XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI - Phần 1 pot

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL PATIENT) Phần 1 1/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT ĐỂU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO ICU ? - Không. Những bệnh nhân đang xuất huyết tích cực, đã mất máu nhiều, hay những bệnh nhân có nguy cơ bất ổn định tim mạch do hậu quả của xuất huyết nên được đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care unit). 2/ ĐIỀU GÌ CHỈ CÓ NƠI BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN BỊ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? Xuất huyết dạ dày- ruột nơi một bệnh nhân nội trú, được nhập viện vì một tình trạng không liên quan, được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao. Xuất huyết bắt đầu trong thời kỳ nhập viện có một tỷ lệ tử vong 25% so sánh với 3,5%-7% đối với xuất huyết bắt đầu trước khi nhập viện. Nguyên nhân của tử vong thường không phải do chính sự xuất huyết, mà đúng hơn là do cơn bộc phát của quá trình bệnh nguyên thủy. 3/ NÓI VỀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT ? - Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày- ruột trên (upper gastrointestinal tract) và chịu trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ruột trên được định nghĩa là mất máu có nguồn gốc ở phần gần đối với dây chằng Treiz. Các vết xước dạ dày (gastric erosions) (23%), các búi tĩnh mạch thực quản (10%), vết rách Mallory-Weiss (7%), và viêm thực quản (6%) là nguyên nhân của hầu hết những trường hợp còn lại. Loét dạ dày-tá tràng và các búi tĩnh mạch thực quản là các thương tổn có khả năng nhất gây nên xuất huyết quan trọng của dạ dày-ruột trên, cần được đưa vào ICU. - Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract) và chịu trách nhiệm 43% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal bleeding) được định nghĩa là mất máu có nguồn gốc ở phần xa đối với dây chằng Treitz. - Angiodysplasia (loạn sản mạch) (20%), các nguyên nhân không được xác định (12%), khối u (9%) và viêm đại tràng (9%) chịu trách nhiệm phần lớn các trường hợp còn lại. Các túi cùng (diverticula) và đôi khi loạn sản mạch (angiodysplasia) là các thương tổn có khả năng nhất gây nên mất máu quan trọng của phần dưới đường tiêu hóa, cần phải được đưa vào ICU. 4/ NHỮNG BỆNH NHÂN ICU CÓ NGUY CƠ ĐỐI VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT NÀO ? Mặc dầu những bệnh nhân ở ICU có thể có bất cứ nguyên nhân điển hình nào của sự xuất huyết, những bệnh nhân này đặc biệt có nguy cơ phát triển các loét do stress (stress-induced ulcers) ở đường dạ dày- ruột trên và thiếu máu cục bộ đại tràng do hạ huyết áp (hypotension-induced ischemia of the colon). 5/ NHỮNG CÂU HỎI NÀO GIÚP ĐÁNH GIÁ ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? - Bệnh nhân có bất ổn huyết động quan trọng không ? - Bệnh nhân có đang xuất huyết một cách tích cực không ? - Đây có phải là một bệnh nhân có nguy cơ cao không ? (tuổi > 60, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hay có bệnh kèm theo) ? - Đây có phải là xuất huyết dạ dày-ruột trên không ? 6/ CÁC YẾU TỐ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT TỶ LỆ TỬ VONG CAO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Hệ thống cho số điểm (scoring system) đã được phát triển để đánh giá và điều trị chính xác những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày- ruột. Những chỉ dấu tiên đoán (predictor) này giúp nhận diện bệnh nhân nào là có nguy cơ cao nhất bị tử vong. Những bệnh nhân như thế được hưởng các thủ thuật điều trị sớm và được điều trị ở phòng hồi sức. Những yếu tố nguy cơ (risk factors) được liên kết với một tý lệ tử vong cao gồm có : 1. Tuổi > 60. 2. Những bệnh lý nội khoa tiềm tàng (ví dụ : bệnh đái đường, suy thận, bệnh động mạch vành, ung thư, bệnh gan). 3. Hạ huyết áp kéo dài. 4. Phải truyền hơn 5 đơn vị máu. 5. Xuất huyết hay tái xuất huyết trong thời gian nhập viện. 6. Chất dịch hút của dạ dày có máu. 7. Cần phẫu thuật cấp cứu. 8. Các thương tổn có nguy cơ cao (các búi tĩnh mạch thực quản, các loét có nguy cơ cao được thấy lúc làm nội soi, các vết loét > 2cm và các vết loét nằm ở đường cong nhỏ của dạ dày hay mặt sau hành tá tràng). 7/ CÁC BƯỚC TRONG XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA MỘT BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT ? 1. Đặt hai catheter tĩnh mạch có kích thước lớn (ít nhất cỡ 18). 2. Đánh giá mất thể tích (volume loss). Một bệnh nhân trong tình trạng choáng đã mất ít nhất 40% thể tích máu toàn thể. Một bệnh nhân với tim đập nhanh và hạ huyết áp do tư thế (postural hypotension) đã mất ít nhất 20% thể tích máu toàn thể. Hematocrit ban đầu phản ánh kém mức độ mất máu nếu như mất máu cấp tính. Có một khoảng thời gian quân bình 24 giờ đến 72 giờ trước khi nồng độ hematocrit phản ánh lượng máu mất. 3. Bắt đầu hồi sức với với dung dịch muối đẳng trương, và nếu thích đáng, truyền máu, với tốc độ tương xứng với thể tích máu bị mất được ước tính. 8/ DỊCH HÚT DẠ DÀY KHÔNG CÓ MÁU CÓ LOẠI TRỪ MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN KHÔNG ? Không. Đến 15% những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên có thể có dịch hút mũi-dạ dày không có máu. Tình huống này có thể xảy ra khi đầu mũi của ống thông mũi-dạ dày nằm ở thực quản hay khi một cơ vòng môn vị (pyloric sphincter) tốt không cho phép máu từ vết loét tá tràng trào ngược lên dạ dày. Do đó, các bệnh nhân với Ỉa máu tươi (hématochezia), không ổn định về mặt huyết động, và một dịch hút mũi-dạ dày âm tính vẫn còn phải xét đến nội sôi trên (upper endoscopy) tức thì. 9/ ĐƯA ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY VÀO MỘT BỆNH NHÂN VỚI BÚI TĨNH MẠCH CÓ LÀM GÂY XUẤT HUYẾT KHÔNG ? Không. Không có bằng cớ hổ trợ cho mối quan tâm cho rằng việc đưa vào một ống thông mũi-dạ dày gây xuất huyết do làm thương tổn một búi mạch (varix). 10/ NỘI SOI ĐÓNG VAI TRÒ GÌ TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI ? Nội soi là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết dạ dày- ruột trên và dưới. Các loét dạ dày hay tá tràng được điều trị hoặc bằng những phương pháp tiếp xúc nhiệt (thermal contact methods) (heater probe, electrocoagualtion) hoặc bằng tiêm một số chất (epinephrine, nước muối, các sclerosing agents như rượu). Các giãn tĩnh mạch được điều trị bằng endoscopic band ligtion hay tiêm các sclerosing agents như ethanolamine oleate. Liệu pháp nội soi cấp cứu của các giãn tĩnh mạch và loét làm giảm thời gian nằm viện, tỷ lệ bị tái xuất huyết và cải thiện tỷ lệ sinh tồn. Thời điểm làm nội soi đại tràng nơi bệnh nhân với xuất huyết dạ dày ruột dưới vẫn còn được tranh cãi. Nội soi cấp cứu đối với xuất huyết dạ dày- ruột dưới cấp tính ít được xác lập hơn so với soi thực quản-dạ dày-tá tràng đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính. Túi cùng (diverticula) và các giãn huyết quản (vascular ectasia) có thể nằm rải rác khắp ruột già, và việc tìm thấy thương tổn thủ phạm có thể khó với xuất huyết hoạt động hay một đại tràng không được chuẩn bị một cách thích đáng. Hơn một nguồn xuất huyết tiềm tàng được nhận diện lúc soi đại tràng nơi 42% bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột dưới cấp tính. Vài trung tâm đã điều tra nghiên cứu tẩy xổ nhanh tiếp theo bởi soi đại tràng cấp cứu trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện và đã báo cáo sự thành công trong việc nhận diện và điều trị thương tổn thủ phạm. Soi đại tràng trong vòng 24 giờ có thể là một mục tiêu hợp lý hơn vì bệnh nhân có thể được hồi sức một cách thích đáng và sự chuẩn bị ruột có thể được thực hiện. Sự xếp loại thành những nhóm có nguy cơ thấp và cao đối với tái xuất huyết đã được thiết lập đối với soi thực quản- dạ dày-tá tràng nhưng không đối với soi đại tràng. 11/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA TAGGED RBC SCAN VÀ CHỤP MẠCH (ANGIOGRAPHY) TRONG XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI Nếu sự mất máu khá nhanh ảnh hưởng không thuận lợi lên chất lượng của soi đại tràng, tagged RBC scan, được theo sau bởi chup mạch (angiography), có thể giúp định vị tri và điều trị thương tổn xuất huyết trong đường dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract). Tagged RBC scan nhạy cảm hơn angiography trong việc phát hiện xuất huyết nhưng ít chính xác hơn trong việc định vị trí xuất huyết. Nó không mang lại khả năng điều trị nhưng có thể phát hiện 0,1ml/phút mất máu. Angiography ưu thế hơn tagged RBC scan trong việc xác định nguồn xuất huyết và cho phép điều trị nhưng ít nhạy cảm hơn trong sự phát hiện mất máu. Nó có thể phát hiện 0,5ml/phút mất máu. 12 / LOÉT DO STRESS (STRESS ULCER) LÀ GÌ ? Một loét do stress (stress ulcer) là một mắc xích của một phổ các thương tổn dạ dày-tá tràng, chỉ thương tổn do tình trạng stress sinh lý nghiêm trọng. Phổ rộng này bây giờ được gọi là hội chứng viêm chợt dạ dày do stress (SRES : stress-related erosive syndrome). Trước đây SRES được gọi là viêm dạ dày do stress (stress gastritis), bệnh niêm mạc do stress (stress-related mucosal disease), viêm chợt dạ dày (erosive gastritis), và viêm dạ dày xuất huyết (hemorrhagic gastritis) cũng như loét do stress (stress ulcer). Những thương tổn này biến thiên từ những vết sướt nông tỏa lan (diffuse superficial erosions) đến những thương tổn sâu hơn có thể tạo thành những vết loét thật sự và đôi khi gây thủng. Loét do stress (stress ulcer) đầu tiên được mô tả bởi Curling nơi những bệnh nhân bị bỏng rộng và bởi Cushing nơi các bệnh nhân sau khi bị chấn thương nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương. Loét Cushing (Cushing’s ulcer) là một bộ phận đáng lưu ý của SRES bởi vì chúng luôn luôn được liên kết với sự tiết gia tăng của gastrin và acid dạ dày. 13/ NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES) ? - Độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản (khiến bệnh nhân phải vào ICU) càng lớn thì nguy cơ xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng do stress càng lớn. Trong một phân tích meta 2252 bệnh nhân, Cook và các cộng sự viên đã nhận diện sự thông khí cơ học (mechanical ventilation) và bệnh đông máu (coagulopathy) như là hai yếu tố nguy cơ chính của SRES. Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ phụ, như hạ huyết áp, sepsis, suy gan, suy thận, bỏng rộng, hay chấn thương, làm gia tăng một cách tỷ lệ nguy cơ bị SRES quan trọng. 14/ HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES) ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Không phải tất cả các hội chứng viêm chợt da dày do stress (SRES) đều rõ ràng về mặt lâm sàng, mặc dầu hầu như tất cả các bệnh nhân được thông khí cơ học đều phát triển SRES. Các thương tổn có thể im lặng về mặt lâm sàng, gây chảy máu ẩn (occult bleeding), hoặc gây chảy máu rõ ràng (overt bleeding). Khoảng 75-100% những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch (critically ill patients) có bằng cớ nội soi những vết chợt (erosions) 12-24 giờ sau khi khởi đầu bệnh. Chỉ một bộ phận của những vết chợt này là rõ [...]... nên loét và xuất huyết tỏa lan của niêm mạc dạ dày của phần gần và đáy (fundus) dạ dày Xuất lượng acid cao là yếu tố tấn công làm thương tổn lớp phủ kế cận Tuy nhiên thương tổn cổ điển không phải là chuẩn mực SRES xảy ra ở hang dạ dày (antrum), tá tràng, và phần xa thực quản Nó xảy ra trong bối cảnh xuất lượng acid cao, bình thường hoặc thấp Sự thừa nhận rằng xuất lượng acid cao không phải là yếu tố duy... chứng tỏ hiệu quả trong việc làm giảm xuất huyết rõ rệt và có ý nghĩa lâm sàng Các thuốc này không được sử dụng thường hơn bởi vì chúng đòi hỏi các liều lượng thường xuyên và cho bằng ống mũi -dạ dày và có thể gây tăng magnesium huyết nơi những bệnh nhân với suy thận Các thuốc kháng thụ thể H2 thật sự làm gia tăng pH dạ dày > 4 bằng cách phong bế sự kích thích tiết acid dạ dày qua histamine Những thuốc này... chọc thủng của các yếu tố phòng vệ góp phần vào sự phát triển của bệnh SRES như thế nào Những yếu tố phòng vệ như tính vẹn toàn của niêm mạc, chất đệm niêm dịch kiềm, sự hồi phục biểu mô dạ dày (sự di tản của các tế bào biểu mô dạ dày đến những vùng niêm mạc dạ dày bị phá vỡ), và sự sản xuất prostaglandin bảo vệ niêm mạc bị ảnh hưởng bởi hạ huyết áp, nhiễm trùng, và nhiễm toan toàn thân Những yếu tố... xảy ra nơi dưới 10 % những bệnh nhân 15 / MÔ TẢ NHỮNG CƠ CHẾ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS Hội chứng viêm chợt da dày do stress (SRES) được gây nên do một sự bất quân bình của các yếu tấn công và phòng thủ (aggressive and defensive factors) cổ điển Những yếu tố tấn công (agressive factors) gồm có acid, pepsin, vàmật Bệnh loét do stress (stress ulcer) cổ điển gây nên loét và xuất huyết tỏa... nhân bị bệnh nặng 16 / HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES) CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ? Tỷ lệ toàn bộ xuất huyết do SRES đã giảm nhiều từ những năm 19 80 do những cải thiện trong điều trị và hỗ trợ ở ICU (các yếu tố phòng ngự ít bị phá vỡ hơn) hơn là do sử dụng dự phòng dược lý (giảm những yếu tố tấn công như acid) Ngay cả như vậy, dự phòng đã được chứng tỏ làm giảm xuất huyết do SRES, mặc... (occult lesions) chỉ có thể ứ máu và gây nên một trắc nghiệm máu ẩn trong phân dương tính Những thương tổn khác có thể gây nên một sự giảm chậm nồng độ Hb trong máu Những thương tổn rõ ràng (overt lesions) có thể cần truyền máu hay có thể được phát hiện như bã cà phê (coffee grounds) trong ống thông mũi -dạ dày hay dưới dạng đại tiện máu đen (melena) Chảy máu ẩn xảy ra nơi trên 25% những bệnh nhân bị bệnh... đánh giá, và những thử nghiệm quy mô nhỏ đã chứng minh tính hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh SRES 17 / VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC COLITIS) LÀ GÌ ? Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) bao gồm một phổ rộng tổn thương đại tràng do lưu lượng máu động mạch vào ruột bị suy giảm Phổ thương tổn biến thiên từ bệnh đại tràng có thể hồi phục (xuất huyết dưới niêm... này được sử dụng rộng rãi bởi vì có dạng tiêm tĩnh mạch và bởi vì chúng được chứng tỏ có hiệu quả trong sự phòng ngừa SRES Những tác dụng phụ gồm có giảm tiểu cầu, những tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, và miễn dịch nhanh (tachyphylaxis) Các thuốc kháng bơm proton có hiệu quả so với placebo So sánh với các thuốc kháng H2, chúng duy trì có hiệu quả hơn pH dạ dày trên 4 trong một thời gian 24 giờ... không có ảnh hưởng lên tử vong Duy trì một pH dạ dày trên 4 đã được chứng tỏ ngăn ngừa SRES Các chất kháng toan (antacid), các thuốc kháng thụ thể H2 (H2 receptor antagonists), và các thuốc kháng bơm proton (proton pump inhibitor) đã được sử dụng Sucralfate được cho là tác dụng chủ yếu như một tác nhân bảo vệ tế bào (cytoprotective agent), mặc dầu sự kích thích vài yếu tố tăng trưởng có liên hệ trong quá . (varix). 10 / NỘI SOI ĐÓNG VAI TRÒ GÌ TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI ? Nội soi là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết dạ dày- ruột trên và dưới. Các loét dạ dày. đối với xuất huyết dạ dày- ruột dưới cấp tính ít được xác lập hơn so với soi thực quản -dạ dày-tá tràng đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính. Túi cùng (diverticula) và các giãn huyết quản. XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL PATIENT) Phần 1 1/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT