CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP – PHẦN 2 doc

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP – PHẦN 2 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất. SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim. 2.1. Kỹ thuật Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi. SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi 2.2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch. SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường. Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò. 2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính. U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. 2.4. Bệnh lý trung thất Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn. Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hoành SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành. 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng- 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU. Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực Khí ≤ - 100 H Phổi < - 750 H và > - 850 H Mỡ > - 100 H và < - 10 H Dịch > -10 H và < 30 H Cấu trúc đặc > 20 H và < 70 H Sụn > 60 H và < 150 H Xương đặc > 100 H Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu. 4. Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy). 2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi. 1. Hội chứng màng phổi 1.1. Tràn dịch màng phổi 1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang. Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù. Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực. Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ -10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch. Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu. 1.1.2. Tràn dịch màng phổi khu trú Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi. Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi. 1.2. Tràn khí màng phổi Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh. Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ. Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn. Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện. Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu. Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra. Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương. 1.3. Tràn dịch - tràn khí màng phổi Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định. Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi. Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi. 1.4. U màng phổi 1.4.1. U màng phổi nguyên phát U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính. [...]... ức nổi ở trẻ nhỏ Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân Tràn khí trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng, thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng 2. 2 .2 Tràn khí màng tim Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động... hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều Không có vôi hóa, không loét hang Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực Chụp CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung Không có vôi hóa,... trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp mọi nơi ở trung thất 2. 2 Bóng sáng bất thường ở trung thất Ngoại trừ bóng sáng khí quản, bóng sáng ở trung thất có thể do tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, bất thường về thực quản 2. 2.1 Tràn khí trung thất Trên phim thẳng có hình giải sáng một hay hai bên dọc bờ trung thất, trên phim nghiêng là giải sáng sau xương ức, bờ... 10 mm Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên 3 .2 Đặc điểm tổn thương phế bào + Nốt mờ phế nang + Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ + Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn + Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy (đám mờ có hệ thống) + Có thể... hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất 2 Hội chứng trung thất 2. 1 Bóng mờ bất thường ở trung thất Bóng mờ bất thường ở trung thất có đặc điểm là bóng mờ đồng đều; giới hạn ngoài rõ và liên tục, lồi về phía phổi, góc tiếp xúc với trung thất là một góc tù; giới hạn trong không thấy vì bóng mờ lẫn vào bóng mờ của trung thất Chụp CLVT là kỹ thuật nghiên cứu... thành tổn thương rộng hơn + Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy (đám mờ có hệ thống) + Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi và đỉnh phổi Cơ chế hình thành chưa rõ + Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ + Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ 3.3 Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào + Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi... khí màng tim Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động mạch chủ và có thể di động, có dấu hiệu cơ hoành liên tục Nguyên nhân: Do chấn thương ngực, thủ thuật ở màng tim, viêm màng ngoài tim kị khí 2. 2.3 Các bất thường thực quản To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất 3 Hội chứng phế bào (HCPB) Là tập hợp các triệu chứng phản ánh... thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống · Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn: Trung... giá tổn thương tốt nhất Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi 1.4 .2 U màng phổi thứ phát Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng . CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP – PHẦN 2 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ. bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các. động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2. 2. Bệnh lý màng phổi 2. 2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm.