TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH – Phần 1 docx

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH – Phần Để phát triệu chứng thực thể bệnh tim mạch, người thầy thuốc phải khám bệnh nhân cách toàn diện: khám toàn thân, khám tim, khám động mạch tĩnh mạch Từ phát triệu chứng bệnh lý tim mạch gây ngược lại, triệu chứng tim mạch biểu bệnh lý quan khác Khám toàn thân 1.1 Khám tồn trạng: + Hình dáng thể: - Nhỏ bé so với tuổi thường gặp người có bệnh tim bẩm sinh bệnh tim mắc phải từ nhỏ (như bệnh van lá) - Cao gầy, tay dài tới gối, ngón tay chân dài, lồng ngực lõm lịng thuyền nhơ ngực gà hình dáng người bệnh có hội chứng Marfan - Béo, gầy: đánh giá nhanh qua số khối thể (Body mass index: BMI) Béo BMI > 23kg/m2 (theo quy ước Hiệp hội Đái tháo đường - bệnh chuyển hoá châu Á) Người béo thường hay có tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tăng acid uric, rối loạn chuyển hoá đường, kháng insulin (hội chứng chuyển hoá: hội chứng X) Gầy BMI < 19kg/m2, thường gặp người có nhiễm khuẩn kéo dài viêm màng tim nhiễm khuẩn; người mắc bệnh tim mạch thời gian kéo dài không ăn uống + Da, niêm mạc: - Da, niêm mạc tím (khi hemoglobin khử > 5g/100ml) gặp bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh tim bẩm sinh có luồng thơng trái-phải thơng động-tĩnh mạch đảo shunt Tím thường gặp bệnh nhân suy tim phải nặng Thường thấy tím đầu chi, mơi, mũi, dái tai - Da, niêm mạc xanh, nhợt nhạt: bệnh nhân thiếu máu gây suy tim, thiếu máu viêm màng tim nhiễm khuẩn bệnh nhân thấp tim thể nặng, thấp tim tiến triển - Phù: phù mềm, ấn lõm Phù thường xuất đầu chi dưới, sau phù tồn thân, tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim ) Thường phù suy tim phải Khi suy tim phải, máu ứ lại hệ thống tĩnh mạch làm tăng áp lực tăng tính thấm mao mạch, ứ Na+ tăng aldosterol (gây giữ nước tăng thể tích nên gây phù) Phù đồng bên chi, kèm theo bệnh nhân có khó thở Có trường hợp gặp phù cứng (phù niêm) bệnh lý suy tuyến giáp Khi bệnh nhân béo, mặt trịn, da khơ nhợt nhạt sáp, tóc khơ, rụng tóc, chậm chạp, sợ lạnh, nhịp tim chậm - Da, niêm mạc vàng: gặp người bị nhồi máu phổi (hậu viêm tắc tĩnh mạch, nằm lâu, sau mổ vùng tiểu khung, gẫy xương đùi hay bệnh nhân suy tim phải lâu ngày) - U vàng - mảng cholesterol ứ đọng cholesterol mí mắt, tam đầu cánh tay, gân Achille Thường gặp bệnh tăng cholesterol máu + Ngón tay, ngón chân: ngón tay ngón chân dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ gặp bệnh nhân có viêm màng tim nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh có tím Đơi có chín mé ngón tay, ngón chân bệnh viêm màng tim nhiễm khuẩn 1.2 Khám đầu, cổ: - Mắt: mắt lồi xung huyết kết mạc (mắt cá chày) hay gặp bệnh nhân bệnh tim-phổi mãn tính Rối loạn thị lực hay gặp bệnh nhân tăng huyết áp hay tắc động mạch trung tâm võng mạc Soi đáy mắt đánh giá giai đoạn tăng huyết áp (theo Keith- Wegener): Giai đoạn 1: động mạch võng mạc co nhỏ Giai đoạn 2: động mạch bắt chéo qua tĩnh mạch võng mạc, đè bẹp tĩnh mạch, động mạch nhỏ cứng (dấu hiệu Salus- Gunn) Giai đoạn 3: có thêm chảy máu võng mạc cũ + dấu hiệu Salus- Gunn Giai đoạn 4: có dấu hiệu giai đoạn thêm phù gai thị - Tĩnh mạch cảnh đập triệu chứng suy tim phải Bệnh nhân nằm ngửa thân tạo góc 300 với mặt giường bình thường tĩnh mạch cổ không nổi nhẹ khoảng 3-4 cm bờ hõm ức (lúc áp lực tĩnh mạch cảnh khoảng 89cm H2O) Khi suy tim phải, tĩnh mạch cổ to, chí bệnh nhân ngồi tĩnh mạch cổ Khi có hở van nhiều thấy tĩnh mạch cổ đập vào thời kỳ tâm thu Nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ: đặt bàn tay thầy thuốc lên vùng hạ sườn phải (chỗ có gan to) ấn nhẹ xuống bệnh nhân hít thở bình thường Bình thường, tĩnh mạch cổ lên chút trở lại cũ, có suy tim phải ta thấy tĩnh mạch cổ to lên thời gian ta ép tay vào hạ sườn phải Nếu người gan to có suy tim mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính khả bệnh nhân có xơ gan tim Ở bệnh nhân tràn dịch màng ngồi tim có ép tim viêm màng ngồi tim co thắt, hít vào tĩnh mạch cảnh lại to (bình thường xẹp xuống) Lý thở vào máu dồn tĩnh mạch chủ nhiều không đưa nhanh tim phải tim không giãn nên làm tĩnh mạch cảnh to lên Cần ý phân biệt với tĩnh mạch cổ người già mà suy tim phải Để phân biệt, ta lấy ngón tay đè lên tĩnh mạch cảnh: tĩnh mạch cổ người khơng có ứ trệ tuần hồn thấy tĩnh mạch to phía ngón tay (về phía đầu), cịn có ứ trệ tuần hồn suy tim phải tĩnh mạch rõ phía ngón tay (về phía tim) - Động mạnh cảnh đập mạnh thời kỳ tâm thu, chìm nhanh vào thời kỳ tâm trương làm cảm giác đầu bệnh nhân gật gù (dấu hiệu Musset) gặp bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng Sờ thấy động mạch xơ cứng đập yếu vữa xơ tắc động mạch Có thể sờ thấy quai động mạch chủ đập mạnh hố ức quai động mạch chủ vồng cao xơ vữa bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ - Khám tuyến giáp: tuyến giáp to lan toả, thể nhân thể hỗn hợp, có tiếng thổi tâm thu thổi liên tục tuyến người bị cường giáp Đó nguyên nhân gây nhịp tim nhanh suy tim tăng cung lượng 1.3 Khám lồng ngực: - Nghe phổi có rên nổ, rên ẩm biểu suy tim trái Khi rên ẩm dâng lên nhanh thuỷ triều lên biểu phù phổi cấp Nghe phổi có rên phế quản hen tim Tràn dịch màng phổi triệu chứng thường gặp bệnh nhân suy tim nặng - Tĩnh mạch bàng hệ vùng cổ-ngực phù áo khốc, có tĩnh mạch chủ bị chèn ép hội chứng trung thất trước 1.4 Khám bụng: Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính gặp bệnh suy tim phải, suy tim toàn bộ, tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt Khi gan to, tĩnh mạch cổ mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) thường có xơ gan-tim Gan to đập theo nhịp tim gặp bệnh nhân hở van nặng - Cổ trướng tự gặp bệnh nhân suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng ngồi tim nhiều - Lách to gặp bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn người có xơ gan-tim nặng - Khi khám bụng phát khối phình giãn động mạch chủ bụng, có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch Khi có bóc tách động mạch chủ bụng bệnh nhân thường kèm theo đau bụng nhiều - Có thể thấy thận to (thận đa nang, thận ứ nước, nang thận ), thấy tiếng thổi tâm thu vùng động mạch thận (do hẹp động mạch thận) bệnh nhân bị tăng huyết áp, vữa xơ động mạch Khám tim Bao gồm thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe 2.1 Nhìn: - Mỏm tim: nhìn thấy vị trí mỏm tim Bình thường mỏm tim đập liên sườn đường xương địn trái Khi thất trái to mỏm tim đập xuống liên sườn 7, chếch đường nách trước, bệnh nhân béo, thành ngực dày khơng nhìn thấy mỏm tim đập thành ngực - Đánh giá hình dáng lồng ngực Người bệnh có bệnh tim từ nhỏ (trước cốt hố sụn sườn) lồng ngực dơ phía trước, biến dạng Người bị gù vẹo, biến dạng lồng ngực cột sống hay bị rối loạn thơng khí thể hạn chế ngun nhân dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi gây bệnh tim-phổi mãn tính 2.2 Sờ: Thường sờ tư bệnh nhân nằm với góc 300 so với mặt phẳng ngang, nghiêng sang trái - Sờ để phát vị trí mỏm tim diện đập mỏm tim Vị trí đập mỏm tim tả phần nhìn Diện đập mỏm tim thường rộng khoảng 1-2cm2, thất trái giãn diện đập mỏm tim to xuống thấp, chếch sang trái Khi tim tăng động (cường giao cảm, Basedow) hở van động mạch chủ biên độ đập mỏm tim tăng lên Khó sờ mỏm tim bệnh nhân béo, ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng tim tim đập yếu Ở bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng thấy thất trái đập mạnh vào lòng bàn tay gọi “đập dội dạng vịm Bard” Khi có phình thất trái sờ thấy tim đập dội vào lòng bàn tay sờ vùng liên sườn 3-4 trái Khi thất trái giãn, xuất tiếng ngựa phi sờ thấy tim đập thời kỳ tiền tâm thu đầu tâm trương - Sờ thấy tim đập mạnh vùng mũi ức: bệnh nhân có thất phải to (dấu hiệu Hargez dương tính) - Có thể sờ thấy rung miêu thành ngực dịng máu xốy mạnh qua van tim, lỗ thông bất thường tim mạch máu Rung miêu tâm thu: sờ thấy mỏm tim hở van lá, liên sườn cạnh ức phải hẹp lỗ van động mạch chủ, liên sườn 3-4 cạnh ức trái thông liên thất, liên sườn cạnh ức trái hẹp lỗ van động mạnh phổi Rung miêu tâm trương: sờ thấy mỏm tim hẹp lỗ van Rung miêu liên tục, mạnh lên tâm thu: sờ thấy xương đòn trái liên sườn cạnh ức trái ống động mạch (tồn ống Botal) 2.3 Gõ: Gõ tìm diện đục tuyệt đối tương đối tim để xác định vị trí kích thước tim Ngày nay, với phổ cập X quang, siêu âm tim, điện tim gõ tim sử dụng trước Thứ tự gõ tìm diện đục tim: gõ từ khoảng liên sườn phải xuống để xác định bờ gan Gõ từ đường nách trước vào phía xương ức khoang gian sườn để xác định bờ phải bờ trái tim Bình thường, diện đục tim bên phải cách bờ sườn ức - 1,5cm, bờ trái tim không vượt đường qua xương ức trái Ở bên trái, có vùng đục (ở phía ngồi vùng đục nhiều hơn) có phần nhu mơ phổi len vào tim thành ngực, gọi diện đục tương đối tim Vùng đục nhiều phía (là vùng tim áp trực tiếp lên thành ngực) diện đục tuyệt đối tim Diện đục tim to lên bệnh lý gây tim to như: bệnh van tim, bệnh tim, tràn dịch màng tim 2.4 Nghe: Là thao tác quan trọng, cung cấp nhiều thông tin cho người thầy thuốc Trước đây, người thầy thuốc nghe trực tiếp ngực bệnh nhân Ngày nay, ống nghe dụng cụ dùng phổ biến thực hành lâm sàng 2.4.1 Các vùng nghe tim: Trên thành ngực, có vùng nghe sóng âm mạnh từ van tim tương ứng (tuy nhiên, khơng phải vị trí đối chiếu lên thành ngực van tim) Ở người bình thường, vùng van mỏm tim (ở liên sườn đường đòn trái), vùng van chỗ sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức; vùng van động mạch phổi liên sườn 2, cạnh bờ trái xương ức; vùng van động mạch chủ liên sườn cạnh bờ phải xương ức Ở liên sườn cạnh ức trái thường nghe tiếng thổi tâm trương hở van động mạch chủ 2.4.2 Thứ tự nghe tim: Nghe van đến van lá, van động mạch phổi cuối van động mạch chủ Trong nghe tim phải kết hợp bắt mạch để xác định thời kỳ tâm thu (lúc mạch nẩy) thời kỳ tâm trương (lúc mạch chìm) Tại ổ nghe tim, phải ý phân tích tiếng T1, T2 cường độ, âm độ, tượng tách đôi, thay đổi theo hô hấp 2.4.3 Phân tích tiếng tim: Thường nghe tim ta phải ý tiếng tim theo trình tự sau: - Nhịp tim: có khơng? Nếu khơng ngoại tâm thu hay loạn nhịp hoàn toàn, blốc nhĩ-thất cấp 2, cấp Người trẻ tuổi, nhịp tim khơng ảnh hưởng hô hấp - Tần số tim chu kỳ/phút, có ngoại tâm thu/phút - Các tiếng tim: thường nghe tiếng T1 T2 Đôi có tiếng T3 T4 Tiếng T1 có âm độ trầm, tạo thành thành phần: tim co căng lúc đầu tâm thu; đóng van lá; đóng van dịng máu bóp lên động mạch chủ tăng gia tốc di chuyển Tiếng T1 nghe rõ van Tiếng T1 tách van đóng khơng đồng thời (vượt 0,03sec) Tiếng T2 có âm độ cao hơn, tạo nên đóng van động mạch chủ van động mạch phổi Nghe rõ ổ van động mạch chủ van động mạch phổi Bình thường, động mạch phổi thường đóng sau động mạch chủ 0,02 - 0,03 sec Khi hít vào sâu, máu từ tĩnh mạch tim phải nhiều nên thời kỳ tâm thu thất phải kéo dài tạo tiếng T2 tách đơi Tiếng T3 có âm độ trầm, thời kỳ tâm trương đầy máu nhanh, máu từ nhĩ xuống thất làm thất giãn nhanh mạnh, chạm vào thành ngực gây tiếng T3 Tiếng T3 sinh lý gặp người trẻ tuổi khoẻ mạnh, đứng giảm lượng máu tim, T3 bệnh lý (tức ngựa phi đầu tâm trương) không Tiếng T4: gọi tiếng tâm nhĩ Khi nhĩ thu máu dồn mạnh xuống thất làm thất giãn ra, đập lên thành ngực Tiếng T4 gặp lâm sàng - Khi nghe tiếng bệnh lý cần phân tích đặc điểm sau: Vị trí nghe tiếng tim bệnh lý Hướng lan: tiếng cọ màng tim khu trú lan tiếng thổi thường lan theo hướng dịng máu xốy tạo Tiếng bệnh lý thuộc thời kỳ chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương hay liên tục, rõ thời điểm nào? Cường độ: Freeman Levine (1933) chia tiếng thổi mức độ: Độ 1: tiếng thổi nhỏ, phải ý nghe phát Độ 2: nghe tiếng thổi cường độ nhẹ Độ 3: nghe mạnh, rõ sờ chưa có rung miu Độ 4: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu Độ 5: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu nghiêng loa ống nghe nghe tiếng thổi Độ 6: tiếng thổi mạnh, sờ có rung miu đặt loa ống nghe cách lồng ngực khoảng 1-2 mm nghe tiếng thổi Âm độ: cao hay thấp Tần số cao, âm độ cao Âm sắc: thô ráp hay êm dịu Khi tần số tiếng thổi không nghe thơ ráp 2.4.4 Khi nghe tim làm nghiệm pháp sau: - Thay đổi tư người bệnh: Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để nghe rõ tạp âm mỏm tim tổn thương van rù tâm trương, thổi tâm thu Ngồi dậy cúi người trước, thở nín thở để nghe rõ tiếng thổi tâm trương hở van động mạch chủ Đứng dậy để làm giảm lượng máu tim làm tiếng T3 sinh lý Giơ cao chân 450 so với mặt giường để làm tăng lượng máu tim phải làm rõ tiếng thổi có nguồn gốc tim phải - Thay đổi theo hơ hấp: Hít sâu làm tăng áp lực âm tính lồng ngực máu thất phải nhiều dẫn đến kéo dài thời gian tâm thu thất phải gây tiếng T2 tách đơi Khi thở hít sâu nín thở (nghiệm pháp Valsalva) làm tăng áp lực lồng ngực khơng thấy tiếng T2 tách đơi Hít sâu làm tăng lượng máu tim phải nên tiếng thổi tim phải (hở van lá, hở van động mạch chủ ) to lên Dấu hiệu Rivero-Carvalho (+) hít sâu tiếng thổi tâm thu van to lên - Gắng sức: khơng có chống định gắng sức làm tăng huyết áp tăng cung lượng tim trái nên tiếng thổi có nguồn gốc từ tim trái tăng lên cường độ âm độ (hở van lá, hở van động mạch chủ, hẹp động mạch chủ ) Ngoại tâm thu thường giảm sau gắng sức - Dùng thuốc: dùng thuốc làm co mạch (như: phenylephrin, methoxamin) thuốc làm giãn mạch nitrit amyl Đối với tiếng thổi trào ngược (thổi tâm trương hở van động mạch chủ; thổi tâm thu hở van lá), thuốc co mạch làm tiếng thổi mạnh lên, thuốc giãn mạch làm tiếng thổi yếu Trong đó, tiếng thổi tống máu (thổi tâm thu hẹp lỗ van động mạch chủ) mạnh lên dùng thuốc giãn mạch nhỏ dùng thuốc co mạch  ... gặp bệnh suy tim phải, suy tim toàn bộ, tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt Khi gan to, tĩnh mạch cổ mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) thường có xơ gan -tim Gan to đập theo nhịp tim gặp bệnh. .. vào tim thành ngực, gọi diện đục tương đối tim Vùng đục nhiều phía (là vùng tim áp trực tiếp lên thành ngực) diện đục tuyệt đối tim Diện đục tim to lên bệnh lý gây tim to như: bệnh van tim, bệnh. .. hemoglobin khử > 5g /10 0ml) gặp bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh tim bẩm sinh có luồng thơng trái-phải thơng động-tĩnh mạch đảo shunt Tím thường gặp bệnh nhân suy tim phải nặng Thường