Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt triệu chứng quan trọng bệnh học lệ đạo, không điều trị hiệu ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sản xuất đời sống tình cảm bệnh nhân Trong số ngành cơng nghiệp địi hỏi xác, lái xe tơ bệnh nhân chảy nước mắt bị loại trừ Chảy nước mắt tắc hệ thống lệ đạo điểm lệ, lệ quản ngang lệ quản chung, chảy nước mắt tắc lệ quản ngang chiếm 14,8% trường hợp, tắc hệ thống lệ đạo túi lệ ống lệ mũi chiếm 24,1% [6], [60], [71] Từ trước đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu nhằm thiết lập lại thoát nước mắt để trả bệnh nhân sống bình thường Mãi đến đầu kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR) đạt kết ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90 đến 95%, với điều kiện lệ quản phải cịn thơng tốt Như trường hợp bị tắc lệ quản phải làm sao? Đầu tiên nhà nhãn khoa nghĩ phải tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt phù hợp với sinh lý cách dùng vật liệu tự thân chuyển đáy túi lệ, dùng niêm mạc môi tĩnh mạch phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật khó khăn, khéo léo tính kiên nhẫn thầy thuốc nên phẫu thuật không phổ biến rộng rãi [115], [135], [136], [137], [139] Năm 1962, Jones người mô tả phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi (CDCR) với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản, phẫu thuật đơn giản dễ thực Từ đời phẫu thuật tiếp nhận tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quản khó khăn để trì vị trí giải phẫu chức ống gặp nhiều biến chứng phải mang chất liệu nhân tạo suốt đời [60], [51], [84], [109], [110], [113], [133] Có nhiều cơng trình nghiên cứu cải tiến kỹ thuật, chất liệu ống kiểu ống để hạn chế biến chứng, không đạt kết mong muốn Như vậy, chảy nước mắt tắc hệ thống lệ đạo điều trị cách hiệu quả, chảy nước mắt tắc hệ thống lệ đạo (lệ quản ngang) điều trị khó khăn phức tạp, thách thức lớn nhà nhãn khoa giới nhà nhãn khoa Việt Nam [19], [24], [29], [32], [33], [35], [38], [39], [50], [63] Mặc dù phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi với ống Jones xem phương thức điều trị hiệu bệnh nhân chảy nước mắt tắc lệ quản ngang, phẫu thuật gắn liền với số phiền phức vấn đề di chuyển ống, nhiễm trùng, sẹo gây tắc đường hầm, bệnh nhân phải mang chất liệu nhân tạo suốt đời sau phẫu thuật Do chất liệu tự thân cịn nhiều tác giả ưa thích để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt [57], [79] Đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu sử dụng chất liệu tự thân làm đường hầm lót niêm mạc sử dụng da, tĩnh mạch, động mạch, niêm mạc má Những phẫu thuật đạt kết đáng khích lệ hạn chế biến chứng chất liệu nhân tạo gây nên, khuyết điểm chất liệu ghép mềm, miệng ống xẹp bơm rửa thông Để khắc phục nhược điểm Yung dùng sụn vách ngăn tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt đạt kết tốt Đến phương pháp dùng sụn vách ngăn đưa vào sách giáo khoa [26], [28], [83], [114], [122], [131] Ở Việt Nam, có ba trung tâm lớn Bệnh Viện Mắt Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh có cơng trình nghiên cứu điều trị chảy nước mắt, tập trung vào hệ thống lệ đạo phẫu thuật nối thông túi lệ mũi Năm 1977, Nguyễn Xuân Trường thực phẫu thuật ghép tĩnh mạch hiển phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi để điều trị tắc lệ quản, thực mười bệnh nhân theo dõi thời gian ngắn Từ đến nay, điều trị chảy nước mắt tắc lệ quản bỏ ngỏ [8] Tại Bệnh Viện Mắt phố Hồ Chí Minh, năm có hàng trăm bệnh nhân chảy nước mắt hậu chấn thương, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm tắc lệ quản ngày nhiều Những bệnh nhân yêu cầu điều trị hết chảy nước mắt Để khắc phục biến chứng việc dùng chất liệu nhân tạo, khắc phục nhược điểm ghép da, tĩnh mạch, niêm mạc tiếp thu ưu điểm việc dùng sụn vách ngăn phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi Tôi định dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản ngang Bởi sụn kết mạc mi vừa có niêm mạc vừa có độ cứng sụn nên đường hầm hoạt động tốt khơng có ống Vì thế, thực đề tài “Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhân tắc lệ quản ngang Đánh giá kết điều trị hài lòng bệnh nhân phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ sụn kết mạc tự thân Nhận xét tình trạng giải phẫu mí chức phim nước mắt mắt lấy sụn kết mạc Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC LỆ BỘ Hệ thống lệ bao gồm ba thành phần chịu trách nhiệm cho việc sản xuất, phân bố dẫn lưu nước mắt Tuyến lệ tuyến lệ phụ tiết phim nước mắt để bảo vệ bề mặt nhãn cầu giúp trì thị lực tốt Mi mắt hoạt động chớp mắt giúp phân bố nước mắt ngang qua giác mạc vận chuyển nước mắt đến hồ lệ Hệ thống tiết dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến ngách mũi [129] Hình 1.1 Cấu tạo lệ “Nguồn Weber RK et al (2007)” [122] 1.1.1 Tuyến lệ sản xuất nƣớc mắt Tuyến lệ nằm góc ngồi hốc mắt, kích thước khoảng 20x12x5 mm Có thùy hốc mắt (ở phía trên) thùy mi nhỏ hơn, phân cách sợi dây chằng Whitenall, chẻ cân nâng mi sừng ngồi Có từ 10 – 12 ống tiết mở vào đồ kết mạc ngồi, ta dễ dàng nhận chúng nhỏ fluorescine 2% vào đồ soi sinh hiển vi Tuyến lệ phụ tìm thấy đồ kết mạc dọc theo bờ sụn Có khoảng 20 - 40 tuyến lệ phụ Krause đồ kết mạc mi có 6-8 đồ Tuyến lệ phụ Wolfring hơn, khoảng tuyến bờ sụn mi bờ sụn mi Những tuyến lệ phụ chứa tổ nhỏ tuyến lệ dẫn lưu trực tiếp vào kết mạc [20], [34], [58], [100], [129] Hình 1.2 Tuyến lệ cấu tạo mi mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Sự tiết nước mắt tuyến lệ bao gồm tiết tiết phản xạ [3], [6] + Tiết bản: Do tuyến lệ phụ đảm trách, chiếm 5% thành phần nước nước mắt, đủ để tạo nên phim nước mắt trước giác mạc bình thường khơng thể thay tồn tuyến lệ tuyến bị hư hại Tuyến lệ phụ điều khiển thần kinh giao cảm Tiết khoảng 1,2µl/ phút, ngày tiết khoảng 10 ml + Tiết phản xạ hay tiết chính: Do tuyến lệ đảm trách, chiếm 95% thành phần nước nước mắt, điều khiển thần kinh phó giao cảm Phản xạ có nguồn gốc trung ương ngoại biên - Phim nước mắt trước giác mạc chủ yếu trì chức bình thường cho giác mạc khúc xạ tốt cho nhãn cầu Phim nước mắt dầy khoảng 40 µm, chiều dày giảm mở mắt bốc Tuổi lớn thể tích nước mắt giảm gây tê giác mạc Phim nước mắt có ba lớp [20], [100], [122]: + Lớp lipid ngồi cùng: Lớp lipid dầy 0,1µm tiết chủ yếu từ tuyến Meibomius, từ tuyến Zeis tuyến Moll Lớp có ba chức làm chậm bốc nước, gia tăng sức căng bề mặt trợ giúp làm ổn định phim nước mắt Do nước mắt khơng chảy q nhiều bờ mi + Lớp nước giữa: Lớp dầy khoảng 7µm, chiếm 20% tồn chiều dầy Lớp nước tiết tuyến lệ tuyến lệ phụ Lớp có bốn chức năng: cung cấp oxy cho biểu mơ giác mạc, có tính diệt khuẩn lactoferin lysozyme, làm trơn láng bề mặt nhãn cầu, rửa trôi mảnh vỡ tế bào từ kết mạc giác mạc + Lớp nhầy bên trong: Lớp nhầy dầy khoảng 30 µm, lớp tế bào đài kết mạc tế bào biểu mô giác mạc tiết ra, có tác dụng làm kết dính nước mắt vào vi nhung mao biểu mô giác mạc Hình 1.3 Phim nước mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Về thần kinh mạch máu tuyến lệ: Máu nuôi dưỡng tuyến lệ cung cấp nhánh lệ động mạch mắt nhánh hốc động mạch hàm; Thần kinh chi phối tuyến lệ gồm mạng thần kinh: thần kinh sinh ba, thần kinh mặt thần kinh giao cảm Điều khiển tiết nước mắt thần kinh đối giao cảm chi phối, xuất phát từ nhân nước bọt cầu não, trụ giác theo thần kinh mặt, xuyên qua hạch gối (không tiếp vận đây), tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm tiếp vận Sợi hậu hạch theo thần kinh gò má thần kinh lệ để đến tuyến lệ Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạng giao cảm quanh động mạch cảnh, vào thần kinh đá sâu liên kết với thần kinh đá lớn nông thành thần kinh giường (thần kinh Vidian), vào hạch bướm hàm Từ sợi giao cảm kèm sợi hậu hạch đối giao cảm để tới tuyến lệ [58] 1.1.2 Mi mắt - Phân bố nƣớc mắt Mi mắt có nhiệm vụ phân bố nước mắt vòng cung mi bao quanh túi lệ trợ giúp dẫn lưu nước mắt Cấu tạo mi mắt gồm da mi, tổ chức xơ sụn, vòng cung mi, kết mạc, phần phụ mí mắt gồm tuyến, mạch máu thần kinh [12], [100], [122] - Tổ chức xơ sụn xem khung mi mắt, hệ thống xơ vững bao gồm nhiều phận: + Sụn mi dài khoảng 30 mm, cao 10-12 mm phần giữa, hai góc sụn thon nhỏ hình thành hình bầu dục nằm ngang Sụn mi lõm phía sau ơm sát mặt trước nhãn cầu Sụn mi giống hình chữ nhật, dài 30 mm, cao 3-4 mm, lõm mặt sau + Cấu trúc sụn mi tổ chức liên kết mà sợi ép chặt khiến cho có mật độ giống sụn Độ dầy sụn mi khoảng 1mm Trong sụn mi có tuyến Meibomius, có khoảng 25 tuyến sụn mi 20 tuyến sụn mi động mạch mi chạy ngang trước mặt trước sụn [1] Hình 1.4 Khung sụn xơ mí mắt “Nguồn Catherine B (2005)” [30] - Cơ vòng cung mi bao quanh khe mi, chịu chi phối thần kinh số 7, có nhiệm vụ nhắm mắt Cơ có nhiều thớ vịng đồng tâm, thớ tập trung thành bó Có thể chia làm hai phần, phần hốc mắt phần mi, mà phần mi gồm có vịng cung mi trước sụn trước vách Đầu nông vòng trước sụn trước vách bao xung quanh lệ quản bám vào mào lệ trước, đầu sâu vòng trước sụn (cơ Horner), đầu sâu vòng trước vách bám vào mạc lệ mào lệ sau Cơ vòng hốc mắt bám vào mào lệ trước Chỗ bám vịng cung mi quan trọng giải thích chế bơm lệ Mào lệ sau Hố lệ Mào lệ trước Bờ ổ mắt PS Cơ vòng trước vách PTH Cơ vòng trước sụn (horner) PT Cơ vòng trước sụn MCT D/C mi MC Khe O Cơ vòng ổ mắt Hình 1.5 Sơ đồ chỗ bám vịng cung mi “Nguồn Olver J et al (2002)” [100] 10 Hình 1.6 Liên quan vòng cung mi lệ quản “ Nguồn Catherine B (2005)” [30] 1.1.3 Dẫn lƣu nƣớc mắt Nước mắt tuyến lệ tiết 24 khoảng 10 ml, với động tác chớp mắt, nước mắt bơm dọc theo bờ mi để đến hồ lệ góc mắt Ở trạng thái bình thường, hầu mắt bị bốc nước, có phần nhỏ nước mắt xuống ngang qua ống lệ mũi Hệ thống tiết nước mắt bao gồm: [1], [2], [3], [6], [10], [20] - Điểm lệ: bình thường lộn phía nhãn cầu nằm hồ lệ Lỗ lệ nở rộng tạo thành bóng lệ có độ dài 2mm hướng vng góc với bờ mi [46], [49], [100], [103] - Lệ quản: lệ quản dài từ 8-10 mm, có khoảng 90% bệnh nhân có lệ quản hợp lại với tạo lệ quản chung vào thành túi lệ Một nếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản hoạt động bơm nước mắt Khi ống lệ mũi bị tắc, chất nhầy mủ ứ đọng trong túi lệ gây giãn túi lệ, day 105 4.2.5 So sánh kết nghiên cứu với tác giả khác 4.2.5.1 So sánh kết lô chứng Tôi nhận thấy tác giả nước thực CDCR với ống Jones đơn có trường phái đánh giá kết qủa: - Quan điển thứ nhất: Khơng tính số lần mổ lại, có biến chứng xảy sẳn sàng mổ lại thành công; - Quan điểm thứ hai: Khi có biến chứng xảy bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật lại xem thất bại Bảng 4.16 So sánh kết điều trị phẫu thuật CDCR với ống Jones theo quan điểm đánh giá khác Quan điểm Tên tác giả Mẫu nghiên cứu Tỉ lệ thành công Jones (1962) N= 500 100% Sekhar (1991) N = 69 98,5% Steinsapir (1990) N = 79 96% Lim C (2004) N = 49 94% Rosen (1994) N = 125 93% Zilelioglu (1996) N = 111 91% Quan điểm Burger (1984) N = 50 60% Nissen (1987) N = 21 57% Lisman (1989) N = 102 40% Nguyễn Thanh Nam (2007) N = 40 30% Lý giải kết khác nhóm tác giả, nhóm có tỉ lệ thành cơng cao cịn nhóm khác lại có tỉ lệ thành cơng thấp Sở dĩ có Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 106 tình trạng ảnh hưởng số lần phẫu thuật, số lần phẫu thuật lại nhiều lần tỉ lệ thành cơng cao Đối với giả theo quan điểm 1, phẫu thuật CDCR với ống Jones biến chứng ống, lệch ống, tắc ống làm tắc đường hầm đương nhiên họ sẵn sàng phẫu thuật lại thành cơng Chính Jones người đưa quan điểm ông ta báo cáo thực 500 trường hợp phẫu thuật CDCR với ống Jones với tỉ lệ thành công 100%, điều phản ánh sẵn sàng phẫu thuật lại ống có chức thích hợp Rosen khẳng định thành cơng phẫu thuật xảy phụ thuộc lớn vào mức độ hợp tác sẵn sàng bệnh nhân, lý điều quan trọng bệnh nhân họ phải ý thức họ phải sẳn sàng cho việc tái khám thường xuyên, nhiều lần đặc biệt tháng đầu Bệnh nhân khuyên trước phẫu thuật mổ lại việc thông thường cần thiết [61], [109] Nhưng có quan điểm số tác giả khơng đồng tình với quan điểm cho khơng phải lúc bệnh nhân sẵn sàng phẫu thuật lại có biến chứng Như tỉ lệ thành công phẫu thuật CDCR với ống Jones lại phụ thuộc vào ý muốn bệnh nhân Nếu tác giả chọn mẫu có số bệnh nhân đồng ý phẫu thuật lại có biến chứng kết phẫu thuật cao Jones, Sekhar, Steinsapir, Lim C, Zilelioglu Nếu tác giả chọn mẫu có số bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật lại có biến chứng kết phẫu thuật thấp Burger, Lisman, Nissen Lisman đề nghị xem xét cách đánh giá kết phẫu thuật CDCR với ống Jones tỉ lệ thành cơng ơng ta 40% với 102 bệnh nhân khơng thích hợp với báo cáo khác Burger thực 50 trường hợp phẫu thuật CDCR với ống Jones có tỉ lệ thành công 60% nhiều bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật lại có biến chứng, yêu cầu lấy ống sau thời gian Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 107 mang ống kích thích ống viêm kết mạc mạn tính Nissen thực 21 trường hợp CDCR với ống Jones, có trường hợp bệnh nhân từ chối phẫu thuật lại, 12 trường hợp thành cơng có trường hợp phẫu thuật lần trường hợp lại phải thay ống từ đến lần Theo nhận định Yung MW không dễ để so sánh tỉ lệ thành cơng phẫu thuật lệ, nghiên cứu khác sử dụng tiêu chuẩn thành công lựa chọn bệnh nhân khác [24], [85], [99], [132] Như vậy, để đảm bảo tính xác kết phẫu thuật không phụ thuộc vào ý muốn bệnh nhân tính hợp lý để so sánh kết với lơ nghiên cứu, tơi tính kết thành công phẫu thuật sau lần mổ Kết phẫu thuật CDCR với ống Jones lô chứng qua lần phẫu thuật 30% (bảng 3.8) với với Nissen 57% Lisman 40% trải qua lần phẫu thuật tương đối phù hợp Bảng 4.17 So sánh biến chứng phẫu thuật CDCR với ống Jones với tác giả khác Viêm Mất Lệch Tắc ống ống ống Lim C 49% 33% 17% 30,6% 8% Sekhar 27,5% 30,4% 13% 14,6% 5,8% 25% 20% 10% 20% 25% Tác giả N T Nam U hạt kết mạc Thở hôi Biến chứng khác 14% 10% Qua bảng so sánh nhận thấy tỉ lệ ống, lệch ống, tắc ống u hạt thấp tác giả khác Riêng biến chứng viêm kết mạc cao tác giả khác nước ta nước nhiệt đới, bệnh nhân nghiên cứu phần lớn người lao động chân tay (bảng 3.4), làm việc môi trường ô nhiễm, lại Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 108 điều kiện chăm sóc mắt tốt nên tình trạng viêm kết mạc xảy nhiều Trong nghiên cứu chúng tơi có ghi nhận trường hợp thở bệnh nhân bị viêm kết mạc nhiều, chất tiết theo ống xuống mũi gây viêm mô xung quanh ống khoang mũi lâu ngày gây nên thở hôi Lim C ghi nhân bệnh nhân bị song thị khó chịu vùng mũi với tỉ lệ 14% [84] 4.2.5.2 So sánh kết lô nghiên cứu với tác giả khác Bảng 4.18 So sánh kết lô nghiên cứu (CDCR với ghép chất liệu tự thân) Tác giả Cỡ mẫu Chất liệu ghép Thành công N (%) Soll (1983) N=3 Tĩnh mạch hiễn Campbell (1983) N = 11 Niêm mạc môi 4(36) Leone (1985) N = 17 Niêm mạc môi (23,5) Can I (1992) N = 14 Niêm mạc môi (14,3) N T Nam (2007) N = 40 Sụn kết mạc mi 23 (57,5) Có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật CDCR dùng vật liệu tự thân ghép da, tĩnh mạch, động mạch, niêm mạc, sụn vách ngăn, chưa có cơng trình nghiên cứu với số lượng lớn rút ống đầy đủ cơng trình nghiên cứu Soll ghép tĩnh mạch bệnh nhân, sau tháng rút ống bệnh nhân đường hầm bị tắc Campbell ghép niêm mạc 11 bệnh nhân, sau tháng rút ống bệnh nhân đường hầm lót biểu mơ hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi khơng bị biến chứng, bệnh nhân cịn lại mang ống nên xảy biến chứng liên quan đến ống Leone ghép niêm mạc 17 bệnh nhân, sau tháng rút ống bệnh nhân đường hầm lót niêm mạc hoạt động tốt sau 10 tháng theo dõi, 13 bệnh nhân lại mang ống nên xảy biến chứng liên quan đến ống [26], [83], [114] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 109 Can I ghép niêm mạc 14 bệnh nhân, đến tháng thứ cịn lại 11 bệnh nhân có trường hợp thất bại do: lệch ống (2 trường hợp), mảnh ghép (1 trường hợp) 11 bệnh nhân rút ống vào tháng thứ 6, trường hợp đường hầm hoạt động tốt, trường hợp tắc đường hầm sau rút ống Trong nghiên cứu dùng sụn kết mạc mi làm đường hầm lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi thực 40 bệnh nhân đến tháng thứ cịn lại 37 bệnh nhân, chúng tơi tiến hành rút ống toàn 37 bệnh nhân, có 14 trường hợp đường hầm bị tắc, cịn 23 trường hợp đường hầm lót niêm mạc hoạt động tốt (bảng 3.8) Mặt khác theo biểu đồ Kaplan-Meier thối hố ghép (biểu đồ 3.12) thối hố ghép xảy từ tháng thứ đến tháng thứ 9, từ tháng thứ 10 đến tháng 12 khơng cịn thoái hoá ghép xảy đường biểu diễn đường thẳng nằm ngang, điều phù hợp với tác giả Campbell, Can I Leones [28] 4.2.6.Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết thành công lơ nghiên cứu Phân tích thành cơng lơ nghiên cứu khơng thể khơng nói đến yếu tố góp phần đây: 4.2.6.1.Vai trị kỹ thuật mổ Trong phẫu thuật CDCR, bước thực phẫu thuật DCR, sau thực tạo đường hầm từ cục lệ đến lỗ xương để tạo đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đến mũi Cũng nghiên cứu trước tơi tiến hành phẫu thuật DCR cần tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ đạt tỉ lệ thành công 95% [4] Trong nghiên cứu áp dụng phẫu thuật DCR giống lô nghiên cứu lô chứng Chúng thực phẫu thuật không cắt dây chằng mi trong, dùng khoan điện để khoan xương, khoan nhẹ nhàng, không đụng chạm đến niêm mạc mũi mơ xung quanh gây chảy máu nên không cần dùng đến máy hút (khi dùng máy hút máy hút tác động Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 110 vào mơ xung quanh gây chảy máu rỉ rả suốt mổ cản trở phẫu thuật) Hơn nữa, không cần đến kiềm gặm xương để mở rộng lỗ xương mà dùng khoan để mở rộng lỗ xương khoan máng lệ Tôi tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ, vạt niêm mạc tạo lớn dễ khâu Giống nhận định tác giả Nguyễn Thanh Nam, Baldeschi, Didem phẫu thuật DCR cần tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ kết tốt tạo hai vạt dễ thực rút ngắn thời gian phẫu thuật [4], [16], [40] Tác giả Baldesschi khẳng định phẫu thuật DCR theo phương pháp cổ điển (tạo vạt trước vạt sau niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ) phẫu thuật đáng tin cậy kỹ thuật khó khăn Để đơn giản hóa kỹ thuật cần tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ, vạt niêm mạc có kích thước lớn, di động nhiều dễ khâu Tác giả đưa kết luận tạo vạt trước niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ làm đơn giản hóa phẫu thuật áp dụng cho trường hợp túi lệ nhỏ Trong nghiên cứu thực bệnh nhân bị tắc lệ quản nên túi lệ thường nhỏ không giãn to trường hợp tắc ống lệ mũi Do tơi áp dụng kỹ thuật tạo vạt phù hợp [16] Tôi không cắt dây chằng mi trong, điều giúp tơi có điểm mốc giới hạn để khoan xương, không khoan lên cao mà làm vỡ ngành lên xương hàm vào xoang sàng Theo nghiên cứu Kurihashi, tạo cửa sổ xương dây chằng mi mm vào xoang sàng hố sọ trước, nên tác giả đưa kết luận phẫu thuật DCR phải làm mà không cắt dây chằng mi trong, để tạo cửa sổ xương bên dây chằng mi Hơn nữa, theo tác giả Lê Minh Thông tạo vạt trước khơng cần lấy hết xương lệ để có đủ niêm mạc mũi khoảng trống để tạo vạt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 111 trước vạt sau phẫu thuật DCR cổ điển Do khơng đụng chạm đến hốc khí xoang sàng không tạo điều kiện thuận lợi cho niêm mạc sàng trước xâm lấn vào lỗ xương gây thất bại muộn sau [9], [76] Mặc dù DCR tiêu chuẩn vàng để điều trị tắc ống lệ mũi có tỉ lệ thất bại từ 5% đến 10% Thất bại hình thành mơ sẹo dầy đặc nơi lỗ xương, dính xoăn mũi vào lỗ xương tăng sinh xương Trong nghiên cứu thực CDCR bao gồm DCR tạo đường hầm từ hồ lệ đến lỗ xương, lơ nghiên cứu cịn ghép sụn kết mạc mi vào cục lệ niêm mạc mũi, niêm mạc túi lệ mô xung quanh Tác giả Ferda vùng cửa sổ xương nơi tiếp nối niêm mạc mũi niêm mạc túi lệ thường xảy tượng viêm, tăng sinh sợi, loét bề mặt biểu mơ tiến trình lành sẹo sau chấn thương phẫu thuật đóng vai trị quan trọng làm tắc nơi nối thơng [45], [88], [91], [126] 4.2.6.2 Vai trị ống sụn kết mạc tự thân Qua nghiên cứu nhận thấy với việc dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi hạn chế hoàn toàn biến chứng di chuyển ống gây nên Đó lý yếu gây thất bại cho phẫu thuật CDCR với ống Jones đơn thuần-mà có nhiều cơng trình nghiên cứu trước cải tiến kiểu ống để hạn chế biến chứng di chuyển ống không đạt kết mong muốn Rút kinh nghiệm từ nghiên cứu trước tác giả nước chọn da, niêm mạc, động mach, tĩnh mạch làm đường hầm lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi, miệng đường hầm hồ lệ dễ bị xẹp xuống bơm rửa thông Yung thành công việc dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi Tôi nhận thấy để hạn chế biến chứng mang chất liệu nhân tạo ống Jones, khắc phục nhược Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 112 điểm ghép mơ mềm (như da, niêm mạc, động mạch, tĩnh mach), tiếp thu ưu điểm việc dùng sụn vách ngăn Tôi định dùng sụn kết mạc mi làm đường hầm lót niêm mạc từ hồ lệ đến mũi Bởi sụn mi vừa có độ cứng sụn, vừa có niêm mạc lý tưởng [131] 4.2.7 Sự hài lịng bệnh nhân Do tính chất chất lượng thành công lô khác dẫn đến hài lòng bệnh nhân kỹ thuật mổ khác Qua bảng 3.12, 3.13, tơi có tiến hành so sánh hài lịng người bệnh qua việc trả lời câu hỏi bảng kiểm: Lơ nghiên cứu kết hài lịng 47,5%, có 10% bệnh nhân có kết phẫu thuật thành cơng khơng hài lịng chảy nước mắt tư nằm ngửa; Lô chứng kết hài lịng 15%, có 15% bệnh nhân có kết phẫu thuật thành cơng khơng hài lịng khơng tự tin sống chảy nước mắt nằm ngửa Bệnh nhân lô nghiên cứu đạt kết hài lịng nhiều bệnh nhân lơ chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,02 Điều bệnh nhân lơ nghiên cứu xảy biến chứng bệnh nhân lô chứng tỉ lệ thành công lô nghiên cứu ổn định lô chứng Bệnh nhân lơ chứng khơng hài lịng sau phẫu thuật có nhiều biến chứng, nhiều lần tái khám, q nhiều cơng việc để trì ống So với nghiên cứu tác giả Rosen có 11,6% bệnh nhân có kết thành cơng khơng hài lịng có q nhiều lần tái khám, chảy nước mắt tư nằm ngữa, khơng khí vào mắt thở, 32% có nhiều biến chứng Lim C thực 49 trường hợp phẫu thuật CDCR với ống Jones, với tổng số biến chứng 171%, có nghĩa trường hợp có 3,5 lần biến chứng Theo tác giả Can I yếu tố biến chứng phẫu thuật CDCR với ống Jones làm cho bệnh nhân không thoả mãn với kết phẫu thuật [28], [84], [109] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 113 4.3 VỀ TÌNH TRẠNG CỦA MẮT SAU KHI LẤY SỤN KẾT MẠC Tại chọn lấy sụn mi bên mắt lành mà khơng lấy bên mắt bệnh, chọn lấy sụn mi bên mắt bệnh lúc đánh giá kết khơng xác triệu chứng chảy nước mắt kết phẫu thuật lấy sụn kết mạc Do đó, để khách quan không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật chọn lấy sụn kết mạc mi bên mắt lành Tơi chọn thời điểm đánh giá tình trạng phim nước mắt hình dạng mí sau lấy sụn kết mạc thời điểm tháng thời điểm từ tuần đến tháng bệnh nhân cộm, xốn, chảy nước mắt sụp mi nhẹ (bảng 3.14), đến tháng thứ triệu chứng hồn tồn ổn định, nên kết xác Thời điểm tháng khơng cịn tượng co thắt xơ hố, q trình lành sẹo hồn tồn ổn định Lúc hình dạng mí mắt sau lấy sụn kết mạc mi ổn định khơng cịn yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm phim nước mắt (A) Lành sẹo sau lấy sụn kết mạc mi bên mắt lành (B) Hình ảnh sụn kết mạc mi bên mắt bệnh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 114 (C) Hình ảnh bên ngồi mí mắt, đường viền, khoảng cách từ điểm phản chiếu ánh sáng giác mạc đến bờ mi mắt lành mắt bệnh Hình 4.86 Hình ảnh mí mắt sau lấy sụn kết mạc mi thời điểm tháng (Bệnh nhân số hồ sơ: 27) Qua hình ảnh tơi nhân thấy hình dạng bên ngồi mắt lấy sụn kết mạc mắt khơng lấy sụn kết mạc hồn tồn giống nhau, lành sẹo kết mạc hồn chỉnh, chổ lấy sụn trơn láng, khơng có sẹo sần sùi kích thích giác mạc gây chảy nước mắt Đối với việc lấy sụn kết mạc mi có ảnh hưởng đến hình dạng mí, tiết nước mắt hay không? Theo nghiên cứu Lê Minh Thông Leibovith việc điều trị ung thư mí mắt tác giả cắt gần tồn sụn kết mạc mí phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mi di thực xuống mi khơng gây biến dạng mí mắt không ảnh hưởng đến chất lượng nước mắt Theo nghiên cứu tác giả nước tái tạo lại mí mắt chúng bị chấn thương gần tồn mi ung thư mí Tái tạo lại mí cách lấy tồn sụn kết mạc mi để di chuyển lên chổ khiếm khuyết hình dạng mí sau lấy sụn bình thường khơng ghi nhân trường hợp bị khô mắt Theo nghiên cứu sau lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mi tuần lễ có 20% trường hợp sụp mí độ 1, qua tháng thứ hồi phục hồn tồn Sụp mí nhẹ khâu kéo mi trình lấy sụn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 115 chạm vào vịng cung mi gây xuất huyết da, sau tan máu bầm hết sụp mi [11], [55], [59], [90], [94], [104], [106], [117], [134] Chúng ta biết phim nước mắt trước giác mạc có lớp: Lớp ngồi lớp lipid tuyến Meibomius sụn mi trên, sụn mi dưới, tuyến Moll, tuyến Zeis tạo ra, có tác dụng làm giảm bốc nước; Lớp lớp nước tuyến lệ tuyến lệ phụ tiết ra; Lớp lớp mucine tế bào đài kết mạc tiết có nhiệm vụ tăng độ bám dính lớp nước vào biểu mơ giác mạc Khi lấy sụn kết mạc mi ảnh hưởng đến lớp lipid khơng ảnh hưởng đến lớp nước lớp nhầy quan tiết hai lớp nầy nguyên vẹn Tuyến Meibomius tiết chất lipid có tác dụng làm giảm bốc nước phim nước mắt, mà biết lớp lipid tuyến Meibomius sụn mi trên, sụn mi dưới, tuyến Moll, tuyến Zeis tiết Do lấy phần sụn mi không ảnh hưởng đến lớp lipid chứng thử nghiệm liên quan đến tuyến lệ phụ, thử nghiệm liên quan đến tuyến kết mạc (globlet cell) bình thường khơng ghi nhận trường hợp bị viêm giác mạc (bảng 3.14 3.15) Hình 4.87 Hình dạng, đường viền thử nghiệm Schirmer I bình thường (Bệnh nhân số hồ sơ: 198) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 116 Các thử nghiệm Schirmer I thử nghiệm thời gian phá vỡ phim nước mắt trước sau mổ khác biệt không ý nghĩa thống kê Không ghi nhận trường hợp bị dị dạng đường viền mí, quặm bệnh lý giác mạc Khoảng cách từ điểm phản chiếu ánh sáng giác mạc đến bờ mi trước sau phẫu thuật khác không ý nghĩa thống kê (bảng 3.14 3.15) So với nghiên cứu Leibovith có dị dạng đường viền mí 2,2%, sụp mí 4,4% ngồi khơng ghi nhận trường hợp bị quặm, co trợn mí, bệnh lý giác mạc Khoảng cách từ điểm phản chiếu ánh sáng giác mạc trước sau phẫu thuật không thay đổi Tác giả Leibovith có tỉ lệ sụp mí dị dạng đường viền tác giả lấy toàn chiều dầy kết mạc sụn mi nên ảnh hưởng đến chỗ bám nâng mi Tác giả Rohrich lấy toàn sụn kết mạc mi cách bờ mi mm để tái tạo lại khiếm khuyết mi đạt kết tốt, biến chứng nơi cho sụn lơng xiêu, lật mí, quặm, sụp mí xảy không ghi nhận trường hợp khơ mắt xảy Cịn tác giả Stephenson lấy toàn sụn kết mạc ghép tự vào chổ khiếm khuyết mi không ghi nhận trường hợp bị quặm, co trợn mí hay khơ mắt xảy [107], [117] Sở dĩ nghiên cứu sau lấy sụn kết mạc mà khơng gây biến chứng đáng kể lấy sụn kết mạc mi cách bờ mi mm lấy phân nửa chiều dầy sụn mi cách tạo đường hầm thấy luỡi dao bên sụn kết mạc, gần đến chỗ bám nâng mi vào bờ sụn mi lấy mỏng nửa tới phần kết mạc nên không ảnh hưởng đến chỗ bám nâng mi Giống khn hình lấy phần kính bên khung hình giữ nguyên hình dạng ban đầu Như vậy, sau lấy sụn mi khơng gây biến dạng mí khơng ảnh hưởng đến phim nước mắt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 117 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 trường hợp bệnh nhân bị tắc lệ quản, phương pháp thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tơi rút số kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ lâm làng - Về dịch tễ học: Nữ chiếm 67,5%, nam chiếm 32,5%; Từ 19 tuổi đến 50 tuổi chiếm 60%, từ 51 đến 60 chiếm 40%, Tuổi trung bình 45,5  16,66; Lao động tay chân chiếm 83,25%, trí óc chiếm 16,25%; Ở thành phố Hồ Chí Minh chiếm 36,3%, ngồi thành phố chiến 63,7% - Đặc điểm lâm sàng: Chấn thương chiếm 33,75%; Do thông lệ quản 26,25%; Tự phát chiếm 20,00%; Bẩm sinh chiếm 16,255; Viêm nhiễm chiếm 3,75% Kết điều trị phẫu thuật - Kết phẫu thuật tháng đầu: Tháng thứ sau mổ lô nghiên cứu thành công chiếm 100%, lô chứng thành công chiếm 92,5%; Tháng thứ sau mổ lô nghiên cứu thành công chiếm 95%, lô chứng thành công chiếm 72,5%; Tháng thứ sau mổ lô nghiên cứu thành công chiếm 92,5%, lô chứng thành công chiếm 57,5% - Kết phẫu thuật sau tháng: tháng lô nghiên cứu thành công chiếm 57,5%, lô chứng thành công chiếm 42,5%; 12 tháng lô nghiên cứu thành công chiếm 57,5%, lô chứng thành công chiếm 30% - Biến chứng phẫu thuật: tháng sau phẫu thuật lô nghiên cứu biến chứng xảy chiếm 22,5%, lô chứng biến chứng xảy chiếm 67,5% Từ đến 12 tháng lô nghiên cứu biến chứng xảy chiếm 35%, lô chứng biến chứng xảy chiếm 42,5% Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 118 - Sự hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật: Lơ nghiên cứu tỉ lệ hài lịng chiếm 47,5%, khơng hài lịng chiếm 52,5%; Lơ chứng tỉ lệ hài lịng chiếm 15%, khơng hài lịng chiếm 85%, Tình trạng giải phẫu mi mắt chức phim nƣớc mắt sau lấy sụn kết mạc - Tình trạng mi mắt: Triệu chứng cộm, xốn, chảy nước mắt xảy chiếm 100% sau mổ tuần đến tháng thứ chiếm 37,5%, tháng thứ hồi phục 100% ổn định 12 tháng Sụp mi xảy chiếm 20% tuần thứ sau mổ, tháng thứ hồi phục 100% ổn định 12 tháng - Tình trạng phim nước mắt: Thử nghiệm Schirmer I có thuốc tê trước sau mổ khác không ý nghĩa thống kê với p = 0,917 Thử nghiệm thời gian phá vỡ phim nước mắt trước sau mổ khác không ý nghĩa thống kê với p = 0,267 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 119 KIẾN NGHỊ Qua q trình thực nghiên cứu đề tài này, tơi có số đề xuất sau: Phổ biến kiến thức bệnh học lệ đạo cho sở tuyến trước nhằm mục đích: Khơng cịn trường hợp thơng lệ quản khơng định xảy thơng lệ quản làm tổn thương niêm mạc lệ quản gây tắc sau Khi bị chấn thương có liên quan đến lệ quản sở có đủ điều kiện trang thiết bị phải có phẫu thuật viên chuyên lệ đạo xử lý cịn khơng chuyển lên tuyến Bởi xử lý khơng gây tắc lệ quản sau Thực ghép sụn kết mạc tự thân bệnh nhân phẫu thuật túi lệ thất bại trước vào nghiên cứu Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... hợp Lô nghiên cứu dùng sụn kết mạc tự thân kết hợp với ống Jones làm cầu nối phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi Lô chứng dùng ống Jones đơn phẫu 41 thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi Kết cho... quản túi lệ mũi Tắc tồn lệ quản Lệ quản đối diện thông DCR Tắc toàn lệ quản Lệ quản đối diện tắc Nối thông kết mạc túi lệ mũi Tắc lệ quản Lệ quản cịn thơng > 8mm Nối thơng lệ quản túi lệ mũi Tắc... tĩnh mạch, niêm mạc tiếp thu ưu điểm việc dùng sụn vách ngăn phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi Tôi định dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi