RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu rối loạn sắc giác RLSG ở bệnh nhân viêm thần kinh thị bằng 2 test sắc giác Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue
Trang 1RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu rối loạn sắc giác (RLSG) ở bệnh nhân viêm thần
kinh thị bằng 2 test sắc giác Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue test trong giai đoạn cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng điều trị
Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh Phương pháp: Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thần kinh thị một mắt tại khoa thần kinh nhãn khoa, BV mắt TPHCM từ tháng 4/2005 – 4/2006
Kết quả: Có 34 bệnh nhân tuổi trung bình 34,29 ± 10,34 (nhỏ nhất 18, lớn
nhất 50) Ở giai đoạn cấp có 31 (91,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn thường gặp là vàng – xanh da trời Sau 6 tuần điều trị có 23 (67,6%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn thường gặp là trục không chọn lọc Sau 3 tháng điều trị còn 13 (38,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn đỏ – xanh lá thường gặp hơn Test Ishihara bất thường ở 21 (61,8%) bệnh nhân, test F15 bất thường ở 28 (82,4%) bệnh nhân, test F100 bất thường ở 31 (92,1%) bệnh nhân Ngoài ra, test F100 phát hiện được RLSG nhẹ và ngay cả thị lực 10/10 vẫn phát hiện được Bệnh nhân có thể chuyển đổi các kiểu rối loạn sắc giác theo thời gian Có sự tương quan ngược chiều giữa thị lực và rối loạn sắc giác
Trang 2Kết luận: Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, viêm thần kinh thị
không đặc trưng bởi rối loạn đỏ – xanh lá chọn lọc Kiểu rối loạn sắc giác của viêm thần kinh thị phụ thuộc vào thời điểm khám sắc giác lúc nào trong quá trình diễn tiến bệnh là cấp tính hay hồi phục Kiểu rối loạn sắc giác không thể được dùng để chẩn đoán phân biệt viêm thần kinh thị
ABSTRACT
Purpose: Study the colour visual defects in the patients of the ocular
neuritis with the Farnsworth D15 and Farnsworth 100 test at the acute period of disease, after 6 weeks and after 3 months of treatment
Construction: the longitudinal prospective study with the description of
the cases without comparison
Methods: The patients with the diagnosis of ocular neuritis at the one eye,
treated in the Department of oculo-neuropathy at HCM city Ophthalmology Hospital from April 2005 to April 2006
Results: There are 34 patients with the mean age 34.29 ± 10.34 (lowest: 18
ys, highest: 50 ys) At the acute period of disease, there are 31 (91.2%) patients with the colour visual defects and the yellow-blue defect is the most common After 6 weeks of treatment, there are 23 (67.6%) patients with the colour visual defects and the most common defect is non-selective axis After 3 months, we have only 13 (38.2%) patients with the colour visual defects and the red – green defect is often more than the others The Ishihara Test is abnormal in 21 patients
Trang 3(61.8%) There are 28 (82.4%) patients with the abnormal F15 test, 31 (91.2%) patients with F100 test Moreover, the F100 test can detect the mild colour visual defects and even at the acuity 10/10 The colour visual defects can change to the time
Conclusions: In the contraction with usual clinical knowledge, the ocular
neuritis is not characteristic with selective red – green defects The type of the colour visual defect depends on the time of the examination, on the procedure of disease (acute or recovery period) We can’t use the presentation of the colour visual defects to diagnose the differentiation of the ocular neuritis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sắc giác là một trong những chức năng quan trọng và phức tạp của thị giác, rối loạn sắc giác đã được ghi nhận như là một dấu hiệu sớm, có giá trị trong việc chẩn đoán và ngăn chặn các tổn hại thêm nữa trong bệnh lý võng mạc và thần kinh thị như bệnh viêm thần kinh thị, glaucoma, bệnh hắc võng mạc trung tâm, thanh dịch, bệnh lý võng mạc tiểu đường bệnh lý nhiễm độc thần kinh thị do thuốc: Ethambutol, Digitalis, chloroquine
Bệnh viêm thần kinh thị thướng gặp ở lứa tuổi 20-50 tuổi, đây là lứa tuổi lao động chính với giảm thị lực đột gnột và có rối loạn sắc giác, làm mất khả năng làm việc tối đa, gây ảnh hưởng không ít đến năng suất và thành quả lao động
Đất nước ta hiện nay ngày càng phát triển, một số ngành nghề đòi hỏi những chức năng thị giác cao, trong đó có sắc giác Theo chúng tôi được biết, những công
Trang 4trình nghiên cứu ở nước ta về rối loạn sắc giác mắc phải còn rất ít Đặc biệt ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào về rối loạn sắc giác ở bệnh nhân viêm thần kinh thị bằng test F100
Năm 1912, “Luật Kollner” nói rằng rối loạn đỏ – xanh lá gặp ở bệnh lý thần kinh thị và rối loạn vàng – xanh da trời gặp ở bệnh lý võng mạc Theo những nghiên cứu gần đây thì “Luật Kollner” có thể không còn đúng nữa
Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu: “ Khảo sát rối loạn sắc giác ở bệnh lý viêm thần kinh thị” bằng 2 test mới Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue test Qua đó đánh giá vai trò sắc giá trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm thần kinh thị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thần kinh thị cấp một mắt tại Khoa Thần kinh nhãn khoa BV Mắt TPHCM từ tháng 4/2005 – 4/2006
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Các bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác: bệnh lý võng mạc tiểu đường, bệnh viêm võng mạc sắc tố, Glaucoma
+ Bệnh mù màu bẩm sinh
+ Bệnh nhân có dùng thuốc ảnh hưởng đến sắc giác thì: Ethambutol, Chloroquine
Trang 5+ Bệnh nhân không hợp tác
Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực Snellen, Bộ test sắc giác Ishihara,, Bộ test sắc giác Farnsworth D15, Bộ test sắc giác Farnsworth 100 hue test
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiền cứu, cắt dọc hàng loạt ca, không
so sánh và có phân tích
Cở mẫu
Cở mẫu được tính theo công thức:
Độ tin cậy = 95%, trị số Z = 1,96
Sai số ước lượng: d = 8%
Tỷ lệ rối loạn sắc giác dự kiến: p = 94% (theo nhóm nghiên cứu VTTK(42)) Tính ra cỡ mẫu: N = 34
Phương pháp tiến hành
Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm thần kinh thị cấp một bên với các triệu chứng về mắt trong vòng 14 ngày, bệnh nhân được khám mắt để loại trừ những bệnh lý tại mắt có thể ảnh hưởng đến thị lực và sắc giác và để ghi nhận thị
Trang 6lực, sắc giác tại thời điểm cấp, sau đó được theo dõi tái khám định kỳ để theo dõi thị lực và sắc giác 6 tuần và 3 tháng sau điều trị
Sắc giác
Sắc giác được đánh giá bằng test Ishihara, Farnsworth D15 và Farnsworth
100 Bệnh nhân được xem là rối loạn sắc giác khi có 1 trong 3 test sắc giác dương tính
Tiêu chuẩn dương tính của 3 test sắc giác:
Bảng 1: Tiêu chuẩn dương tính củaa các test sắc giác
Test Tiêu chuẩn dương
tính
Ishihara
F15
F100
≥ 2 bảng màu bị đọc sai
≥ 2 đường chéo lớn
đi qua trung tâm vòng tròn
≥ trung bình + 2 độ lệch chuẩn theo nhóm tuổi
Tiêu chuẩn tính trục đối với test F100 và F15: có 3 trục chính là Protan, Deutan, Tritan
Xử lý và phân tích số liệu
Trang 7Xứ lý và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS for window 11.5
KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát được 34 mắt/ 34 bệnh nhân Tuổi trung bình 34,29 ± 10,34 (nhỏ nhất 18, lớn nhất 50) Thị lực ở giai đoạn cấp thì 100% đều giảm thị
lực và thị lực phục hồi sau 6 tuần, sau 3 tháng (p<0,001 – test t bắt cặp)
Đặc điểm về sắc giác
Vào thời điểm cấp có 31 (91,2%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, sau 6 tuần điều trị có 23 (67,6%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, và sau 3 tháng điều trị còn 13 (38,2%) bệnh nhân rối loạn sắc giác
Bảng 2: Tần số RLSG được phát hiện qua 3 test ở từng thời điểm khám
RLSG
Nhập
viện
Trang 8Ở thời điểm cấp, 3 test có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với c 2 = 9,16, p
= 0,01 (p<0,05) Test F100 phát hiện RLSG tốt hơn test F15 và test Ishihara
Trong khi sau 6 tuần và 3 tháng thì không có sự khác biệt giữa 3 test với p > 0,05
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Bảng 3: Hệ số tương quan giữa thị lực LogMar và giá trị TES
TES logMar
TL
Nhập
viện
- o,362 0,02
6 tuần - 0,463 0,003
3 tháng - 0,546 <
0,001
Trong viêm thần kinh thị, có tương quan thị lực logMar và giá trị TES Lúc
nhập viện, hệ số tương quan r = - 0,362, p = 0,02 Sau 6 tuần, r = - 0,463, p =
0,003 Sau 3 tháng, r = - 0,546, p < 0,001 Đây là mối tương quan nghịch chiều
mức độ trung bình, có nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES giảm ở mắt bệnh, đồng nghĩa với thị lực tăng thì rối loạn sắc giác giảm
Sự thay đổi kiểu rối loạn sắc giác theo thời gian
Trang 9Bảng 4: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp và sau 6 tuần
Sắc giác ở thời điểm sau 6 tuần
BY (n)
RG (n)
NS (n)
N (n)
Tổng
số RLSG ở thời điểm cấp
BY
(n)
RG
(n)
NS
(n)
N
(n)
Tổng
số RLSG 6
tuần
*
BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG: RL đỏ – xanh lá, NS: Rối loạn trục không chọn lọc, N: bình thường
Trang 10Trong thời gian cấp thì kiểu rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời thường gặp nhất là 13 bệnh nhân và sau 6 tuần thì kiểu rối loạn trục không chọn lọc thường gặp hơn là 13 bệnh nhân
Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh lá ở giai đoạn cấp thì sau 6 tuần có 5 bệnh nhân không còn rối loạn sắc giác, có 4 bệnh nhân trục không chọn lọc, có 1 bệnh nhân trục đỏ - xanh lá và 3 bệnh nhân không đổi trục Không có sự
khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần với c 2 = 0,62, p = 0,43 (p> 0,05)
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở thời điểm cấp, sau 6 tuần thì
có 1 bệnh nhân không RLSG, có 4 bệnh nhân trục không xác định, 1 bệnh nhân trục vàng-xanh da trời và 3 bệnh nhân không thay đổi trục Không có sự khác biệt
về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần với c 2 = 3,8, p = 0,052 (p> 0,05)
Trong số 9 bệnh nhân có rối loạn trục không xác định ở thời điểm cấp, sau
6 tuần thì có 2 bệnh nhân không RLSG, có 2 bệnh nhân trục đỏ - xanh lá và 5 bệnh nhân không thay đổi trục Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi
trục với c 2 = 3,25, p = 0,07 (p> 0,05)
Trong 3 bệnh nhân không RLSG ban đầu và sau 6 tuần thì 3 bệnh nhân này cũng không RLSG
Bảng 5: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp và sau 3 tháng
Sắc
Sắc giác ở thời điểm sau 3
Tổng
Trang 11tháng
giác ở thời
(n)
RG (n)
NS (n)
N (n)
số RLSG ở thời điểm cấp
BY
(n)
RG
(n)
NS
(n)
N
(n)
Tổng
số RLSG 3
tháng
*
BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG: RL đỏ – xanh lá, NS: Rối loạn trục không chọn lọc, N: bình thường
Sau 3 tháng điều trị còn 13 bệnh nhân RLSG thì kiểu rối loạn đỏ – xanh lá chiếm cao nhất là 8 bệnh nhân
Trang 12Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh da trời ở giai đoạn cấp thì sau
3 tháng điều trị có 10 bệnh nhân không còn RLSG, có 1 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá, 1 bệnh nhân trục không xác định và 1 bệnh nhân không thay đổi trục Có
sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục với c 2 = 15,85, p < 0,001
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở giai đoạn cấp, sau 3 tháng điều trị có 4 bệnh nhân không RLSG, có 1 bệnh nhân vàng – xanh da trời, 4 bệnh nhân không thay đổi trục Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi
trục với c 2 = 0,80, p = 0,37 (p> 0,05)
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn trục không xác định ở thời điểm cấp, sau 3 tháng có 4 bệnh nhân cải thiện và không có RLSG nữa, 3 bệnh nhân chuyển thành rối loạn trục đỏ-xanh lá và 2 bệnh nhân không thay đổi trục Không có sự khác
biệt về thay đổi và không thay đổi trục với c2 = 1,75, p = 0,19 (p > 0,05)
Trong số 3 bệnh nhân không RLSG ở thời điểm cấp, sau 3 tháng thì 3 bệnh nhân này cũng không RLSG
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 34 bệnh nhân với 23 nữ chiếm tỉ lệ 67,65% và 11 nam chiếm 33,35%, trong đó 14 mắt phải và 20 mắt trái
Tất cả bệnh nhân này đều giảm thị lực ở giai đoạn cấp của bệnh và thị lực cải thiện theo thời gian phục hồi bệnh
Trang 13Sắc giác
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sắc giác chủ yếu dựa trên test Farnsworth-Munsell 100-hue test (gọi là test F100), chức năng sắc giác được định lượng bằng giá trị TES Giá trị này có thê được sử dụng để theo dõi diễn tiến của bệnh và thuận tiện cho việc xử lý thống kê nên rất có ích trong việc theo dõi sắc giác và công tác nghiên cứu khoa học Tuy nhiên, test này mất nhiều thời gian và việc tính điểm khá công phu Test này có ưu điểm là có thể phát hiện được rối loạn sắc giác nhẹ với thị lực 10/10 hay thị lực thấp,và phát hiện trục vàng-xanh da trời Ngoài ra chúng tôi cũng dùng thêm test Farnsworth D15 và test Ishihara
Tỉ lệ rối loạn sắc giác trong nghiên cứu này là 91,2% ở giai đoạn cấp Tỉ lệ rối loạn sắc giác giảm theo thời gian phục hồi bệnh, chiếm 87,6% bệnh nhân tại thời điểm 6 tuần sau điều trị và giảm còn 38,34% sau 3 tháng điều trị
So với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng VTKT thì có 94% RLSG ở giai đoạn cấp và còn lại 40% RLSG sau 6 tháng thì kết quả của chúng tôi là phù hợp
So sánh của test sắc giác
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỉ lệ phát hiện RLSG của test F100 cao nhất, kế đến test F15 và sau cùng là test Ishihara qua cả 3 lần khám Tuy nhiên,chỉ
có ở thời điểm cấp thì có sự khác biệt về phát hiện RLSG của 3 test có ý nghĩa
thống kê (c 2 =9,16, p*=0,01, (p<0,05))
Trang 14Kiểu rối loạn sắc giác thường gặp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng ở giai đoạn cấp,kiểu rối loạn thường gặp nhất là vàng-xanh da trời Ơ’thời điểm hồi phục sau 6 tuần điều trị thì kiểu rối loạn trục không chọn lọc thường gặp hơn và sau 3 tháng điều trị thì kiểu đỏ-xanh lá thường gặp hơn Tuy nhiên, cả 3 kiểu rối loạn này đều thấy ở giai đoạn cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng
So với nghiên cứu Barrett Katz.MD và nghiên cứu của Marilyn ES, Gurilla
HP thì trong giai đoạn cấp rối loạn trục vàng-xanh da trời thường gặp hơn và sau 6 tháng thì rối loạn đỏ-xanh lá thường gặp hơn Như vậy, kết quả của chúng tôi là phù hợp
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy trong VTKT có mối tương quan giữa thị lực logMar và giá trị TES cả 3 lần khám: cấp, sau 6 tuần, sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê Đây là mối tương quan nghịch chiều mức độ trung bình.Có nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES giảm hay thị lực tăng thì RLSG giảm
So với nghiên cứu của Mérgge MJ và CS, dùng hệ số tương quan Spearmen thấy rằng thị lực logMar và giá trị TES có mối tương quan nghịch chiều mức độ trung bình Như vậy, nghiên cứu chúng tôi phù hợp
Thay đổi RLSG theo thời gian
Trang 15Kiểu RLSG thay đổi theo thời gian hồi phục bệnh VTKT, sự thay đổi trục được thấy rõ ở bệnh nhân có rối loạn trục vàng-xanh da trời so với các trục khác sau 3 tháng điều trị có ý nghĩa thống kê (với c2 = 15,85, p < 0,001) Ở bệnh nhân
có rối loạn trục vàng-xanh da trời ở giai đoạn cấp chuyển sang trục không chọn lọc
có thể hiểu là gia tăng điểm lỗi ở phần đỏ-xanh lá lên hay giảm điểm lỗi ở phần vàng-xanh da trời hoặc có thể thay đổi thật sự kiểu rối loạn
Theo nghiên cứu của Barrett Katz; Marilyn ES và Gunilla HP cũng báo cáo RLSG thay đổi theo thời gian thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu này chúng tôi phát hiện được 91,2% bệnh nhân RLSG ở giai đoạn cấp VTKT và còn 38,34% bệnh nhân RLSG sau 3 tháng.RLSG do VTKT có 3 kiểu: trục vàng-xanh da trời,trục đỏ-xanh lá và trục không chọn lọc
Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, VTKT không đặc trưng bởi rối loạn trục đỏ-xanh lá Kiểu RLSG của VTKT phụ thuộc vào thời điểm khám sắc giác khi nào trong quá trình diễn tiến của bệnh là cấp tính hay hồi phục thì kiểu rối loạn nào thường gặp hơn Có lẽ không chính xác khi sử dụng kiểu RLSG như là một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt trong VTKT.Kiểu RLSG thay đổi theo thời gian hồi phục của bệnh
Test F100 là test hữu ích trong việc phát hiện RLSG mắc phải vì phát hiện được những RLSG nhẹ.Test F15 là test hữu ích phát hiện những RLSG từ vừa đến nặng, thời gian khám nhanh hơn,mặc dù thị lực thấp vẫn khám được.Test Ishihara
