Thuốc trị tăng huyết áp docx

NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHA *BẢNG: THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỜNG UỐNG... • Tác dụng phụ: - An thần ức chế tk trung ương - Khô miệng, táo bón tác dụng trung ương - Ht rebound nế

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP

Bs Lê Kim Khánh

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1 ĐẠI CƯƠNG:

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM:

4 THUỐC GIÃN MẠCH

5 ỨC CHẾ CALCI:

6 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

7 NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHA

*BẢNG: THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỜNG UỐNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1- Phân loại thuốc điều trị THA

2- Trình bày: cơ chế, tác dụng dược lý,

chỉ định, chống chỉ định/ nhóm

3- Ứng dụng lâm sàng

 THA: 1 YTNC cao với BTM

 Gây tử vong 7.1 triệu người trẻ tuổi,

chức năng tim và thể tích máu lưu thông.

*R: toàn bộ sức cản ngoại biên được quyết định

bởi sức cản tiểu động mạch.

ĐẠI CƯƠNG (tt)

*Ngoài còn có sự tham gia:

-Thận (cơ chế điều chỉnh thể dịch nội mạch thông

qua hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron)

- Phản xạ về áp suất (Baroreflexes) qua trung gian

hđ hệ giao cảm:

Xoang cảnh và quai động mạch chủ có Baroreceptor (áp cảm thụ quan) được kích thích

do áp lực bên trong lòng mạch  ức chế sự

phóng thích giao cảm

Ví dụ: khi thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng

(giữ muối nước)

*Renin được tăng tiết khi:

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPIN.

2.5 ACEI: CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL,

FOSINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL, TRANDOLAPRIL

*Đối kháng tại thụ thể Angiotesin II:

LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN,

CANDESARTAN

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM:

METHYLDOPA (Aldomet®)

CLONIDIN (Catapres®)

GUANABENZE và GUANFACIN

METHYLDOPA: (Aldomet®, Dopegyt®)

• giảm kháng lực ngoại biên (R).

• chậm nhịp tim do giảm trương lực giao cảm.

• ưu điểm: ưa chuộng để điều trị ↑ HA / người suy thận, mang thai, thiếu máu cục bộ cơ tim

*DĐH: hquả tối ưu đạt được sau 4-6h, tồn tại 24h  có

thể dùng 1 lần/ngày Liều điều trị: 1-2g/ngày.

METHYLDOPA: (Aldomet®, Dopegyt®) (tt)

• Gây Transaminase tạm thời & triệu ↑

chứng mệt mỏi giống viêm gan  tránh dùng bn bệnh gan

Thiếu máu tán huyết với test Coombs (+)

do có kháng thể kháng hồng cầu

METHYLDOPA: (Aldomet®, Dopegyt®)

CLONIDIN (Catapres®), GUANABENZE

(Wytensin®) và GUANFACIN

• Cơ chế tác dụng: giống Methyldopa, nhưng kích

thích trực tiếp Rc α 2 trung ương

• Đặc điểm dược lý: hạ huyết áp do giảm CO và R

• Tác dụng phụ:

- An thần (ức chế tk trung ương)

- Khô miệng, táo bón (tác dụng trung ương)

- Ht rebound nếu ngưng thuốc đột ngột (ht

điều hòa xuống) và có ht của hội chứng cai thuốc

(withdrawal syndroms): nhức đầu, run giật, đau

bụng, đổ mồ hôi, tăng nhịp tim…

*Guanabenze và Guanfacin là những thuốc mới hơn

nhưng không cho thấy có lợi ích gì > Clonidin

CLONIDIN (Catapres®), GUANABENZE

(Wytensin ®) và GUANFACIN (Tenex® )

Dạng trình bày:

*CLONIDIN:

-viên uống: 0,1 - 0,2 - 0,3mg

-dạng dán: 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24h (liều điều trị: 0,2- 1,2mg/ngày)

*GUANFACIN: viên uống 1mg

*GUANABENZE: viên uống 4, 8mg

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM: (tt)

Hiện nay chỉ còn TRIMETHAPAN được sd

Thuốc ức chế hạch

Cơ chế tác động:

Đối kháng cạnh tranh với Acetyl Cholin tại các hạch tự động gây liệt giao cảm và liệt đối giao cảm

Hiện nay chỉ còn TRIMETHAPAN được

dùng trong điều trị cao huyết áp (chủ yếu trong phẫu thuật thần kinh), do tác dụng

phụ nhiều nên các loại khác ít dùng

3.THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM: (tt)

3.3 Thuốc tác động tận cùng sợi TK giao

cảm

(thuốc ức chế sợi Adrenergic):

Nhóm thuốc này ức chế sự giải phóng NE

từ sợi hậu hạch.

GUANETHIDINE

RESERPINE

METYROSINE

viên uống 0,1- 0,25- 1mg.

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM:

Thuốc tác động lên thụ thể:

 Ức chế β:

-ức chế β 1 : METOPROLOL, ATENOLOL, ACEBUTALOL, BISOPROLOL

-ức chế β 1,2 : PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, PINDOLOL, SOTALOL, BETAXOLOL, CARTEOLOL

 Ức chế α : - ức chế α1 : PRAZOSIN,

PHENOXYBENZAMIN.

- ức chế α 1,2 : PHENTOLAMIN.

 Ức chế α , β: LABETALOL, CARVEDILOL.

Chú ý: thuốc gây phản xạ giao cảm do ↓ HA

 ↑ nhịp tim, ↑ co bóp, ↑ tiêu thụ oxy cơ

tim

Ức chế α chọn lọc

* PHENOXYBENZAMIN (Dibenzylin®):

- Cơ chế tác dụng:

• Gắn kết bền với receptor α 1  ức chế không hồi phục

trong thời gian dài.

• Ức chế sự tái hấp thu của NE từ tận cùng thần kinh

* PRAZOSIN (Minipress®)

- Cơ chế: đối kháng cực mạnh (> Phenoxybenzamin) tại α 1

với tính chọn lọc cao.

Tác dụng và td phụ:

-giãn mạch, giảm CO  giảm huyết áp.

-giảm HA thế đứng và tăng nhịp tim.

Các thuốc ức chế α1 khác: Trimazosin®, Doxazosin®,

Terazosin®.

- Giảm tiết Renin.

- Giảm xung động giao cảm trung ương.

Ức chế β không chọn lọc:

Tác dụng phụ

♥Tại tim:

- Ngưng thuốc đột ngột  Rebound (do ht

điều hòa lên) gây đau thắt ngực, NMCT

- ↓ sức bóp cơ tim  không nên dùng/suy

♥ Khí phế quản:

Gây co thắt khí phế quản  nguy hiểm cho người có

bệnh hen.

♥ Hệ thần kinh trung ương: Trầm cảm, mệt mỏi, mất ngủ.

♥ Tác động trên chuyển hóa: Giảm đường huyết  che lấp

triệu chứng hạ đường huyết (phải cẩn thận ở người tiểu đường sd Insulin).

Làm tăng Triglycerid và HDL-C

♥ Quá liều: hạ HA, chậm nhịp, kéo dài thời gian dẫn truyền

A-V với QRS giãn rộng.

Tác dụng phụ

Ức chế β chọn lọc

* Cơ chế tác dụng:

- Liều thấp có tác dụng ức chế chuyên biệt trên β 1.

- Liều cao có tác dụng ức chế β 2.

Một số tính chất của Ức chế β

 Hoạt tính ISA (Intrinsic

sympathomimetic activity): Pindolol, Acebutolol…

Ngoài t/d ức chế Rcβ , còn có t/d kích thích hệ giao cảm → ngăn ngừa t/d phụ như: nhịp chậm, giảm cung lượng tim, hen

 Tính tan trong Lipid: Carvedilol,

Propranolol, Metoprolol…→ dễ vào não

và gây t/d phụ trên hệ TKTW, đào thải qua gan nên dùng được cho bn bệnh thận

Phân lọai ß-blockers

Bisoprolol có mức độ chọn lọc tim mạnh nhất

KHÔNG CHỌN LỌC CHỌN LỌC THÊM TÁC ĐỘNG

ỨC CHẾ ALPHA

THẬN

 Phòng ngừa xuất huyết thực quản do ↑

ALTMC/ xơ gan

 Suy tim trái nhẹ và vừa

 Migrain

CHUYỂN HÓA TUẦN HOÀN

TÁC ĐỘNG MẠNH NGOẠI BIÊN & PHỔI TÁC ĐỘNG TIM,

HẠ HA TƯƠNG ĐƯƠNG

Ưu Điểm LABETALOL

-rất hiệu quả/điều trị THA (bất kể do

nguyên nhân gì)

-cho tác dụng hạ HA khởi đầu nhanh,

không ảnh hưởng đến nhịp tim và lưu lượng tim

-dùng trong những cas khẩn cấp, ít gây

tụt HA quá mức

-có cả dạng tiêm và dạng uống

-ức chế α 1 và β1 mạnh hơn Labetalol và bằng Propranolol, tg tác dụng dài >Labetalol và Propranolol

Trên thực nghiệm → Carvedilol có t/d chống oxy hóa cơ tim, chống tăng sinh nội mạc mạch máu, không có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA).

*Chỉ định: -tăng huyết áp (dùng đơn lẻ hoặc phối

hợp với lợi tiểu).

-tăng huyết áp có kèm suy tim.

-suy tim.

*Chống chỉ định: giống Labetalol.

THUỐC GIÃN MẠCH : Giãn động mạch

HYDRALAZIN (Apresoline®), MINOXIDIL (Loniten®), DIAZOXID (Hyperstat®)

 Cơ chế tác dụng : giãn động mạch và tiểu động mạch →

↓ CO → ↓ HA.

 Độc tính:

*Hydralazin:

- Nhức đầu, buồn nôn, đỏ bừng.

- Phản xạ giao cảm  tăng nhịp tim, tăng đau thắt ngực/ bn TMCT.

- HC sốt, đỏ da, đau khớp, đau cơ giống Lupus ban đỏ.

* Minoxidil: kích thích giao cảm và giữ muối, nước.

THUỐC GIÃN MẠCH : Giãn động tĩnh mạch

SODIUM NITROPRUSSIDE (Nipiride®)

Giãn động, tĩnh mạch → giảm mạnh huyết áp

*Tác dụng phụ:

• acidose chuyển hóa do tích tụ cyanide

• thiocyanide tăng cao gây suy nhược, mất

định hướng, co rút cơ, rối loạn tâm thần,

co giật

• MetHb

ỨC CHẾ CALCI :

♣Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN…

♣Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM.

Cơ chế tác dụng:

Ức chế dòng Ca2+ vào chậm/pha bình

nguyên → ↓ sự co cơ tim và ↓ dẫn truyền.

Ức chế dòng Calci vào cơ trơn động

mạch → gây giãn tiểu động mạch.

Ca ++

Ca ++ + Calmodium Phức Calci + Calmodium

Protein kinase Protein kinase

bất họat họat

Actin + Myosin P Myosin P Myosin

( họat ) ( bât họat)

Co tế bào

Kênh Calci Ngoại bào

 Giãn mạch vành → ↑ lượng máu đến vành, ↑

cung cấp oxy cơ tim

Do đó:- Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau.

- Các tác dụng trên mạch và trên tim có khác nhau

* Dựa vào tác động dược lý, chia ra 2 nhóm:

-tác động ưu thế trên tim :

nhóm Non-Dihydropyridin.

-tác động ưu thế trên mạch :

nhóm Dihydropyridin

THA ĐTN

CHỈ ĐỊNH

ĐTN

CHỈ ĐỊNH

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

Cơ chế tác động

Ức chế men chuyển Angiotensin I → Angiotensin

II (ACE) còn gọi nhóm ACEI:

-Giãn mạch

- Giảm lượng Aldosteron (chất gây giữ muối

và nước): gây tăng bài xuất Natri, giữ Kali

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

- Giảm R (↑NO) → giảm huyết áp.

- Không ảnh hưởng CO, nhịp tim.

- Không gây phản xạ giao cảm (an toàn cho

TMCBTBCT)

- Do làm giảm Angiotensin II → thuốc có t/d ngăn

cản quá trình phì đại và xơ hóa thất trái, xơ hóa thành mạch máu.

- Thận: tăng dòng máu đến thận (có lợi cho bn tăng

HA và suy tim), hạn chế tổn thương thận và đạm niệu trên bn đái tháo đường ( giảm áp lực trong vi cầu thận)

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN :

Độc tính và tác dụng phụ

* Thường gặp :

• Gây tụt HA nặng với liều khởi đầu ở bn dùng lợi tiểu, hạn chế muối, hoặc mất nước qua đường tiêu hóa.

• Ho khan, đôi khi khó thở.

Nếu bn bị td phụ này, thường được sử dụng thay thế bằng các

thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II Thuốc này cũng có thể

sử dụng như thuốc đầu tiên trong điều trị cao HA

• Suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận trên 1 thận duy nhất.

• Tăng K+ / máu do giảm thải Na+ / ống góp.

• Captopril gay rối lọan vị giác

Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II

↑ Giữ muối, nước

Kininogen Bradykinin Bất hoạt

↑ Tổng hợp Prostaglandin

Giãn mạch

↓ sức đề kháng ngoại biên

GÂY KHÁT

ALDOSTERONE

Phân chất bất hoạt

CÁC CON ĐƯỜNG TẠO THÀNH ANGIOTENSIN II

Không qua Renin (Cathepsin G Elastase TPA)

Dãn mạch Chống tăng sinh APOPTOSIS

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): LOSARTAN,

VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN, CANDESARTAN

 Hiệu quả tương tự ACEI và cĩ thể thay thế

ACEI trong điều trị suy tim hay THA nếu bn khơng dung nạp ACEI.

 Ít gây ho hơn ACEI, ít làm tăng K máu.

Thuốc Biệt dược Hàm

CANDESARTAN Atacand 4mg 3- 11h 8- 32mg (1)

IRBESARTAN Avapro 150mg 11-

15 h

150-300 (1)

LOSARTAN Cozaar 25- 50mg 6- 9h 50-100 (1-2) TELMISARTAN Micardis  40- 80mg 24h 40-80 (1)

VALSARTAN Diovan 80mg 9h 80-320 (1)

OLMESARTAN Benicar 20mg 13h 20-40 (1)

EPROSARTAN Teveten 400mg 5- 7h 400- 800 (1-2)

THUỐC Ức chế RENIN

(ALISKIREN)

 ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của

Renin → giảm tạo ra Angiotensin I và

II

THUỐC Ức chế RENIN

 liều 300mg/ ngày có hiệu quả hạ áp tương

đương các thuốc tác động hệ RAA khác

 không ảnh hưởng đến men chuyển (ACE) →

không gây ho khan và phù mạch

 ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của

Renin → tăng hiệu quả hạ áp khi phối hợp UCMC, ức chế thụ thể

 thời gian bán hủy dài, duy trì HA ổn định

trong 24 giờ

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA