cấu trúc hình thái hệ thống ống tủy

Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tuỷ, những sai lầm trong định vị ống tủy, và gây thủng ra mặt ngòai chân hoặc thủng chóp răng,hàn thiếu ống tuỷ đều dẫn đến thất bại.. Các

Đặt vấn đề

Bệnh răng miệng là một bệnh phổ biến ở nước ta và trên thế giới Tỉ lệ người dân mắc bệnh sâu răng và viêm tuỷ còn cao Do có nhiều cải tiến về kỹ thuật và dụng cụ trong việc điều trị nên thay vì việc phải nhổ răng trước đây

xu hướng ngày nay là bảo tồn răng

Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ thống tuỷ răng Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tuỷ, những sai lầm trong định vị ống tủy, và gây thủng ra mặt ngòai chân hoặc thủng chóp răng,hàn thiếu ống tuỷ đều dẫn đến thất bại Vì vậy những người muốn làm nội nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững là hình thái hệ thống các ống tuỷ Không phải lúc nào trên X quang cũng phát hiện được hết các chân răng, số lượng ống tuỷ và các ống tủy phụ Vì vậy cần

có kiến thức hoàn chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tuỷ là yếu tố quyết định quan trọng cho sự thành công trong việc điều trị nội nha

I Sự hình thành và phát triển của răng:

Giai đoạn phôi của bào thai người (giai đoạn phôi bắt đầu từ lúc phân hoá

tế bào đến khi hình thành các cơ quan) kéo dài trong 2 tháng đầu của thai kỳ.Trong đó, giai đoạn phôi của hệ răng sữa bắt đầu vào thời gian cuối của giai đoạn phôi của bào thai( tuần lễ thứ 6 đến thứ 8 trong bào thai và kéo dài

đến khoảng tháng thứ 6 sau khi sinh [nha khoa tre em]

Quá trình phát triển răng gồm nhiều giai đoạn khác nhau

+ Hình thành lá răng cho các răng cối vĩnh viễn: răng cối thứ nhất lúc 4 tháng trong bào thai, răng cối thứ hai lúc 1 tuổi sau khi sinh và răng cối thứ

ba lúc 4-5 tuổi

Các lá răng tiếp tục phát triển, hình thành 10 điểm ở mỗi hàm, tương ứng

với vị trí các răng sữa sau này: mầm răng

*Giai đoạn mầm răng:sự dày lên của lá răng, khi tiếp tục phát triển, mầm răng không phát triển đồng loạt mà có sự phát triển không đồng đều giữa các phần khác nhau của mầm răng, trải qua các giai đoạn: mầm, nón, chuông Sự gia tăng đáng kể số lượng tế bào và kết quả của giai đoạn này là hình thành

cơ quan tạo men

*Giai đoạn hình nón: thể hiện bởi sự tăng sinh và biệt hoá về phương diện mô học và hình thể:

Lớp thượng bì men bên ngoài(lồi)

Mạng tế bào hình sao(trung tâm của cơ quan tạo men):hỗ trợ và bảo vệ men bào

Lớp tế bào trung gian

Lớp thượng bì men bên trong(lõm)

Các đám tế bào của ngoại trung mô ở đáy của cơ quan men hình

chỏm tụ đặc thêm ở vùng lõm, gọi là nhú răng, đó là cơ quan tạo ngà và tuỷ

Các tế bào xung quanh cơ quan men và nhú răng phân chia tạo

thành tế bào ngoại trung mô tụ đặc: bao mầm răng hay túi răng Đến giai

đoạn này, mầm răng bao gồm cơ quan men( từ thượng bì niêm mạc miệng), nhú răng (từ trung mô) và bao mầm răng (từ trung mô)

* Giai đoạn hình chuông : sự đi vào sâu bên trong lớp trung mô của tế bào thượng bì Thể hiện bởi sự tăng sinh, biệt hoá về phương diện mô học và hình thể

Lớp thượng bì men bên trong của cơ quan tạo men ở phần mặt nhai sự phân chia tế bào ngưng lại,tiếp theo là sự trưởng thành của lớp tế bào men

bên trong, hình thành tạo men bào

Dưới ảnh hưởng của tạo men bào,các tế bào trung mô nằm ở ngoại vi của

như răng phân hoá thành tạo ngà bào.Ranh giới giữa men bào và tạo ngà bào phác hoạ nên đường nối men-ngà trong tương lai

Bờ tân cùng của cơ quan tạo men tạo ra bao thượng bì chân răng Hertwig

H×nh ¶nh nhó r¨ng ë giai ®o¹n h×nh chu«ng Thai nhi 19 tuÇn

1.2 Tạo mô thân răng:

1.2.1Tạo ngà răng:

Theo Nguyễn văn Cát ( ) và Hoàng Tử Hùng(…) việc tạo ngà răng xảy ra trước quá trình tạo men răng Trong quá trình tạo ngà răng, lúc đầu các tạo ngà bào tạo ra thành phần hữu cơ của chất ngà, người ta gọi là chất tiền ngà nằm chen vào giữa cực ngọn của tạo ngà bào và lớp ngà đu được vôi hoá, sau đó muối vôi lắng đọng trên chất tiền ngà, để tạo thành chất ngà Lớp ngà răng được vôi hoá sớm nhất là lớp nằm sát màng đáy lót mặt trong cơ quan sinh men khi sự tạo ngà răng đu hoàn thành, ở mặt ngoài lớp tạo ngà vẫn còn một lớp tiền ngà chưa được vôi hoá(…)

1.2.2.Tạo men răng:

Theo Atkinson S.R.( ) ,Ten Cate( ), men răng được tạo ra bởi các tạo men bào.Trước tiên các tạo men bào tạo ra một nền hữu cơ gồm có protein, hydrat carbon và những muối phốt phát canxi dưới dạng aptit Chất nền lúc đầu ít vôi hoá,về sau được vôi hoá hoàn toàn Chất nền vôi hoá có hình trụ đa diện, gọi

là trụ men Sự vôi hoá bắt đầu ở những ống nhỏ nằm trong chất nền của trụ men và tiến từ ngoại vi vào trung tâm trụ men Cùng với sự lắng đọng muối vôi, nước ngày càng mất đi, thành phần hữu cơ giảm Khi muối vôi lắng đọng

đu chiếm tới 95% tổng khối lượng men răng, quá trình tạo men răng ngừng lại, men răng đu trưởng thành.( )

1.3 Hình thành chân răng:

Tạo ngà chân răng:

Khi cơ quan của răng đạt được kích thước cuối cùng của nó, biểu mô men lớp ngoài và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ, đường nối men-xương răng tương lai Sự tăng sinh, tăng trưởng không bị ngắt quung mà tiếp tục phát triển để tạo ra một bao ở dưới vành cổ Phần kéo dài chỉ gồm hai lớp

tế bào biểu mô men lớp trong và lớp ngoài, gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig Bao biểu mô phát triển giữa túi răng và nhú răng cho đến khi bao bọc lấy phần đáy của nhú răng, vành đai của bao hình thành một ổ hoạt động tăng sinh, gấp khoảng 45 độ về phía trong để tạo thành hoành (màng ngăn) biểu mô và thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng (và tạo thành lỗ chóp răng sau này) Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ ở cả hai phía bởi màng đáy Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và hướng cho tế bào này tạo thành ngà chân răng Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho chân răng Khuôn này quyết định không chỉ kích thước, độ dài và hình thể của chân răng, mà còn quyết định số lượng chân răng sẽ có[mô phoi ] Trong

trường hợp một chân, bao chân răng vẫn giữ hình ống; trong trường hợp nhiều chân, bao này bị chia thành hai hay nhiều ống, tuỳ thuộc vào số chân được tạo nên Sau khi lớp ngà chân răng hình thành thì bao Herwig thoái hoá, mất

đi từng phần, có thể chúng còn có mặt trong dây chằng nha chu, gọi là biểu mô còn sót lại Malassez

Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà chân răng ở vùng đó hình thành, sẽ không thể có sự biệt hoá của nguyên bào ngà, nơi đó

sẽ không có ngà chân răng Kết quả là hình thành ống tuỷ phụ, nối thông vùng quanh răng với tuỷ răng; ống tuỷ phụ có thể xuất hiện bất kỳ chỗ nào của chân răng nhưng thường gặp nhiều ở phần ba chóp

1.4 Tạo tuỷ răng:

Trong quá trình tạo ngà, mầm răng dạng chuông lớn dần,đạt đến kích thước và hình dạng chân răng tương lai.Trong khi đó, nhú răng cũng lớn lên

nhờ quá trình tăng sinh tế bào, vùng nhú răng trở thành một khối tròn với

đoạn nhô về phía chóp, gọi là cơ quan tuỷ Cơ quan tuỷ chứa mô liên kết, mạch máu, bạch mạch, và thần kinh.Sau đó, thể tích nhú răng giảm dần do lớp ngà dày lên.Thành phần chính về tế bào của cơ quan tuỷ là nguyên bào sợi, trông như một lưới được sắp xếp tinh tế Một số mạch máu lớn đến trung tâm của tuỷ và nhiều mạch máu nhỏ ở phần ngoại vi Có một số thân thần kinh kết hợp với mạch máu vào trong tuỷ Trong quá trình phát triển về sau, nhiều thần kinh co myelin tiếp tục xuất hiện làm cho mô tuỷ trở nên có mạng lưới thần kinh phong phú

II Cấu trúc giải phẫu của nhóm răng cửa:

đặc biệt là tái khoáng fluor) vẫn diễn ra nhằm tăng độ vững chắc giúp cho chống lại sâu răng

đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dày theo hướng hốc tuỷ răng, làm hẹp dần hốc tuỷ răng

- Những phản ứng của ngà trưởng thành:

Ngà xơ: quá trình dày lên của ngà quanh ống làm nhỏ dần và lấp các ống ngà, được gọi là quá trình xơ hoá Ngà xơ có biểu hiện đồng nhất và trong như thuỷ tinh và không có cấu trúc ống ngà

Quá trình xơ hoá của ngà là một quá trình luo hoá sinh lý và là phản ứng bảo vệ Hiện tượng xơ hoá bắt đầu từ ngoại vi,lan dần về phía tuỷ Ngà răng cũng có thể bị xơ hoá tại vùng có tổn thương, kích thích( mòn răng, sâu răng )

Vùng ngà chết:

Biểu hiện là các nhóm ống ngà rỗng, chứa không khí Vùng ngà chết có thể lan rộng tới đường nối men- ngà hoặc xương răng- ngà, vùng này có ranh giới rõ ràng với vùng ngà xơ hoá lân cận Vùng ngà chết có thể thấy ở cả răng lành và răng bệnh, khi các đuôi nguyên bào tạo ngà hoặc cả nguyên bào tạo ngà của nhóm ống ngà bị chết vì lý do nào đó

Ngà thứ phát:

Toàn bộ phần ngà được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng

được hình thành xong ( đóng kín cuống) gọi là ngà nguyên phát Phần ngà

được hình thành sau khi chân răng được hình thành xong gọi là ngà thứ phát Có hai loại ngà thứ phát:

 Ngà thứ phát sinh lý( hay gọi là lớp ngà thứ hai): Lớp này có cấu trúc đều đặn giống ngà nguyên phát hoặc có thể không đều giống ngà sợi dạng ống Quá trình tạo ngà thứ hai sinh lý chính là sự nối tiếp của quá trình tạo ngà nguyên phát quanh tuỷ ở sàn, trần buồng tuỷ lớp ngà này dày nhất sau đó đến các thành buồng tuỷ

và thành ống tuỷ chân

 Ngà thứ phát sửa chữa( còn gọi ngà thứ ba):lớp ngà này được hình thành khi có đáp ứng kích thích từ bên ngoài( sâu răng, tạo lỗ hàn ), lớp này có cấu trúc không đều là kết quả của các hoạt

động bảo vệ của phức hợp ngà- tuỷ Chỉ có thể thấy lớp ngà này ở vùng dọc theo mặt tiếp giáp ngà- tuỷ

2 Hình thái giải phẫu tủy:

Tuỷ răng là phần mô mềm nằm trong khoang rỗng của tổ chức cứng trong răng bao gồm tuỷ buồng và các ống tuỷ chân

Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi và tiền sử sang chấn răng Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống ống tủy tương xứng với hình thể ngoài của thân và chân răng Tuy nhiên từ nghiên cứu của Hess (1925) bằng phương pháp khử khoáng mô cứng cho tới những nghiên cứu gần

đây bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét, nhiều tác giả đu mô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống ống tủy trong lòng mô cứng: Sự phân nhánh của các ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy chính và hình thể

đa dạng của hệ thống ống tủy trên diện cắt ngang

 Hình thái hốc tuỷ:

Các chân răng nằm theo trục của chân răng

2.1 Hình thái tuỷ của các răng trước hàm trên

2.1.1Răng cửa giữa hàm trên:

Mặt cắt theo chiều trong ngoài:

Cấu tạo khoang tuỷ nhìn chung giống hình thể ngoài của thân và chân răng Buồng tuỷ hẹp ở rìa cắn Nếu có sự tái tạo ngà phản ứng hay ngà thứ phát một cách mạnh mẽ, buồng tuỷ sẽ bị xoá mờ một phần hoặc toàn bộ ở vùng cổ răn, kích thước trong ngoài của buồng tuỷ tăng tới mức lớn nhất Phía dưới vùng cổ răng, ống tuỷ chân thuôn nhỏ dần, tận hết ở một điểm thu hẹp ở cuống răng Lỗ cuống răng nằm gần chóp chân răng, có thể hơI thiên về phía ngoài hoặc phía trong của chân răng Chính vì đặc điểm này, nhiều nha nghiên cứu cho rằng sau khi hàn kín hệ thống ống tuỷ, trên phim X

quang, điểm tân cùng của ống tuỷ đu hàn phảI nằm cách cuống trên X quang

khoảng 1mm

Mặt cắt theo chiều gần xa:

Kích thước gần xa của buồng tuỷ rộng hơn theo chiều trong ngoài Cấu tạo khoang tuỷ giống hình thể ngoài của răng Nếu có hoặc đu có sự xuất hiện các múi răng thì bao giờ cũng thấy các song tuỷ kéo dài rõ rệt về phía rìa nhai Khoang tuỷ thuôn nhỏ dần, tận hết ở một điểm thu hẹp ở cuống răng

Lỗ cuống răng thường không nằm đúng giữa chóp chân răng, đôI lúc lệch rất

nhiều so với chóp chân răng

Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Khoang tuỷ rộng nhất ở vùng cổ răng Tổ chức tuỷ buồng nằm chính giữa, xung quang là ngà chân răng ở những người trẻ tuổi , hình thể của tuỷ buồng trên mặt cắt ngang là hình tam giác với đáy nằm ở mặt môi của chân răng.Khi có sự tái tạo ngà sửa chữa hoặc ngà thứ phát, buồng tuỷ trở thành dạng tròn hay hình vòng cung dạng lưỡi liềm.Hình thể ngoài của thân răng vùng cổ có dạng tamgiác điển hình với các góc tròn, đôi khi có 1 số dạng hình vuông Chân răng và ống tuỷ chân có xu hướng tròn ở khoảng giữa chân răng hơn là đoạn cổ răng Cấu trúc giải phẫu ở mức ngang với đoạn giữa chân

răng và mức cổ răng gần tương tự nhau, chỉ có sự khác biệt về kích thước

2.1.2 Răng cửa bên hàm trên:

Mặt cắt theo chiều trong ngoài:

Cấu trúc giải phẫu của răng cửa bên rất giống cấu trúc giải phẫu của răng cửa giữa Cấu tạo khoang tuỷ nhìn chung giống hình thể ngoài của thân và chân răng Sừng tuỷ nổi cao rõ rệt Buồng tuỷ hẹp ở rìa cắn và rộng dần về phía cổ răng Trên mặt cắt trong ngoài, xung quanhvùng chóp chân răng có rất nhiều các lỗ cuống nhỏ, trong khi đó ở 1 số mẫu răng chỉ có 1 lỗ cuống răng thoát ra ở mặt trong hay mặt ngoài chân răng

Mặt cắt theo chiều gần xa:

Khoang tuỷ cấu tạo theo đường viền ngoài của răng Khi nhìn từ bình diện ngoài thấy các song tuỷ tròn Buồng tuỷ và ống tuỷ thuôn nhỏ dần về phía

cuống ống tuỷ thường rất cong ở đoạn cuống

phần chóp chân răng hoặc lệch ra ngoài so với chóp chân răng

Mặt cắt theo chiều gần xa:

So với mặt cắt trong ngoài khoang tuỷ hẹp hơn nhiều, kích thước và đọ thuôn của ống tuỷ tương tự như răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trênmặc

du răng nanh có chân răng dài hơn Khoang tuỷ thuôn nhỏ dần từ vùng rìa cắn tới lỗ cuống răng.Lỗ cuống răng có thể nằm đúng vị trí của chóp chân

răng hoặc lệch về phía gần hoặc phía xa chân răng

Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Hình dáng chân và khoang tuỷ có dạng oval, tam giác, và dạng ellip Buồng tuỷ và ống tuỷ nằm chính giữa thân và chân răng

2.2 H×nh th¸i tuû c¸c r¨ng tr−íc hµm d−íi

2.2.1 R¨ng cöa gi÷a hµm d−íi :

- MÆt c¾t trong ngoµi :

R¨ng cöa hµm d−íi lµ r¨ng nhá nhÊt cña c¶ hai cung hµm nh−ng kÝch th−íc trong ngoµi cña r¨ng rÊt lín R¨ng th−êng cã mét èng tuû nh−ng kh¶ n¨ng t×m thÊy 2 èng tuû còng kh¸ cao èng tuû thu«n nhá vÒ phÝa cuèng lç cuèng r¨ng Lç cuèng r¨ng cã thÓ ë ngay vÞ trÝ chãp ch©n r¨ng hoÆc thiªn vÒ phÝa mÆt ngoµi ch©n r¨ng

- MÆt c¾t gÇn xa :

Nhìn từ bình diện ngoài khoang tuỷ trên cắt gần xa rất hẹp Chỉ có duy nhất 1sừng tuỷ nhô cao ở răng cửa hàm dưới Ông tuỷ hẹp thuôn dần từ buồng tuỷ tới phần cuống răng Lỗ cuống răng có thể nằm ngay đỉnh chóp chân răng hoặc thiên phía xa của chóp chân răng

- Mặt cắt gần xa:

Kích thứơc răng nanh theo chiều gần xa rất hẹp.Trên mặt cắt này, đoạn cuống của chân răng rắt hẹp Chiều cong của ống tuỷ thường nghiêng về phía gần Sừng tuỷ nhô cao, đỉnh sừng tuỷ tù Buồng tuỷ và ống tuỷ có dạng thuôn liên tục về phía cuống Lỗ cuống răng ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi thiên về phía gần hoặc phía xa

- Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Hình thể ngoài chân răng có thể dạng oval, hình vuông, hình tam giác Kích thước và hình dạng ống tuỷ có rắt nhiều thay đổi Hình thể khoang tuỷ tương tự như hình thể ngoài chân răng

3 Cấu trúc mô học của tủy răng:

- Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoang cứng nên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm

- Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy

• Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu Đây thực chất là hệ thống vi tuần hoàn nên l−ợng máu cung cấp không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh

• Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ Các tiểu động mạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo qua trình canxi hoá

• Thể tích buống tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện