Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 1 I.XHTH trên cấp 1. Tổng quan * Đặc điểm + Ỉa phân màu đen (melena) là mất khoảng ~ 50-100ml; + Ỉa phân có máu (hematochezia) là mất > 1000 mL, chủ yếu từ Ruột gìa, nhưng do chảy máu từ dạ dày ~ 10%. + 80% ngưng tự nhiên. * Ba nguyên nhân chinh - Loét dạ dày-tá tràng. - Vỡ giãn TM thực quản.(10-20% XH nặng, chết 60-80% ~ 1-4 năm). - T.tổn cấp n.mạc d.dày~ HC Mallory- Weiss.(Rách vị trí nối dạ dày-thực quản ~ 5-10%. Nhiều BN do nghiện rượu nặng, hay nôn oẹ quá mức; chảy máu không ngừng hay có định kỳ <10%). + Các ng.nhân khác - Dị thường M.máu ~ 7%, tăng cao trong suy thận mãn. - Khối u Dạ dày ~ 1% - Viêm dạ dày ăn mòn: < 5%; do NSAIDs, Rượu, hay sau pt quá lớn (viêm dạ dày stress). - Viêm thực quản ăn mòn 2.Triệu chứng chẩn đoán a, Tiêu chuẩn + Nôn máu đỏ tươi hay màu ca phe. + Ỉa phân màu đen (đa số); phân có máu tươi trong XH nặng. + Tình trạng giảm KHTH (xác định mất máu cấp tính); HCT giảm cũng là một chỉ tiêu XN sớm cuả mất máu. + Nội soi để xác chẩn và có thể chữa bệnh luôn. b. Hỏi bệnh - cơ năng + Đánh giá ban đầu - Khoảng thời gian (mới đỏ tươi, cũ màu cafe) và thể tích máu chảy. - Sau nôn mửa nặng - HC Mallory- Weiss? . + Đau bụng, phân đen, phân có máu (đỏ tươi chảy từ trực tràng), tiền sử loét dạ dày, xơ gan chảy máu thực quản. + Các yếu tố nguy cơ: dùng aspirin, AINS, thuốc chống đông. c. Khám - thực thể + Tổng quan: - xanh xao và thở nhanh nông; mạch nhanh chứng tỏ mất khoảng 10% V máu, - giảm HA tư thế (mạch tăng 20 và HA tâm thu giảm 20), chứng tỏ mất 20- 30% V máu. + Da: Tái xanh, tuần hoàn mao mạch chậm, dấu vết cuả bệnh gan (vàng da, sao mạch kiểu mạng nhện, phì đại tuyế mang tai). + Ngực: To vú đàn ông (do xơ gan). + Bụng: sẹo mổ, nhạy cảm bụng, khối u, gan to, tm bụng dãn đều có ý nghiã lượng định. d. Xét nghiệm + XN máu (CBC) mỗi 6 giờ, SMA 12, CN gan, amylase, INR/ptT, nhóm máu và p.u chéo với PRBC. + EKG, Làm các XN phân tích nước tiểu. XQ ngực, bụng (liềm hơi-có khí ở dưới cơ hoành). e.Đánh giá & tiên lượng * Đánh giá + Soi ống mềm dạ dày là XN chủ yếu, phải thực hiện sớm nhất ở BN trong điều kiện tốt về huyết động, vừa giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị xử trí. + Tình trạng động lực máu là bước đánh giá đầu tiên: - HA tâm thu <100 mmHg (cho dù nhịp tim bình thường ) xác định một chảy máu cấp với nguy cơ cao. - Nhịp tim >100/p với HA tâm thu > 100 mmHg biểu hiện mất máu cấp mức trung bình. - HA tâm thu và nhịp tim bình thường, gợi ý chảy máu một cách tương đối phụ. + Vì cần 24-72 giờ mới rõ nên HCT không phải là một chỉ tiêu đáng tin cậy trong chảy máu cấp nặng * Tiên lượng + Nguy cơ rất thấp: - huyết động b.thường, - không có bằng chứng chảy máu công khai (nôn máu hay đại tiện màu đen) trong 48 giờ; - dịch rửa sonde d.dày, - các XN bình thường. + Nguy cơ thấp hay vừa: - không có bằng chứng chảy máu cấp và - được phép nội soi chọn lọc bình thường trong vòng 24 giờ. + Nguy cơ cao: - có chảy máu cấp được biểu lộ bởi nôn máu đỏ tươi, - ước tính mất hơn 5 đơn vị máu, - huyết động rối loạn nặng dù đã hồi sức đủ dịch - và có dấu hiệu bệnh gan tiến triển. * So sánh khám & nội soi + Chẩn đoán lâm sàng về nguồn chảy máu chỉ đúng 40% trường hợp. + Nội soi dạ dày-ruot non - thường làm trong 12 giờ sau khi nhập viện. - BN nguy cơ cao, hay chảy máu cấp không ngưng thì yêu cầu đánh giá nội soi khẩn cấp hơn. - Để xác định nguồn chảy máu - Để xác định nguy cơ cuả chảy máu tái phát - Chữa bệnh qua nội soi (Cầm máu có thê đạt được trong đốt hay tiêm thuốc. Khoảng 90% số loét cấp chảy máu, u mạch hay HC Mallory- Weiss có thể kiểm soát với hoặc tiêm epinephrin hoặc đốt trực tiếp bởi đầu điện đa cực). * Bảng phân loại ROCKALL (1996) + Yếu tố / điểm: -Tuổi: <60 / 0; 60-79 / 1, >80 / 2 -Mạch: <100 / 0; >100 / 1 -HA: >100 / 0-1; <100 / 2 -Bệnh phối hợp: Bệnh vành, suy tim xung huyết/2; Suy gan, thận, K di căn/3 -Nội soi: Rách kiểu Molory Weiss, dạ dày bình thường/0; bất thường/1; tổn thương ác tính/2 -Vết chảy máu mới: Không có hoặc chấm đen ở đáy ổ loét/0; có chảy máu, cục máu đông, thấy mạch máu/2 + Đánh giá-thống kê: - Điểm: % tỷ lệ mắc/tái phát/tử vong/tv khi tái phát 0-2: 29 / 4,3 / 0,1 3-4: 34 / 13 / 3 / 12 5 : 15 / 17 / 8 / 21 6 : 9 / 29 / 15 / 29 7 : 8 / 40 / 20 / 35 8 : 5 / 48 / 40 / 53 4.Điều dưỡng: theo dõi + T.dõi Sinh hiệu: q30'. Gọi thày thuốc nếu BP> 160/90, < 90/60; P > 120, < 50; R > 25, < 10; T> 38.5 _C; khi bài xuất nước tiểu< 15mL/h trong khoảng 4 giờ theo dõi sát (<60ml/4h). + Chăm sóc: - Nếu chảy máu đã dừng hay chậm lại đáng kể, cho điều trị với blocker H2, và rửa dạ dày bằng nước muối thông thường nếu có yêu cầu. - Đặt sonde dạ dày trên tất cả BN nghi chảy máu nặng, đặt sond dạ dày qua mũi, rồi rửa với 2 L dung dịch muối đẳng trương ở nhiệt độ phòng, rồi nối ống với máy hút ngắt quãng. Rửa lặp lại q1h. Ghi lại thể tích và đặc điểm cuả dịch rửa, (chỉ rút ống khi không còn chảy máu cấp nữa). - Oxy qua sonde mũi, theo dõi Oxymet mạch và lượng nước tiểu-đặt sonde Foley để dẫn lưu kín nước tiểu trong đánh giá đầu vào và đầu ra. + Truyền dịch IV: - Phải đặt tối thiểu 2 catheter 14-16G. Truyền nhanh 1-2 lit NaCl chuẩn bị đến khi có máu truyền, rồi truyền máu càng nhanh càng tốt. - Ước lượng nhu cầu truyền máu phải dựa vào nhịp độ mất máu và sinh hiệu (Thường cần 2-6 đơn vị máu). - Máu nhóm O cho trong hoàn cảnh khẩn cấp - Kiểm tra liên tục hematocrit và duy tri > 30%. - XN đông máu cần làm và điều chỉnh cho đúng bằng huyết thanh tươi đông lạnh. - Đặt sonde Swan-Ganz nếu cần khi huyết động vẫn không ổn định. + Hoạt động: nằm nghỉ tại giường + Ăn kiêng: NPO/không cho ăn theo đường tiêu hoá. . từ Ruột gìa, nhưng do chảy máu từ dạ dày ~ 10 %. + 80% ngưng tự nhiên. * Ba nguyên nhân chinh - Loét dạ dày- tá tràng. - Vỡ giãn TM thực quản. (1 0-2 0% XH nặng, chết 6 0-8 0% ~ 1- 4 năm). -. Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 1 I.XHTH trên cấp 1. Tổng quan * Đặc điểm + Ỉa phân màu đen (melena) là mất khoảng ~ 5 0 -1 00ml; + Ỉa phân có máu (hematochezia) là mất > 10 00 mL,. -Mạch: < ;10 0 / 0; > ;10 0 / 1 -HA: > ;10 0 / 0 -1 ; < ;10 0 / 2 -Bệnh phối hợp: Bệnh vành, suy tim xung huyết/ 2; Suy gan, thận, K di căn/3 -Nội soi: Rách kiểu Molory Weiss, dạ dày bình thường/0;