XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI doc

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL PATIENT) Phần 2 18/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Những nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có thể được xếp loại bởi cơ chế sinh bệnh lý của thương tổn. Chúng có thể hoặc là viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ gây tắc (occlusive ischemic colitis) (ví dụ tắc do điều trị (iatrogenic occlusion) của động mạch mạc treo dưới (inferior mesenteric artery) trong lúc phẫu thuật động mạch chủ) hoặc viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ không gây tắc (nonocclusive ischemic colitis) (ví dụ : giảm lưu lượng máu vào các tạng trong khi bị choáng hay phẫu thuật bắt cầu tim (cardiac bypass surgery). Nơi những bệnh nhân trẻ, thiếu máu cục bộ có thể liên quan hơn với (1) những tình trạng toàn thân như viêm huyết quản (vasculitides) (thí dụ systemic lupus erythematosus) ; (2) nhiễm trùng (cytomegalovirus, Escherichia coli 0157 : H7) ; (3) các bệnh đông máu (thí dụ các thiếu hụt protein C và S, thiếu hụt antithrombin III, đề kháng với protein C hoạt hóa), (4) những loại thuốc khác nhau (ví dụ thuốc uống ngừa thai) hay các thuốc ma túy bất hợp pháp (ví dụ cocaine, methamphetamines) ; hay (5) hoạt động vật lý cật lực và kéo dài (thí dụ chạy đường dài). 19/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Trong ICU, viên đại tràng do thiếu máu cục bộ có khuynh hướng xảy ra nơi những bệnh nhân tuổi trung niên hay già với bệnh xơ mỡ động mạch (bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên) trong bối cảnh hạ huyết áp, choáng kết hợp với các thuốc co mạch, hoặc giải phẫu sửa chữa động mạch chủ mới đây (đặc biệt là sửa chữa phình động mạch). Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ gây biến chứng cho 7% trường hợp mổ phiên sửa chữa động mạch chủ và 60% những trường hợp phẫu thuật cấp cứu vì vỡ phình động mạch chủ bụng. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ chịu trách nhiệm khoảng 10% tử vong sau phẫu thuật tái tạo động mạch chủ (aortic reconstruction). 20/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Nhiều tính chất thay đổi và không đặc hiệu. Các bệnh nhân thường đau bụng quặn ở hố chậu trái, kèm theo sau bởi cảm giác muốn đi cầu. Trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi hay màu maroon, trộn với phân. Sự xuất huyết thường không đủ để đòi hỏi truyền máu. Bụng thường đè hơi đau nơi khúc đoạn bị thương tổn, điển hình là ở hố chậu trái. Tùy thuộc là tác nhân gây thương tổn có tiếp tục tác động hay không, thiếu máu cục bộ nông (superficial ischemia) có thể lan rộng và gây nên thiếu máu cục bộ xuyên thành (transmural ischemia). Trong những trường hợp cực kỳ, quá trình này có thể gây nên sự căng bụng (abdominal distention), hoại thư và viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể bị sốt và phát triển tăng bạch cầu. Các phim chụp bụng không sửa soạn có thể cho thấy “dấu in ngón tay cái” (thumbprinting), chỉ rõ vùng dưới niêm mạc bị phù nề. Một CT Scan bụng có thể phát hiện một thành ruột già bị dày lên trong vùng bị thương tổn hay có thể cho thấy trướng khí (pneumatosis) (không khí trong thành ruột già). Không có xét nghiệm huyết thanh nào giúp chẩn đoán viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ giai đoạn sớm. Nồng độ lactate, LDH, CPK, và amylase tăng cao trong thương tổn thiếu máu cục bộ tiến triển và nghiêm trọng. Nhiễm toan cũng là một dấu hiệu muộn và xảy ra trong bối cảnh nhồi máu ruột. Nội soi đại tràng hay soi đại tràng sigma có thể chẩn đoán xác định viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Thủ thuật phải được thực hiện một cách thận trọng vì lẽ nguy cơ gây thủng do thổi khí vào hay do áp lực thành bên trong đại tràng sigma và ở các góc đại tràng (flexures) trong khi ống nội soi được đưa tiến tới. Nội soi đại tràng bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân với viêm phúc mạc hay với thương tổn xuyên thành quan trọng của đại tràng. 21/ NHỮNG VÙNG RUỘT GIÀ NÀO CÓ NGUY CƠ NHẤT BỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ GÂY TẮC VÀ KHÔNG GÂY TẮC ? Phần lớn cung cấp máu đến đường dạ dày-ruột tùy thuộc vào lượng máu chảy tốt của tuần hoàn bàng hệ giữa celiac artery, động mạch mạc treo trên (SMA), và động mạch mạc treo dưới (IMA). Các nhánh của SMA cung cấp máu cho đại tràng phần gần (proximal), và ngang (mid-transverse) bên phải. Các nhánh của IMA cung cấp vùng từ phần xa của đại tràng ngang đến phần gần của trực tràng. Góc lách (splenic flexure) tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ giữa SMA và IMA, có thể nghèo nàn nơi 10% dân chúng. Trực tràng hiếm khi bị thiếu máu cục bộ bởi vì tuần hoàn bàng hệ phong phú giữa IMA và tuần hoàn chậu trong. Tất cả các vùng của đại tràng có thể bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục bộ, nhưng vài nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có khuynh hướng ảnh hưởng thường hơn lên vài khúc đoạn của đại tràng. Thiếu máu cục bộ không phải do tắc (nonocclusive ischemia), thứ phát một tình trạng lưu lượng thấp, thường nhất ảnh hưởng đại tràng phải và có can dự trong 68% các trường hợp viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có liên quan với hạ huyết áp. Cơ thể học động mạch của đại tràng phải góp phần vào sự gia tăng nguy cơ này bởi vì một động mạch bờ (marginal artery), được tạo nên bởi các nhánh của SMA không được phát triển hoàn toàn hay không có nơi 25 đến 75% người ta. Do đó có ít huyết quản tận (end artery) cung cấp máu cho đại tràng phải hơn. Tình trạng lưu lượng thấp cũng ảnh hưởng lên những “vùng xôi đậu” (watershed areas) trong góc lách đại tràng hay chỗ nối trực tràng-sigma do lưu lượng tuần hoàn bàng hệ kém nơi 10% dân số. Tắc động mạch mạc treo dưới gây thiếu máu cục bộ nơi đại tràng sigma, vùng xa tuần hoàn bàng hệ nhất. 22/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ. Hầu hết các bệnh nhân với viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có bệnh từ mức độ nhẹ đến trung bình, có thể hồi phục được và được liên kết với một tỷ lệ tử vong thấp. Nếu không có bằng cớ hoại thư hay thủng, điều trị viên đại tràng do thiếu máu cục bộ không do tắc (nonocclusive ischemic colitis) chủ yếu là hỗ trợ. Các bệnh nhân với tắc do điều trị (ví dụ sau phẫu thuật động mạch chủ) có thể cần mổ lại và revascularization. Những bệnh nhân với bằng cớ thương tổn hay thủng xuyên thành, đòi hỏi mở bụng cấp cứu (emergent laparotomy). Tỷ lệ tử vong gia tăng nhiều do nhu cầu ngoại khoa. Tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân chịu phẫu thuật là khoảng 60%. 23/ KỂ 3 NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY XUẤT HUYẾT TỪ HƠI Ồ ẠT ĐẾN Ồ ẠT, ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở ICU Xuất huyết từ rò động mạch chủ-ruột (AEF), các giãn tĩnh mạch, và các loét có nguy cơ cao (high-risk ulcers). 24/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA MỘT RÒ ĐỘNG MẠCH CHỦ-RUỘT (AORTOENTERIC FISTULA) ? Rò động mạch chủ-ruột (AEF : aortoanteric fistula) hiếm xảy ra nhưng có thể dramatic và catastrophic. AEF được định nghĩa như là một sự thông thương giữa động mạch chủ bụng và một quai ruột kế cận. Một rò nguyên phát là do vỡ của một phồng động mạch chủ bụng lớn ra vào trong ruột. Một rò thứ phát là một biến chứng của phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng . Một đoạn mạch nhân tạo (prosthetic graft) bị viêm hay bị nhiễm khuẩn vỡ vào khúc ruột dính kế cận, thứ phát chuyển động đập thường xuyên của động mạch chủ. Nó có thể là biến chứng của 1,5% phẫu thuật tái tạo động mạch chủ. Mặc dầu rò có thể xảy ra giữa động mạch chủ và bất cứ phần nào của đường tiêu hóa, nhưng 75% các trường hợp xảy ra nơi tá tràng. Các đoạn thứ ba và thứ tư của tá tràng thường bị thương tổn nhất bởi vì chúng bắt chéo trực tiếp qua trước động mạch chủ bụng. Một AEF hiện diện nhiều tháng đến nhiều năm (trung bình 3 năm) sau ngoại khoa tái tạo động mạch chủ. Bệnh nhân có thể biểu hiện cấp tính với đi cầu ra máu (melena), mửa ra máu (hematemesis), hay ít thường hơn, Ỉa máu tươi (hematochezia). Trên 20% các trường hợp có thể có bệnh sử cổ điển của một “xuất huyết báo trước” (herald bleed), đó là một đợt xuất huyết nhanh dừng lại một cách ngẫu nhiên trước khi một xuất huyết khac ồ ạt hơn trong những giờ hay tuần tiếp theo sau. Hoặc bệnh nhân có thể có một bệnh cảnh lâm sàng mãn tính với xuất huyết từng hồi trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Bệnh nhân có thể báo cáo khó chịu, mất cân, sốt, hay đau. 25/ MỘT RÒ ĐỘNG MẠCH CHỦ-RUỘT (AEF) ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Chẩn đoán rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) đòi hỏi một mức độ nghi ngờ cao về lâm sàng. Soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD) hữu ích để loại bỏ những nguyên nhân thông thường hơn của xuất huyết dạ dày- ruột. Một đánh giá nội soi thường quy đi từ thực quản đến phần hai của tá tràng. Hầu hết các AEF xảy ra ở các đoạn thứ ba và thứ tư của tá tràng. Do đó, nếu AEF được nghi ngờ, nội soi phải được thực hiện đến phần thứ tư của tá tràng. EGD có thể phát hiện những bất thường nơi 50% các trường hợp nhưng chỉ chẩn đoán xác định nơi khoảng 25% các trường hợp. Một CT scan bụng có thể hữu ích trong thiết lập chẩn đoán, mặc dầu những dấu hiệu có thể tinh tế, và một CT bình thường không loại bỏ chẩn đoán. Chụp X quang mạch máu (angiography) hiếm khi hữu ích bởi vì bản chất chậm và đoạn hồi của sự xuất huyết. Phẫu thuật là bắt buộc bởi vì AEF không được điều trị đều đưa đến tử vong. Phẫu thuật nhằm lấy đi mẫu ghép bị nhiễm trùng, sửa chữa rò động mạch chủ-ruột, và tạo nên một bắt cầu ngoài cơ thể học để tái phân bố mạch các chi dưới. 26/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIÃN TĨNH MẠCH (VARICEAL BLEEDING) Các bệnh nhân với xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa có nguy cơ bị xuất huyết do giãn tĩnh mạch (varices). Xuất hiện giãn tĩnh mạch lần đầu được liên kết với một tỷ lệ tử vong 30-50%. Các giãn tĩnh mạch (varices) có thể gây nên một xuất huyết dạ dày-ruột với thể tích lớn bởi vì những áp lực cao của tĩnh mạch cửa thúc đẩy làm vỡ các giãn tĩnh mạch. Sự cầm máu kém do giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) và bệnh đông máu (coagulopathy) làm phức tạp vấn đề. Sau khi đã thực hiện những bước điều trị sớm được mô tả trước đây, những bệnh nhân được nghi có xuất huyết giãn mạch nên được bắt đầu cho octreotide (Sandostatine) trong khi chờ đợi nội soi. Một liều lượng tấn công 50 mcg tiêm tĩnh mạch, theo sau bởi một tiêm truyền 50 mcg/giờ. Octreotide tác động bằng cách làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Những bệnh nhân với xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính, được điều trị với cả octreotide và nội soi, đã được nhận thấy có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn một cách đáng kể so với những bệnh nhân chỉ được điều trị với nội soi không thôi. Mặc dầu thời gian điều trị tối ưu đã không được xác định, các nghiên cứu đã sử dụng một tiêm truyền 5 ngày. Liệu pháp nội soi nhanh chóng với hoặc là thất bằng bằng cao su (band ligation) hoặc liệu pháp gây xơ cứng (sclerotherapy) là trụ cột của điều trị. Buộc bằng cao su (band ligation) và tiêm xơ (sclerotherapy) là hai phương pháp có hiệu quả. Trong một phân tích meta, buộc giãn mạch bằng băng cao su được nhận thấy hiệu quả hơn trong việc làm giảm tỷ lệ tài xuất huyết, tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ biến chứng so với liệu pháp gây xơ cứng (sclerotherapy). Những bệnh nhân xuất huyết dai dẳng hay tái xuất huyết mặc dầu liệu pháp nội soi có thể đòi hỏi TOPS (transjugular intrahepatic shunting) hay, trong những trường hợp hiếm, ngay cả cần đến phẫu thuật để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và kiểm soát sự xuất huyết. Xuất huyết giãn tĩnh mạch tích cực không đáp ứng với liệu pháp nội soi có thể tạm thời được kiểm soát bởi balloon tamponade. Thủ thuật này nhằm đặt một ống Sengstaken-Blakemore hay một ống Minnesota bởi một thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa cho đến khi TIPS hay phẫu thuật có thể được thực hiện. 27/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ LOÉT NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ ICU LIÊN TỤC ? Soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD) xếp loại các bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ tái xuất huyết cao và thấp. Nội soi cũng có thể điều trị các loét có nguy cơ cao và làm giảm nguy cơ tái xuất huyết. Một vết loét có đáy sạch có nguy cơ tái xuất huyết thấp nhất và không đòi hỏi liệu pháp nội soi. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp này có thể được cho xuất viện trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện. Những vết loét có nguy cơ cao được định nghĩa như là những vết loét đang xuất huyết một cách tích cực, những [...]... loét không xuất huyết nhưng có một mạch máu có thể nhìn thấy được, và những vết loét không xuất huyết nhưng có một cục máu đông dính trên chúng Nguy cơ tái xuất huyết cao nhất xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau đợt xuất huyết ban đầu Ngoại khoa dành cho những vết loét tiếp tục chảy máu mặc dầu liệu pháp nội soi Nhưng thương tổn có nguy cơ khác bao gồm các giãn tĩnh mạch, các vết loét trên 2 cm, và các vết... Ngoại khoa dành cho những vết loét tiếp tục chảy máu mặc dầu liệu pháp nội soi Nhưng thương tổn có nguy cơ khác bao gồm các giãn tĩnh mạch, các vết loét trên 2 cm, và các vết loét nằm ở đường cong nhỏ của dạ dày hay ở hành sau của tá tràng BS NGUYỄN VĂN THỊNH . loét đang xuất huyết một cách tích cực, những vết loét không xuất huyết nhưng có một mạch máu có thể nhìn thấy được, và những vết loét không xuất huyết nhưng có một cục máu đông dính trên chúng (hematochezia). Trên 20% các trường hợp có thể có bệnh sử cổ điển của một xuất huyết báo trước” (herald bleed), đó là một đợt xuất huyết nhanh dừng lại một cách ngẫu nhiên trước khi một xuất huyết khac. cơ bị xuất huyết do giãn tĩnh mạch (varices). Xuất hiện giãn tĩnh mạch lần đầu được liên kết với một tỷ lệ tử vong 30-50%. Các giãn tĩnh mạch (varices) có thể gây nên một xuất huyết dạ dày-ruột