Kiến nghị nâng cao công tác giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người - 9 pps

LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 88 không đến tay khách hàng thì công ty rất khó xác minh được sự việc. Chính vì thế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống đại lý một cách thích hợp. Với số lượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường chỉ khai thác ở một số nghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể phân cho các đại lý ở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một người chiụ trách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo với cán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó. Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồi thường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với khách hàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát mà họ gặp phải theo cam kết trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng sau này. 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm. Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ với công ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụ thể: - Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn thất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty. - Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham gia trung thực sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắp cho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm . - Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sự suy giảm đạo đức xã hội. Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây là một trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm là một trong những yêu cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người . Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước và các công ty bảo hiểm, cụ thể là: LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 89 - Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật đồng bộ, cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và có những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm. +Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánh giá rủi ro, quy trình giám định và bồi thường. +Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường, hồ sơ yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giải quyết bồi thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này do nó liên quan trực tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm tra hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận. Có thể kiểm tra một số vấn đề như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thương tật, các phim X-quang… thông qua các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp. - Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đã trở thành tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thức kỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như: * Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo ngay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc. * Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập chứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lý triệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia bảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách nhiệm hình sự về tội lừa đảo. * Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp này khó phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y tế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính xác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện có thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lên các phương tiện đại chúng để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo. 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động của nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra đời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 90 khai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến các vấn đề sau: - Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiên được ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trình triển khai áp dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năng cần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu sót, kịp thời điều chỉnh. Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng trong cả nước để các văn bản pháp luật thật sự đi vào cuộc sống của các doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư, tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người dân thì bên trên đã có sự sửa đổi, điều chỉnh gây mất ổn định. - Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy định về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình cạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm. Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trong kinh doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực của khiếu nại và ngăn chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện những mục đích cá nhân và để cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyết định số 1258/1998/QĐ-BTC về việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân trong ngành tài chính đang có hiệu lực pháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn được nhìn nhận đánh giá dưới góc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính, song nó đã giúp doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải quyết những trường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện. - Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo hiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên viên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến thức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học… Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sức khỏe con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệp bảo hiểm trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe của LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 91 người dân, đảm bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hại về mặt tài chính do rủi ro gây ra. Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn về trình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái quát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự đầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải pháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại, bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia tăng thị phần các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty trong thời gian tới là mục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường. KẾT LUẬN Với sự đóng góp to lớn của mình, không ai có thể phủ nhận được vai trò quan trọng của bảo hiểm nói chung và các nghiệp vụ con người nói riêng. Đời LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 92 sống càng nâng cao thì con người có nhu cầu tìm đến với các nghiệp vụ bảo hiểm con người ngày càng nhiều. Lựa chọn sản phẩm của một công ty bảo hiểm người mua không chỉ căn cứ vào phí bảo hiểm mà còn so sánh về chất lượng dịch vụ trong đó công tác giám định, chi trả tiền bảo hiểm là yếu tố chủ yếu cấu thành để đánh giá chất lượng dịch vụ đó. Qua 9 năm tồn tại hoạt động và phát triển không ngừng, công ty PJICO luôn luôn ý thức được vai trò đặc biệt của các công tác giám định bồi thường, coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm tại PJICO đã giải quyết bồi thường nhanh chóng hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn, góp phần ổn định đời sống xã hội. Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả đã đạt được, công tác giám định bồi thường cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế nhất định cần được khắc phục kịp thời để công tác này phát huy hết tác dụng của nó. Là một công ty có tuổi đời trẻ song PJICO đã và đang xây dựng được một đội ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyên môn cao với tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặt hái được khá nhiều thành công tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanh đề ra trong thời gian tới PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộ của mình. Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rất rộng lớn, hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công tác giám định và bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khác như khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiều thành công vượt bậc trong một khoảng thời gian không xa nữa. LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 93 DANH MỤC BẢNG BIỂU 1. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 2. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 3. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 4. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 5. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 6. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 7. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 8. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 9. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 94 MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục các từ viết tắt Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1 I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1 2. Đặc điểm chung 3 3. Một số khái niệm cơ bản 4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 7 II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 12 1. Giám định tổn thất 12 1.1. Nguyên tắc chung 12 1.2. Mục tiêu giám định 13 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13 1.4. Giám định viên 14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 15 2.1. Khái niệm 15 2.2. Yêu cầu công tác giám định 15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 16 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 20 4.1 Khái niệm 20 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 20 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 22 Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO 24 I. Vài nét về công ty PJICO 24 1. Lịch sử ra đời và phát triển 24 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 26 II.Kết quả hoạt động kinh doanh 28 1. Thuận lợi và khó khăn 28 1.1 Thuận lợi 28 1.2 Khó khăn 29 2. Kết quả hoạt động kinh doanh ………….31 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT 36 3.1 Vai trò của BHCN PNT 36 3.2 Kết quả khai thác 37 3.3 Hiệu quả kinh doanh 40 III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO 41 LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 95 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người 41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 43 2.2.Xác minh hồ sơ 45 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 48 4. Trục lợi bảo hiểm 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 65 I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới 65 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 65 2. Phương hướng hoạt động của công ty 68 II. Một số giải pháp 70 1. Đối với công tác nghiệp vụ 70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng 72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 75 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 77 4. Công tác giám định và bồi thường 79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 84 Kết luận 86 Phụ lục Tài liệu tham khảo LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 96 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác. LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 97 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm [...]... như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 1 6-4 0 0,34 4 1-6 0 1,3 6 1-7 0 3,85 7 1-7 5 6,82 7 6-8 0 9, 82 8 1-8 5 14,04 Trên 85 22 ,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH -9 6 ngày 20/04/ 199 6 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật 1 Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 2 Mắt: Kết mạc TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 4 5-7 5% 5 6-6 7% 1% 98 ... 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 3 49/ TCBH ngày 10/08/ 199 2 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính) 1 Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng) 2 Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi . trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO 41 LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 95 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con. PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người. 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 48 4. Trục lợi bảo hiểm 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao