CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO pdf

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO Tắc nghẽn động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT cấp đã được mô tả lần đầu tiên từ năm 18751, nguyên nhân thường gặp là huyết khối và thuyên tắc

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO

Tắc nghẽn động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) cấp đã được mô tả lần đầu tiên từ năm 1875(1), nguyên nhân thường gặp là huyết khối và thuyên tắc ĐMMTTT, chiếm khoảng 60-70% các trường hợp(15,35) Xuất độ của bệnh thiếu máu mạc treo cấp chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện và có xu hướng tăng lên dần(5,22,34)

Chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp rất cần thiết nhưng cũng là một thách đố trên lâm sàng, chẩn đoán sớm trước khi ruột hoại tử và điều trị thích hợp sẽ giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ Việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các xét nghiệm thường quy thường không đặc hiệu để chẩn đoán Vì khả năng chịu đựng thiếu máu của ruột kém (chỉ 120-180 phút)(19), do vậy đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh và chính xác để có hướng điều trị thích hợp, mong giảm được tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân(5,22,34)

Mặc dù đã có nhiều cải thiện trong chẩn đoán nhờ áp dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại, kèm với việc phối hợp các phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp nội mạch và phẫu thuật trong tắc động mạch mạc treo, nhưng tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu gần đây vẫn còn cao, khoảng 70-90%(20,36) Vì vậy, chúng tôi muốn điểm lại y văn về vấn đề chẩn đoán và điều trị tắc động mạch mạc treo

Phân loẠi

Thiếu máu mạc treo được định nghĩa là một tình trạng tưới máu không đủ cho nhu cầu chuyển hoá của bất cứ cơ quan chính yếu nào được cung cấp máu bởi tuần hoàn mạc treo bao gồm dạ dày, gan, túi mật và tụy, lách, ruột non, đại tràng(26) Về kinh điển, thiếu máu mạc treo được phân loại theo 4 nhóm nguyên nhân đó là thuyên tắc (embolus) động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), huyết khối (thrombosis) ĐMMTTT, thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (non-occlusive mesenteric ischaemia) và huyết khối tĩnh mạch mạc treo (Hình 1) Đối với thiếu máu đại tràng do bởi thiếu máu động mạch mạc treo tràng dưới (viêm đại tràng thiếu máu) hoặc sự chèn ép ruột từ bên ngoài cùng với sự tạo huyết khối tĩnh mạch mạc treo thứ phát thì có sự khác biệt cả về mặt nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng(2,5)

Ở bài này chúng tôi chỉ đề cập đến tắc ĐMMTTT cấp do thuyên tắc hay huyết khối

Hình 1: Phân loại thiếu máu ruột(16)

LỊch sỬ

Tắc nghẽn ĐMMTTT cấp do thuyên tắc hay huyết khối (tắc ĐMMTTT cấp) được thừa nhận như là một nguyên nhân gây ra thảm kịch từ ổ bụng dẫn đến

tử vong từ năm 1875, khi Litten dựa trên những nghiên cứu thực nghiệm kinh điển

về những hậu quả của việc thắt mạch máu mạc treo Sự hồi phục sau khi cắt ruột hoại tử do tắc mạch máu mạc treo đã được Elliot báo cáo lần đầu năm 1895 Toàn

bộ các bệnh nhân được cứu sống do tắc mạch máu mạc treo được báo cáo trong y văn tăng dần từ 24 trường hợp vào năm 1921 (Klein) lên đến 217 trường hợp vào năm 1953 (Mersheimer)

Lấy huyết khối làm tái lưu thông mạch máu ruột thành công trong thuyên tắc ĐMMTTT cấp được Klass thực hiện lần đầu tiên năm 1951, nhưng sau đó bệnh nhân này đã tử vong do nhồi máu cơ tim cấp Stewart báo cáo một trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối kèm với cắt bỏ 50 cm hồi tràng được thực hiện thành công năm 1951 và bệnh nhân nam, 65 tuổi này được cứu sống thêm 5 năm Trường hợp đầu tiên cắt bao trong động mạch và làm cầu nối động mạch chủ – động mạch mạc treo trong cấp cứu được thực hiện thành công lần lượt vào năm

1958 (Shaw) và năm 1973 (Ribet) Truyền thuốc ly giải huyết khối vào động mạch

mạc treo chọn lọc, phối hợp streptokinase và heparin, đã được thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1979 (Jamieson) và bệnh nhân này được xuất viện mà không cần mổ bụng(1,3)

XuẤt đỘ

Dựa trên các nghiên cứu hồi cứu của các loạt bệnh lâm sàng đã cho thấy rằng bệnh thiếu máu mạc treo cấp là ít gặp, chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện và có xu hướng tăng lên dần(5,22,34)

Trong các nghiên cứu gần đây tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh này

là 67-68 tuổi, và phụ nữ có xuất độ cao hơn, chiếm khoảng 56-70%(10,12,28)

Bảng 1: Các báo cáo gần đây về thiếu máu mạc treo cấp

S

ố BN

T gian N cứu

% tắc

ĐM cấp

ố BN

T gian N cứu

% tắc

ĐM cấp

ố BN

T gian N cứu

% tắc

ĐM cấp

Theo Acosta, qua việc nghiên cứu 213 trường hợp thiếu máu mạc treo cấp biểu hiện trên lâm sàng và tử thiết đã ước tính được xuất độ chung của bệnh tắc mạch mạc treo cấp ở Malmo, Thụy Điển từ năm 1970 đến 1982 là 8,6/100.000/năm Xuất độ này tăng theo hàm mũ của tuổi, lên đến 217/100.000/năm ở nhóm trên 85 tuổi trong khi không có trường hợp nào xảy ra ở người trẻ hơn 35 tuổi Xuất độ bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau(3)

SỰ cung cẤp máu cỦa ruỘt

Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim được phân bố cho các động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới(13,21) Động mạch thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tuỵ, và phần đầu của tá tràng Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho phần xa của tá tràng, ruột non

và đến đoạn giữa của đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng dưới là động mạch nhỏ hơn cung cấp máu cho phần xa của đại tràng và phần gần của trực tràng Khi đói, động mạch thân tạng nhận lượng máu là 800 ml/phút và động mạch mạc treo tràng trên là 500 ml/phút, lần lượt tăng lên là 1100 ml/phút và 1400 ml/phút sau khi

ăn Ở nhu cầu cơ bản, động mạch mạc treo tràng dưới nhận lượng máu là 50 ml/phút(21) Các nhánh của những động mạch này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột Sau đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trúđể bảo đảm sự cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ(31) Những dữ kiện trên thực nghiệm đã cho thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn Ngoài ra, còn có hai cơ chế

tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột, nơi có nhu cầu chuyển hoá cao hơn và gia tăng lấy ô-xy từ máu(13) Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu thiếu máu ruột xuất hiện(9)

BỆnh sinh

Tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp do huyết khối

Huyết khối xảy ra tại những vị trí hẹp do xơ vữa động mạch nặng, thường nhất là tại gốc ĐMMTTT Những bệnh nhân này có thể có những triệu chứng báo trước của thiếu máu mạc treo mạn tính, bao gồm đau bụng sau khi ăn (cơn đau quặn bụng), sợ thức ăn, tiêu chảy và sụt cân Hầu hết các bệnh nhân cũng có xơ vữa động mạch lan toả và nặng kèm với một tiền sử thiếu máu mạch vành, mạch não, hoặc các động mạch ngoại biên(16) Phần lớn những bệnh nhân này, mãng xơ vữa tại gốc của ĐMMTTT có thể đã tiến triển trong thời gian nhiều năm Do đó,

đã có tuần hoàn bàng hệ đến ĐMMTTT, chủ yếu từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng dưới Khi có mất nước, cung lượng tim giảm và tình trạng tăng đông là những yếu tố góp phần tạo huyết khối tại những vị trí hẹp(26) Trong trường hợp huyết khối tại gốc của ĐMMTTT thì thiếu máu ruột sẽ xảy ra từ đoạn đầu hỗng tràng đến đoạn giữa đại tràng ngang

Hình 2: Sơ đồ biểu hiện vị trí thường gặp của huyết khối và thuyên tắc

ĐMMTTT(36)

Tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp do thuyên tắc

Giống như thuyên tắc động mạch ngoại biên, cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch mạc treo thường xuất phát từ tim Thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh van tim, dãn nhĩ trái, mới bị nhồi máu cơ tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ và dãn buồng thất kèm với u nhầy Thuyên tắc do thầy thuốc tạo ra có thể xảy ra sau khi

thông tim, chụp động mạch vành và chụp động mạch chủ(4) Những bệnh nhân có thuyên tắc hiếm khi có tiền sử thiếu máu ruột trước đó, nhưng một số trường hợp có một bệnh sử thuyên tắc động mạch trước đó(11) Cục huyết khối có thể làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần lòng động mạch(17) Thuyên tắc có xu hướng nằm tại những

vị trí giải phẫu có hẹp tự nhiên, thường là ngay sau chỗ xuất phát một nhánh chính của động mạch Điển hình, cục huyết khối thường nằm sau gốc của ĐMMTTT vài centimet Vì vậy, khi có tắc nghẽn thì còn lại vài nhánh gần nuôi hỗng tràng không bị thiếu máu và đoạn gần của hỗng tràng được bảo tồn(1)

Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán phải được nghĩ tới khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh vì đau bụng nhiều, mà ở giai đoạn sớm khám bụng thường không có triệu chứng nổi bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng khi thăm khám) Ngoài ra, đau thường kết hợp với nôn nhiều và tiêu chảy do đáp ứng đầu tiên của ruột đối với cơn thiếu máu là co thắt làm tống tháo nhanh và mạnh các chất chứa trong lòng ruột Do đó, vấn đề quan trọng để chẩn đđoán phải được nghĩ đến và nghi ngờ nhiều ở những bệnh nhân mà tình trạng lâm sàng có đe dọa đến tính mạng Rõ ràng, sự khởi phát nhanh của thiếu máu mạc treo cấp và khả năng diễn tiến nhanh chóng đến nhồi máu ruột có thể xảy ra sau đó, làm cho việc khám lâm sàng là phương tiện đánh giá quan trọng nhất Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng có thể

không tương ứng với tổn thương của ruột Những yếu tố như bệnh nhân có xơ vữa động mạch và có triệu chứng của thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó thường gợi ý đến tắc động mạch mạc treo do huyết khối Hay những bệnh nhân có bệnh van tim, dãn nhĩ trái, mới bị nhồi máu cơ tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ và dãn buồng thất kèm với u nhầy làm hướng đến chẩn đoán tắc động mạch mạc treo do thuyên tắc Ấn bụng đau và co cứng có thể không có hoặc không nổi bật trong giai đoạn sớm Lúc có triệu chứng ấn bụng đau, thường ở phần tư bụng dưới phải, nơi ruột được nuôi bởi các nhánh tận của ĐMMTTT là có khuynh hướng đau nhiều nhất Những triệu chứng này đôi khi mờ dần, làm cho bệnh nhân cải thiện rõ ràng hoặc thậm chí không triệu chứng đến khi xuất hiện hoại tử ruột Khi ruột hoại tử xuyên niêm mạc thì thường có sốt, tiêu ra máu, mất nhu động ruột và có dấu hiệu của viêm phúc mạc toàn thể(1,5,36)

giờ, và tỉ lệ tử vong sau mổ 30 ngày là 90% Toan chuyển hoá chính là hậu quả của thiếu máu và hoại tử ruột cấp nặng Tuy nhiên, những yếu tố làm sai lệch kết quả nồng độ lactate máu như làm ứ trệ tĩnh mạch lâu trước khi lấy mẫu máu làm xét nghiệm và sự sản xuất lactate của hồng cầu trong phòng thí nghiệm, có thể làm giảm sự chính xác của nồng độ lactate trong máu, một xét nghiệm hữu ích về mặt lâm sàng(15,28)

Tóm lại, các xét nghiệm thường có độ chuyên biệt thấp và không giúp phát hiện thiếu máu ruột ở giai đoạn sớm, khi mà ruột còn có khả năng hồi phục hoàn toàn sau khi được điều trị kịp thời

Chẩn đoán hình ảnh

Trong giai đoạn sớm, hình ảnh trên X quang bụng đứng và siêu âm thường

là không đặc hiệu Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản chỉ chẩn đoán được thiếu máu mạc treo trong những trường hợp hiếm gặp, chủ yếu là những dấu hiệu thay đổi của ruột trong giai đoạn trễ Lúc này, trên X quang bụng có mức hơi-dịch trong ruột non hoặc đại tràng, các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa; trên siêu âm thấy các quai ruột giãn chứa đầy dịch, dày thành ruột non và dịch tự do ổ bụng Klein và cộng sự dựa vào các dấu hiệu của X quang bụng và siêu âm nghi ngờ chẩn đoán thiếu máu mạc treo ở 28% trường hợp(19)

Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, khả năng khảo sát nhanh và có thể được thực hiện tại giường bệnh nhân Siêu âm Doppler, đặc biệt khi được thực hiện trong giai đoạn sớm trước khi có liệt ruột toàn bộ có thể giúp phát hiện tắc nghẽn đoạn gần của ĐMMTTT Các kết quả gần đây cho thấy

độ chính xác gần tương đương với chụp mạch máu trong chẩn đoán hẹp nặng hoặc tắc nghẽn của ĐMMTTT(24,39) Khuyết điểm của siêu âm là phương pháp này có kết quả rất phụ thuộc vào người thực hiện; trong giai đoạn trễ khi có tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi sẽ làm hạn chế việc khảo sát ổ bụng và cho kết quả không đáng tin cậy

Để chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu vẫn còn là phương tiện chẩn đoán có giá trị nhất Chụp động mạch có thể mô tả khá chính xác giải phẫu mạch máu và nguyên nhân thường gặp (thường nhất là tắc nghẽn do thuyên tắc hoặc huyết khối) nó không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn giúp điều trị ngay bằng cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch chọn lọc hoặc thuốc kháng đông trong một số trường hợp Độ nhạy của chụp mạch máu trong chẩn đoán tắc động mạch mạc treo là khoảng 90%(19) Mặc dù chụp động mạch có nhiều ưu điểm trong tắc mạch mạc treo nhưng không phải lúc nào cũng triển khai chụp mạch máu dễ dàng và việc điều trị thuốc giãn mạch chỉ có hiệu quả trong trường hợp chẩn đoán sớm khi ruột còn có khả năng hồi phục hoàn toàn Khuyết điểm là phương pháp xâm lấn, tốn thời gian và có thể làm chậm trễ chẩn đoán mà không đóng góp nhiều cho việc xử trí(6)

Hình 3: Biểu hiện thiếu máu ruột (thành ruột dày – hình A), hoại tử ruột

(hơi trong tĩnh mạch cửa – hình B) trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT)

Chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán có thể cung cấp toàn bộ các tình trạng trong ổ bụng nhanh chóng và không xâm lấn có thể chẩn đoán được tắc mạch mạc treo với độ nhạy 64-82%, độ đặc hiệu 92%(19,37) Các dấu hiệu đặc hiệu của cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo bao gồm: huyết khối ĐMMTTT hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hơi trong thành ruột, thành ruột không bắt cản quang, và dấu hiệu thiếu máu tạng đặc(37)

Hầu hết các nổ lực để chẩn đoán thiếu máu mạc treo của chụp cắt lớp điện toán tập trung vào các thay đổi ở ruột như thành ruột không bắt cản quang, hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa Các dấu hiệu này là ở giai đoạn trễ của thiếu máu mạc treo, khi đã có tổn thương ruột nặng như nhồi máu và hoại tử Việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (multislice computed tomography) với tốc

độ chụp nhanh, độ phân giải cao và kết hợp với các kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba chiều sẽ giúp chúng ta phát hiện nhanh chóng huyết khối trong lòng mạch máu cũng như những tổn thương sớm của niêm mạc ruột trong giai đoạn sớm của bệnh

Hình 4: Tắc ĐMMTTT được tái tạo trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán đa

lát cắt (MSCT)

Mổ bụng

Do không có các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng đặc hiệu của bệnh nhân chẩn đoán thường được thiết lập ở giai đoạn quá trễ, khi ruột đã bị nhồi máu Ngoài ra, bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và có kèm theo những bệnh nội khoa phức tạp làm ảnh hưởng đến việc điều trị lúc này, mà chủ yếu là phẫu thuật tái lập lại sự lưu thông dòng máu và cắt bỏ các phần ruột không thể sống được

Trong lúc phẫu thuật, hai yếu tố cần được xác định là độ lan rộng của tổn thương ở ruột và sự lưu thông của ĐMMTTT Độ lan rộng của tổn thương ở ruột phần nào có liên quan đến nguyên nhân Khi huyết khối chồng lên vị trí mãng xơ vữa mạn tính tại gốc ĐMMTTT thường dẫn đến tổn thương toàn bộ ruột non và đại tràng phải, phần ruột được nuôi dưỡng bởi động mạch này Khi có thuyên tắc tại thân chính của ĐMMTTT thì thường còn lại đoạn gần ruột non không tổn thương và khi thuyên tắc xa, tại các nhánh của ĐMMTTT thì chỉ xảy ra tổn thương thiếu máu tại các phần ruột bị ảnh hưởng(5,6,36)

Mổ bụng thám sát, để thiết lập chẩn đoán và đánh giá độ lan rộng của thiếu máu ruột, vẫn là tiêu chuẩn vàng Ruột thường đổi thành màu tím hoặc đỏ tía-đen lan rộng (11) Rất hiếm thấy ruột biểu hiệu hoàn toàn bình thường, nhưng nếu có tình huống này, quan trọng là khẳng định được có hay không có mạch đập ở thân chính của ĐMMTTT tại gốc mạc treo hoặc các nhánh của nó Sự biểu hiện của ruột là phụ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ và thời gian thiếu máu Ngược