XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I ppsx

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I 1/ CÁC LOẠI XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC NHAU ? Cách thông thường nhất và hữu ích trên phương diện lâm sàng là phân chia xuất huyết đường dạ dày-ruột (gastrointestinal tract bleeding) thành xuất huyết ở phần trên và phần dưới. Sự xác định này cho ta một ý nghĩ về căn nguyên, tiên lượng, và cách điều trị.  Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract bleeding) : bao gồm xuất huyết ở phần gần so với tá tràng (duodenum).  Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract bleeding) : xảy ra ở phần xa so với tá tràng.  Xuất huyết không rõ nguồn (obscure bleeding) : để chỉ xuất huyết hiển lộ của đường dạ dày-ruột, trong đó sự đánh giá ban đầu (bao gồm nội soi chẩn đoán) không thể xác định được nguồn xuất huyết.  Xuất huyết ẩn (occult bleeding) : Loại xuất huyết này không hiển lộ nhưng chỉ được phát hiện lúc thăm dò tìm nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (iron-deficiency anemia) hoặc lúc thăm khám kiểm tra.Việc xử trí chảy máu ẩn khác nhau một cách căn bản với việc xử trí xuất huyết cấp tính đường dạ dày-ruột. 2/ PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DẠ DẬY RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI, TÙY THEO NƠI XUẤT HUYẾT. Một xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI bleed) xảy ra khi nơi xuất huyết ở phía thượng lưu của dây chằng Treitz hay phần thứ hai của tá tràng. Một xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleed) hàm ý nơi xuất huyết ở phía hạ lưu của dây chằng Treitz, hay những cấu trúc được tiếp máu bởi các huyết quản mạc treo. 3/ PHÂN BIỆT NÔN RA MÁU (HEMATEMESE), ỈA MÁU TƯƠI (HEMATOCHEZIA), VÀ ỈA MÁU ĐEN (MELENA).  Nôn ra máu (hématémèse) là mửa ra máu đỏ tươi hay máu bị biến thái (dạng vẻ bã cà phê, coffee-ground). Nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu (proximal) đối với dây chằng Treitz.  Ỉa máu tươi (hématochezia) là máu đỏ tươi qua đường trực tràng, và hàm ý nguồn xuất huyết ở dạ dày-ruột dưới (đại tràng).  Ỉa máu đen (melena) : sự đại tiện phân đen hắc ín (đen là do sự thoái hóa máu bởi vi khuẩn) ; nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu của van hồi- manh tràng. 4/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT. Cũng như trong xử trí của bất cứ bệnh nhân bị đau cấp tính nào, sự ổn định ban đầu là quan trọng.  Đường khí (airway) : Duy trì đường khí chủ yếu trở thành vấn đề khi sự chảy máu ồ ạt dạ dày-ruột trên xảy nơi một bệnh nhân có tri giác bị biến đổi hay nếu như lượng xuất huyết nhiều đến độ đường hô hấp không còn được bảo vệ nữa, cần đặt ống thông nội khí quản.  Hô hấp (breathing) : Trừ khi bệnh nhân bị choáng hay đã hít vào chất dịch, sự thở trong chảy máu dạ dày-ruột thường không phải là một vấn đề quan trọng.  Sự tuần hoàn (circulaion) : trụy tim mạch có thể xảy ra nhanh chóng. Ngăn ngừa và xử trí đòi hỏi hồi sức thể tích (volume resuscitation) nhanh chóng và tích cực.  Chẩn đoán phân biệt xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới : Bệnh sử và thăm khám vật lý có thể cung cấp những manh mối thiết yếu trong việc xác định này, điều này có thể quan trọng trong những quyết định điều trị tương lai. Một dịch hút từ ống thông dạ dày dương tính sẽ xác định nguồn xuất huyết phát xuất dạ dày-ruột trên.  Nội soi : Một khi đã xác định nguồn xuất huyết có khả năng nhất, nên thực hiện nội soi. Nội soi có thể mang lại chẩn đoán, cho những thông tin bổ sung về tiên lượng và thường can thiệp điều trị. 5/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN CẦN THEO DÕI, VÀ LÀM SAO CHÚNG GIÚP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT ? Mặc dầu tất cả các dấu hiệu sinh tồn, theo định nghĩa là quan trọng, nhưng huyết áp và tần số tim là có tầm quan trọng đặc biệt. Những dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng (orthostatic vital sign) nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân không bị hạ huyết áp lúc nhập viện  Thế đứng (orthostatic) : Những bệnh nhân ở thế đứng với giảm huyết áp > 10mmHg, tăng mạch >30 đập/phút, có khả năng bị giảm thể tích quan trọng và đòi hỏi hồi sức dịch.  Tim nhịp nhanh lúc nghỉ ngơi (resting tachycardia) : Điều này gợi ý mất thể tích quan trọng hơn.  Hạ huyết áp ở tư thế nằm (supine hypertension) : Điều này gợi ý mất thể tích tột bực và sắp trụy tim mạch. Các trắc nghiệm dấu hiệu sinh tồn, gồm cả ở tư thế đứng, nên được lập lại sau hồi sức dịch ban đầu 6/ LIỆT KÊ NHỮNG ĐẦU MỐI QUAN TRỌNG TỪ BỆNH SỬ VÀ KHÁM VẬT LÝ PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI. Bệnh sử là quan trọng nhất trong việc xác định nguồn gốc xuất huyết. Đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên, các bệnh nhân có khả năng hơn bị nôn ra máu tươi, nôn chất như bã cà phê, hay đại tiện phân đen (phân đen như hắc ín). Các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột dưới sẽ không bị nôn gây nên bởi xuất huyết, nhưng sẽ có khả năng hơn bị ỉa máu tươi (hematochezia) (đi cầu ra máu đỏ tươi hay phân màu nâu sẫm (maroon-colored stool). Các bệnh nhân bị nghi xuất huyết dạ dày-ruột cần được khám trực tràng để kiểm tra phân tìm máu ẩn (occult blood) cũng như để xem màu của phân. Mặc dầu những yếu tố này có tính chất gợi ý, nhưng chỉ có những yếu tố liên kết với mửa là có giá trị chẩn đoán. Xuất huyết với tốc độ chậm ở phần gần của dạ dày-ruột dưới có thể gây nên ỉa máu đen (melena), và xuất huyết dạ dày-ruột trên ồ ạt có thể gây nên ỉa máu tươi (hematochezia). 7/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY VÀ CỦA RỬA DẠ DÀY ? Việc đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) có thể giúp xác định vị trí của chảy máu. Nếu thấy có máu chảy ngược trở lại sau khi đặt ống thông, có thể chẩn đoán là xuất huyết dạ dày-ruột trên.Tuy nhiên, khoảng 15% xuất huyết dạ dày-ruột trên sẽ có kết quả rửa dạ dày âm tính. Rửa dạ dày cũng có thể cung cấp những thông tin về tiên lượng. Nếu nước dịch rửa chảy ngược lại trong ống không trong sau khi rửa bằng nước muối, bệnh nhân sẽ có xuất huyết nguy cơ cao hơn. Ngoài ra, rửa dạ dày giúp tăng hiệu năng chẩn đoán của nội soi. Có một nguy cơ lý thuyết gây chảy máu thêm do làm tổn thương các búi tĩnh mạch.Tuy nhiên, trừ phi rất nghi ngờ một xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch, hầu hết các thầy thuốc chuyên khoa dạ dày-ruột đều khuyên tiến hành việc đặt ống thông mũi-dạ dày và rửa dạ dày.  Một ống thông mũi-dạ dày nên được đặt nơi tất cả các bệnh nhân với xuất huyết quan trọng, dầu cho nguồn xuất huyết ở đâu. Mối quan tâm rằng việc đưa ống thông mũi-dạ dày vào có thể gây chảy máu nơi các bệnh nhân với giãn tĩnh mạch là không xác đáng. Nước với nhiệt độ trong phòng là chất dịch để rửa dạ dày được ưa thích  Đặt ống thông mũi-dạ dày và hút có thể phát hiện chảy máu ẩn dạ dày- ruột trên. 8/ RỬA BẰNG NƯỚC ĐÁ LẠNH CÓ LÀM GIẢM XUẤT HUYẾT DẠ DÀY KHÔNG ?  Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên không còn được khuyến nghị nữa bởi vì có thể dẫn đến hạ thân nhiệt (hypothermia) ị 9/ KHI NÀO THÌ RỬA DẠ DÀY NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Rửa dạ dày chỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút sau khi đặt ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ dày không cần là nước muối hay vô trùng ; nước robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất rửa dạ dày khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên là thực hiện ngay trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn. 10/ MÔ TẢ CÁC XÉT NGHIỆM, VÀ SỰ XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT. Bệnh nhân nên được xét nghiệm đếm máu toàn thể (CBC), phản ứng chéo cho ít nhất 2 đơn vị PRBC (packed red blood cells), xét nghiệm đông máu, và điện tâm đồ (cho hầu hết các bệnh nhân). Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa nên được thông báo sớm lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu để làm dễ sự thực hiện sớm nội soi. Hai đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (16G-18G) nên được thiết đặt ngay. Thường cần hồi sức tích cực và, trừ phi bị chống chỉ định, dung dịch muối đẳng trương nên được dùng để thay thế dịch ban đầu. 11/ LÀM SAO CÓ THỂ NÓI VỚI BỆNH NHÂN CÓ NÊN NHẬP VIỆN HAY KHÔNG,VÀ NẾU CÓ, CÓ CẦN ĐƯA BỆNH NHÂN VÀO ICU KHÔNG ? Hầu hết những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột cần được nhập viện. Tuy nhiên, vài bệnh viện có khả năng thực hiện nội soi ở phòng cấp cứu và nhận diện những xuất huyết dạ dày-ruột có nguy cơ thấp nhất, có thể được điều trị ngoại trú an toàn. Tình trạng khó xử thông thường hơn là có phải đưa bệnh nhân vào ICU hay không. Choáng, hạ huyết áp thế đứng (orthostatic hypotension), hay bất ổn huyết động (hemodynamic instability) sau hồi sức ban đầu ; đòi hỏi phải truyền máu với thể tích lớn (hơn 2 đơn vị PRBC) lúc đến phông cấp cứu ; và chảy máu đang tiếp tục mạnh mẽ, tất cả đều là những chỉ định nhập viện ICU. 12/ LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH KHI NÀO PHẢI TRUYỀN MÁU BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? Những tác dụng có hại của mất máu thường là kết quả của mất thể tích trong huyết quản (intravascular volume), chứ không phải là do mất hồng cầu. Do đó, điều cứu xét quan trọng nhất là làm đầy thể tích trong huyết quản (repletion of intravascular volume). Điều này được thực hiện một cách thành công với normal saline. Những bệnh nhân có nguy cơ cao (những bệnh nhân với các bệnh tim-hô hấp hay xuất huyết ồ ạt đang tiếp diễn) đòi hỏi truyền máu để duy trì hematocrite > 30. Hầu hết những bệnh nhân khác thường nên được truyền máu để duy trì một hematocrit tối thiểu là 20. Những bệnh đông máu nên được điều chỉnh với vitamine K, huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma), hay các tiểu cầu nếu thấy thích đáng. 13/ CHO BỆNH NHÂN RA VIỆN CÓ AN TOÀN KHÔNG ? Những vấn đề chủ yếu cần xét đến là sự ổn định và khả năng chảy máu trong tương lai. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, việc theo dõi sát để đảm bảo rằng sự xuất huyết đã dừng lại là điều thiết yếu. Xét nghiệm Hb hay Htc nhiều lần. Ghi chép sát lượng phân xuất, gồm có số lần đi cầu và màu sắc của phân, cũng có thể hữu ích. Do máu cặn còn lại trong đại tràng, phân vẫn có thể Hemoccult dương tính trong một thời gian sau khi xuất huyết cấp tính đã dừng lại, vì vậy không nhất thiết các kết quả Hemoccult sẽ âm tính trước khi xuất viện. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân giờ đây không còn xuất huyết nữa, những dấu hiệu nội soi có thể rất hữu ích trong việc xác định khả năng xuất huyết trong một tương lai rất gần. Những kết quả nội soi nên bao gồm hướng dẫn về thời gian quan sát theo dõi cần thiết sau khi ngừng chảy máu. 14/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN KẾT ? CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN YẾU TỐ NGUY CƠ NGUYÊN NHÂN ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI Trĩ Lớn tuổi Nếu xuất huyết đã dừng lại, thêm sợi (hemorrhoids) vào chế độ ăn uống. Liệu pháp phẫu thuật có thể cần thiết trong trường hợp đề kháng. Bệnh túi thừa (diverticulosis) Lớn tuổi, có thể do chế độ ăn uống tây phương. Xuất huyết túi thừa tái diễn có thể cần cắt bỏ đại tràng một phần Dị dạng động- tĩnh mạch (arteriovenous malformation). Lớn tuổi Nếu xuất huyết tái diễn, điều trị hormone với estrogen hay can thiệp phẫu thuật. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis). Bất cứ tình trạng tăng đông máu nào, tuổi cao, rung nhĩ, thẩm tách, bệnh các mạch máu nhỏ thiếu máu cục bộ Điều trị nguyên nhân sau khi ổn định sự xuất huyết. Nhiễm trùng Escherichia coli 0157-H7, Shigella, Salmonella,Campylobacter,Clostridium difficile. Xét điều trị thử nghiệm bằng kháng sinh, cân nhắc các khả năng nguy cơ của kháng sinh trong nhiễm trùng gây nên bởi enterohemorrhagic E.coli hay C. difficile so với các lợi ích điều trị trong những nhiễm trùng khác. Ung thư Lớn tuổi, tiền sử gia đình hay tiền sử cá nhân ung thư hay polyp tiền ung thư. đánh giá và điều trị với chuyên khoa ung thư học nội và ngoại khoa. Viêm tỷ lệ mắc bệnh cao điểm từ 15-25 tuổi và 50-80 tuổi ; bệnh sử gia đình IBD (inflammatory bowel disease) làm tăng nguy cơ 3-20 lần Tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của IBD, chỉ định điều trị bởi sulfasalazine . huyết dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract bleeding) : bao gồm xuất huyết ở phần gần so v i tá tràng (duodenum).  Xuất huyết dạ dày-ruột dư i (lower gastrointestinal tract bleeding). XUẤT HUYẾT. Một xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI bleed) xảy ra khi n i xuất huyết ở phía thượng lưu của dây chằng Treitz hay phần thứ hai của tá tràng. Một xuất huyết dạ dày-ruột dư i. nguồn xuất huyết.  Xuất huyết ẩn (occult bleeding) : Lo i xuất huyết này không hiển lộ nhưng chỉ được phát hiện lúc thăm dò tìm nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (iron-deficiency anemia) hoặc