ĐIỀU TRỊ THAI KHÔNG TIẾN TRIỂN GIAI ĐOẠN SỚM Thai không tiến triển (pregnancy failure) là một trong những vấn đề lâm sàng thường gặp nhất trong thực hành phụ khoa hàng ngày. Thai không tiến triển xảy ra ở 10-20% các thai kỳ, hầu hết là trong ba tháng đầu thai kỳ, gọi là thai không phát triển sớm (early pregnancy failure). Trong thế kỷ trước, thủ thuật nạo hút thai được xem là tiêu chuẩn vàng để xử trí sẩy thai, phá thai. Tuy nhiên, các nghiên cứu tin cậy gần đây cho thấy xử trí các trường hợp thai không tiến triển bằng misoprostol cũng là một phương pháp hiệu quả. Phương pháp này thực sự là một thách thức cho thủ thuật nạo hút thai. Mặc dù điều trị nội khoa với misoprostol ngày càng được lựa chọn và phổ biến, các nghiên cứu trên khắp thế giới vẫn đang được tiến hành để xác lập phác đồ tối ưu cho từng loại thai không tiến triển khác nhau (trứng trống, thai ngừng tiến triển, thai lưu, sẩy thai). ƯU KHUYẾT ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Nạo hút thai Trước đây, thủ thuật nạo hút buồng tử cung được sử dụng rộng rãi để phá thai, xử trí các loại thai không phát triển, chảy máu sau sanh, sót nhau. Phương pháp này thực hiện nhanh, hiệu quả với tỷ lệ thành công 98%. Sự phổ biến của nạo hút thai còn do quan niệm trước đây cho rằng thủ thuật này giúp làm giảm tần suất nhiễm trùng và xuất huyết. Tuy nhiên, nạo hút thai là phương pháp xâm lấn, có thể gây các biến chứng (tỷ lệ chung là 5,8%) như nhiễm trùng, xuất huyết, tổn thương tử cung và cổ tử cung, và hội chứng Asherman. Dù ít có nguy cơ bị các biến chứng trầm trọng khi nạo hút thai, nhưng tương lai sản khoa của người phụ nữ có thể bị tổn hại nếu bất kỳ biến chứng nặng nào xảy ra. Tuy vậy, thủ thuật này vẫn là điều trị cấp cứu và triệt để không thể thay thế khi sẩy thai có xuất huyết nhiều và không kiểm soát được, hoặc khi có bằng chứng của sót nhau dẫn đến nhiễm trùng. Theo dõi không can thiệp Thai bị tống xuất một cách tự nhiên khi ngừng phát triển. Phương pháp điều trị này dựa vào diễn tiến tự nhiên của bệnh lý, tránh được các biến chứng do điều trị mà lại không tốn kém. Tỷ lệ nhiễm trùng do theo dõi không can thiệp đã được chứng minh là thấp hơn thủ thuật nạo hút thai. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 40% đối tượng chấp nhận phương pháp này do tỷ lệ và thời gian đạt được kết quả điều trị rất biến đổi. Cho đến nay, các nhà nghiên cứu vẫn chưa xác định được các yếu tố dự đoán sự thành công của điều trị cũng như thời điểm xảy ra sẩy thai trọn. So với các phương pháp điều trị khác thì tỷ lệ đạt sẩy thai trọn thấp hơn và thời gian theo dõi dài hơn. Tỷ lệ thành công thay đổi với biên độ rộng, 25-85%, do tùy thuộc vào loại thai kỳ không tiến triển, thời gian quan sát và sự chọn lựa của khách hàng. Tỷ lệ thành công giảm đi 50% nếu các đối tượng trong nghiên cứu chỉ bao gồm thai ngưng tiến triển. Người phụ nữ bị căng thẳng do thông tin thai không tiến triển thường có tâm lý muốn chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt thay vì phải chờ đợi một kết quả không chắc chắn trong nhiều tuần lễ. Thời gian theo dõi kéo dài có thể là lý do khiến bệnh nhân và cả bác sỹ dao động, và muốn chuyển sang nạo hút thai. Điều trị nội khoa bằng misoprostol Phương pháp này phù hợp với xu hướng hiện đại là chọn lựa các điều trị không xâm lấn mà hiệu quả cao. Tỷ lệ thành công khoảng 84 - 93%, hơi thấp hơn nạo hút thai nhưng gấp 2,8 lần so với theo dõi không can thiệp. Điều trị nội khoa tránh các thủ thuật xâm lấn cùng với những biến chứng của chúng. Tỷ lệ nhiễm trùng và chi phí điều trị (giảm thời gian ở phòng thủ thuật, giảm thời gian nhập viện) thấp hơn nạo hút thai. Ngoài ra, misoprestol rẻ tiền, bền vững ở nhiệt độ phòng và sẵn có ở hầu hết các quốc gia. MISOPROSTOL – CÁCH SỬ DỤNG VÀ TIÊU CHUẨN THÀNH CÔNG Chỉ định Thuốc có thể được sử dụng cho tất cả các loại thai không tiến triển, trừ bệnh cảnh sẩy thai ra huyết nặng và sót thai gây nhiễm trùng do yêu cầu làm sạch thật nhanh lòng tử cung. Không có chống chỉ định tuyệt đối. Đường dùng Misoprostol có thể được sử dụng bằng đường tiêu hoá và sinh dục. Thuốc đã được dùng rộng rãi trong thực hành sản phụ khoa bằng cách ngậm dưới lưỡi và đặt âm đạo. Thực tế, đặt misoprostol âm đạo là cách sử dụng thuốc thông dụng nhất trong phá thai nội khoa và điều trị thai không tiến triển. Uống và ngậm misoprostol dưới lưỡi nhanh đạt được nồng độ đỉnh hơn và đạt thời điểm bắt đầu các tác dụng lâm sàng nhanh nhất. Tuy nhiên, động học hấp thu của misoprostol đặt âm đạo kéo dài hơn, do đó hiệu quả lâm sàng của thuốc cũng kéo dài hơn. Tác dụng phụ Các tác dụng phụ có thể do thuốc (buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, nổi ban, sốt, tiêu chảy) hay do sẩy thai (đau bụng, xuất huyết). Các triệu chứng do thuốc thường nhẹ và tự giới hạn trong những ngày điều trị, nên có thể chấp nhận được. Các trường hợp thai không tiến triển thường ra huyết âm đạo trung bình 10-12 ngày tính từ khi bắt đầu điều trị. Một số trường hợp ra huyết ít và kéo dài trong 3- 4 tuần. Phác đồ Không giống như phá thai nội khoa, mifepristone không cải thiện tỷ lệ thành công khi phối hợp với misoprostol để điều trị các trường hợp thai không tiến triển. Hiện nay, dù đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên khắp thế giới, chúng ta vẫn chưa xác lập được phác đồ misoprostol tối ưu. Nguyên nhân có thể do phác đồ không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công. Rất khó so sánh các phác đồ khác nhau qua các nghiên cứu do sự khác biệt về đối tượng (thành phần các loại thai không tiến triển), khác biệt trong các tiêu chuẩn kết luận, định nghĩa sự thành công cũng như thời gian theo dõi. Để đánh giá hiệu quả của những phác đồ, các loại thai không tiến triển khác nhau nên được nghiên cứu riêng. Với cùng một phác đồ, các trường hợp sẩy thai không trọn luôn cho tỷ lệ thành công cao hơn thai ngưng tiến triển. Trong y văn, rất nhiều phác đồ misoprostol đã được nghiên cứu. Liều thuốc thay đổi từ 200 đến 800 mcg misoprostol, sử dụng liều duy nhất hay lập lại, có thể lập lại sau 3 giờ, sau 24 giờ hay 48 giờ … Phác đồ thường được sử dụng nhất là khởi đầu với 800 mcg misoprostol đặt âm đạo. Khách hàng trở lại vào ngày thứ 3 và được sử dụng liều thứ hai nếu chưa sẩy thai trọn. Họ được dặn dò trở lại vào ngày thứ 8 và nếu điều trị thất bại thì phải thực hiện nạo hút thai. Khoảng 22% phụ nữ cần đến liều misoprostol thứ hai và tỷ lệ thành công chung là 84% cho đến ngày điều trị thứ 8. Các nghiên cứu cho thấy cần sử dụng liều lặp lại để chắc chắn đạt được tỷ lệ thành công hơn 85%. Tuy nhiên, phác đồ đa liều lập lại trong nhiều ngày không làm tăng tỷ lệ thành công. Vì thế khuynh hướng điều trị hiện nay là lập lại các liều chỉ trong 1 ngày, ví dụ: 600 mcg đặt âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi mỗi 3 giờ, tối đa 3 liều. Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi càng dài thì tỷ lệ thành công càng cao. Không giống nạo hút thai, điều trị nội khoa cần thời gian để tử cung và cổ tử cung đáp ứng thuốc. Các phụ nữ đáp ứng khác nhau với cùng một liều thuốc nên khó dự đoán được thời gian sẩy thai. Thời gian trung bình là 9 giờ, ngoại trừ một số đối tượng chỉ tống xuất khối thai sau 5-6 ngày điều trị. Nhân viên y tế cần tư vấn cho khách hàng về khoảng thời gian điều trị vì nạo hút thai có thể được thực hiện không cần thiết khi siêu âm kiểm tra quá sớm. Tiêu chuẩn điều trị thành công Không thể áp dụng các tiêu chuẩn truyền thống dành cho nạo hút thai (buồng tử cung rỗng, không xuất huyết quá một tuần) để đánh giá kết quả của điều trị nội khoa. Người ta nhận thấy tiêu chuẩn thành công biến đổi trong những nghiên cứu khác nhau. Với trường hợp thai ngừng tiến triển, nhiều tiêu chuẩn thành công được đánh giá: không còn túi thai, đường kính trước sau ≤ 15mm và diện tích tối đa trên mặt phẳng dọc giữa < 7,5 cm 2 . Nhiều nghiên cứu đã kết luận là nên sử dụng kết quả siêu âm ngã âm đạo không thấy túi thai là tiêu chuẩn thành công. Bởi vì tiêu chuẩn này thường đi kèm với tỷ lệ điều trị thành công cao nhất. Kết quả từ các nghiên cứu cũng cho thấy là không thể dùng độ dày của nội mạc tử cung trong các ngày 2, 7, 14 để dự đoán sự thành công của điều trị. . ĐIỀU TRỊ THAI KHÔNG TIẾN TRIỂN GIAI ĐOẠN SỚM Thai không tiến triển (pregnancy failure) là một trong những vấn đề lâm sàng thường gặp nhất trong thực hành phụ khoa hàng ngày. Thai không tiến. ưu cho từng loại thai không tiến triển khác nhau (trứng trống, thai ngừng tiến triển, thai lưu, sẩy thai) . ƯU KHUYẾT ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Nạo hút thai Trước đây, thủ thuật nạo. đồ, các loại thai không tiến triển khác nhau nên được nghiên cứu riêng. Với cùng một phác đồ, các trường hợp sẩy thai không trọn luôn cho tỷ lệ thành công cao hơn thai ngưng tiến triển. Trong