CẤP CỨU NHI KHOA pps

Các trường hợp rối loạn điện giải thường gặp: - Tăng Natri máu >160mmol/L, ta điều trị bằng cách đưa thêm nước tự do thiếu hụt vào nhu cầu cơ bản để trung hòa: Lượng nước thiếu hụt = Na

CẤP CỨU NHI KHOA

CẤP CỨU NHI KHOA

- Trẻ 2 tuổi: gấp 4 cân nặng lúc sinh

- Sau 1 năm: 2x(tuổi + 4)

Tuổi/2 + 14cm đối với đặt đường mũi

+ Trên 1 tuổi : tính theo công thức Molchanov: HATÐ = 80 + 2n (n = số tuổi)

- Huyết áp tối thiểu (HATT): HATT = HATÐ /2 + 10 mmHg

Hạ Huyết áp tâm thu

Sơ sinh: < 60 mmHg

Trẻ bú mẹ (< 1 tuổi): < 70mmHg

Huyết áp tâm thu: 80 + 2N mmHg( N: số tuổi >1)

Hạ khi huyết áp tâm thu < 70+ 2N mmHg hoặc thấp hơn 2SD so với HA bình thường Trẻ > 10 tuổi: hạ khi HATT < 90 mmHg

4 Mạch

+ Sơ sinh : 140-160 lần/phút

5 Dấu tưới máu ngoại biên (Capillary refill)

Ấn trên xương ức 5 giây, đầu móng tay 3 giây: bình thường < 2 giây Từ 2-5 giây đã

có suy tuần hoàn Trên 5 giây chắc chắn shock

** Dấu hiệu nhạy cảm của sock: mạch nhanh, Refill kéo dài

6 Dung dịch

- 20 giọt = 1ml

- Số ml/h chia 3 = số giọt/ph

7 Lượng nước tiểu

Tiểu ít < 1ml/kg/h (< 2 ml/kg/h đối với trẻ nhỏ)

Mất nước không định lượng được: 300ml/m2 da/24h

Sơ sinh đẻ non: 24ml/kg/24h

Trẻ bú mẹ: 15ml/kg/24h

Trẻ > 1 tuổi: 12ml/kg/24h

Tăng thêm khoảng 50% nếu sốt cao hoặc thời tiết nóng bức

8 Nhu cầu dịch cơ bản

Ví dụ mất nước: trẻ 10kg mất 10% trọng lượng và trong ngày ước lượng mất 400ml

Lượng dịch cần truyền: 100ml/kg + 10%x10kgx100ml + 400ml = 2400m; chia ra 2 lần 1200ml/8h đầu và 1200ml/16h tiếp theo

9 Nhu cầu điện giải

Natri 40-60 mEq/m2 da/24h hay 1 – 3- mEq/kg/24h

Kali 30 – 40 mEq/m2 da/24h hay 1 – 3- mEq/kg/24h

Các trường hợp làm tăng nhu cầu dịch duy trì

Các yếu tố Nhu cầu tăng thêm Sốt 12% cho mỗi oC Tăng thông khí 10 -60 ml/100 Kcal

Đổ mồ hôi 10 – 25 ml/100 Kcal Cường giáp 25 – 50 % tổng lượng Mất qua thận và tiêu hóa Theo dõi nước xuất nhập

và điều chỉnh điều trị

Thành phần điện giải trong dịch cơ thể

Các loại dịch truyền tĩnh mạch thường dùng

Na Cl K HCO3 NaCl 0,9% 154 154 0 0

NaCl 0,45% 77 77 0 0

NaCl 0,2% 34 34 0 0

Ringer Lactat 130 109 4 28

Các loại dịch ưu trương

Loại dịch Nồng độ điện giải

Các trường hợp rối loạn điện giải thường gặp:

- Tăng Natri máu (>160mmol/L), ta điều trị bằng cách đưa thêm nước tự do thiếu hụt vào

nhu cầu cơ bản để trung hòa:

Lượng nước thiếu hụt = (Na+ bệnh nhân/140) x Kg x 0,6

Có thể dùng lợi tiểu Furosemide 2 -5 mg/kg/IV

Chú ý cần điều chỉnh tốc độ dịch truyền để giảm tối đa 12mmol/L/ngày đề phòng phù não Cần định lượng Natri máu mỗi 4h

- Hạ Natri máu (< 120mmol/L), điều chỉnh trên 125 mmol/L

Na+ cần truyền (mEq) = ( 125 – Na+ bệnh nhân) x 0,6 x P(kg)

Truyền dd NaCl 3% tốc độ 4-6 mEq/kg/h

+ Trường hợp có dấu hiệu thần kinh

Truyền DD NaCl3% 6-8ml/kg/1h lặp lại liều 2 nếu Natri máu không tăng trên 125 mmol/L (4ml/kg dung dịch NaCl 3% tăng 3 mmol/L Na+ )

+ Trường hợp không có dấu thần kinh:

Na+ /24h cần truyền = Na+ thiếu + Na+ nhu cầu (3mEq/kg/24h)

- Hạ Kali máu (< 3,5 mEq/L), kali là ion nội bào nên rất khó điều chỉnh cần theo dõi sát

bằng ECG

Nồng độ kali trong dịch truyền 40-80 mEq/l Tốc độ truyền 0,3 – 0,5 mEq/kg/h

- Tăng Kali (> 6mmol/L), gây rối loạn nhịp đe dọa tử vong, thường kèm hạ Natri máu,

nhiễm toan hay hạ đường huyết.ECG phức bộ QRS dãn rộng, PR kéo dài, T cao nhọn, P dẹt hay rối loạn nhịp thất

Khi K + > 6mmol/L và có rối loạn nhịp tim:

+ Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg

TMC trong 3 5 phuùt

+ Glucose 30% 2 mL/kg TMC Insulin 0,1 UI/kg

+ Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC

+ Resine trao đổi ion: Kayexalate

+ Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa

- Hạ Calci máu: NaCl 10% 0,2-0,5 ml/kg/IV

- PaCo2: áp lực riêng phần CO2, biểu thị CO2 hịa tan trong máu động mạch

- pH: cân bằng acid-base Khi giá trị của pH trong giới hạn bình thường thì những thay đổi của PCO2 hoặc HCO3- được gọi là cịn bù trừ Nếu pH thay đổi thì những thay đổi của 2 chỉ số này là mất bù

Các giá trị bình thường hay các giá trị “chấp nhận được” của khí máu

Thơng số Mới sinh Nhũ nhi Trẻ lớn

PaO2 (mmHg) 54 – 95 83 – 108 Giảm dần

Các thuốc vận mạch thường dùng

Thuốc Tác dụng Liều

α β1 β2 δ

Dopamin Liều cao ++ ± Liều thấp Thấp 2-5 µg/kg/ph

Tr bình 5-10 µg/kg/ph Cao > 20 µg/kg/ph Dobutamin ± +++ ± 2-10 µg/kg/ph

- Epinephrine và Norepinephrine

Số mg thuốc = 0,3 x CN (kg) pha D5% đủ 50 ml Tốc độ truyền: số ml/giờ = số g/kg/ph

Thuốc vận mạch trong Sock sốt xuất huyết Dengue

Thuốc dùng trong trạng thái động kinh

Thuốc Tấn công Đường dùng Thời gian dùng Duy trì

Diazepam* 0,3 mg/kg

0,5 mg/kg

TM Trực tràng

2 phút Bơm nhanh Lorazepam 0,05 mg/kg TM 2 phút

Phenytoin* 18 mg/kg TM 20 phút Nhũ nhi:

10mg/kg/ngày

Trẻ em: 8mg/kg/ngày Phenobarbital 10-15mg/kg TM 15 phút 5 mg/kg/ngày Lidocaine 3mg/kg TM < 25mg/phút 5-10mg/kg/h Thiopental 3-5mg/kg TM Trên 10 phút 2-4 mg/kg/h

12 Các chỉ số sinh hiệu

13 Tóm tắt chẩn đoán, xử trí cấp cứu theo WHO

Đánh giá Dấu hiệu Kết quả

Can thiệp

( Nếu có bất kỳ dấu hiệu hoặc hôn mê hay co giật: điều trị, gọi giúp đỡ, xét nghiệm máu khẩn:

Glucose, sốt rét, Hb, ĐGĐ) Đánh giá kết quả

để điều trị ban đầu

1 Đánh giá đường thỏ

và thở

- Thở tắt nghẽn hoặc

- Tím trung tâm hoặc

- Suy hô hấp nặng

Bất kỳ dấu hiệu nào xuất hiện

Đảm bảo đường thở thông thoáng

2 Đánh giá tuần hoàn Sock

- Refill > 2 giây

- Lạnh/ nhợt nhạt/

rịn mồ hôi

- Mạch nhanh và yếu

- Nhịp tim chậm (bằng ống nghe)

Bất kỳ dấu hiệu nào xuất hiện Tìm dấu suy dinh dưỡng nặng

- Ngưng chảy máu

- Cung cấp Oxy

- Ủ ấm Nếu không SDD nặng

- Nhanh chóng lấy đường truyền TM: 10- 20ml/kg NaCl 0,9% Nếu không lấy được TM ngoại biên, thì lấy TM cảnh ngoài, TM đùi, bộc

lộ TM, hoặc đường truyền trong xương Nếu SDD nặng

- Hôn mê hay

- Đang co giật

Nếu hôn mê hay

co giật

Kiểm tra chấn thương đầu, cổ trước khi can thiệp - Cố định cổ nếu có chấn thương cột sống cổ

- Kiểm soát thở

- Tư thế trẻ

- Cung cấp Oxy Nếu co giật thì bơm hậu môn (Diazepam 0,5µ/kg) 2,5 mg nếu < 1t

5 mg nếu 1-3

10 mg nếu > 3t

- Nếu không đáp ứng IV Lorazepam 100 µg/kg hoặc IV Diazepam 250

µg/kg

- IV 5ml/kg G10%

- Ủ ấm

14

HỒI SỨC CẤP CỨU TUẦN HOÀN

A Xứ trí sock chung

I Định nghĩa: sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp:

1 Giảm tưới máu mô

2 Giảm cung cấp oxy và glucose

3 Giảm loại biến dưỡng tế bào: acid lactic, CO2

Nếu không điều trị kịp thời, sẽ tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan gây tử vong

II Nguyên nhân

3 Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do giảm chức năng co bóp cơ tim:

- Tim bẩm sinh

- Viêm cơ tim

- Rối loạn nhịp tim

- Tràn dịch màng tim III Phân loại sốc

Dấu hiệu/ Triệu chứng Phân loại

Bệnh sử: bệnh lý tim mạch

Dấu hiệu lâm sàng suy tim

XQ: tim to, ứ đọng tuần hoàn phổi, phù phổi

Sốc tim

Bệnh sử vừa mới tiêm, uống hoặc tiếp xúc

với thuốc, chất lạ

Sốc phản vệ

Dấu hiệu và bệnh sử chấn thương

Thiếu máu (Hct hoặc Hb giảm)

Sốc chấn thương

+ Ran nổ đáy phổi

+ Gallop (tiếng ngựa phi)

+ Gan to

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

+ Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt

+ Mạch nhanh

+ Thở nhanh

+ CTM: Bạch cầu > 12000/mm3 hay < 4000/mm3 hay Band Neutrophil > 10%

Sốc tim Nằm đầu cao

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim: Dopamin/Dobutamine

Sốc phản vệ Adrenaline 0,1% TDD/TM (0,1ml/kg/lần) Sốc chấn thương Cầm máu tại chỗ

RingerLactat 20ml/kg nhanh Máu toàn phần 20ml/kg Phẫu thuật cầm máu Sốc sốt xuất huyết RingerLactat 20ml/kg nhanh Sốc nhiễm trùng RingerLactat 20ml/kg nhanh

3 Chỉ định đặt CVP:

- Sốc kéo dài, tái sốc

- Sốc kèm nghi ngờ quá tải

- Sốc kèm bệnh lý tim phổi

4 Thuốc vận mạch

- Chỉ định:

Sốc tim Sốc đã bù dịch (sốc kéo dài) kèm CVP bình thường hoặc cao Sốc nhiễm trùng đã bù đủ dịch

- Thuốc Dopamin là thuốc lựa chọn ban đầu Phối hợp Dopamin + Dobutamine khi thất bại với Dopamin Phối hợp Norepinephrine + Dobutamine khi thất bại với các thuốc trên

Chuyển hóa Toan chuyển hóa

Hạ đường huyết

LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

SỐC TIM

DOPAMINE

2 – 10 µg/kg/phút

DOPAMINE + DOBUTAMINE Dopamine 2 – 3 µg/kg/phút Dobutamine 2 – 10 µg/kg/phút

DOBUTAMINE + NOREPINEPHRIN Dobutamine 2 – 5 µg/kg/phút

Norepinephrin 0,1 – 1 µg/kg/phút

SỐC NHIỄM TRÙNG

B Sốc phản vệ

I Đại cương:

(Đã bù đủ dịch)

- Sốc phản vệ: phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân do Histamine và các hóa chất trung gian khác tác động lên tim mạch, hô hấp, da

- Các chất gây PUPV thường là: kháng sinh, SAT, thuốc cản quang có iốt, ong đốt, thức ăn

II Chẩn đoán:

1 Bệnh sử: tiếp xúc với chất lạ, thuốc

2 Khám lâm sàng:

- Ngoài da nổi mề đay, đỏ da, ngứa

- Tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng

- Dấu hiệu sốc: mạch nhanh, nhẹ, tay chân lạnh, vật vã, bức rức, HA thấp

- Khác: khó thở thanh quản, khò khè

3 Phân độ phản ứng sốc phản vệ:

Mức độ Dấu hiệu Nhẹ Nổi mề đay, phù mặt, ngứa, nôn ói, đau bụng Trung bình Vã mồ hôi, kích thích, xanh tái, tim nhanh, khò khè

Nặng Sốc, khó thở

Tiểu không tự chủ Ngưng thở, ngưng tim III Điều trị

- Ngưng dị nguyên gây sốc

- Đảm bảo thông khí và cung cấp oxy

Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở

Trung bình Adrenaline TDD

Kháng Histamin TB Corticoid TM Nặng Adrenaline TDD

Kháng Histamin TB Corticoid TM

2 Xử trí sốc phản vệ

- Ngưng ngay thuốc đang tiêm, garrot ngay trên chỗ tiêm thuốc nếu được

- BN nằm đầu phẳng chân kê cao 30 – 45o

- Hỗ trợ hô hấp

Thở oxy, thông đường thở

Nếu ngưng thở: bóp bóng qua Mask, NKQ giúp thở

Nếu ngưng tim: xoa bóp tim ngoài lồng ngực

- Epinephrine 0,1% 0,01ml/kg (tối đa 0,3ml) TDD/TB

- Thiết lập đường truyền ngay:

Nếu còn sốc:

+ Epinephrin 0,1% 0,1ml/kg/lần TMC mỗi 15ph Tối đa 5ml/lần

+ Khi cần tiêm TMC nhắc lại nhiều lần có thể cho Epinephrin truyền TM 0,1µg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả (tối đa 1µg/kg/ph)

Nếu còn sốc sau liều Epinephrin TMC lần đầu:

+ Truyền RL hoặc NS 20ml/kg/h

+ Nếu sau giờ đầu mà huyết động chưa ổn, cho truyền Cao phân tử (Dextran 40 hoặc 70) 10-20ml/kg/h, đo CVP và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP Nếu CVP bình thường mà còn sốc kéo dài nên thay Epinephrin bằng Dopamine hoặc Dobutamine 3-10 µg/kg/ph

- Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4-6 giờ hoặc Methyl-prednisolone 1-2 mg/kg TMC

+ Aminophyline dùng khi không đáp ứng khí dung salbutamol Liều bắt đầu 6mg/kg TMC trong 15 phút Sau đó duy trì 1mg/kg/h qua bơm tiêm

C Sốc sốt xuất huyết

1 Sốt Dengue

 Lâm sàng

 Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày

 Nghiệm pháp dây thắt dương tính

 Có thể xuất huyết da- niêm mạc

 Chán ăn, buồn nôn

 Đau đầu, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

 Da xung huyết, có thể phát ban

 Số lượng bạch cầu thường giảm

2 Sốt xuất huyết Dengue:

 Lâm sàng

 Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày

 Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2-3

 Dấu hiệu dây thắt dương tính

 Xuất huyết dưới da

 Xuất huyết ở niêm mạc

 Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não

Các dấu hiệu dự báo sốc

 Vật vã, lừ đừ, li bì

 Gan to, đau vùng gan

 Da xung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường

 Xuất huyết niêm mạc

 Tiểu ít (4-6 giờ chưa đi tiểu)

 Phát hiện có biểu hiện thoát huyết tương

 Xét nghiệm

 Hematocrit tăng cao kèm tiểu cầu giảm nhanh chóng

 Khi có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, Hct, tiểu cầu

Các dấu hiệu thoát huyết tương

Cận lâm sàng

 Cô đặc máu do sự thoát huyết tương:

 Hematocrit tăng ≥ 20%

 Bằng chứng của thoát huyết tương

 protein máu giảm

 tràn dịch màng phổi

 tràn dịch màng bụng

 Số lượng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bào/mm3

Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue là

 sốt

 xuất huyết

 cô đặc máu

 số lượng tiểu cầu giảm

Chẩn đoán căn nguyên

 Xét nghiệm huyết thanh

Sơ đồ tóm tắt sốt xuất huyết Dengue

Xử trí độ III

Xử trí độ IV

Ths.Bs Nguyễn Hữu Châu Đức