CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH – PHẦN 2 pdf

CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH – PHẦN III Các bệnh tim mắc phải thường gặp Hẹp valve Là bệnh tim mắc phải thường gặp nước ta, 50% thấp tim, nguyên nhân khác viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái Nữ/Nam = 8/1 Bình thường diện tích lổ van từ đến 6cm2 , áp lực mao mạch phổi < 10mmHg Hẹp nhẹ diện tích (S) 2cm2 < S < 4cm2 , áp lực mao mạch phổi từ 1017mmHg Hẹp trung bình khi:1cm2 ≤ S < 2cm2, áp lực mao mạch phổi ≥18mmHg Hẹp nặng diện tích van < 1cm2, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg Trên hình ảnh X quang bệnh van tim có biểu giãn nhĩ trái chiếm ưu cả, dấu hiệunày lúc phát được, chưa làm thay đổi bóng tim 1.1 Hình ảnh X quang hẹp van nhẹ - Bóng tim chưa thấy thay đổi Có thể thấy nhĩ trái giãn tạo hình ảnh đơi bờ cung phải - Phân bố mạch máu phổi chưa thấy thay đổi - Do vậy,X quang tim-phổi bình thường khơng loại trừ Hẹp van hai 1.2 Hình ảnh X quang hẹp trung bình - Cung trái nỗi, nhĩ trái to phía phải tạo nên cung thứ bên phải hay hình ảnh nhĩ cắt - 1/3 thực quản bị đẩy sau, phim nghiêng trái, chếch trước phải - Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích - Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi bên giãn, tái phân bố tuần hoàn phổi - Thất phải tăng gánh, cung phải giãn, đường kính mD , khoảng sáng trước tim bị 1.3 Hình ảnh X quang hẹp nặng - Càng ngày nhĩ trái to ra, vượt ngồi bờ nhĩ phải - Cung động mạch phổi to tăng áp buồng thất phải - Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu cung thứ bên trái, cung động mạch phổi - Cung thất trái biểu đường thẳng lồi ngoài, gọi tượng hai hố bờ trái.Hiện tượng có dấu hiệu phối hợp nốt động mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại giảm lượng máu thất trái Nếuquai ĐMC giãn to, cần phải ý xem có kết hợp thêm bệnh khác hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC - Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm) - Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao phim thẳng, bị đẩy sau tạo “dấu chân bước (Walking man sign) phim nghiêng trái - Thất phải lớn rõ hơn, gây nâng mõm tim lên cao xoá khoảng sáng trước tim Hình ảnh gặp vơi hóa van hai (40%), vơi hố vịng van (10%) thành Nhĩ (T) 1.4 Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch) - Tái phân phối mạch máu phổi xuất sớm áp lực tâm trương >12mmHg - Xuất đường Kerley A,B,C,D áp lực tâm trương >18mmHg Thường thấy Kerley B ứ trệ, phù phổi mô kẽ Phù phổi phế nang - Ở người hẹp van lâu năm, 1/3 1/3 có đốm mờ Hemosiderine Hb ngồi Hồng cầu (1/3 nhiều 1/3 giữa) Hở van Hở van đứt dây chằng - cột sau nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, lỗ van giãn rộng hội chứng Marfan, bệnh tim giãn 2.1 Hở van nhẹ - Nhĩ trái cịn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường - Do Hẹp van lá, X quang tim-phổi bình thường khơng loại trừ hở 2.2 Hở van nặng - Nhĩ trái bù, giãn to ra, áp lực buồng nhĩ tăng cao - Nếu so sánh với Hẹp lá, Nhĩ trái to nhiều, có vượt bờ Nhĩ phải, với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to tồn - Trên phim nghiêng chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính - Quai ĐMC nhỏ cung lượng tim giảm - Cung ĐMP nỗi - Tái phân phối tuần hồn phổi - Các đường Kerley gặp không rõ so với Hẹp van Bệnh van (hẹp hở) 3.1 Hình ảnh X quang Hẹp hở đơn có mà thường phối hợp vơí Trên hình ảnh tổng hợp hình ảnh - Bóng tim giãn buồng Sự giãn tim tác động ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức tim trái Bóng tim hình tam giác mang nét dặc thù tim hai : - Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi cung bên phải Ta có thấy hình ảnh đơi bờ xuyên qua bóng mờ tim - Sự tăng áp phổi nhĩ trái làm cho cung trái nỗi rõ rệt Ngồi có triệu chứng phối hợp : - Giãn nhĩ phải Nhĩ trái giãn sau thấy nhiều tư thẳng, nghiêng, chếch - Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang - Mờ vùng rốn hai bên huyết quản giãn to - Hình mờ lớn nhỏ nhu mô phổi, đặc biệt hai đáy ứ trệ tĩnh mạch nhiễm hemosiderine Mờ nốt lớn gọi hình tủa bơng - Xuất đường Kerley - Các đường kính gia tăng - Mất khoảng sáng trước tim - Vơi hố van thành nhĩ trái Sau mổ bóc tách van, áp lực động mạch phổi giảm đáng kể Nhưng cung trái thường không thay đổi mà thấy nhịp đập 3.2 Hình ảnh siêu âm Hẹp van lá: Thấy trực tiếp kích thước lổ valve , xác định tính mềm mại van hay thâm nhiễm, sùi Thấy nhĩ trái lớn rõ, thấy cục máu đông buồng tim Hở van đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, thấy dây chằng (tổ chức van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái 4 Hẹp hở van động mạch chủ Cả hai trường hợp, thất trái phải gắng sức để đẩy máu nhanh động mạch chủ Do dày giãn thất trái nét tiêu biểu bệnh Nhìn chung ta thấy cung trái nối rõ, có hình cung trịn, điểm G nâng cao Mõm tim hồnh Bờ phải không thay đổi giai đoạn bù thất trái giãn đường kính mG tăng Đường kính H tăng mG tăng Tổn thương van động mạch chủ gây giãn thất trái, valve hai bị ảnh hưởng, hậu làm tăng gánh tim phải Vì giai đoạn muộn hình ảnh tim mang tính chất hai 4.1 Hở van động mạch chủ Nguyên nhân thường gặp sau thấp tim Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp Sinh lý bệnh: Máu ngược vào thất trái kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái.Giãn vòng van lá, hở van giãn buồng nhĩ trái - Thất trái giãn hình trịn mõm tim hoành phim thẳng, phim nghiêng trái chếch trước phải thấy chèn ép phần ba thực quản - Chỉ số T/N > 0,6 - ĐMP khơng to, có lõm vào - ĐMC lên thường không giãn, ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết hợp với Hẹp van ĐMC Quai ĐMC không thay đổi - Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin trực tiếp Rung tâm trương van hai giãn thất trái mà không dày thành , tăng động thất trái 4.2 Hẹp động mạch chủ Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm2 Khi S < 0,7cm2 có triệu chứng lâm sàng Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn đến dày đồng tâm Thất trái - Bóng tim bình thường ta thấy giãn doạn lên đmc, cung phải xuất phim thẳng - Bờ trái tim có hình trịn thất trái to đồng tâm Có thể thấy hình vơi hóa van động mạch chủ Cung trái hình trịn dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55 ĐMC lên cong qua (P) - Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đóng mở chậm, vách thất trái dày, buồng thất trái giãn - Vơi hố van ĐMC (85% sau thấp tim) - Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van Tổn thương van ba Thuờng thứ phát, tổn thương hai lá, rối loạn tuần hồn phổi - Nếu tổn thương hai hình ảnh phim chủ yếu bóng tim hai - Mõm tim nâng cao giãn thất phải - Có thấy mạch đập kỳ tâm thu tĩnh mạch chủ dãn IV Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp Tứ chứng fallot Dị tật tim gồm : - Hẹp động mạch phổi - Thông liên thất - Đảo ngược quai động mạch chủ (quai động mạch chủ cởi ngưạ 1/3 ca) - Dày thất phải Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có “hình hia” phim chụp thẳng: - Cung trái lõm hẹp động mạch phổi - Rốn phổi hai bên bình thương teo nhỏ, trường phổi bình thường sáng - Shunt qua thông liên thất shunt phải trái hẹp động mạch phổi làm tăng áp thất phải - dày thất phải, tư OAG thâý rõ thất phải lớn, khoảng sáng trước tim - Vùng sáng bất thường cửa sổ động mach chủ (cửa sổ đmc Taussig) hẹp động mạch phổi nhánh phụ - Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải Các triệu chứng khơng phải đầy đủ mà có bóng tim bị biến dạng khơng điển hình - Siêu âm: Giúp cho ta phát kích thước lỗ thông vách liên thất, thân động mạch phổi hẹp lại toàn hẹp đoạn ngắn, sau phình 2 Hẹp eo động mạch chủ Đoạn hẹp dài hay ngắn vị trí sau chỗ xuất phát đơng mạch dười địn trái Lâm sàng chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi giảm áp động mạch chi Hẹp động mạch gây rối loạn huyết động, tăng áp đoạn phía chỗ hẹp, dày thất trái, tăng tuần hồn bng hệ đặc biệt động mạch liên sườn Phim thẳng thấy dày thất trái , xẹp nốt động mạch chủ Hình khuyết mịn bờ xương sườn cung sau từ 3-12 (chỉ thấy 1/2) ca người lớn giãn động mach liên sườn Dấu hiệu trực tiếp đấu ngấn số động mạch chủ, giãn tăng kính động mạch địn trái Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn đẩy lệch thực quản Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng Trên siêu âm đặc biệt siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết khối, dị tật khác kèm theo, buồng tim giãn phối hợp Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel) Tạo nên luồng Shunt động mạch chủ động mạch phổi kéo theo tăng áp phổi hội chứng động mạch ngoại vi trường hợp hở động mạch chủ - Bóng tim thay đổi - Thất trái dày, giãn: Cung trái hình trịn tăng mG mõm tim hoành (phim thẳng) Lấp khoảng sáng sau tim (OAG) - Quai động mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn - Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ - Cung giưã trái nỗi đập Rốn phổi nhảy (đầu voi) V Phình động mạch chủ Sự dãn khu trú đoạn động mạch chủ, trước hết túi phồng bờ vừa trịn & đập Bóng mờ ln ln nằm đường động mạch chủ Tuy nhiên chất có khó xác định Ở giai đoạn muộn, q trình diễn biến túi phồng khơng cịn giữ hình ảnh đặn , khơng đồng khơng cịn đập thay đổi thành túi phồng - Nếu khơng cịn đập khó phân biệt túi phình động mạch u trung thất Sự khó khăn lên u khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ tim truyền sang - Phình động mạch chủ có gặm mịn cột sống, đào kht vào thân đốt dang hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt khơng bị biến dạng - Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG Tuy nhiên có lúc huyết khối làm hẹp lịng mạch phình bóc tách VI Tràn dịch màng tim Theo nhiều thống kê, chẩn đốn hình ảnh Siêu âm có độ nhạy đọ đặc hiệu cao so với phương pháp khác kể ECG Trong trường hợp có dịch ngồi màng tim ta thấy : - Bóng tim tăng thể tích (³ 400ml thấy được) - Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình trịn Cuống tim ngắn lại, đáy rộng lấn vào hai trường phổi Góc sường hồnh trái rốn phổi khó thấy Góc tâm hành rõ - Bóng tim khơng đập Khi tràn dịch khó để chẩn đốn xác hính ảnh xquang Nhất trẻ em lại khó số tim lồng ngực lớn người trưởng thành, ngồi cịn có tuyến ức phì đai củng làm bóng tim to - Chụp cao KV hình ảnh đơi bờ - Trên film nghiêng có baryt thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu chuột - Chọc rút dịch bơm ta thấy hình ảnh mức dịch Hậu viêm màng tim: - Viêm màng tim có dính :bóng tim khơng tăng thể tích nhịp đập yếu.Nếu có xơ vơi hóa tá thấy hình mảng vơi hóa đường viền cản qua - Dính màng tim với quan lân cận : + Dính màng phổi + Dính với hồnh + Dính với thánh ngực trước Những trường hợp ta thấy biên độ vận động bị giảm, thở mạnh bị hạn chế Hình ảnh siêu âm: Dịch quanh màng tim biểu viền trống âm (echo-free) bao quanh tim Cần lưu ý rằng, có lớp mỡ quanh tim dễ nhầm với tràn dịch Nếu lượng dịch ta thấy thay đổi kích thước vị trí tim đập Nếu lượng dịch vừa phải ta thấy mõm tim hoạt động tự dịch màng tim Lượng dịch nhiều ta thấy dễ, ngược lại hoạt động tim bị hạn chế (tamponade cardiaque) Trên siêu âm ta khơng thể kết luận xác chất dịch, ta phát sợi xơ - fibrin, dày dính màng tim, vơi hóa máng tim với bóng lưng sau VII Dày rãnh liên thùy: Các đường Kerley Do xuất bất thường dịch tổ chức kẽ thành phế ngang tổ chức kẽ nhu mô - Đường Kerley B : Thường thấy nhất, đường mờ nhỏ nằm ngang, dày - 2mm, dài 1cm, thường nối liền với màng phổi vùng đáy góc sườn hồnh (B: bases) - Đường Kerley A: Rất hiếm, đường cong dày - 2mm dài cm Ơí vùng phổi (A: apex) - Đường Kerley C : Thấy fim nghiêng, hai đường A B tạo (C: croisées) - Đường Kerley D : Rất hiếm, dày, dày - 4mm dài 4- cm vị trí phần trước phổi thấy fim nghiêng ... 3.1 Hình ảnh X quang Hẹp hở đơn có mà thường phối hợp vơí Trên hình ảnh tổng hợp hình ảnh - Bóng tim giãn buồng Sự giãn tim tác động ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức tim trái Bóng tim. .. động mạch chủ gây giãn thất trái, valve hai bị ảnh hưởng, hậu làm tăng gánh tim phải Vì giai đoạn muộn hình ảnh tim mang tính chất hai 4.1 Hở van động mạch chủ Nguyên nhân thường gặp sau thấp tim. .. sau phình 2 Hẹp eo động mạch chủ Đoạn hẹp dài hay ngắn vị trí sau chỗ xuất phát đơng mạch dười địn trái Lâm sàng chẩn đốn dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi giảm áp động mạch chi Hẹp động mạch