XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM docx

XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM TÓM TẮT Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Integrated Management of Child Illness – viết tắt là IMCI) được triển khai nhằm giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh và tăng cường sự phát triển trẻ em ở các nước đang phát triển. IMCI đã được giảng dạy tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM) từ 1/2000. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả việc giảng dạy IMCI tại ĐHYD TP HCM. Phương pháp: Mô tả cắt ngang, thực hiện bằng cách quan sát cuộc khám bệnh để đánh giá kỹ năng và phỏng vấn để đánh giá thái độ của các bác sĩ đã được huấn luyện IMCI trong thời gian từ 2000 – 2005 tại ĐHYD TPHCM. Kết quả: Có 215 bác sĩ tham gia nghiên cứu với 84 người được huấn luyện IMCI trong chương trình đại học (nhóm đại học) và 131 người được huấn luyện trong chương trình sau đại học (nhóm sau đại học). Điểm trung bình về xử trí trẻ bệnh của tất cả các bác sĩ tham gia là 0.554 ± 0.213. Chỉ có 41% BS có thái độ tốt hoặc trung bình đối với IMCI. Nhóm sau đại học có điểm kỹ năng cao hơn nhóm đại học (0.581  0.219 so với 0.514  0.200, p< 0,05). Có sự liên quan thuận giữa điểm thi tốt nghiệp thực hành nhi khoa và điểm thái độ với điểm kỹ năng IMCI trong đợt lượng giá này. Kết luận: Tỷ lệ các bác sĩ được huấn luyện IMCI tại ĐHYD TPHCM thực hành đúng các kỹ năng IMCI còn chưa cao như mong đợi ABSTRACT Background: The Integrated Management of Child Illness (IMCI) strategy is developed to decrease the mortality and the morbility, to improve the children’s development in the developing countries. The IMCI was implemented at the University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City (UMPH) since 1/2000. In order to improve the results of the training programme in IMCI at the UMPH, Department of Pediatrics carried out an evaluation survey. Objectives: To describe the clinical skills and the attitude of the doctors who were trained in IMCI at UMPH. Methods: That is a cross-sectional study in which the skill of approaching and managing the sick child was evaluated by direct observation, and practitioner's attitude towards IMCI was examined by structured questionnaires. The study population were the doctors who were trained in IMCI during 2000-2005 at UMPH. Results: In total, there were 215 practitioners who participated in the study among whom 84 had been trained in IMCI during their undergraduated study (undergraduated group) and 131 during their post-graduated study (postgraduated group). The mean of score of managing sick children of all study practitioners was 0.554 ± 0.213. There were 41% of the study population who had good and average attitude towards IMCI. The post- graduated group had higher scores in IMCI skill than the undergraduated one ((0.581  0.219 vs 0.514  0.200, p< 0.05). There were positive relationship between the graduation marks in Pediatrics practice and attitude scores with the scores of IMCI skill in this study. Conclusion: The proportion of the doctors who were trained in IMCI at the UMPH well practiced the IMCI skills is not high as expected. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hàng năm tại các nước đang phát triển có đến khỏang 12 triệu trẻ em dưới năm tuổi tử vong. 70% các trường hợp này do các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa, sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng. Từ năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) và Quĩ Nhi đồng Liên hiệp Quốc (UNICEF) đã đối phó với các thử thách này bằng chiến lược Xử trí Lồng ghép Bệnh Trẻ em (IMCI) đối với chương trình tái đào tạo (4) . Từ 1999, chương trình này được đưa vào giảng dạy ở các trường đại học và sau đó là các trường trung học y tế (5,6) . Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM) là một trong năm trường trên thế giới tham gia giảng dạy IMCI trong dự án Phát triển Toàn cầu (5) . Sau 5 năm (2000 – 2005), với 1365 sinh viên và 246 bác sĩ được huấn luyện IMCI, Bộ môn Nhi tiến hành đánh giá kết quả nhằm góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy chương trình này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Gồm tất cả bác sĩ (BS) được huấn luyện IMCI trong chương trình đại học (ĐH) từ 2000 – 2005 và sau đại học (SĐH) từ 2002 – 2005 tại ĐHYD TPHCM hiện làm công tác chuyên môn có khám và điều trị trẻ bệnh dưới 5 tuổi ở khu vực ngoại trú của tất cả các tuyến cơ sở y tế. Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Liên hệ với Sở Y Tế của tất cả các tỉnh thành từ Phú Yên đến Cà Mau để xin danh sách các BS đủ tiêu chuẩn chọn vào. Sau đó, liên hệ với các BS này để xác định lại tiêu chuẩn và tìm sự đồng ý tham gia nghiên cứu. Đánh giá kỹ năng bằng cách quan sát các BS xử trí 1 trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi và phỏng vấn bà mẹ. Các bước này được thực hiện với 3 bảng mẫu của TCYTTG. Đánh giá thái độ của ĐTNC bằng cách phỏng vấn với bảng mẫu đã được Bộ Môn Nhi thiết kế. Thời gian nghiên cứu từ 6 /2005 điến 6/2006. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm của ĐTNC Có 218 BS tham gia nghiên cứu, 3 trường hợp bị loại vì dữ kiện thu thập không đầy đủ. Dữ kiện của 215 BS được xử lý kết quả, 84 thuộc nhóm ĐH và 131 thuộc nhóm SĐH. 99 ĐTNC là nam. Nhóm ĐH tốt nghiệp năm 2000 là 14, năm 2001 là 18, năm 2002 là 16, năm 2003 là 6, năm 2004 là 20 và năm 2005 là 10. Nhóm SĐH tốt nghiệp năm 2002 là 22, năm 2003 là 37, năm 2004 là 29 và năm 2005 là 43. Bảng 1: Phân phối đối tượng nghiên cứu theo cơ sở y tế Cơ sở y tế Nhóm đại học Nhóm sau đ ại học T ổng cộng B ệnh viện Nhi Đồng I, Nhi Đồng II 28 23 51 Các b ệnh viện đa khoa tại Tp HCM 1 13 14 Các b ệnh viện quận/huyện Tp HCM 6 25 31 Các tr ạm y tế tại TP HCM 3 1 4 Các bệnh viện tỉnh 21 41 63 Các b ệnh viện khu vực thuộc tỉnh 12 10 22 Các b ệnh viện huyện thuộc tỉnh 13 16 29 Các trạm y tế thuộ c 0 1 1 Cơ sở y tế Nhóm đại học Nhóm sau đ ại học T ổng cộng tỉnh Tổng cộng 84 131 215 Đặc điểm trẻ bệnh trong nghiên cứu - Tuổi trung bình của trẻ bệnh trong nghiên cứu là 25.08 tháng  15.42, nhỏ nhất là 2 tháng, lớn nhất là 60 tháng. Có 111 trẻ nam và 104 trẻ nữ. - Lý do khiến bà mẹ mang trẻ đến cơ sở y tế gồm: ho/ khó thở (ở 155 trẻ), sốt (135 trẻ), tiêu chảy/nôn ói (91 trẻ), vấn đề về tai (12 trẻ) và vấn đề khác ở 64 trẻ. Một trẻ bệnh có thể được bà mẹ đưa đến vì một hoặc nhiều vấn đề khác nhau. Các phân loại của 215 trẻ trong nghiên cứu bao gồm Bệnh nặng cần chuyển viện 7 trẻ, viêm phổi 8 trẻ, tiêu chảy có mất nước 2 trẻ, tiêu chảy không mất nước 26 trẻ, sốt không giống sốt rét/ sốt không có nguy cơ sốt rét 45 trẻ, sốt giống sốt xuất huyết 4 trẻ, sốt – không giống sốt xuất huyết 97 trẻ, có khả năng mắc sởi 2 trẻ, thiếu máu 6 trẻ. Kết quả luợng giá kỹ năng thực hành IMCI Trong tổng số 215 trẻ được khám và điều trị bởi 215 BS, chỉ có 47% trẻ bệnh được đánh giá các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. Có 74% trẻ bệnh được hỏi về ho/ hó thở, tiêu chảy và sốt. Chỉ có 25% trẻ bệnh được kiểm tra cân nặng trong lần khám bệnh này. Tỉ lệ kiểm tra cân nặng ở nhóm SĐH cao hơn nhóm ĐH (30% so với 15%, p<0,05). Chỉ có 40% trẻ dưới 2 tuổi được đánh giá về dinh dưỡng (nhóm SĐH cao hơn nhóm ĐH, 48% so với 27%, p< 0,05). Tất cả các bệnh nhi đều được kiểm tra về vấn đề tiêm chủng khi đến khám vì bất kỳ lý do gì. Trong số 98 trẻ không cần chuyển viện, được điều trị tại nhà và cần cho thuốc kháng sinh hoặc kháng sốt rét, có 62 trẻ (63%) đã được các BS chỉ định điều trị đúng. Tuy nhiên, trong số các trẻ không cần chuyển viện, không cần thuốc kháng sinh và không cần thuốc kháng sốt rét thì có đến 60% bị chỉ định thuốc kháng sinh/ kháng sốt rét không hợp lý. Tỉ lệ các bà mẹ được khuyên cho trẻ uống thêm nhiều dịch và tiếp tục cho ăn trong lúc bị bệnh ở TP. HCM là 29/100 (29%), thấp hơn ở các tỉnh, 48/115 (42 %), tính chung là 77/215 (36%) (p < 0.05). Có 53% bà mẹ trả lời được ít nhất 3 dấu hiệu khi nào cần phải trở lại cơ sở y tế ngay. Tỉ lệ này ở bệnh viện ở TP HCM và bệnh viện tỉnh cao hơn ở bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế (p<0,05). Khoảng 24% trẻ bệnh được các BS phân loại giống với phân loại của người giám sát. Tỉ lệ này ở TP HCM cao hơn ở các tỉnh (p<0,05). Có 64% BS có điểm kỹ năng IMCI > 0,5. Điểm kỹ năng trung bình của nghiên cứu là 0,55 ± 0,21. Điều này có nghĩa là các BS áp dụng đúng khoảng 55% nội dung IMCI đã được huấn luyện. Bảng 2: Phân bố điểm kỹ năng IMCI của ĐTNC (Điểm chuẩn = 1) Điểm T ần suất (n=215) Tỉ lệ % <0.5 77 35.81 0.5 –> 0.7 70 32.56 0.7 –> 0.9 68 31.63 0.9 - 1 0 0 Đánh giá thái độ của ĐTNC Khi được phỏng vấn về việc ứng dụng nội dung của phác đồ IMCI, có > 90% số BS trả lời là có ứng dụng. Qua quan sát thực tế, kết quả cho thấy các BS chỉ ứng dụng từ 20% đến 60% các phần khác nhau của phác đồ. Khi được hỏi về tần suất ứng dụng các nội dung của phác đồ thì “đánh giá” và “tham vấn” là các phần mà các BS trả lời là đã ứng dụng nhiều nhất (>80%). Phần phân loại, xác định điều trị và điều trị chỉ được sử dụng ở khoảng 50% - 60% ĐTNC. Có 2,33% ĐTNC trả lời là không sử dụng phác đồ IMCI. Lý do không sử dụng phác đồ IMCI được các BS đưa ra, theo thứ tự giảm dần là: số lượng bệnh nhi quá đông, không có thời gian, phác đồ IMCI không giống với phác đồ tại cơ sở y tế của họ, có nhiều bệnh lý không được đề cập trong phác đồ, các khuyến cáo về kháng sinh không phù hợp thực tế (không sẵn có, không còn nhạy cảm), không được chấp nhận bởi mẹ bệnh nhi, đồng nghiệp, thủ trưởng. Có 94% các BS đồng ý hoặc rất đồng về sự cần thiết của việc giảng dạy IMCI trong trường đại học. 81% cho rằng nên sử dụng phác đồ IMCI trong lúc khám bệnh nhi tại phòng khám. Tuy nhiên, trên thực tế, không có trường hợp nào trong nghiên cứu này có sử dụng quyển phác đồ khi được giám sát. 68% phản đối hoặc rất phản đối về ý kiến cho rằng “Không cần phải đánh giá chế độ nuôi dưỡng khi trẻ không nhẹ cân”. Có 41% đồng ý với ý kiến “Cần phải làm mẫu cho bà mẹ tại phòng khám cách cho trẻ uống thuốc”. Có 73% cho rằng “Cần sử dụng phiếu bà mẹ ở phòng khám” nhưng trong nghiên cứu này, không có BS nào dùng phiếu bà mẹ trong lúc khám bệnh. 88% phản đối ý kiến cho rằng “Không cần phải dành thời gian để nói với bà mẹ về chế độ ăn và bệnh của trẻ ở phòng khám”. Về thái độ xử trí trước khi chuyển viện, 88% phản đối ý kiến cho rằng “Trong trường hợp bệnh nặng, không phải điều trị cấp cứu trước khi chuyển viện bởi vì sẽ làm chậm trễ [...]... khám trẻ bệnh dầu tất cả các cơ sở y tế đều có trang bị cân trẻ em Chỉ có 40% bà mẹ có con dưới 2 tuổi được các BS hỏi về bú mẹ, ăn dặm và dinh dưỡng trong lần bệnh này Đa số BS chỉ quan tâm đến vấn đề nuôi dưỡng trẻ khi bà mẹ than phiền hoặc trẻ có nhẹ cân, thiếu máu mà không xem đây là việc bắt buộc cho trẻ dưới 2 tuổi khi không có chỉ định chuyển viện gấp Có 7 trẻ cần phải chuyển viện thì 6 trẻ được... thì 6 trẻ được các BS đánh giá đúng và chuyển trẻ lên tuyến trên Trong số những trẻ không cần chuyển viện, cần cho kháng sinh và/ hoặc kháng sốt rét thì có 63% trẻ đã được điều trị đúng Ngược lại, có đến 60% trẻ không cần chuyển viện, không cần cho kháng sinh, đã bị BS chỉ định kháng sinh điều trị tại nhà Điều này cho thấy chỉ định sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhi điều trị tại nhà khi thì thiếu, khi... nhưng không sử dụng lúc khám bệnh nhi Một nghiên cứu lượng giá kết quả huấn luyện IMCI tái đào tạo đã được thực hiện trên 37 nhân viên y tế tại huyện Tam Bình và Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2005 Kết quả cho thấy, các ĐTNC đánh giá đúng 37% các trường hợp, phân loại đúng 4 triệu chứng chính là 60%, xác định điều trị và điều trị đúng là 35%, tham vấn đúng là 22%, xử trí lồng ghép đúng là 22% Như vậy,... phương được triển khai IMCI, được lượng giá thường kỳ nhưng kết quả cũng không phải là khả quan Các nhân viên y tế trong nghiên cứu này cũng không sử dụng phiếu ghi, phiếu bà mẹ, phác đồ trong khi xử trí trẻ bệnh, mặc dầu những dụng cụ này luôn sẵn có(3) Các đánh giá khác về hiệu quả của việc huấn luyện IMCI tái đào tạo trên thế giới cho thấy IMCI có góp phần vào việc cải thiện chất lượng chăm sóc y... thái độ đối với IMCI Nhóm SĐH có điểm kỹ năng cao hơn nhóm ĐH, 0,581  0,219 so với 0,514  0,200 (T test, p . XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM TÓM TẮT Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Integrated Management of Child Illness – viết tắt là IMCI) được. Lý do khiến bà mẹ mang trẻ đến cơ sở y tế gồm: ho/ khó thở (ở 155 trẻ) , sốt (135 trẻ) , tiêu chảy/nôn ói (91 trẻ) , vấn đề về tai (12 trẻ) và vấn đề khác ở 64 trẻ. Một trẻ bệnh có thể được bà mẹ. Nhi đồng Liên hiệp Quốc (UNICEF) đã đối phó với các thử thách này bằng chiến lược Xử trí Lồng ghép Bệnh Trẻ em (IMCI) đối với chương trình tái đào tạo (4) . Từ 1999, chương trình này được đưa