PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN docx

PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN TÓM TẮT Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế bào mầm. Do đó mảnh ghép kết mạc vùng rìa đã được dùng để điều trị mộng thịt. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện để đánh giá kết quả của phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân đối với mộng thịt nguyên phát và tái phát. Phương pháp: Nghiên cứu bao gồm 225 mắt của 199 bệnh nhân. Độ tuổi trung bình là 49,7± 12,6. Trong những bệnh nhân này có 210 (93,3%) mắt là mộng thịt nguyên phát và 15 (6,7%) là mộng thịt tái phát. Bệnh nhân được mổ mộng theo phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, gây tê dưới kết mạc và được dùng kháng sinh, kháng viêm nhỏ mắt tại chỗ trong 2 tuần. Các trường hợp này đều được làm hồ sơ theo dõi từ 6 tới 12 tháng. Kết quả: Mộng thịt tái phát được ghi nhận là 7 (3,1%) mắt. Không có biến chứng trầm trọng nào xảy ra trong mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. Hầu hết bệnh nhân chỉ than phiền là có cảm giác xốn cộm như dị vật và sợ sáng trong vài ngày. Kết luận: Ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp được chọn lựa để điều trị mộng thịt nguyên phát và tái phát. Từ khóa: Ghép kết mạc rìa tự thân, mộng thịt tái phát. ABSTRACT Objective: It has been postulated that Pterygium results from hypofunction of limbal stem cells. Therefore conjunctival–limbal autograft has been advocated for the treatment of this condition. This study was undertaken to evaluate the results of conjunctival limbal autograft procedure in primary and recurrent pterygia. Method: The study included 225 eyes of 199 patients. The mean age of the patients was 49,7±12,6 years. In these patients, there were 210 (93,3%) eyes with primary and 15 (6,7%) with recurrent pterygia. They were undertaken for conjunctival limbal autograft procedure under subconjunctival anaesthesia followed by topical antibiotic- steroid drops for two weeks. The cases were reviewed as per protocol for 6 to 12 months. Results: Post-operative pterygium recurrence was observed in 7 (3,1%) eyes. There were no severe complications during the operative and postoperative period. Most patients had temporary graft edema, lasting a few days after the operation, and they experienced and complained of foreign body sensations and epiphora. Conclusion: Conjunctival-limbal autograft is the procedure of choice for primary and recurrent pterygia. Keywords: Conjunctival–limbal autograft, recurrent pterygium. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mộng thịt khá phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, là các nước nóng và nắng. Ở Việt Nam, mộng thịt cũng là bệnh mắt khá phổ biến (1,5) , mộng thịt làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng thị giác của người bệnh. Theo thống kê của Viện mắt Trung ương Hà Nội (5) năm 1996 tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng dân số điều tra. Mộng thịt là một khối mô liên kết tăng sinh hình tam giác phát triển và đỉnh luôn hướng về phía giác mạc (16) . Bệnh thường gặp ở vùng khe mi góc trong và hiếm khi ở góc ngoài của mắt. Bệnh có thể tiến triển chậm trong nhiều năm hoặc cũng có thể tiến triển rất nhanh, xâm lấn qua vùng rìa giác mạc và tiến vào vùng trung tâm giác mạc làm giảm thị lực. Phần mộng thịt nhô lên có thể làm phá hủy màng phim nước mắt gây cảm giác kích thích, xốn cộm, chảy nước mắt sống và tổn thương biểu mô giác mạc. Đã có rất nhiều phương pháp điều trị mộng thịt như điều trị nội khoa, hóa chất, vật lý nhưng không mang lại kết quả như mong muốn do đó hầu hết các tác giả trên thế giới cùng có chung một nhận định chỉ có phẫu thuật mới có thể mang lại hiệu quả (2,4,8,12,14) . Nhưng với phương pháp mổ cũ như cắt mộng để trần củng mạc, vùi đầu mộng thì tỷ lệ tái phát rất cao, từ 30,8–80%, và một khi tái phát thì bệnh bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát (8,10) . Điều này mang tính thời sự và thôi thúc các nhà nhãn khoa tìm kiếm ra nhiều phương pháp khác nhau để hạn chế tỷ lệ tái phát đem lại kết quả mỹ mãn hơn cho bệnh nhân. Trong lịch sử nhãn khoa nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra: Năm 1985 tác giả Kynion đã dùng phương pháp ghép kết mạc tự thân với tỷ lệ tái phát là 5,3%; Lucio Burato (7) cắt mộng và áp Mitomycin với tỷ lệ tái phát 1,5-6%. Năm 1999 Donald T- H Tan (10,13) với ghép kết mạc rời tự thân tỷ lệ tái phát là 2%. Ngoài ra còn một số phương pháp khác như ghép kết mạc rời, ghép lớp giác mạc khô (3) , ghép niêm mạc môi, ghép màng ối (12) của một số tác giả cũng cho những tỷ lệ tái phát rất thấp. Giả thiết về Tế Bào Mầm Những năm gần đây giả thiết về tế bào mầm vũng rìa đã làm các nhà nhãn khoa nghĩ tới phương pháp mổ mới, ghép kết mạc rìa tự thân. Tác giả Rafael I.Barraquer, tác giả Shemmer và cộng sự có nói đến vai trò của những tế bào mầm định cư vùng rìa (Limbal basal epithelial stem cells). Tế bào này có vai trò tự tái sinh và bù đắp lại các tế bào đã bị mất. Người ta đã ghi nhận rằng sự phơi bày kết mạc lâu ngày dưới sự bức xạ của tia tử ngoại đưa đến sự khiếm khuyết các tế bào mầm tại chỗ mà các tế bào này bình thường hoạt động như một rào chắn giữa biểu mô kết mạc và giác mạc. Sự phá hủy mô chắn tại vùng rìa dẫn đến sự phát triển của mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc. Cũng xuất phát từ những giả thuyết về rào chắn ở vùng rìa được nêu ra trước đây bởi Yongson, và sự suy yếu của tế bào mầm vùng rìa của Aliza Jap (8) , người ta cho rằng miếng ghép kết mạc có thể chứa một loại yếu tố tăng trưởng đặc biệt gọi là Cytokine có chức năng ngăn ngừa sự tái tăng trưởng của mô sợi ở vùng rìa. Điều này tạo ra cơ sở cho Kenyon và cộng sự đưa ra phương pháp mổ ghép kết mạc rìa tự thân, mảnh ghép kết mạc chứa tế bào mầm lấy từ vùng rìa. Thoạt tiên phương pháp này được dùng chỉ cho các trường hợp mộng thịt tái phát, nhưng cuối thập niên này phương pháp này đã được khuyến cáo thực hiện ở cả mộng thịt nguyên phát và tái phát. Phương pháp này đã được nhiều bác sĩ nhãn khoa trên thế giới thực hiện và kết quả rất ngoạn mục, tỷ lệ tái phát sau mổ mộng còn rất ít. Tại Việt Nam phương pháp này cũng đang được nghiên cứu thực hiện. Do đó chúng tôi áp dụng phương pháp phẫu thuật này dùng mảnh ghép lấy kết mạc từ rìa kết giác mạc cực trên để ghép vào chỗ củng mạc trần sau khi đã bóc tách, căt mộng thịt. Theo dõi và đánh giá hiệu quả giảm tái phát trong việc mổ mộng thịt. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời tự thân nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ tái phát của phương pháp ghép kết mạc rời lấy từ kết mạc cực trên sát rìa giác mạc. So sánh tỷ lệ tái phát giữa ghép kết mạc rời của chúng tôi với kết quả mổ mộng thịt của các tác giả khác. Đánh giá kết quả và hiệu quả của phương pháp ghép kết mạc rời. Xây dựng chỉ định và phương pháp ghép kết mạc rời tự thân chuẩn. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nam và nữ > 20 tuổi bị mộng thịt tới khám ở Phòng khám Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh nhân Nam và Nữ khi được chẩn đoán là mộng thịt tại Phòng khám Mắt Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 8/2004 tới tháng 8/2009 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Mộng thịt độ II và III. Theo phân loại của Lucio Burato tức là khi mộng xâm lấn vào giác mạc ≥ 2 mm. (Từ 2004-2006 : thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ III và IV. Từ 2006-2008: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt độ II. Từ 2008- 2009: thực hiện mổ trên các trường hợp mộng thịt tái phát). - Tuổi từ 20-70 tuổi. - Mộng thịt đơn thuần không kèm các bệnh khác ở mắt (trừ đục thủy tinh thể) hay bệnh toàn thân đang tiến triển. Tiêu chuẩn loại trừ - Mộng thịt độ I. - Tuổi < 20 và > 70 tuổi. - Mộng thịt kèm các viêm nhiễm ở mắt như viêm kết mạc, viêm giác mạc, khô mắt, dính mi cầu, hoặc hội chứng Stevens Johnson. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Khảo sát thực nghiệm: kiểm soát hoàn toàn yếu tố nghiên cứu. Khảo sát lượng giá can thiệp: xác định hiệu quả can thiệp. Khảo sát tiền cứu: sự kiện nghiên cứu xảy ra sau thời điểm khảo sát. Khảo sát theo kiểu ca series. Cỡ mẫu Chúng tôi tiến hành thiết kế nghiên cứu Ca Series với 199 bệnh nhân/225 mắt. Các bước tiến hành phẫu thuật Phân loại và tính chất mộng Tất cả những bệnh nhân có mộng thịt độ II & III dựa trên bảng phân loại mộng thịt của Lucio Burato. Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được ghi nhận và đánh giá tính chất của mộng như: mộng teo (Grade T1), mộng trung gian (Grade T2) hoặc mộng thân dầy (Grade T3). Tiến hành phẫu thuật: Phương pháp mổ Ghép kết mạc rời tự thân Trước mổ bệnh nhân được nhỏ Collyre Dicain 0,5%. Tê dưới kết mạc và dưới thân mộng với Lidocaine 2%. Bóc tách đầu mộng, cắt bỏ đầu mộng, thân mộng. Dùng kéo cắt bỏ lớp mô sợi mạch khỏi lớp củng mạc và giác mạc tạo ra một khoảng củng mạc để trần không mạch. Cầm máu bằng móc lác hơ nóng trên đèn cồn đốt ngay mạch máu Lấy mảnh ghép: Tách lớp biểu mô kết mạc vùng cực trên giác mạc khỏi lớp mô sợi mạch nằm dưới. Lớp biểu mô kết mạc đã bóc tách được để ra ngoài. Khâu cố định mảnh ghép vào đúng vị trí giải phẫu bằng 4-5 nốt chỉ silk 8.0. Rửa lại mắt. Băng mắt. Hậu phẫu Toàn thân: giảm đau, kháng viêm. Tại chỗ: kháng sinh: 4 lần x II giọt/ngày; Kháng viêm nonsteroid: 4 lần x II giọt/ngày; kháng viêm corticoid 3 ngày sau mổ: 4 lần x II giọt/ngày. Theo dõi Mảnh ghép: màu sắc, các mũi chỉ khâu cố định mảnh ghép. Cắt chỉ sau 10 ngày hoặc để chỉ tự rụng. Tái khám theo dõi: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Ghi vào phiếu theo dõi sự tái phát và thời gian tái phát (nếu có). Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Thời gian theo dõi kết quả Tất cả các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều được theo dõi trong thời gian 12 tháng. Một số bệnh nhân không đi tái khám đầy đủ trong thời gian này bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tái phát Định nghĩa tái phát: Khi kết mạc xâm lấn qua giác mạc tại vị trí vết mổ cũ Hình 1: Mộng tái phát Xử lý và trình bày số liệu Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS. Kết quả được trình bày dưới dạng tần số và tần suất trong bảng biểu. KẾT QUẢ Bảng 1: Giới tính. Giới n % Nam 94 47,2 N ữ 105 52,8 Tổng 199 100 Nhận xét: Sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 2: Tuổi Tuổi n % <30 11 5,5 30-60 139 69,8 >60 49 24,6 Tổng 199 100 Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 80t, Tuổi trung bình 49,7±12,6. Bảng 3: Địa lý n % TP.HCM 171 85,9 Các tỉnh miền Nam 23 11,6 Các t ỉnh miền Trung 4 2 Các tỉnh miền Bắc 2 0,5 Tổng 199 100 [...]... trên củng mạc, ghép niêm mạc môi, ghép kết mạc xoay tự thân phối hợp với áp Mitomycin Gần đây với những hiểu biết mới về tế bào mầm và thuyết về rào cản ở vùng rìa, từ đó chúng tôi tiến hành phương pháp ghép kết mạc rời tự thân để mong muốn hạ thấp tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt Tác dụng của ghép kết mạc rời tự thân Nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát tới mức tối đa Phục hồi giải phẫu học bình thường cho... lý không mang lại kết quả mà chủ yếu phải dùng đến phẫu thuật Phẫu thuật mổ mộng không khó, đã có rất nhiều phương pháp mổ như: cắt mộng để hở củng mạc, di chuyển hướng đi của đầu mộng, ghép mộng kết hợp với áp tia Beta và nhỏ Mitomycin sau phẫu thuật Nhưng kết quả hạn chế vì bị tái phát rất cao từ 30,8 – 80%, khi mộng tái phát thì bao giờ cũng tiến triển nhanh và khó điều trị hơn mộng nguyên phát Đôi... đã cho ta thấy rằng phương pháp ghép kết mạc rời tự thân có tác dụng hữu hiệu và giảm được khả năng tái phát hơn phương pháp cắt mộng để trần củng mạc trên cùng một bệnh nhân Xây dựng chỉ định ghép kết mạc rời tự thân Dựa vào đặc trưng hình thái mộng: áp dụng ở mộng trung gian và mộng thân dầy Độ II , III, IV và mộng tái phát Đối với bệnh nhân mộng thân dầy (do mộng bị sung huyết, quá sản, kích thích... thành công của ghép kết mạc rời tự thân là: - Miếng ghép phải đủ rộng (6–8mm) theo chiều dọc và chiều ngang - Tại vùng củng mạc đã lấy bỏ mộng và thân mông phải sạch, nghĩa là lấy đủ các mô sợi mạch xung quanh vùng củng mạc đã được cắt trần - Miếng ghép kết mạc không có dính Tenon - Đặt mảnh ghép đúng vị trí giải phẫu - Giữ cho miếng ghép phẳng đủ cân bằng tránh sự co kéo của miếng ghép với chỉ dính... NămPP Tính %TP Theo phẫu chất thuật Kynion dõi (tháng) 1985 CG NP+TP 5,3% 24 Donald T H Tan 1994 CRA NP 2% 12 Aliza Jap 1999 CRA NP 1,6% 12 Đ.T.B.Thanh 2004 CRA NP+TP 3,1% 12 Ghi chú: CG: Ghép kết mạc tự than - CRA: Ghép kết mạc rời tự thân - MMC: Mitomycin C - NP: Nguyên phát - TP: Thứ phát Nhận xét: Với nghiên cứu ghép kết mạc rời tự thân chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp mổ đơn giản, rất ít... dính chặt ở vùng rìa, bờ trên và dưới của miếng ghép - Các mối chỉ khâu mép 2 vạt kết mạc được xiết vừa phải, không chặt quá cũng không lỏng quá - Phương pháp mổ Ghép kết mạc tự thân chỉ định tốt nhất cho: + Độ mộng: độ II, III, IV, và mộng tái phát + Loại mộng: trung gian, thân dầy + Vị trí: mũi và thái dương Đây là một phương pháp phẫu thuật đơn giản, kỹ thuật không đòi hỏi nhiều thao tác khó hoặc phức... thế bởi một kết mạc lành mạnh để có thể tái tạo lại rào chắn, tránh được mô sợi mạch dưới kết mạc xâm lấn vào giác mạc Và phương pháp ghép kết mạc rời đã đáp ứng được điều này Với sự thành công của phương pháp ghép kết mạc rời tự thân là một sự chuyển dịch của tế bào ở vùng rìa phía trên hoặc phía đối diện còn lành mạnh xuống thay thế cho tế bào vùng rìa đã bị suy yếu Bên cạnh đó miếng ghép không chỉ... sung huyết, quá sản, kích thích nhiều) cần điều trị một thời gian cho bớt viêm mới tiến hành phẫu thuật KẾT LUẬN Qua nghiên cứu và theo dõi 199 bệnh nhân, gồm 225 mắt và 236 mộng được phẫu thuật tại khoa mắt BV Nhân dân Gia định từ tháng 8/2004 đến tháng 2/2009 bằng phương pháp ghép kết mạc tự thân (mảnh ghép kết mạc rời lấy từ cực trên) Thời gian theo dõi là 12 tháng, chúng tôi nhận thấy: Tỷ lệ tái phát... - Ghép kết mạc không bao gồm cả mô thượng củng mạc - Sự làm kín hoàn toàn vị trí mộng đã được cắt để trần củng mạc với sự bao phủ của mô kết mạc bình thường để làm đốt cháy (fire break) những tế bào tăng sinh tiêu diệt những mô bất thường còn lại cả ở kết mạc và thượng củng mạc, không cho chúng hướng về phía giác mạc và băng qua vùng rìa Vậy với những nhận định trên đã cho ta thấy rằng phương pháp ghép. .. mạc, sau nhiều năm có thể đưa tới viêm mủ nội nhãn đối với việc áp tia Beta sau mổ Hoặc đưa tới loét củng mạc, tăng áp thứ phát, đục thủy tinh thể, phù hay thủng giác mạc đối với nhỏ Mitomycin Từ những thực tế trên các nhà nhãn khoa đã nghĩ ra một số phương pháp nhằm làm giảm bớt tỷ lệ tái phát và phục hồi giải phẫu bình thường của mắt như ghép xoay; ghép màng ối, ghép giác mạc khô trên củng mạc, ghép . PHẪU THUẬT MỔ MỘNG THỊT GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN TÓM TẮT Mục tiêu: Mộng thịt đã được cho rằng là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế bào mầm. Do đó mảnh ghép kết mạc vùng rìa. sáng trong vài ngày. Kết luận: Ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp được chọn lựa để điều trị mộng thịt nguyên phát và tái phát. Từ khóa: Ghép kết mạc rìa tự thân, mộng thịt tái phát. ABSTRACT. trong việc mổ mộng thịt. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời tự thân nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát sau mổ mộng thịt. Mục