BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP pptx

Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tợng THA

BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP

TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn đề

xã hội Ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA Theo thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ngời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội cho ngời lớn đã khoảng 20

%

THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết ngời mà còn

để lại những di chứng nặng nề (vd tai biến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội

Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phơng thức điều trị

cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lợng của THA I Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc

tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension -

ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ³ 140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trơng ≥ 90 mmHg Con số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn

Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị

Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120 mmHg) vì trong thực tế ờng hợp này gặp không nhiều và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III

tr-Bảng 7-1 Phân loại THA theo JNC VI (1997)

Khái niệm

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA bình thờng < 130 và < 85

Tăng huyết áp

III Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA

A Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA

1 Những lu ý khi xác định huyết áp: a Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ

ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá)

b Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm và ngồi hoặc đứng

c Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn

d Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân

e Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập) Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống HA

f Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn

g Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg

2 Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2)

Bảng 7-2 Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)

HA tối đa HA tối thiểu Thái độ

140-159 90-99

Khẳng định lại trong vòng 2 tháng

3 Một số phơng pháp đo huyết áp khác: a Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp

theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA

b Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp này không dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo

choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA B

3 mục đích sau:

Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích)

Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ

điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh 1 Khai thác bệnh sử bao gồm: a Khai thác

tiền sử THA, thời gian, mức độ THA

b Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu

c Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống

d Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch

e Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng 2 Thăm khám thực thể: a Đo

HA (nêu trên) Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo

e Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to

hay không, các khối bất thờng ở bụng 3 Các thăm dò cận lâm sàng: a Các

thăm dò thờng quy trong THA là:

Phân tích nớc tiểu

Công thức máu

Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol)

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

b Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm:

Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu

Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số tròng hợp hãn hữu

Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm

theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác IV Nguyên nhân tăng huyết áp

Bảng 7-3 Một số nguyên nhân THA thứ phát

Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp

thận

Do dùng một số thuốc: Cam thảo

Các thuốc cờng alpha giao cảm (vd các thuốc nhỏ

mũi chữa ngạt )

Thuốc tránh thai

Nguyên nhân khác: Ngộ độc thai nghén

Rối loạn thần kinh

A Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát)

chiếm tới > 95% Một số yếu tố đợc coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau

B THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3) 1 Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60 2 THA rất khó khống chế bằng thuốc 3 THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính 4 Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA

V Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA Việc phân tầng các mối nguy cơ

cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn th-

ơng cơ quan đích A Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA

1 Hút thuốc lá 2 Rối loạn lipid máu 3 Đái tháo đờng 4 Tuổi > 60 5 Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh 6 Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi

B Tổn thơng cơ quan đích có thể gặp trong THA

1 Tim: a Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp

b Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim 2 Não: a Cấp: Xuất huyết não, tắc

mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do THA

b Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua

3 Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận

4 Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động

mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai

thị…

5 Bệnh động mạch ngoại vi

C Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA Có 3 nhóm nguy cơ (theo

JNC VI):

1 Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn thơng cơ

quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim

mạch

2 Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng cơ quan đích và không có

bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói

trên nhng không phải là tiểu đờng

3 Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thơng cơ quan đích hoặc tiểu đờng và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Bảng 7-4 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị THA

Nhóm nguy cơ Giai đoạn

Giai đoạn II và

III

Dùng thuốc Dùng thuốc

Dùng thuốc

Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống (**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng

[newpage]VII Điều trị tăng huyết áp

A Mục đích và nguyên tắc điều trị 1 Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng 2 Đa

HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu có tiểu đờng thì số HA phải

<135/85 mmHg) 3 Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thơng cơ quan đích 4 Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố

nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc

thích hợp 5 Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên đợc hạ từ

từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não) 6 Việc giáo dục bệnh

nhân cần phải nhấn mạnh:

a Điều trị THA là một điều trị suốt đời;

b Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tơng xứng với mức độ nặng nhẹ của THA;

c Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm đợc đáng kể các tai biến do THA

B Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống): Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không

1 Giảm cân nặng nếu thừa cân: a Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh

ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (béo bụng)

b Việc giảm béo phì đã đợc chứng minh làm giảm đợc cholesterol và giảm phì đại thất trái

c Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA 2 Hạn chế rợu: a Nếu

dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA

b Một số điều tra cho thấy nếu dùng lợng rợu thích hợp thì có thể làm giảm nguy

cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngợc)

c Do đó lợng rợu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30 ml ethanol/ngày (ít hơn 720

ml bia, 300 ml rợu vang và 60 ml rợu Whisky)

d Tuy nhiên, với một số dân tộc mà số cân nặng không nhiều (nh ngời dân nớc ta)

thì lợng rợu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa lợng rợu nói trên 3 Tăng cờng

luyện tập thể lực: a Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh

nhân chế độ tập thể lực 4 Chế độ ăn: a Giảm muối (Natri), đã đợc chứng minh

làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lợng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày

b Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA

c Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium

d Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn chế các thức ăn giàu Cholesterol

5 Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân cơng quyết từ bỏ hút thuốc

lá trong mọi trờng hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến

chứng tim mạch

C Các thuốc điều trị tăng huyết áp

1 Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5): a Là một trong các thứ thuốc đợc lựa

chọn hàng đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT

b Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó

làm giảm nhịp tim và cung lợng tim Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch

Bảng 7-5 Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng

c Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm có chọn lọc

với thụ thể b1 và không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2) Tuy nhiên với liều cao thì các

thuốc chọn lọc b1 sẽ không còn chọn lọc nữa Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn đợc phân biệt bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp tim hơn

d Chống chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm có khá nhiều

Thận trọng ở bệnh nhân có tiểu đờng, rối loạn mỡ máu

Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dơng, mất ngủ, trầm cảm

Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột 2 Các thuốc chẹn alpha giao cảm (bảng 7-6): a Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể a1

giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch

Bảng 7-6 Các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng dùng

Các loại thuốc Biệt dược Khởi đầu Duy trì

b Đặc điểm: các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng có hội chứng “liều đầu tiên”

tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp t thế, đau đầu, chóng mặt Thuốc chọn lọc a1 giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu Thuốc còn có tác dụng tốt

chữa triệu chứng ở những bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính 3 Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm: (bảng 7-5) a Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và

alpha ở mạch ngoại vi nên có đợc cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên

b Carvedilol là loại thuốc hiện đợc đề xuất không những để điều trị THA, suy vành mà còn tác dụng tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ

c Tác dụng phụ giống nh các thuốc chẹn bêta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ HA t thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay và bùng

phát THA khi ngừng thuốc đột ngột 4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm

trung ơng: a Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể a2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ơng, làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp

b Đặc điểm: Các thuốc này không phải là thuốc lựa chọn u tiên cho điều trị THA

do có nhiều tác dụng phụ nh: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp t thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và đặc biệt là hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”- THA

bùng phát khi ngng thuốc đột ngột 5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm:

a Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin

(Noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi Riêng Reserpine còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ơng, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA

b Đặc điểm: hiện nay các thuốc này không còn đợc coi là thuốc lựa chọn đầu tiên

trong điều trị THA, nhng vẫn còn có ích trong một số trờng hợp nhất định

c Tác dụng phụ của các thuốc này khá nhiều: Reserpin gây trầm cảm ở 2 % số

bệnh nhân Ngoài ra các thuốc nhóm này có thể gây buồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi, hạ HA t thế, các rối loạn tình dục hoặc rối loạn tiêu hoá

Bảng 7-7 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng và ngoại vi

Tên thuốc Biệt dược Liều đầu Duy trì

Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng

Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lợng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài

Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

c Các nhóm thuốc lợi tiểu (bảng 7-8)

Bảng 7-8 Các loại thuốc lợi tiểu thờng dùng

0,5-5,0 mg

Ethacrynic acid

50 mg uống hoặc tiêm TM

25-100 mg

Furosemide

20 mg uống hoặc tiêm TM

Lợi tiểu tác dụng trên quai là lợi tiểu mạnh, làm mất kali và điện giải khác nhiều

và có thể gây ngộ độc với tai Nó cải thiện đợc chức năng thận và không ảnh hởng đến mỡ máu

Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng đơn độc Khi phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu và ngăn ngừa đợc tác dụng phụ gây rối

loạn điện giải máu Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy thận 7 Các thuốc chẹn kênh canxi: a Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ và tơng đối ít tác

dụng phụ Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại

Bảng 7-9 Các thuốc chẹn kênh canxi thờng dùng