chứng được cải thiện ở 2 khỏang thời gian khác nhau: Giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Giai đoạn muộn: Sau 2 tuần Giai đoạn ngay sau phẫu thuật: Các triệu chứng được đánh giá có hiệu quả tốt ngay sau phẫu thuật đối với người bệnh là giảm nhức đầu và người bệnh nhìn rõ hơn Có 2 trường hợp bệnh nhân sau mổ vẫn nhức đầu sau đó phat hiện 1 trường hợp giãn não thất, 1 trường hợp không rõ nguyên nhân. Đánh giá trong giai đoạn muộn: Các triệu chứng được đánh giá bởi các chuyên khoa và qua đánh giá của bản thân bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với kết quả sau mổ Không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại 1 trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 4 tháng vì giãn não thất và tăng áp lực nội sọ. BÀN LUẬN U sọ hầu là một bệnh lí có liên quan đến cả chuyên khoa Ngoại thần kinh và chuyên khoa Tai Mũi Họng. Về bản chất đây là một u lành tính nguồn gốc từ biểu mô còn lại của ống sọ hầu (hay bao Rathke). U phát triển chậm và có bao xung quanh nhưng do vị trí của nền sọ nên chúng có thể xâm lấn tại chỗ, dính vào mô thần kinh và mạch máu nằm bao xung quanh. Theo các tác giả B Bailey, M. Portmann đây là những khối u có vị trí thường nhất là trên hố yên (90%) và 18% là vị trí của cả trong và trên hố yên còn lại 5% là vị trí trong tuyến yên, hiếm khi thấy xuất phát ở xoang bướm, vòm mũi họng hay não thất III. Số ca bệnh lý u sọ hầu tại khoa Tai Mũi Họng của chúng tôi mặc dù chưa có số lượng thống kê nhưng chúng tôi biêt rằng chỉ chiếm một phần nhỏ so với số bệnh nhân nhập viện điều trị chung tại bệnh viện Chợ Rẫy. U có thể có cấu trúc dạng nang, dạng đặc hay hỗn hợp, phần cứng đặc thường là canxi hóa chiếm 84%, phần dịch nhày có chứa cholesterol, lipid và Metheamoglobin nâu như màu nhớt xe máy, xung quanh có phản ứng mô đệm. Tất cả các trường hợp chúng tôi gặp đều có hình ảnh dạng nang, u đẩy phồng xuống sát trước nền sọ như đã mô tả trong y văn và lâm sàng. Hình ảnh học CT scan và MRI rất có giá trị trong bệnh lý u sọ hâu vì không chỉ giúp cho chẩn đóan mà còn giúp chỉ ra sự tương quan về vị trí giải phẫu của u với các cấu trúc quan trọng khác xung quanh. Hình ảnh Ct có thể cho thấy trên các lát cắt mỏng tư thế Axial và Coronal hình ảnh sàn của hố yên bị mòn, xương bị xốp hay bị hủy, đặc biệt cho thấy hình ảnh sự phát triển của xoang bướm vách ngăn xoang bướm hay sự kém phát triển của xoang, hình thành của những khối canxi việc này giúp cho định hướng của phẫu thuật viên. Hình ảnh của MRI có cản quang cho thấy đặc biệt rõ những khối u cho dù có cấu trúc rất nhỏ, cấu trúc của xoang hang, động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác, tuyến yên – hạ đồi và liên quan với với khối u ở vùng sàn sọ. Hình ảnh sọ nghiêng trong một số trường hợp cũng có giá trị nhưng không thể đánh giá chính xác như hình ảnh của CT scan và MRI, không có trường hợp nào chúng tôi sử dụng chụp mạch máu (Angiography) vì thấy việc này không cần thiết, một số tác giả yêu cầu nên chụp để định vị chính xác nối liên quan tới động mạch cảnh và vùng xoang hang để có thể giúp phẫu thuật viên tránh được trong khi tiến hành phẫu thuật. Chẩn đoán phân biệt với Glioma của dây thần kinh thị giác được chú ý khi chẩn đoán xác định u sọ hầu bằng hình ảnh học. Hình CT của một trường hợp minh hoạ Do u nằm ở vùng nền sọ hố yên nên các triệu chứng là rất đa dạng do khối u lớn chèn ép vào các cấu trúc vùng hố yên, những cấu trúc này có thể là động mạc cảnh trong và các nhán của nó, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, tuyến yên, hạ đồi hay xoang hang và các dây thần kinh sọ, trong một số trường hợp não cũng có thể bị chèn ép. Triệu chứng thông thường nhất mà chúng tôi thường gặp trong tất cả các trường hợp là nhức đầu với nhiều mức độ khác nhau, biểu hiện đau nhức căng vùng hai thái dương cũng như lan ra sau gáy, đôi khi bệnh nhân nhức đầu có kèm theo buồn nôn và nôn mửa. Nhức đầu được giải thích do chèn ép hay kích thích của màng cứng, vùng hố yên, nền sọ nơi mà chủ yếu cung cấp bởi nhánh của dây thần kinh V1, đôi khi nhức đầu cũng gây nên bởi tình trạng viêm nhiễm, do kích thích của màng não, tăng áp lực nội sọ hay sũng nước não thất do chèn ép vào lỗ Monro. Đa số các bệnh nhân nhức đầu đều có những biểu hiện mệt mỏi, lo lắng, mất ngủ và thậm chí một số thay đổi tính tình. Biểu hiện rối loạn mắt trong y văn là triệu chứng rõ rệt nhất do thương tổn ở vùng hố yên và quanh hố yên gây chèn ép vào giao thoa thị giác, tùy theo mức độ mà bệnh nhân có thể giảm thị lực từng phần hay thậm chí mù mắt không hồi phục. Giảm nhức đầu và cải thiện thị giác là những dấu hiệu thấy rõ nhất trong số nhưng bệnh nhân được điều trị của chúng tôi. Một số các triệu chứng khác có thể gặp do rối loạn của vùng tuyến yên – hạ đồi đã được ghi nhận bởi y văn như rối loạn thăng bằng nước điện giải, thân nhiệt, rối loạn tri giác nhưng trong số nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào ghi nhận các dấu hiệu trên. Phẫu thuật trong điều trị u so hầu được coi là có hiệu quả nhất trong số các u sọ. Theo các tác giả nước ngòai ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong vi phẫu thuật nhưng cắt bỏ rộng u vẫn có tỷ lệ chết của phẫu thuật thần kinh là 8-15%, ảnh hưởng thị giác 50 – 60 %. Một số tác giả quan niệm đây là u ác tính không phải vì bản chất tế bào học mà vì sự phát triển chèn ép của nó vào khu vực nền sọ cũng như bao của u dính và len lỏi vào các cấu trúc mạch máu, màng não, thần kinh xung quanh một cách dày đặc nên khó bóc tách ra hết khi phẫu thuật dẫn đến hậu quả có khả năng gây tàn tật cho bệnh nhân hoặc tái phát cao. Tại khoa ngọai thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, đường hay được chọn trong điều trị u sọ hầu là đường xuyên qua thùy trán, có thể bóc luôn bao của u và việc cắt rộng u đến bao nhiêu tùy thuộc vào thực tế lâm sàng. Đối với những trường hợp gặp ở tai mũi họng do u đã sa xuống nền sọ thậm chí vào trong hốc mũi nên phẫu thuật nội soi chúng tôi thực hiện nhằm mục đích giảm áp và mở rộng để u có thể dẫn lưu liên tục vào mũi. Vì vậy, sau khi dẫn lưu hút sạch dịch trong lòng u chúng tôi cố gắng lấy các thành phần khác chứa trong lòng u như mỡ, can xi và mở một lỗ thông lớn vào hốc mũi, hạn chế lấy các phần can xi dính cứng vào màng não hay nền sọ và không cố gắng bóc lấy bao của u tránh đụng vào các cấu trúc nguy hiểm vùng nền sọ một cách không cần thiết. Kết quả thực tế theo dõi những [...]... chúng tôi là không cần lấy u quá rộng Tiên lượng những bệnh nhân của cúng tôi là rất tốt n u như bệnh nhân không có những biến chứng khác thêm về não KẾT LUẬN Như vậy, có thể nói những trường hợp u sọ h u nằm ở nền sọ có liên quan đến tai mũi họng có thể được giải quyết bằng ph u thuật nội soi qua mũi, bệnh nhân sau mổ an tòan và có tiên lượng tốt ...bệnh nhân sau mổ cũng cho thấy sau 5 năm chưa có bệnh nhân nào chúng tôi phải mổ lại, bệnh nhân thỉnh thỏang than phiền vì khịt khạc ra chất dịch m u n u nhưng sau đó tự hết, tái khám chúng tôi có thể dùng ống nội soi để xem sự thông thóang của lỗ dẫn l u cũng như trong lòng của u rất dễ dàng và vì vậy chúng tôi thấy cách xử lý theo quan điểm của chúng tôi là không cần lấy u quá rộng Tiên lượng . đ u và thị lực. Kết luận: Ph u thuật u sọ h u qua nội soi mũi là ph u thuật can thiệp tối thi u nhưng dẫn l u hi u quả u sọ h u. ABSTRACT CRANIOPHARYNGIOMAS ENDOSCOPIC SURGERY Nguyen Huu. PH U THUẬT NỘI SOI U SỌ H U TÓM TẮT Mục ti u nghiên c u: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật ph u thuật nội soi mũi xoang để lấy bỏ u sọ h u. Đối tượng và phương pháp nghiên c u: Thăm khám tri u. MRI và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u sọ h u qua nội soi mũi. Kết quả: Từ năm 2000 đến 2006, 12 trường hợp được ph u thuật lấy bỏ u sọ h u qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Ph u thuật cho thấy cải