Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 2 pdf

Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 2 5.Điều trị nội-hồi sức a, Thuốc điều trị cấp: + Oxi 2 L/phút qua NC. +Lựa chọn các thuốc sau (tùy điều kiện): - Ranitidine (Zantac) 50mg IV bolus, sau đó truyền liên tục 12.5mg/h [300mg trong 250 mL D5W trong hơn 24h (11 ml/h)], hay 50mg IV q6-8h, hay - Famotidine (Pepcid) 20mg IV q12h, hay - Cimetidine (Tagamet) 300mg bolus, sau do truyền liên tục 50mg/h (1200mg trong 250ml D5W trong hơn 24h), hay 300mg IV q6-8h. (Theo một số ng.cứu: thuốc kìm hãm acid - kháng H2 không làm dừng chảy máu cấp hay giảm bớt chảy máu tái phát) - Omeprazole (losec) Thuốc kìm hãm acid - ức chế bơm proton; bolus IV 80mg, tiếp tục truyền 8mg/h trong 72 giờ; làm giảm bớt chảy máu tái phát trong loét dạ dày nguy cơ cao sau khi điều trị nội soi. Liều cao đường uống (Omeprazole 40mg hay lansoprazole 60mg, Hai lần hàng ngay trong 5 ngay) Có thể cũng có hiệu quả. - Octreotide (sandostatin) Truyền tĩnh mạch liên tục octreotide (bolus 100 ug, sau do 50-100 ug/h) làm giảm bớt luồng máu và áp lực cửa, có hiệu quả trong điều khiển ban đầu của việc chảy máu có liên quan tới tăng áp cửa kịch phát. Được dùng tức thời với tất cả các bệnh nhân XHTH trên cấp, và BN có bằng chứng tăng áp lực cửa cấp, cho đến khi nguồn của việc chảy máu có thể xác định được bởi nội soi - Vasopresin tĩnh mạch không sử dụng trong điều trị XHTH trên. Octreotide có hiệu lực cao hơn. + Các thuốc hỗ trợ - Vitamin K 5mg x 6-12 ống/ngay hoặc 10mg IV/SQ qd cho khoảng 3 ngay (nếu INR tăng) - Hemocaprol 10ml-2g, - Transamine 5ml-5% x 2 ống, - Phosphalugen x 3 gói/ngày; - Atropin 0,25mg x 2 ống/ngày, - Diazepam b.Chảy máu Thực quản do giãn tĩnh mạch: + Dùng thuốc sau (tùy điều kiện): - Somatostatin (Octreotide) 50mg IV bolus, tiếp theo truyền 25-50 mcg/h (1200 mcg trong 250 mL D5W quãng 11 mL/h). - Vasopresin/ Nitroglyxerin miếng Dán điều trị: - Vasopresin (Pitresin) 20 U/LV trong 20-30, rồi truyền tiếp 0.2-0.3 U/phút [ 100 U trong 250 mL D5W (0.4U/mL)] Cho khoảng 30', sau đó tăng dần 0.2 U/phút cho đến khi ngưng chảy máu hoặc tối đa 0.9 U/phút. Nếu chảy máu dừng lại, cho tiếp quãng 24-48h, và - Nitroglyxerin dán miếng 1 inch q6h, Hay Nitroglyxerin IV khoảng 10-30 mcg/phút truyền liên tục (50mg trong 250 mL D5W). + Thủ thuật cấp cứu: - Sond Blakemore có bóng nhồi nén trong vỡ giãn thực quản trong khi cho điều trị nội soi. c.Truyền Máu & Dịch thay thế + Số lượng dịch và máu căn cứ: - theo sinh hiệu, - từ bằng chứng chảy máu cấp - từ chất hút ra qua sonde d.dày, - và những kết quả XN. + Truyền khối HC - để duy trì một tỷ lệ thể tích huyết cầu 25-30%. - Nếu không chảy máu tiếp diễn, HTC cần phải tăng lên 3% cho mỗi đơn vị HC gói. + Hai đường truyền IV với cathete 16. - Truyền 1-2 L NS nhanh; - truyền 2-6 đơn vị PRBC càng nhanh càng tốt, - rồi cho XN CBC lặp lại. 6.Chỉ định phẫu thuật - xem xét trong trường hợp: + Chảy máu nặng (truyền >5 dv/24h mà huyết động vẫn chưa ổn định). + Chảy máu tái phát. + Có khó khăn để có đủ số lượng máu tương hợp. 7.Làm thêm: triển khai + XQ xách tay ngực, bụng dưới, ECG. Hội chẩn pt viên và chuyên khoa Tiêu hoá. - XHTH trên: Nội soi thực quản-dạ dày với liệu pháp làm đông lạnh hay xơ hoá; đặt ống Linton-Nachlasd để ép vách thực quản. - XHTH dưới: Soi kết tràng xich ma/soi ruột kết (Sau khi dùng 6-8 L GoLytely làm sạch sau 4-6h) + XN: tỷ lệ thể tích huyết cầu (hematocrite) làm lặp lại q2h; CBC với tiểu cầu q12-24h; Lập lại INR trong 6 giờ. SMA 7 & 12, ALT, AST, Photphataza kiềm, INR/ PTT, Nhóm và P.ung chéo sau truyền 3-6 đ.vi PRBC và 2-4 FFP. II.XHTH dưới cấp 1.Tổng quan + Ít gặp hơn (20% so với XHTH trên 80%). - Được định nghiã là xuất huyết từ dưới dây chằng Treitz - là ở ruột non hay đại tràng; từ đại tràng > 95%. - XHTH thấp ít có khả năng sốc hay hạ HA tư thế, thường ngưng trước khi tới ICU + 15% không xác định dược nguồn & 25% tự cầm. + Nguyên nhân: - Có túi thừa: Chảy máu xuất hiện ở 3-5% BN có túi thừa; Hơn 95% yêu cầu ít hơn 4 đơn vị truyền máu. Chảy máu ngưng tự động vào khoảng 80% nhưng lập lại tới 25% bệnh nhân. - Sao mạch máu Ectasis? - Những khối u: polip, u ruột kết có thể gây ra tới 10% của XHTH thấp cấp. - Bệnh viêm hồi tràng - Bệnh Hậu môn-trực tràng 2.Tiêu chuẩn chẩn đoán + Đại tiện phân có máu thường xuyên. + Đánh giá với soi ruột kết trong những bệnh nhân ổn định. + Chảy máu nặng được chẩn đoán qua soi đại tràng, soi dạ dày, chụp mạch hay chẩn đoán đồng vị phóng xạ. 3.Dấu hiệu cơ năng + Đau bụng có thể là kết quả từ ruột thiếu máu cục bộ, viêm ruột, hay rách phình động mạch chủ. + Chảy máu không đau, gợi ý chảy máu từ mạch máu túi thừa, angiodysplasia hay trĩ. + Tiêu chảy ỉa máu gợi ý bệnh viêm ruột hay có nguồn gốc lây nhiễm. + Chảy máu với đau trực tràng có thể do nứt hậu môn, trĩ và loét trực tràng. + Chứng táo bón kinh niên gợi ý chảy máu trĩ. Chứng táo bón mới kèm phân dẹt nghĩ đến K ruột kết bên trái. + Máu dính trên giấy vệ sinh hay nhỏ giọt vào bồn vệ sinh sau đi cầu gợi ý một nguồn quanh hậu môn. + Máu phủ lên bên ngoài cục phân gợi ý một thương tổn trong ống hậu môn + Máu thành vạch hay lẫn phân có thể do polip hay u ác đại tràng xuống. + Phân nhuộm màu nâu sẫm thường do chảy máu ruột non và giữa đại tràng. 4.Dấu hiệu khám t.thể + Huyết áp thấp: - Huyết áp thấp tư thếgợi ý mất 20% thể tích máu; - Khi có dấu hiệu công khai của sốc (xanh xao, huyết áp thấp và tim đập nhanh) báo hiệu mất 30-40% máu. + Da có thể lạnh và nhợt nhạt với chậm tuần hoàn mao mạch. + Các dấu hiệu bệnh gan, bao gồm vàng da, to vú đàn ông, và chứng ban đỏ gan bàn tay 5.Đánh giá & X.trí nội soi a. Loại trừ XHTH Trên b. Soi hậu môn và Soi đại tràng xich ma c. Soi ruột kết: - Trong đa số trường hợp thấy máu đã dừng lại, - Với soi ruột kết khẩn cấp, có thể xác định chỗ chảy 70-85%, và xác định tổn thương có nguy cơ cao quãng 20%. 6.Phương hướng xử trí a. Ngưng Aspirin và NSAIDs: > 80% chảy máu sau dùng aspirin Hay NSAIDs b. Soi ruột kết chữa bệnh c. Vasopresin trong đọng mạch hay Embolization d. Điều trị ngoại khoa: - Giải phẫu được chỉ định trong những bệnh nhân với chảy máu đang diễn ra mà đòi hỏi hơn 4-6 đ.vi máu trong 24 giờ hay hơn 10 đơn vị tổng. - Đa số những chảy máu như vậy gây ra bởi một túi thừa chảy máu hay bệnh mạch máu Ectasis. + Chỉ định pt - Phải mổ nếu chảy máu tiếp tục mà không có nguồn nào được tìm thấy. - pt có thể chỉ định cho những bệnh nhân có chảy máu định kỳ do túi thừa, hay có chảy máu dai dẳng từ angiodysplasia ruột kết và có yêu cầu truyền nhiều máu. - Điều trị chảy máu dạ dày-ruot non thấp bằng cắt bỏ đoạn ruột. III.XHTH ẩn - bị che lấp +Mất máu dạ dày-ruột non mãn < 100 mL/ngay Có thể không gây ra thay đổi để có thể đánh giá được +Phát hiện bởi một xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính (FOBT) +Những nguyên nhân XHTH ẩn: (1) khối u; (2) bất thường mạch máu (Mạch máu Ectasis, Bệnh dạ dày, tăng áp lực cửa); (3) thương tổn tiêu hoá do acid (viêm thực quản, bệnh loét dạ dày, ăn mòn trong thoát vị khe thực quản); (4) truyền nhiễm (giun tròn, đặc biệt là giun móc; bệnh lao); (5) thuốc (đặc biệt là NSAIDs hay aspirin) +Đánh giá:Tất cả người lớn 40-45 tuoi với FOBTs dương tinh hay thiếu máu thieu dinh duong cần phải trải qua soi ruột kết hay nội soi TH trên. . Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 2 5.Điều trị nội-hồi sức a, Thuốc điều trị cấp: + Oxi 2 L/phút qua NC. +Lựa chọn các thuốc sau (tùy điều kiện): - Ranitidine (Zantac). qd cho khoảng 3 ngay (nếu INR tăng) - Hemocaprol 10ml-2g, - Transamine 5ml-5% x 2 ống, - Phosphalugen x 3 gói/ngày; - Atropin 0 ,25 mg x 2 ống/ngày, - Diazepam b.Chảy máu Thực quản do giãn. căn cứ: - theo sinh hiệu, - từ bằng chứng chảy máu cấp - từ chất hút ra qua sonde d .dày, - và những kết quả XN. + Truyền khối HC - để duy trì một tỷ lệ thể tích huyết cầu 2 5-3 0%. - Nếu không