XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (Upper Gastrointestinal Bleeding) - Phần 2 pdf

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (Upper Gastrointestinal Bleeding) Phần 2 1/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Nôn ra máu (hematemesis) có thể thay đổi từ chất giống bã cà phê (máu đậm màu do tiếp xúc với acide) đến máu đỏ tươi số lượng lớn. Đại tiện máu đen (melena) (đen, như hắc ín) thường được nhận thấy nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên nhưng có thể được thấy nơi những bệnh nhân chảy máu đại tràng phải với nhu động chậm. Xuất huyết dạ dày-ruột trên với tốc độ nhanh có thể đưa đến phân màu đỏ. 2/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO SẼ GIÚP TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NGUỒN CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Sử dụng aspirin, những AINSs khác, rượu hay thuốc lá là những yếu tố nguy cơ đối với các thương tổn dạ dày và tá tràng. Các stress vật lý (ví dụ : chấn thương, thương tổn hệ thần kinh trung ương, bỏng ) thường được thấy nơi các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên. Một bệnh sử ợ chua (heartburn) và đau bụng trước khi bắt đầu xuất huyết rất gợi ý nguồn gốc loét tiêu hóa (peptic ulcer). Một bệnh sử bệnh gan hay nghi bị bệnh gan do uống rượu nặng nên được cảnh giác đến khả năng xuất huyết do giãn tĩnh mạch (varices) hay bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy). Mửa trước khi xuất huyết gợi ý vết rách Mallory- Weiss như là nguyên nhân khả dĩ.Việc hỏi về những đợt xuất huyết trước đây thường là hữu ích. - Mửa và nôn ọe, theo sau là nôn ra máu, gợi ý rách Mallory-Weiss. - Một bệnh sử ghép động mạch chủ (aortic graft) gợi ý khả năng rò động mạch chủ-ruột (aortoenteral fistula). 3/ LƯỢNG MÁU BỊ MẤT CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG ? Mất cấp tính 500 ml máu sẽ không dẫn đến những biến đổi sinh lý có thể phát hiện được. Tuy nhiên, mất 1000 ml sẽ gây nên những thay đổi ở tư thế đứng, 10-20 mmHg huyết áp thu tâm và một tăng nhanh mạch 20 đập/phút hay nhiều hơn. Mất trên 2000ml máu sẽ gây nên choáng. 4/ LÀM SAO CÓ THỂ PHÂN BIỆT MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI NƠI MỘT BỆNH NHÂN RA MÁU Ở TRỰC TRÀNG ? Yếu tố rõ rệt nhất chỉ xuất huyết dạ dày-ruột trên là tìm thấy một dịch hút dạ dày dương tính đối với máu. Đại tiện phân đen (melena) gợi ý xuất huyết dạ dày ruột trên, nhưng cũng có thể được thấy nơi vài bệnh nhân với xuất huyết từ đại tràng phải. Máu đỏ qua trực tràng không thể phát xuất từ dạ dày-ruột trên nếu không được liên kết bởi ngất xỉu (syncope) hay thay đổi huyết áp ở thế đứng. Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên có thể có một lợi ích nào đó (uống rượu, hút thuốc, sử dụng AINS, trước đây đã bị xuất huyết dạ dày-ruột trên, những triệu chứng dạ dày-ruột trên). 5/ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG VIỆC XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Bước đầu tiên trong điều trị là thiết đặt đường dẫn truyền với ít nhất một catheter 18-G hay lớn hơn. Bù thể tích nên được khởi đầu và vasopressor phải được sử dụng nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp và không đáp ứng nhanh chóng với hồi sức dịch. Đếm máu toàn thể (CBC), prothrombin time và partial thromboplastin. Đặt ống thông mũi-dạ dày, tốt nhất là với kích thước trung bình hoặc lớn hơn. Sau đó là hội chẩn với khoa dạ dày-ruột và khoa ngoại. 6/ LÀM SAO GIẢI THÍCH CÁC TRỊ SỐ HEMATOCRIT NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT CẤP TÍNH DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Tỷ lệ thể tích huyết cầu (hematocrit) sẽ giảm với thời gian khi có sự thay thế thể tích bị mất từ dịch ngoài huyết quản.Trong khoảng 2 giờ, khoảng 25% của mức sụt giảm cuối cùng sẽ đạt được và khoảng 50% sẽ được nhận thấy trong 8 giờ.Trị số Htc cuối cùng sẽ được nhận thấy vào giờ thứ 72 sau đợt mất máu cấp tính đầu tiên. Dĩ nhiên, thời biểu này sẽ được tăng nhanh nếu bệnh nhân được cho dịch bằng đường tĩnh mạch. 7/ TẠI SAO PHẢI ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY ? Những lý do chính để đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) là để xác định nguồn xuất huyết và xem bệnh nhân có còn chảy máu hay không. Việc tìm thấy máu đỏ trong ống mũi-dạ dày được liên kết với những tỷ lệ tử vong gia tăng, số các biến chứng gia tăng, và những đòi hỏi truyền máu cao hơn. Một lợi ích thứ cấp là làm sạch máu ra khỏi dạ dày để giúp thực hiện cấp cứu một nội soi trên (thực quản-dạ dày-tá tràng). Không nên lo lắng làm gây chảy máu gia tăng khi đưa ống thông mũi dạ dày vào nơi những bệnh nhân được biết có bệnh gan. 8/ LOẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ HỒI SỨC VÀ KHI NÀO ? Dịch được lựa chọn để hồi sức ban đầu là crystalloid (muối đẳng trương hay Ringer’s lactate). PRBC (packed red blood cell) là sản phẩm máu được lựa chọn. Máu cho (donor blood), đặc hiệu theo loại (type-specific) hay vạn ứng (universal) có thể được cho nếu bệnh nhân cần được bù gấp, do mất máu nhiều và đang tiếp tục. Ở người già, Htc nên được duy trì ở mức 30 để giúp tránh các biến chứng tim. FTP (fresh frozen plasma) phải được xét đến nếu bệnh nhân còn chảy máu và INR (international normalized ratio) > 1,5. Các tiểu cầu cần được sử dụng nếu đếm tiểu cầu <50.000 và chảy máu tiếp tục. 9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ĐỀU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO PHÒNG HỒI SỨC HAY ĐỀU PHẢI NHẬP VIỆN ? Các bệnh nhân được điều trị tốt nhất bằng cách phân loại họ tùy theo những yếu tố nguy cơ bị xuất huyết thêm nữa. Điều này có nghĩa là vài bệnh nhân có thể về nhà cùng ngày họ đến phòng cấp cứu, và những bệnh nhân khác sẽ cần được đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care unit). Điểm số Rockall (Lancet, 1996) đã được sử dụng thành công để đạt được sự phân loại bệnh nhân như thế. Những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ tử vong gồm có tuổi trên 65, bệnh tật kèm theo, choáng, và xuất huyết tiếp tục trong bệnh viện. Những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào trong số những yếu tố nguy cơ này và có một vết loét không chảy máu, đáy sạch, viêm dạ dày thể nhẹ, hay viêm thực quản mức độ thấp, có thể được xem xét để cho xuất viện về nhà . 10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG VÀ KHÔNG THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Loét tá tràng (duodenal ulcers) là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày-ruột trên (30%), tiếp theo sau là vết trợt dạ dày (gastric erosions) (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực quản (11%), viêm tá tràng (duodenitis) (10%), giãn tĩnh mạch (varices) (5%), và vết rách Mallory.Weiss (5%). Những nguyên nhân ít thông thường hơn gồm có loét Dieulafoy, GAVE (gastric antral vascular ectasia : giãn mạch máu vùng hang vị), ung thư, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy), angiodysplasia, rò động mạch chủ-ruột (aorto- enteric fistula), và hemobilia. 11/ VAI TRÒ CỦA AINS TRONG XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Có một gia tăng 2,74 nguy cơ đối với biến chứng dạ dày-ruột, liên kết với việc sử dụng thuốc chống viên không phải steroid (AINSs). Nếu bệnh nhân > 50 tuổi, nguy cơ gia tăng là 5,57. Nếu bệnh nhân có bệnh sử xuất huyết trước đây, nguy cơ gia tăng là 4,76. Nguy cơ gia tăng là 12,7 đối với bệnh nhân sử dụng AINSs và các chất kháng đông. Có sự gia tăng 6 lần nguy cơ xuất huyết dạ dày-ruột nơi những bệnh nhân dùng AINSs, đồng thời có Helicobacter pylori. 12/ LÀM SAO CÓ THỂ NGĂN NGỪA XUẤT HUYẾT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN DÙNG AINS ? Misoprostol (Cytotec) được cho cùng với AINS sẽ ngăn ngừa biến chứng xuất huyết, trong khi chất đối kháng thụ thể H2 (H2RA) (Zantac) thì không. Những chất ức chế bơm proton (proton pump inhibitors) (Losec) đã được chứng tỏ làm giảm 4 lần nguy cơ loét và xuất huyết. Các chất ức chế chọn lọc COX-2 (COX2-2 selective prostaglandin inhibitor) (Celebrex) mới được liên kết với ít loét hơn nhiều so với AINS cổ điển. 13/ NHỮNG NGUỒN XUẤT HUYẾT KHẢ DĨ NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI XƠ GAN BỊ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Chúng ta phải ghi nhớ rằng có xơ gan có nghĩa là chỉ có 50% khả năng rằng bệnh nhân xuất huyết do các giãn tĩnh mạch (varices). Nguồn xuất huyết không phải do giãn tĩnh mạch (nonvariceal source) nơi bệnh nhân như thế là vết trợt dạ dày (gastric erosions) (khoảng 50%), tiếp theo là vết rách Mallory-Weiss (15%), loét dạ dày-tá tràng (13,8 % mỗi loét), và viêm thực quản (11%). Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHG : portal hypertensive gastropathy) cũng là một nguồn xuất huyết không phải do giãn tĩnh mạch nơi những bệnh nhân bị xơ gan nhưng liên quan đến áp lực tĩnh mạch cửa (portal pressue), không như những nguồn xuất huyết khác đã được kể. 14/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU PHÁT XUẤT TỪ MỘT GIÃN TĨNH MẠCH (VARIX) ? Cách dễ nhất để xác nhận các giãn tĩnh mạch (varices) là nguồn xuất huyết, là nhìn máu đang chảy từ một giãn tĩnh mạch (varix).Tiêu chuẩn tốt nhất tiếp theo là thấy một nút sợi huyết/ tiểu cầu (fibrin/platelet plug) trên một giãn tĩnh mạch. Tiêu chuẩn kém nhất là không tìm thấy nguồn xuất huyết khác có thể xác định được trong khung cảnh xuất huyết có thể tích từ trung bình đến ồ ạt. Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound) có thể hữu ích trong sự gián biệt những nếp gấp lớn của dạ dày với các giãn tĩnh mạch dạ dày (gastric varices) 15/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN NỘI SOI VÀ KHI NÀO ? Lý tưởng là tất cả những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên đều cần nội soi trên (upper endoscopy), nhưng điều này chỉ có lợi nếu các kết quả của nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng sẽ ảnh hưởng lên việc điều trị bệnh nhân. Những bệnh nhân trên 60 tuổi, những bệnh nhân bị bệnh gan, những bệnh nhân với xuất huyết hoạt động, và những bệnh nhân tái xuất huyết là trong những tình huống lâm sàng được chứng tỏ là có lợi lúc làm nội soi bởi vì thường mang lại những can thiệp điều trị ảnh hưởng dương tính lên tiên lượng của bệnh nhân. 16/ NHỮNG KỸ THUẬT NÀO THẦY THUỐC NỘI SOI CÓ THẾ SỬ DỤNG ĐỂ CẦM MÁU ĐANG CHẢY ? Các phương thức khả dụng gồm có ống thông nhiệt đơn cực (monopolar probes), ông thông nhiệt lưỡng cực (bipolar probes), argon plasma coagulator, và Nd-YAD lasers. Tất cả đều có hiệu quả trong việc cầm máu và ngăn ngừa tái chảy máu, ngoại trừ kỹ thuật đơn cực. Epinephrine (1/10.000) thường được sử dụng trước khi đốt (cautery) để làm chậm hoặc làm ngưng chảy, điều này cho phép làm dễ động tác đốt. Epinephrine dùng đơn độc không có hiệu quả. Các chất làm xơ mạch (sclerosants) (rượu, ethanolamine, và các chất khác), được tiêm vào nơi đang chảy máu, đã được sử dụng đơn độc với một mức độ thành công nào đó. Một kỹ thuật mới hơn là sử dụng các kẹp cầm máu (clips) được đặt bằng nội soi, để kẹp các mạch máu nhỏ đang chảy. 17/ NHỮNG LIỆU PHÁP KHÔNG PHẢI NỘI SOI NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ LÀM NGỪNG XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (VARICEAL BLEEDING) ? Cho truyền tĩnh mạch octreotide (Sandostatine) sẽ làm hạ áp lực tĩnh mạch cửa và do đó có thể ngăn ngừa tái xuất huyết trong khi nhập viện ban đầu. Vasopressin có thể được sử dụng để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, [...]... NHÂN XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Scan hồng cầu đánh dấu (radiolabeled red blood cell scan) thường không hữu ích trong việc xác định nguồn xuất huyết dạ dày-ruột trên, trừ phi nó vượt quá tầm của một thầy thuốc nội soi Chụp baryt không có vị trí trong chẩn đoán xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính Chụp mạch máu (angiography) có thể được sử dụng để xác định nơi xuất huyết đang hoạt động (nơi xuất huyết. .. dấu hiệu và triệu chứng xuất huyết thêm nữa Thức ăn rắn được đưa vào lại trong 24 -4 8 giờ Nếu có một nguy cơ tái xuất huyết quan trọng, tốt nhất là không có thức ăn rắn trong dạ dày vào lúc can thiệp nội soi hay giải phẫu 26 / KHI NÀO BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN SAU MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN Ít khi cần thiết giữ lại bệnh viện theo dõi lâu dài sau một xuất huyết dạ dày-ruột trên, mức độ nhẹ đến... tục 8mg/giờ trong 72 giờ, có thể được sử dụng để thay thế omeprazole Có vài bằng cớ cho thấy rằng octreotide (Sandostatine) có thể làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết của xuất huyết dạ dày-ruột trên có nguồn gốc tăng áp không phải do tĩnh mạch cửa 23 / KHI NÀO VÀ AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN LIÊN TỤC KHÔNG PHẢI DO GIÃN TĨNH MẠCH ? Những bệnh nhân trên 60 tuổi và những... quan sát theo dõi trong 1 hoặc 2 ngày sau những dấu hiệu xuất huyết cuối cùng hay sau khi truyền máu 27 / CÁC BỆNH NHÂN NÊN TRÁNH GÌ MỘT KHI HỌ ĐÃ BỊ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Các bệnh nhân cần được chỉ thị tránh rượu, thuốc lá, aspirin, và AINS 28 / LÀM SAO VÀ KHI NÀO BỆNH NHÂN ĐƯỢC THEO DÕI SAU MỘT ĐỢT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY RUỘT TRÊN ? Thăm khám kiểm tra được dự trù trong 2- 4 tuần để tăng cường việc sử... tổn loét dạ dày- tá tràng cần được xét nghiệm tìm H.pylori 22 / NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ LÀM GIẢM SỰ TÁI XUẤT HUYẾT TỪ NHỮNG LOÉT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể H2 (Zantac) bằng tiêm tĩnh mạch để phòng ngừa sự tái xuất huyết chỉ có lợi ích hạn chế hoặc không có lợi gì cả Omeprazole (Losec) cho bằng đường tĩnh mạch đã được chứng tỏ làm giảm tái xuất huyết trong... bệnh nhân đã có một xuất huyết quan trọng Các bêta-blockers, có thể kết hợp với các nitrates có tác dụng kéo dài, nên được xét đến như liệu pháp duy trì nơi những bệnh nhân với xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các chất ức chế chọn lọc COX -2 nên dùng thay thế cho các AINS cổ điển nơi những bệnh nhân cần điều trị những tình trạng viêm khớp 25 / SAU MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN, BỆNH NHÂN NÊN... có một tý lệ tái xuất huyết 2 0-3 0%, trong khi những mạch máu thật sự có tỷ lệ tái xuất huyết 50% Nếu mạch máu được thấy phun ra trong khi làm nội soi, sẽ có xác suất 90% nó sẽ tái chảy máu Nếu ổ loét chỉ có ở đáy một chấm đỏ, tỷ lệ tái xuất huyết khoảng 10% Tỷ suất tái xuất huyết đối với một ổ loét với đáy sạch là 5% Can thiệp nội soi sẽ làm hạ thấp những tỷ suất tái xuất huyết này 21 / CÓ MỘT VAI TRÒ... nếu xuất huyết kéo dài và truyền máu nhiều lần Những bệnh nhân đã thất bại ít nhất một lần liệu pháp nội soi (và chắc chắn là sau hai) cần được phẫu thuật điều trị tái xuất huyết Những loét khổng lồ (> 2cm) không thể điều trị bằng những phương pháp nội soi, cũng như những loét xuất huyết từ những động mạch quan trọng 24 / NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC SỰ DỤNG CHO NHỮNG BỆNH NHÂN ĐI VỀ NHÀ SAU MỘT ĐỢT XUẤT HUYẾT... thiết đặt những kế hoạch dài hạn Các bệnh nhân cần được kiểm tra nhanh chóng nếu có bất cứ dấu hiệu xuất huyết hay sự tái phát của những triệu chứng loét Nội soi chỉ được lập lại nơi những bệnh nhân đã bị xuất huyết dạ dày ruột quan trọng để xác nhận sự lành bệnh 1 -2 tháng sau khi bị xuất huyết Các loét dạ dày cần được theo dõi cho đến khi lành hoàn toàn về mặt nội soi, để đảm bảo không có sự hiện diện... với xuất huyết ào ạt do vỡ búi tĩnh mạch thực quản Nếu điều trị nội khoa và nội soi không hiệu quả, phẫu thuật đặt ống thông nối tắt (shunt surgery) và thủ thuật TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) sẽ cần được xét đến - Truyền somatostatin và chất dẫn xuất tổng hợp có tác dụng kéo dài đã được chứng tỏ là có hiệu quả trong việc làm giảm sự xuất huyết do giãn tĩnh mạch và bệnh loét dạ . XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (Upper Gastrointestinal Bleeding) Phần 2 1/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ? Nôn ra máu (hematemesis). cơ đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên có thể có một lợi ích nào đó (uống rượu, hút thuốc, sử dụng AINS, trước đây đã bị xuất huyết dạ dày-ruột trên, những triệu chứng dạ dày-ruột trên) . 5/. huyết áp thu tâm và một tăng nhanh mạch 20 đập/phút hay nhiều hơn. Mất trên 20 00ml máu sẽ gây nên choáng. 4/ LÀM SAO CÓ THỂ PHÂN BIỆT MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT