BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP pptx

BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ngời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội cho ngời lớn đã khoảng 20 %. THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết ngời mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd. tai biến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phơng thức điều trị cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lợng của THA. I. Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ³ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90 mmHg. Con số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở ngời lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. II. Giai đoạn tăng huyết áp Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị. Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120 mmHg) vì trong thực tế tr- ờng hợp này gặp không nhiều và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III. Bảng 7-1. Phân loại THA theo JNC VI (1997). Khái niệm HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối u < 120 và < 80 HA bình thờng < 130 và < 85 Bình thờng cao 130 - 139 và 85-89 Tăng huyết áp Giai đoạn I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Giai đoạn II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Giai đoạn III > 180 và/hoặc > 110 III. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA A. Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA. 1. Những lu ý khi xác định huyết áp: a. Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá). b. Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm và ngồi hoặc đứng. c. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. e. Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống HA. f. Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. g. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 2. Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2). Bảng 7-2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI). HA tối đa HA tối thiểu Thái độ < 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm 130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm 140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng 160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong v òng 1 tháng > 180 > 110 Lập tức đánh giá và đi ều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ t ình hình lâm sàng 3. Một số phơng pháp đo huyết áp khác: a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA. b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA. B. Đánh giá một bệnh nhân THA Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có). Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích). Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh. 1. Khai thác bệnh sử bao gồm: a. Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA. b. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu c. Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống d. Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch e. Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng 2. Thăm khám thực thể: a. Đo HA (nêu trên). Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi. b. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng. c. Thăm khám đáy mắt. d. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn e. Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng 3. Các thăm dò cận lâm sàng: a. Các thăm dò thờng quy trong THA là: Phân tích nớc tiểu. Công thức máu. Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol). Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm: Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu. Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số tròng hợp hãn hữu. Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác. IV. Nguyên nhân tăng huyết áp Bảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát. Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp Viêm cầu thận mạn Sỏi thận Viêm thận kẽ Hẹp động mạch thận Các bệnh nội tiết: U tuỷ th ợng thận (Pheocromocytom) Cushing Cờng aldosteron Cờng giáp Cờng tuyến yên Các bệnh hệ tim mạch: H ở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc) Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên) Bệnh vô mạch (Takayashu) Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh h ởng đến động mạch thận Do dùng một số thuốc: Cam thảo Các thuốc c ờng alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt ) Thuốc tránh thai Nguyên nhân khác: Ngộ độc thai nghén Rối loạn thần kinh A. Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố đợc coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau. B. THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3) 1. Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60. 2. THA rất khó khống chế bằng thuốc. 3. THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính. 4. Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA. V. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn th- [...]... Tiêm TM 0,625- Tụt huyết áp 2,5 mg mỗi 6 h - TD:5-15 phút - KD: 1-6 giờ VI Một số tình huống lâm sàng A THA ở ngời trẻ 1 Nên chú ý tìm nguyên nhân 2 Đặc điểm THA ở ngời trẻ tuổi là có sự tăng trơng lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết tơng 3 Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho ngời trẻ B THA ở ngời có tuổi 1 Thờng kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lợng cơ... đó làm giãn mạch, hạ huyết áp b Vì cơ chế này nên thờng không gây ra ho nh khi dùng ƯCMC Có thể có tác dụng phụ nh viêm phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa Tác động lên thận và kali máu ít hơn khi dùng ƯCMC 10 Các thuốc giãn mạch trực tiếp: a Cơ chế tác dụng: Các thuốc này làm giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nớc và natri và làm tăng hoạt động hệ giao... tim mạch C Các thuốc điều trị tăng huyết áp 1 Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5): a Là một trong các thứ thuốc đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT b Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lợng tim Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins... đau mg mỗi 5-15 phút đầu, đau ngực, áp ứng - TD: 1-2 phút THA nghịch thờng -KD:3-10 phút Hydralazine Tiêm TM: 10-20 Ưu tiên dùng trong sản mg sau 20 phút giật Có thể gây tụt áp, - Tác dụng: nhắc 10-20 phút lại (nếu suy thai, nhịp nhanh, đau không có áp ứng) đầu, nôn, viêm tắc TM tại chỗ - Kéo dài: 3-6 giờ Nicardipine Truyền 5 mg/giờ , Tụt áp, đau đầu, nhịp có thể tăng 1,0-2,5 nhanh, nôn - Tác dụng:... ơng, làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp b Đặc điểm: Các thuốc này không phải là thuốc lựa chọn u tiên cho điều trị THA do có nhiều tác dụng phụ nh: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp t thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và đặc biệt là hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”-... cao), do đó khi có hội chứng này phải ngng ngay thuốc Minoxidil có thể gây tăng cân, rối loạn nhẹ về bất thờng điện tim, tăng mọc lông tóc, tràn dịch màng tim Bảng 7-11 Các thuốc giãn mạch trực tiếp Thuốc Biệt dược Liều đầu Liều duy trì Hydralazine Apresolin 50 - 300 mg 10 mg Minoxidil Loniten 5 mg 2,5 - 100 mg 11 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đờng truyền tĩnh mạch: các thuốc này (bảng 7-12) có thể đã... Đặc điểm: các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng có hội chứng “liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp t thế, đau đầu, chóng mặt Thuốc chọn lọc a1 giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu Thuốc còn có tác dụng tốt chữa... gây hạ huyết áp Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nớc và natri và làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp tim nhanh b Là thuốc hạ huyết áp mạnh, nhng không phải là lựa chọn hàng đầu Rất có ích khi bệnh nhân có biểu hiện kháng lại các thuốc hạ huyết áp khác, hoặc có thể chỉ định cho phụ nữ có thai Có thể phối hợp thêm loại thuốc này với nitrate để điều trị suy tim c Tác dụng phụ có thể gặp... đợc lựa chọn nếu không có các chống chỉ định 4 Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA t thế hoặc các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ơng vì tăng nguy cơ gây trầm cảm C THA ở ngời béo phì 1 Thờng hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lợng tim, và tăng khối lợng tuần hoàn 2 Giảm cân nặng là mục tiêu quan trọng nhất 3 Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu D THA ở ngời tiểu đờng 1 Thờng có kèm... 0,5 - Là thuốc lựa chọn u tiên, Nitroprusside 10 mg/kg/phút có thể gây tụt áp, nôn, nguy cơ ngộ độc cyanide - Tác dụng: ở bệnh nhân suy gan, tức thời hen Phải bọc kỹ tránh ánh sáng - Kéo dài: 2-3 phút Diazoxide Tiêm: 50-100 mg, Nhịp nhanh, tụt HA, nhắc lại 5-10 phút, nôn, tăng đờng máu Có - Tác dụng: tổng liều 600 mg thể làm tăng thiếu máu 1-5 phút cơ tim ở bệnh nhân Truyền TM: 10-30 NMCT, làm nặng . BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn. tai biến mạch não ở ngời lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. II. Giai đoạn tăng huyết áp Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. e. Con số huyết áp tâm thu tơng