TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH – Phần 2 potx

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH – Phần 2.4.5 Một số bất thường nghe tim: + Thay đổi cường độ tiếng tim: - Một số trường hợp tiếng tim giảm cường độ như: người béo, ngực dày, viêm tim, tràn dịch màng tim - T1 mờ mất: hở van lá, viêm tim, tràn dịch màng tim - T1 đanh mỏm tim gặp bệnh nhân bị hẹp lỗ van van xơ cứng, thất trái máu nên bóp nhanh mạnh gây van đóng nhanh mạnh - T2 đanh tách đôi van động mạch chủ phổi tăng huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi; T2 giảm cường độ hở hẹp lỗ van động mạch chủ phổi + Tiếng thổi phát dòng máu từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng, tạo dịng xốy Có tiếng thổi tâm thu (khi mạch nẩy) thổi tâm trương (khi mạch chìm); tiếng thổi chức năng, tiếng thổi thực thể - Tiếng thổi chức năng: van tim không bị tổn thương, thường giãn buồng tim, giảm độ nhớt máu thay đổi lưu lượng máu Thổi tâm thu hở van năng: thường gặp người hẹp lỗ van bệnh tim-phổi mãn tính gây giãn thất phải làm giãn vòng van Tiếng thổi tâm thu nghe thấy mũi ức, nghiệm pháp Rivero-Carvalho (+) Thổi tâm thu van động mạch phổi hẹp lỗ van động mạch phổi bệnh nhân thông liên nhĩ Do máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải làm lượng máu thất phải tăng lên gây hẹp động mạch phổi Thổi tâm thu ổ van động mạch chủ bệnh hở van động mạch chủ đơn lượng máu qua van động mạch chủ lớn gây hẹp động mạch chủ gọi thổi tâm thu kèm Thổi tâm thu van động mạch chủ van thiếu máu, máu loãng giảm độ nhớt, tốc độ máu qua van nhanh giãn thất trái gây hở van Thổi tâm thu nghe ổ van lá, ổ van động mạch chủ viêm tim, tăng huyết áp, nhiễm độc hocmon giáp trạng Tiếng thổi tâm trương ổ van động mạch phổi hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham-Steel) hẹp lỗ van làm thất phải giãn gây giãn vòng van động mạch phổi Tiếng thổi tâm trương mỏm tim (rùng Flint-Austin) gặp bệnh nhân hở van động mạch chủ (do dòng máu từ động mạch chủ trở thất trái làm cho trước ngồi van khơng mở rộng gây hẹp lỗ van năng, đồng thời dòng máu trào ngược hồ trộn dịng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng rùng Flint-Austin) Rung tâm trương mỏm bệnh nhân u nhầy nhĩ trái có đặc điểm thay đổi cường độ theo tư bệnh nhân thay đổi tư làm u nhầy chèn vào vị trí lỗ van khác - Tiếng thổi thực thể thường gặp tiếng sau: Tiếng thổi tâm thu mỏm tim hở van lá: có dịng máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái thời kỳ tâm thu Tiếng thổi có đặc điểm thơ ráp, nước, lan nách trái (nếu tổn thương van trước van lá), lan sau lưng (nếu tổn thương van sau trong) Cường độ tiếng thổi thường mạnh, hay có rung miu tâm thu Tiếng thổi tâm thu vùng van động mạch chủ hẹp lỗ van động mạch chủ Tiếng thổi có đặc điểm cường độ mạnh, lan lên hố thượng đòn động mạch cảnh hai bên, thường có rung miu tâm thu Tiếng thổi tâm thu vùng van động mạch phổi hẹp lỗ van động mạch phổi (do dịng máu qua chỗ hẹp), có cường độ mạnh Tiếng thổi tâm thu liên sườn 3-4 cạnh ức trái thông liên thất (do máu từ thất trái qua lỗ thông sang thất phải): cường độ mạnh, lan rộng xung quanh theo hình nan hoa, thường lan bờ phải xương ức Tiếng rùng tâm trương mỏm tim hẹp lỗ van lá: máu từ nhĩ trái qua van bị hẹp nên xoáy mạnh, đập vào cột dây chằng Tiếng rùng tâm trương có cường độ mạnh, có rung miu, âm sắc vê dùi trống, nghe rõ tư nằm nghiêng trái Thổi tâm trương vùng van động mạch chủ liên sườn III cạnh ức trái hở van động mạch chủ: máu từ động mạch chủ trào thất trái Tiếng thổi có đặc điểm: nhẹ nhàng, êm dịu, nghe xa xăm; lan xuống mũi ức mỏm tim, nghe rõ tư ngồi cúi trước Thổi tâm trương vùng van động mạch phổi hở van động mạch phổi: máu từ động mạch phổi trào thất phải thời kỳ tâm trương Tiếng thổi nghe nhẹ nhàng, êm dịu Tiếng thổi liên tục bệnh nhân tồn ống động mạch: dịng máu chảy xốy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch thời kỳ tâm thu tâm trương; tiếng thổi mạnh, nghe rõ liên sườn 2-3 xương địn trái, thường có rung miu tâm thu rung miu liên tục, mạnh lên thời kỳ tâm thu Lưu ý: tiếng thổi thay đổi có bệnh van tim phối hợp thay đổi theo giai đoạn bệnh + Một số tiếng bất thường khác: - Tiếng cọ màng tim: thành tạng màng ngồi tim khơng cịn nhẵn bị viêm nên cọ vào tim hoạt động tạo tiếng cọ sột soạt, thô ráp xát hai miếng lụa vào Tiếng cọ không liên quan đến tiếng T1, T2, khơng nín thở (là đặc điểm để phân biệt với tiếng cọ màng phổi), lan thường nghe thấy vùng trước tim Tiếng cọ màng tim giảm nhiều bệnh thoái lui nhanh hút bớt dịch người tràn dịch màng tim nặng - Tiếng clic đầu tâm thu (do máu) thành động mạch chủ động mạch phổi căng giãn đột ngột máu bóp lên động mạch đầu kỳ tâm thu van động mạch chủ, van động mạch phổi bị xơ dày hẹp (clic mở van động mạch chủ, động mạch phổi) Tiếng clic từ tim trái nghe rõ đáy mỏm tim, không thay đổi theo hô hấp Tiếng clic từ tim phải nghe rõ ổ van động mạch phổi, yếu hít vào Các tiếng clic đầu kỳ tâm thu thường tăng cung lượng tăng áp lực thất trái (cường giáp, tăng huyết áp, Fallot 4, hẹp lỗ van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, van động mạch chủ nhân tạo ), tăng cung lượng tăng áp lực thất phải (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ) Tiếng clic cuối tâm thu (không máu): sa van Tiếng mạnh, khơ gọn, sau thường có tiếng thổi tâm thu hở van Do thời kỳ tâm thu, vào khoảng tâm thu, áp lực thất trái lên cao, van bị sa bật vào nhĩ trái dây chằng van dài bình thường - Clắc mở van nhĩ-thất: gặp hẹp lỗ van (nghe thấy mỏm tim) hẹp lỗ van (nghe thấy van lá) Do van bị hẹp, xơ dính chưa cứng đờ Tiếng thường xuất sau tiếng T2 từ 0,07 - 0,11sec, nghe đanh gọn Tiếng clắc mở van không thay đổi theo hô hấp, clắc mở van mạnh lên hít sâu - Tiếng đại bác: bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất cấp 3, xen lẫn tiếng T1 bình thường, đơi lúc có tiếng T1 mạnh, gọn, gọi tiếng đại bác Đó nhát bóp thất trái vào lúc van vừa mở để máu từ nhĩ xuống thất tối đa (nhát bắt thất, lúc khoảng PR thường giới hạn bình thường) - Tiếng van nhân tạo: tùy theo loại van Van bi Starr có âm sắc đanh, gọn, có clắc mở đanh, gọn Khám động mạch Bao gồm đo huyết áp động mạch, nhìn, bắt mạch nghe dọc động mạch 3.1 Đo huyết áp động mạch: Đo huyết áp động mạch thao tác cần thiết, thiếu khám bệnh nhân nội ngoại khoa Thông thường, người ta đo huyết áp động mạch huyết áp kế thủy ngân (chính xác nhất) huyết áp kế đồng hồ Trong trường hợp để chẩn đoán tăng huyết áp kịch phát, để đánh giá biến động huyết áp 24 nghi ngờ tăng huyết áp “áo chồng trắng” đo huyết áp máy đo tự động đeo theo người để đo theo dõi huyết áp ngày Đo huyết áp huyết áp kế thủy ngân huyết áp kế đồng hồ cần ý: - Huyết áp kế thường phải chuẩn hoá theo huyết kế thủy ngân Băng (chứa hơi) có bề rộng khoảng 0,4 - 0,5 chu vi đoạn chi đo huyết áp Khi chiều rộng băng nhỏ quá, số huyết áp đo cao thực tế Ngược lại, băng có chiều rộng q lớn số huyết áp đo thấp thực tế - Đo huyết áp bệnh nhân nghỉ ngơi, thoải mái tư tưởng - Đo huyết áp chi bệnh nhân nằm ngồi, tay để ngang mức tim Quấn bao vừa khít cánh tay, với bờ bao cách nếp gấp khuỷu tay đập Bơm nhanh cho áp lực băng quấn cao huyết áp tâm thu dự đoán khoảng 30 mmHg (thường sau mạch quay phía băng quấn 30 mmHg), thả dần bao cho áp lực giảm dần xuống với lúc mạch quay bắt đầu đập nghe thấy tiếng đập (pha đầu Korotkoff tương đương với huyết áp tâm thu) Huyết áp tâm trương tương ứng với lúc tiếng đập (pha Korotkoff) - Đo huyết áp chi dưới: thường đo tư bệnh nhân nằm sấp, băng quấn phải đạt 0,4 - 0,5 chu vi vùng khoeo chân bệnh nhân Loa ống nghe đặt khoeo chân, chỗ động mạch khoeo đập, phía băng quấn Các thao tác tương tự đo huyết áp chi Bình thường, huyết áp tâm thu kheo chân thường cao khuỷu tay khoảng 10 - 20 mmHg, cịn huyết áp tâm trương tương đương Trong hở van động mạch chủ, huyết áp tâm thu khoeo chân thường cao nhiều so với khuỷu tay Ngược lại, hẹp eo động mạch chủ hẹp động mạch chủ bụng, huyết áp chi (ở khuỷu) cao hẳn huyết áp chi (ở khoeo) Đôi có tượng khoảng trống huyết áp (lỗ thủng huyết áp) hay gặp người hẹp động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp Sau nghe vài tiếng đập khoảng yên lặng, lại nghe tiếng đập tiếp Nếu không bơm áp lực băng quấn lên đủ cao ta nhầm huyết áp tâm thu thấp thực tế (vì áp lực bao quấn chưa vượt qua khoảng trống huyết áp) Nếu không nghe cẩn thận xả bao quấn cho hết áp lực nhầm huyết áp tâm trương cao thực tế 3.2 Nhìn: - Nhìn da vùng động mạch chi phối: thấy da nhợt nhạt, loét, nước, rụng lơng; đặc biệt ngón tay, ngón chân thường gặp viêm tắc động mạch nặng - Nhìn dọc động mạch nơng: thấy động mạch ngoằn ngoèo, đập mạch phình giãn bệnh nhân bị vữa xơ động mạch, phình động mạch Ở người hở van động mạch chủ nặng thấy động mạch cảnh nẩy mạnh, xẹp nhanh (dấu hiệu Musset) 3.3 Sờ bắt mạch: + Có sờ thấy da lạnh vùng động mạch chi phối bị viêm tắc, thường lúc da vùng nhợt nhạt + Bắt mạch: phải bắt đối xứng bên để so sánh Các vị trí thường bắt mạch động mạch thái dương, động mạch hàm, động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch chày sau, động mạch mu chân Động mạch chủ bụng khám bệnh nhân không béo lắm, không bị trướng bụng, không bị dịch cổ trướng Các tiêu cần ý bắt mạch là: - Động mạch to hay nhỏ - Độ cứng động mạch - Biên độ đập cuả động mạch - Tần số đập động mạch Nhịp độ đập động mạch có khơng? Bình thường động mạch mềm mại, đập theo nhịp tim, nhịp Một số bất thường gặp bắt mạch: - Mạch yếu mạch: dị dạng bẩm sinh đường động mạch (ít gặp) tắc, hẹp phía hay chỗ bắt mạch Nguyên nhân thường gặp vữa xơ động mạch, tắc mạch (do cục máu đông ), bệnh viêm tắc động mạch, bệnh viêm toàn lớp động mạch (bệnh Takayasu, thường chỗ hẹp tắc gốc động mạch nơi xuất phát từ động mạch chủ), hẹp eo động mạch chủ - Mạch nẩy mạnh bình thường: thường bệnh nhân hở van động mạch chủ (mạch nẩy mạnh, xẹp nhanh: mạch Corrigan), tăng huyết áp, cường giáp, phình giãn động mạch - Mạch không đều: thường loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, blốc nhĩ-thất cấp Khi người thầy thuốc vừa phải nghe tim, vừa phải bắt mạch Những lúc có tiếng tim mà khơng bắt mạch nhát bóp tim yếu (thường xung động đến sớm quá, máu thất trái không đủ để tim bóp mở van động mạch chủ) - Mạch cách: bắt thấy nhịp động mạch đập mạnh xen kẽ nhịp động mạch đập yếu, nghe tim thấy tiếng tim không khác Mạch cách co bóp tim nhát có nhiều nhóm tim tham gia xen kẽ nhát có nhóm tham gia, thường gặp bệnh nhân viêm tim, bệnh tim - Mạch nghịch thường: mạch yếu hít vào rõ lên thở ra, nhịp tim Bình thường hít vào, áp lực lồng ngực âm tính nhiều nên máu hút từ tĩnh mạch tim phải nhiều hơn, thở ngược lại Khi hít tim trái thở phế nang căng giãn ép vào tĩnh mạch phổi Kết lượng máu thất phải tăng lên hít vào bù vào lượng máu tim trái làm cho mạch ngoại vi yếu không đáng kể Khi bệnh nhân bị tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt, hít vào máu tim phải không tăng lên làm cho tượng mạch yếu rõ rệt hít vào - Rung miu: bắt mạch, ta thấy rung miu tâm thu rung miu liên tục Nguyên nhân: hẹp động mạch, thông động-tĩnh mạch làm máu qua chỗ hẹp (do hẹp) từ nơi áp lực cao sang nơi áp lực thấp (từ động mạch sang tĩnh mạch) tạo rung miu 3.4 Nghe: Khi khám động mạch ta phải nghe dọc đường động mạch Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu (do hẹp, phình động mạch), tiếng thổi liên tục (thơng động-tĩnh mạch, cịn tồn ống động mạch) tiếng thổi kép động mạch đùi hở van động mạch chủ nặng (tiếng thổi Durozier) Khám tĩnh mạch Bao gồm: nhìn, sờ làm số nghiệm pháp đặc biệt 4.1 Nhìn: - Có thể thấy da vùng viêm tắc tĩnh mạch sưng, đỏ, hay gặp chi - Có thể nhìn thấy tĩnh mạch nơng giãn, mặt da: thường hay người già bị suy giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch tắc tĩnh mạch đơn (do cục máu đông, u chèn ép, xơ gan, người nằm lâu, chửa đẻ, suy tim phải ) - Có thể có vỡ tĩnh mạch gây vùng tím bầm, loét da giãn tĩnh mạch (hay mắt cá trong) 4.2 Sờ làm số nghiệm pháp đặc biệt: - Vùng viêm tắc tĩnh mạch da nóng, ấn thấy lõm (phù) - Sờ thấy tĩnh mạch bị giãn to, cục - Sờ, vuốt nhẹ chi bệnh nhân tăng cảm giác đau - Bóp nhẹ vùng dép thấy đau (dấu hiệu Homans) - Nghiệm pháp Schwartz: bàn tay đặt phía chi chặn không cho máu tĩnh mạch tim phải, bàn tay khác đặt phía ép mạnh đột ngột lên bó tĩnh mạch giãn: bó tĩnh mạch giãn căng biểu suy, hở van tĩnh mạch gây giãn tĩnh mạch - Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân, tạo góc đùi thân người 900 Sau dùng dây cao su mỏng garo tĩnh mạch gốc chi giơ cao, cho bệnh nhân đứng dậy tháo garo, theo dõi thời gian đầy máu tĩnh mạch Bình thường thời gian 30 giây Khi suy hệ thống van tĩnh mạch tốc độ đầy máu nhanh (