SỤN KẾT MẠC TỰ THÂN pdf

SỤN KẾT MẠC TỰ THÂN TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu kỹ thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi và kết quả bước đầu của phương pháp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng trên 20 bệnh nhân (20 mắt) tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8mm từ điểm lệ gây chảy nước mắt đã được tiến hành phẫu thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi. Kết quả được đánh giá theo các tiêu chuẩn khách quan như: sự thoát nước tốt qua đường hầm (hít nước xuống miệng tốt) và chủ quan qua việc hỏi bệnh nhân về tình trạng chảy nước mắt. Kết quả: Tỉ lệ thành công của phương pháp là 60% sau 12 tháng theo dõi. Phẫu thuật này hạn chế được các biến chứng do phẫu thuật cổ điển mang lại, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sau khi lấy sụn kết mạc không ảnh hưởng đến hình dạng của mí mắt cũng như chất lượng của nước mắt. Kết luận: Đây chỉ là kết quả bước đầu, cần phải tiến hành nghiên cứu tiếp với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu hơn. ABSTRACT Purpose: To evaluate the effiency of using tarsoconjunctival flap itself to do epithelium lined track in Conjunctivodacryocystorhinostomy and result of method. Methods: Clinical trial without compare study was operated on 20 patients (20 eyes) were epiphora by canalicular obstruction, who underwent conjunctivodacryocystorhinostomy with using tarsoconjunctival flap itself. Result was evaluated by objective standard: tear throught out the tract (Sniff test), and subjective standard: asking patient about epiphora. Result: Successful rate was 60% after 12 month follow up. The operation decreased complicative of traditional conjunctivodacryocystorhinostomy. The shape eyelid, qualitify of tear was not enfluence after taking tarsoconjunctival. Conclusion: This was primary outcomes there for needing research on a lot of patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt là triệu chứng thông thường nhất trong bệnh học lệ đạo. Có rất nhiều nguyên nhân gây chảy nước mắt nhưng các nguyên nhân khác gây chảy nước mắt được điều trị một cách hiệu quả, duy nhất chỉ có chảy nước mắt do tắc lệ quản là điều trị khá khó khăn và phức tạp, và là một thách thức lớn đối với các nhà nhãn khoa thế giới cũng như các nhà nhãn khoa Việt Nam. Chảy nước mắt nếu không được điều trị hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội và đời sống tình cảm của bệnh nhân. Trong một số ngành công nghiệp hoặc lái xe ô tô đòi hỏi phải có thị lực tốt thì những bệnh nhân bị chảy nước mắt sẽ bị loại trừ. CDCR với ống Jones phục vụ như một con đường dẫn nước mắt từ hồ lệ tới mũi đuợc mô tả lần đầu tiên bởi Jones vào năm 1962 để điều trị tắc lệ quản. Ấn tượng lâm sàng của phẫu thuật này là tỉ lệ thành công rất cao và biến chứng cũng rất nhiều. Phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn điều trị đối với tắc lệ quản ngang, mặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu và chức năng của ống. Ngay khi ra đời phẫu thuật này đã được cải tiến bởi chính tác giả và các đồng nghiệp khác để gia tăng tỉ lệ thành công và hạn chế biến chứng, nhưng CDCR vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ nhãn khoa. Cho tới hiện nay, trên thế giới có hai khuynh hướng điều trị tắc lệ quản: một là dùng chất liệu nhân tạo với ưu điểm là dễ thực hiện, khuyết điểm là mang ống suốt đời và có nhiều biến chứng. Hai là dùng chất liệu tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc từ hồ lệ tới mũi, ống Jones chỉ là tạm thời sau đó sẽ được lấy ra, với ưu điểm là rất ít biến chứng nhưng khuyết điểm là tắc đường hầm sau khi rút ống. Gần đây, Yung(2003) (18) đã báo cáo thành công một trường hợp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm được lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi và đến nay phương pháp dùng sụn vách ngăn đã được đưa vào sách giáo khoa. Câu hỏi thường xuyên của bệnh nhân trải qua CDCR đặt ra cho chúng tôi là bao giờ rút ống, làm thế nào để hết viêm kết mạc và hơi thở hết hôi. Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng ống sụn kết mạc tự thân được cuộn ống Jones silicon bên trong làm cầu nối dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi. Sáu tháng sau phẫu thuật chúng tôi sẽ rút ống Jones ra để lại đường hầm được lót niêm mạc, bệnh nhân không phải tái khám thường xuyên, hết viêm kết mạc và hơi thở hết hôi. Với nghiên cứu này chúng tôi hy vọng sẽ giải quyết được vấn đề chảy nước mắt, đem lại sự tự tin cho bệnh nhân trong cuộc sống. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh với triệu chứng là chảy nước mắt, được chẩn đoán tắc lệ quản ngang từ 2004 đến 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8mm. - Bít hoặc không có điểm lệ, lệ quản bẩm sinh. - Đứt lệ quản do chấn thương, nhưng không có biến dạng xương mũi. - Suy yếu bơm lệ đạo. - Sau phẫu thuật về túi lệ thất bại. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Sẹo bỏng gây mất cấu trúc hồ lệ. - Đang viêm xoang. - Vẹo vách ngăn. - U bướu vùng túi lệ. - Mắt hột độ IV. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. Kỹ thuật mổ * Tại mi mắt - Gây tê tại chỗ mi trên. Lấy sụn kết mạc mi trên khoảng 8x14mm, lấy một nửa chiều dày của sụn mi. Khâu ống sụn - kết mạc này lại với mặt niêm mạc quay vào trong bằng vircyl 8.0, ống sụn – kết mạc này bao quanh một ống Jones silicon bên trong. * Tại góc trong - Gây tê dây thần kinh dưới hốc 3ml Xylocaine 2%, gây tê dây thần kinh mũi ngồi 2ml Xylocaine 2%. Rạch da vùng góc trong mũi khoảng 2cm. Bọc lộ dây chằng mi trong và máng lệ. Khoan xương khoảng 10x15mm. - Tạo một vạt trước niên mạc mũi hình chữ U. * Tại cục lệ - Nhỏ tê tại chỗ bằng dicaine 2%. Rạch cục lệ bằng máy đốt điện. - Dùng kéo làm đường hầm từ cục lệ đến túi lệ nghiêng 1 góc 45 o , ta sẽ quan sát được mũi kéo nằm trong lỗ xương. - Nong rộng đường hầm. Tạo một vạt trước niêm mạc túi lệ hình chữ U. - Đưa ống sụn kết mạc từ cục lệ qua đường hầm đến túi lệ vào khoang mũi. Khâu đầu trong ống sụn kết mạc vào mơ xung quanh túi lệ bằng vircyl 8.0. - Khâu vạc niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi bằng vircyl 6.0. - Khâu cố định đầu ngồi ống sụn kết mạc vào cục lệ bằng vircyl 8.0. - Khâu da. Nội soi từ đường mũi lên để điều chỉnh chiều dài ống cho thích hợp. Bơm rửa ống nước sẽ xuống miệng. Kết thúc phẫu thuật. Theo dõi và khám lại Bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, khi bệnh nhân bị chảy nước mắt hoặc có vấn đề khác thường về ống thì phải lập tức tái khám, đối với các bệnh nhân ở xa chúng tôi gởi thơ hoặc gọi điện thoại hỏi thăm và nhắc nhở tái khám. Chúng tôi khám và đánh giá tình trạng chảy nước mắt, ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật, nội soi mũi để đánh giá tình trạng ống và đường hầm bên trong mũi, tình trạng của mí sau khi lấy sụn kết mạc như: khoảng cách từ bờ mi trên đến vị trí phản chiếu ánh sáng trên giác mạc (UMRD - upper margin reflex distance) trước và sau mổ, đường viến mí (ĐVIỀN MÍ), bệnh lý giác mạc (BLÝ GM), sụp mí, co trợn mí, quặm. Sau 6 tháng, ống Jones sẽ được lấy ra. Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả dựa vào 3 yếu tố: - Chảy nước mắt: không chảy: CO. Chảy ít: C1. Chảy như cũ: C2. - Jones 1: Dương tính: D. Âm tính: A. - Hít nước qua ống: Xuống tốt: T. Không xuống: K. Tiêu chuẩn đánh giá: Tốt: CO, D, T. Trung bình: C1, D, T. Thất bại: C2, A, K. Phẫu thuật được coi là thành công khi kết quả tốt và trung bình. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 20 bệnh nhân. Tỉ lệ nam/nữ là 1:2 (6 nam và 14 nữ). Tuổi phẫu thuật từ 17 đến 69 tuổi, trung bình là 38 tuổi với độ lệch là 16 tuổi. Thời gian theo dõi trung bình là 12,9 ± 0,8 tháng. Nguyên nhân của tắc lệ đạo Bảng 1. Nguyên nhân tắc lệ quản. Nguyên nhân t ắc lệ quản Số trường hợp Chấn thương 6 (30%) Thông lệ quản 4 (20%) Tự phát 4 (20%) Bẩm sinh 3 (15%) Sau mổ túi lệ 2 (10%) Nhi ễm virus 1 (5%) Nguyên nhân gây tắc lệ quản nhiều nhất là chấn thương (do tai nạn xe cộ và tai nạn lao động), nguyên nhân kế tiếp là do thông lệ quản, tự phát, bẩm sinh, sau phẫu thuật về túi lệ, nhiễm virus. Kết quả phẫu thuật Bảng 2. Kết quả phẫu thuật. Tốt Trung bình Xấu Tổng số N (mắt) % N (mắt) % N (mắt) % N (mắt) % 1 tuần 18 90 2 10 0 0 20 100 1 tháng 19 95 0 0 1 5 20 100 3 tháng 18 90 0 0 2 10 20 100 4 tháng 16 80 2 10 2 10 20 100 5 tháng 15 75 3 15 2 10 20 100 6 tháng 15 75 3 15 2 10 20 100 7 tháng 14 70 0 0 6 30 20 100 8 tháng 12 60 0 0 8 40 20 100 9 12 60 0 0 10 50 20 100 Tốt Trung bình Xấu Tổng số N (mắt) % N (mắt) % N (mắt) % N (mắt) % tháng 10 tháng 12 60 0 0 10 50 20 100 11 tháng 12 60 0 0 10 50 20 100 12 tháng 12 60 0 0 10 50 20 100 Tổng số 12 60 0 0 8 40 20 100 Trong 6 tháng đầu khi chưa rút ống tỉ lệ thành công là 90% trong đó kết quả tốt là 75%, kết quả trung bình là 15%. Sau khi rút ống tỉ lệ thành công là 60% với kết quả tốt không có kết quả trung bình. Tình trạng của mí mắt sau khi lấy sụn kết mạc Bảng 3. Tình trạng của mắt sau khi lấy sụn kết mạc [...]... lấy sụn vách ngăn không được thuận lợi lắm nên chúng tôi dùng tới sụn kết mạc, vừa có sụn vừa có niêm mạc giống như sụn vách ngăn Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành dùng ống sụn kết mạc tự thân làm cầu nối từ cục lệ đến mũi tạo nên đường hầm được lót niêm mạc và ống được rút sau sáu tháng Ống sụn kết mạc này được cuộn xung quanh ống Jones với mặt kết mạc quay vào trong, như vậy có được độ chắc của sụn. .. niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ có nghĩa là đường hầm từ túi lệ đến mũi được lót bởi niêm mạc, chỉ còn lại đường hầm từ cục lệ đến túi lệ là chưa được lót niêm mạc Chúng tôi tiến hành ghép sụn kết mạc từ cục lệ đến túi lệ để tạo đường hầm được lót niêm mạc được liên tục Ưu điểm của phương pháp dùng ống sụn kết mạc là không có biến chứng về ống xảy ra trong giai đoạn còn mang ống (sáu tháng đầu) tương tự. .. lấy sụn mi trên không gây biến dạng mí cũng như không ảnh hưởng đến phim nước mắt KẾT LUẬN Việc dùng ống sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi bước đầu mang lại kết quả đáng khích lệ Sau sáu tháng rút ống vẫn còn 9 trường hợp đường hầm lót niêm mạc vẫn hoạt động tốt Hạn chế được các biến chứng do phẫu thuật cổ điển mang lại, làm cho bệnh nhân tự tin... khi lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc không có trường hợp nào bị biến dạng mí, bệnh lý giác mạc và các thử nghiệm về nước mắt bình thường Điều này chứng tỏ việc lấy phân nửa chiều dầy sụn mi trên không ảnh hưởng đến tiết nước mắt cơ bản Sở dĩ sau khi lấy vạt sụn kết mạc mà không gây biến chứng gì là do chúng tôi chỉ lấy phân nửa chiều dầy sụn và chỉ lấy trong giới hạn của bản sụn giống như khung hình... trong, kích thích cơ học của ống như: phì đại kết mạc và mô hạt viêm ở kết mạc hoặc đầu ống phía trong.Tỉ lệ biến chứng của CDCR cổ điển là: 45,9% (Zilelioglu)(22), 48,8% (Rosen)(13), 33% (Lee)(6), tỉ lệ biến chứng trong trong CDCR có ghép niêm mạc, sụn kết mạc là 21,4% (Can I.)(4), 15% (nghiên cứu của chúng tôi) Can I.(4) khẳng định bệnh nhân trải qua ghép niêm mạc môi trong CDCR không có biến chứng do... đường hầm là do thoái hoá ghép Năm 2003, Yung(18) báo cáo một trường hợp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm được lót niêm mạc với kết quả rất tốt Đến 2007 phương pháp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm được lót niêm mạc đã được đưa vào sách giáo khoa Đặc điểm chung của phẫu thuật dùng chất liệu tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong CDCR đòi hỏi sự tỉ mỉ, khéo léo và kiên nhẫn của phẫu thuật viên vì... giả nghiên cứu kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi có áp và không áp Mitomycine C, khoan xương 10x15mm, chỉ tạo một vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ với kết quả thành công là 94,6% và 100%, tác giả Serin(15) báo cáo tạo vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ là phẫu thuật đơn giản và có kết quả rất tốt Điều này chứng tỏ rằng đường hầm từ túi lệ đến mũi được lót bởi niêm mạc và hoạt động... được lót niêm mạc và đây chính là biện pháp chủ yếu để giải quyết vấn đề(29) Những cố gắng ghép tĩnh mạch (Soll 1983), hoặc niêm mạc môi (Campell 1983) đã thất bại do sự lành sẹo thứ phát, hình thành mô sẹo viêm dẫn đến tái hẹp với tỉ lệ cao, hơn nữa niêm mạc này rất mền không có độ cứng như sụn Đối mặt với vấn đề này Welham (1987), và Arden (1990) đã mô tả phương pháp dùng vạt kết mạc và sụn vách ngăn... do ống sụn kết mạc quấn chặt ống Jones bên trong nên ống không di động được Do đó không xảy ra biến chứng mất ống hay lệch ống ngay cả bệnh nhân ho, hoặc hắt hơi mà quên nhắm mắt và bịt góc trong lại Viêm kết mạc cũng xảy ra rất ít vì không cần khâu chỉ để cố định ống Jones hơn nữa đầu ống Jones cũng ít đụng chạm vào mi mắt khi chớp mắt nên kích thích vùng góc trong ít do đó biến chứng viêm kết mạc cũng... học của mảnh ghép quấn chặt xung quanh ống Đối với việc lấy sụn kết mạc mi trên có gây ảnh hưởng đến việc tiết nước mắt, biến dạng mí hay không, theo nghiên cứu của các tác giả khác Lê Minh Thông, Leibovitch, Malhotra(2,10,11) trong việc điều trị ung thư mí mắt thì các tác giả này cắt gần toàn bộ mí trên hoặc lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mí vẫn không gây biến dạng mí và cũng không ảnh hưởng đến . SỤN KẾT MẠC TỰ THÂN TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu kỹ thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi và kết quả bước đầu. lấy sụn vách ngăn không được thuận lợi lắm nên chúng tôi dùng tới sụn kết mạc, vừa có sụn vừa có niêm mạc giống như sụn vách ngăn. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành dùng ống sụn kết mạc tự thân. mi trên. Lấy sụn kết mạc mi trên khoảng 8x14mm, lấy một nửa chiều dày của sụn mi. Khâu ống sụn - kết mạc này lại với mặt niêm mạc quay vào trong bằng vircyl 8.0, ống sụn – kết mạc này bao quanh