Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá chương trình cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS) nhằm góp phần giảm tỉ lệ tử vong trong 24h đầu ở tuyến tỉnh

Lý do chính là số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu tại BVNTW hiện nay bị chi phối bởi số bệnh nhân chuyển từ các tuyến dưới lên đã trong tình trạng quá nặng, quá khả năng cấp cứu của b

BỘ Y TẾ

D F

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CẤP CỨU NHI KHOA NÂ NG CAO (APLS) NHẰM GÓP PHẦN GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG

TRONG 24H ĐẦU Ở TUYẾN TỈNH

Cơ quan chủ trì : BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS.LÊ THANH HẢI

8849

HÀ NỘI – 2010

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CẤP CỨU NHI KHOA NÂ NG CAO (APLS) NHẰM GÓP PHẦN GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG

TRONG 24H ĐẦU Ở TUYẾN TỈNH

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Nhi Trung ương Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Lê thanh Hải Cấp quản lý : Bộ Y tế

Mã số đề tài : 4356/QĐ-BYT/2007 Thời gian thực hiện : 2007 – 2009

Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 480 triệu VND

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

1.Tên đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá chương trình cấp cứu

nhi khoa nâ ng cao (APLS) nhằm góp phần giảm tỷ lệ tử vong trong 24h đầu ở tuyến tỉnh”

2.Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Lê Thanh Hải

3 Cơ quan chủ trì : Bệnh viện nhi Trung Ương

4 Cấp quản lý : Bộ Y Tế

5 Thư ký đề tài : Ths.Bs Lê Xuân Ngọc

6 Danh sách những người thực hiện chính:

• PGS.TS Lê Thanh Hải

8 Thời gian thực hiện : 2007 – 2009

9 Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 480 triệu VNĐ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

• APLS : Cấp cứu nhi khoa nâng cao

(Advanced Pediatric life Support)

• BLS/ PLS : Cấp cứu cơ bản

(Basic life Support / Pediatric Life Support)

• BV : Bệnh viện

• BVN : Bệnh viện nhi

• BVNTW : Bệnh viện Nhi Trung ương

• MCQ : Câu hỏi nhiều lựa chọn ( Multiple Choice Questions)

• RCHI : Royal Children’s Hospital International

MỤC LỤC

Trang Đặt vấn đề 1 Mục tiêu nghiên cứu 1

1.1 Tình hình cấp cứu nhi tại các nước đang phát triển 3

1.2 Chương trình đào tạo cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS) 3

1.3 Tình hình cấp cứu nhi khoa ở Việt Nam 4

1.4 Sự hợp tác giữa Bệnh viện Hoàng Gia Melbourn-Australia (RCHI)

với BVNTW và sự triển khai APLS vào Việt Nam 5

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 6

2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1 6

2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2 8

2.3 Viết báo cáo và bảo vệ đề tài 9

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 9

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 10

3.1 Thực trạng hệ thống cấp cứu nhi khoa 10

3.2 Vận chuyển bệnh nhi nặng từ BV tỉnh đến BV Nhi TW 17

Đặc điểm hệ thống chuyển viện nhi khoa tuyến tỉnh 21

3.3 Đánh giá kết quả đào tạo APLS 21

3.3.1.Kết quả đào tạo APLS trong 2 năm 2007- 2009 21

3.3.2 Đào tạo APLS tại BVN Thanh Hóa và Thái Bình

22

3.4 Đào tạo APLS tại BVN Thái Bình và Thanh Hóa 42

Chương 4 Bàn luận 46

4.1 Về tổ chức, nhân lực và giường bệnh nhi khoa 49

4.2 Trang thiết bị y tế trong cấp cứu 53

4.4 Vận chuyển cấp cứu bệnh nhân nặng từ tuyến tỉnh đến BVNTW 57

4.5 Đào tạo APLS trong 2 năm 2007- 2009 60

Kết luận 62

Đề xuất các giải pháp đảm bảo tính bền vững khi triển khai 63

chương trình đào tạo BLS/APLS tại tuyến tỉnh

Tài liệu tham khảo 64

Phụ lục 1 Mẫu nghiên cứu vận chuyển cấp cứu nhi khoa

Phụ lục 2 Phiếu nghiên cứu thực trạng hồi sức cấp cứu nhi 71

Phụ lục 3 Chương trình lớp tập huấn "Cấp cứu nhi khoa nâng cao" 83

Phụ lục 4 Câu hỏi trắc nghiệm trước khóa học 88

Phụ lục 5 Câu hỏi trắc nghiệm sau khóa học 93

DANH MỤC BẢNG, BIỂU, SƠ ĐỒ

Trang

Bảng 3.1: Thông tin chung

Bảng 3.2: Nhân lực cấp cứu Bảng 3.3: Trang thiết bị cấp cứu về hô hấp

Bảng 3.4: Trang thiết bị cấp cứu về tuần hoàn

Bảng 3.5: Trang thiết bị cấp cứu về tiêu hóa

Bảng 3.6: Trang thiết bị cấp cứu thận- tiết niệu

Bảng 3.7: Trang thiết bị cấp cứu sơ sinh

Bảng 3.8: Phương tiện phòng chống nhiểm khuẩn

Bảng 3.9: Phương tiện cấp cứu chấn thương

Bảng 3.10: Các xét nghiệm thực hiện cho cấp cứu

Bảng 3.11 : Thuốc cấp cứu hiện có

Bảng 3.12 : Các kỹ thuật cấp cứu thông thường được sử dụng thành thạo

Bảng 3.13 : Kỹ thuật cấp cứu nâng cao

Bảng 3.15 : Điều trị trước khi chuyển viện

Biểu đồ 3.16 : Cán bộ vận chuyển Bảng 3.17 : Kỹ năng cấp cứu của cán bộ vận chuyển

Bảng 3.18 : Phương tiện cấp cứu có trên xe cứu thương

Biểu đồ 3.19 : Tỷ lệ tử vong khi đến khoa cấp cứu BV Nhi TW

Bảng 3.20: Đối tượng đào tạo

Bảng 3.21: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ và

điều dưỡng của BV Nhi Trung ương và các BV khác

Bảng 3.22: sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học

giữa bác sỹ và điều dưỡng của BV tuyến Trung ương và các BV tuyến tỉnh

Bảng 3.23: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ và

điều dưỡng của BV chuyên khoa Nhi và các BV đa khoa

Bảng 3.24: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ và

điều dưỡng của các lớp mở tại BV Nhi TW và các lớp mở tại BV tỉnh & TP

khác

Bảng 3.25: So sánh kết quả trung bình

Bảng 3.26: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa bác sỹ và điều

dưỡng

Bảng 3.27: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa BV Nhi

trung ương và các bệnh viện khác

khoa Nhi và BV Đa khoa

Bảng 3.44: So sánh kết quả đánh giá các kỹ năng cấp cứu giữa bác sỹ và điều dưỡng

Bảng 3.45: So sánh kết quả đánh giá các kỹ năng cấp cứu giữa các lớp mở tại

BV Nhi TW và các lớp mở tại BV khác

Bảng 3.46 : Kết quả đánh giá học viên cuối khóa học APLS

Bàng 3.47 : Kết quả kiểm tra đánh giá tại 2 BVN Thái Bình và Thanh hóa Bảng 3.48 : Kết quả kiểm tra thực hành của nhóm đã học APLS tại 2 BVN

Biểu đồ 3.49 : Kết quả kiểm tra thực hành nhóm chưa học APLS

Sơ đồ 3.1 Tổ chức vận chuyển cấp cứu

Sơ đồ 4.1 Các thành tố vận chuyển cấp cứu an toàn trẻ em

Sơ đồ 4.2 Các yếu tố can thiệp quyết định thành công việc vận chuyển an toàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các nghiên cứu về hệ thống cấp cứu nhi khoa hiện nay đã cho thấy còn yếu kém và thiếu tính đồng bộ của hệ thống [12][13][15] Trong những năm

qua, chương trình cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS – Advanced Pediatric Life

Support) đã được phổ biến và áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện Nhi Trung ương

(BVNTW) đã đem lại những kết quả đáng khích lệ: tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu đã giảm từ 39% năm 2000 xuống 23% năm 2004 và tỷ lệ này duy trì (giảm không đáng kể) trong hai năm 2005, 2006 và 2007 [16]

Lý do chính là số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu tại BVNTW hiện nay bị chi phối bởi số bệnh nhân chuyển từ các tuyến dưới lên đã trong tình trạng quá nặng, quá khả năng cấp cứu của bệnh viện (lỗi hệ thống), đòi hỏi phải gấp rút triển khai chương trình này về các tuyến trong cả nước, nhằm nâng cao năng lực cấp cứu nhi khoa của bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh

Trong khuôn khổ của một đề tài cấp bộ, chúng tôi thực hiện đề tài này trong phạm vi một số tỉnh ở gần Hà Nội và một số tỉnh đại diện cho các vùng của Việt Nam Thông qua thực trạng hiện có của công tác cấp cứu tại các bệnh viện tỉnh, chúng tôi tổ chức các lớp tập huấn cấp cứu nhi khoa cơ bản (BLS –

pediatric basic life support) và APLS, nhằm nâng cao chất lượng công tác cấp

cứu nhi khoa tại tuyến tỉnh, làm cơ sở nhân rộng mô hình này trên phạm vi cả nước

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu triển khai và đánh giá hiệu quả của chương trình cấp cứu nhi khoa (APLS) ứng dụng cho tuyến tỉnh ở Việt nam

2 Khảo sát hệ thống vận chuyển cấp cứu nhi khoa và đề xuất giải pháp vận chuyển cấp cứu nhi khoa an toàn trong điều kiện Việt nam

\

Mục tiêu cụ thể :

1 Đánh giá thực trạng cấp cứu nhi khoa, bao gồm:

− Sự hiểu biết và kỹ năng cấp cứu của nhân viên cấp cứu

− Trang thiết bị cấp cứu tại chỗ và vận chuyển

− Qui trình của vận chuyển cấp cứu bệnh nhân nặng trong bệnh viện và chuyển tuyến trên

2 Mở các lớp tập huấn cấp cứu cơ bản (BLS) và cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS)

3 Đánh giá lại sau khi tập huấn APLS (sau can thiệp)

4 Nhận xét và đề xuất cụ thể khi triển khai chương trình APLS tại tuyến tỉnh trong điều kiện của Việt nam

5 Nhận xét về đặc điểm vận chuyển cấp cứu nhi khoa hiện nay, đề xuất các giải pháp

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Tình hình cấp cứu nhi khoa tại các nước đang phát triển

Các nước đang phát triển đều có nhu cầu cấp bách là cải thiện chất lượng chăm sóc sức khoẻ trẻ em trong cả hệ thống bệnh viện và cả cơ sở cấp cứu ban đầu Một loạt các yếu tố như: thiếu phần đánh giá sàng lọc bệnh nhân, điều trị cấp cứu không đầy đủ hoặc không kịp thời, thiếu theo dõi bệnh nhân, thiếu số lượng nhân viên, thiếu trang thiết bị cơ bản, thiếu phác đồ điều trị, đặc biệt là thiếu khoá đào tạo thực hành bài bản Các yếu tố trên góp phần vào việc gia tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhi Một nghiên cứu gần đây tại Malawi cho thấy việc tăng cường đào tạo nhân viên tại khoa cấp cứu, chăm sóc và vận chuyển bệnh nhân có thể nâng cao hiệu quả đầu ra điều trị, đặc biệt là làm giảm tỷ lệ tử vong của những trường hợp nặng [18],[19],[22],[25],[26],[27]

1.2 Chương trình đào tạo cấp cứu nhi khoa nâng cao

Chương trình quốc tế mang tên “Chương trình đào tạo cấp cứu nhi khoa

nâng cao - Advanced Pediatric Life Support - APLS” bắt nguồn từ Mỹ vào

thập niên 70, 80 của thế kỷ trước, rồi lan dần sang các nước nói tiếng Anh

khác như Anh, Hà Lan, Hồng Kông, Australia, Nam Phi, Canada Chương trình thực hiện ở Anh, Australia thực chất gồm 2 loại khoá đào tạo: Khoá 1 ngày về cấp cứu nhi cơ bản (BLS) và khoá đào tạo 3 ngày về cấp cứu nhi nâng cao (APLS) Các khóa học được tiến hành dưới hình thức trọn gói cấp tốc, sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đào tạo khác nhau, bao gồm bài giảng, thảo luận nhóm, thao diễn kỹ thuật và đóng vai

Trước khi tham dự khoá đào tạo, các học viên phải đọc trước nội dung tài liệu đào tạo và hoàn thành bài kiểm tra đánh giá kiến thức trước khoá học

dạng bộ câu hỏi lựa chọn nhiều tình huống (McQ – Multiple choice Questions)

nhưng được phép tham khảo tài liệu Khi kết thúc khoá học các học viên trải

qua kỳ thi cuối khóa bao gồm bài kiểm tra kiến thức McQ (cùng loại bài kiểm tra thực hiện trước khoá đào tạo, không sử dụng tài liệu, giới hạn thời gian làm

bài 30 phút), và làm bài kiểm tra thực hành tay nghề, gồm Cấp cứu cơ bản và

Xử lý đường thở Trong quá trình đào tạo, một số học viên tiềm năng được

chọn ra và đào tạo thêm để trở thành hướng dẫn viên của chương trình APLS Bằng cách này chương trình APLS mở rộng dần qui mô hoạt động (xem cụ thể nội dung ở phần phụ lục)

1.3 Tình hình cấp cứu nhi khoa ở Việt nam

Hướng đến mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (The Millennium

Development Goals), giảm tỷ lệ tử vong trẻ em, Việt nam đã có những tiến bộ

đáng ghi nhận so với những nước đang phát triển có cùng chỉ số GDP tính theo đầu người Tuy nhiên hệ thống cấp cứu nhi khoa hiện nay vẫn đang gặp nhiều khó khăn Chất lượng đào tạo bác sỹ nhi khoa Việt nam đang trong đổi mới, và nhìn chung, chưa đạt chuẩn quốc tế Một số chuyên gia ngành nhi thừa nhận việc đưa ra một chương trình phù hợp đảm bảo tính khoa học và thực tiễn là một thách thức lớn đối với ngành nhi khoa Việt nam

Một khảo sát về nhu cầu đào tạo y, bác sỹ bệnh viện do tổ chức JICA

(Japan International Cooperation Agency) tài trợ tại 7 bệnh viện tỉnh của khu

vực Miền Trung Việt nam cho thấy, ở lĩnh vực nhi khoa có đến 31 kỹ thuật triển khai nhưng nhân viên y tế tự nhận xét là làm không tốt [17]

Nghiên cứu thuộc đề tài độc lập cấp nhà nước do GS Nguyễn Công Khanh chủ trì [15] cho thấy : Việt nam chưa có hệ thống cấp cứu nhi riêng biệt trong hầu hết các bệnh viện tỉnh, trang thiết bị thiếu thốn, trình độ của cán

bộ làm cấp cứu nhi còn thấp, chưa có qui trình hướng dẫn quốc gia về cấp cứu nhi, vận chuyển bệnh nhân không an toàn và không có sự liên lạc giữa các tuyến với nhau trước, trong và sau khi vận chuyển bệnh nhân Đề tài cũng đã nêu lên tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ còn quá cao như hiện nay (53,7%) có liên quan trực tiếp đến kiến thức của nhân viên y tế còn yếu, kém là 70%, và thiếu thốn trang thiết bị cơ bản cho cấp cứu là 60% Thực trạng này đòi hỏi có

sự quan tâm hơn nữa cho công tác nhi khoa

1.4 Sự hợp tác giữa Bệnh viện Nhi Hoàng Gia Melbourn Australia với Bệnh viện Nhi Trung ương và sự triển khai APLS vào Việt Nam

Hợp tác quốc tế giữa Trung tâm hợp tác Quốc tế (Royal Children’s

Hospital International - RCHI) của Bệnh viện Nhi Hoàng Gia Melbourn và

Bệnh viện Nhi Trung ương đã đưa đến một dự án, trong đó RCHI đã cung cấp toàn bộ đội ngũ giảng viên và trang thiết bị dạy học để thực hiện thí điểm chương trình đào tạo APLS tại Việt nam Trong năm 2003, đã có 8 khoá đào tạo BLS (2 ngày/khoá thay vì 1 ngày/khoá như ở tại Úc) được tổ chức, đào tạo

189 học viên Việt Nam, tiếp đó 4 khoá đào tạo APLS (3 ngày/khóa) và 3 khoá đào tạo giảng viên đã được tổ chức tại Hà nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh

Đội ngũ giảng viên, trang thiết bị đào tạo do RCHI cung cấp, và tài liệu đào tạo của chương trình APLS quốc tế được dịch sang tiếng Việt (theo giấy phép của RCHI với tổ chức APLS của Anh) Học viên là các bác sỹ, điều dưỡng lâm sàng của các bệnh viện nhi, bộ môn nhi của một số trường đại học

y trên cả nước Dự án kết thúc tháng 12/2005

Hiện nay tại BVNTW với đội ngũ 30 giảng viên APLS, vẫn duy trì việc đào tạo APLS cho nhân viên của BVNTW và các bệnh viện nhi, khoa nhi các bệnh viện đa khoa tỉnh khác [18][24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu :

Bệnh viện Nhi Thanh hóa, Bệnh viện Nhi Thái bình, Bệnh viện Nhi

Quảng nam,… Khoa nhi của các Bệnh viện Đa khoa các tỉnh: Cần Thơ, Thành

phố Hồ Chí Minh, Đà nẵng, Huế, Quảng bình, Hà tĩnh, Hòa bình, Hưng yên,

Bắc ninh, Bắc giang, Hoà Bình,

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu :

Khoa cấp cứu - hồi sức nhi, khoa nhi các bệnh viện tỉnh được chọn Cán bộ y tế: Tất cả các bác sỹ, điều dưỡng tham gia vào việc chăm sóc,

cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân tại bệnh viện tỉnh được triển khai đề tài

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu trải qua 3 giai đoạn:

¾ Giai đoạn 1: Tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá thực trạng hệ

thống cấp cứu nhi khoa, bao gồm :

− Tổ chức và nhân lực phục vụ cho công tác cấp cứu nhi khoa: Sử dụng bộ

câu hỏi để khảo sát về cấp cứu nhi

− Trang thiết bị cấp cứu: Sử dụng mẫu khảo sát trang thiết bị y tế phục vụ cho

cấp cứu nhi để đánh giá

− Khả năng xử trí cấp cứu nhi khoa của các bệnh viện nhi và bệnh viện đa

khoa tỉnh trong toàn quốc

¾ Giai đoạn 2: Tiến hành nghiên cứu can thiệp sử dụng các lớp tập huấn cấp

cứu nhi khoa cơ bản (BLS) và nâng cao (APLS) cho cán bộ - nhân viên trực

tiếp tham gia công việc chăm sóc, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân nặng

của bệnh viện tỉnh được triển khai đề tài

Giai đoạn này tiến hành theo 5 bước:

− Bước một: Xây dựng và lập kế hoạch đào tạo:

9 Thảo luận với ban lãnh đạo các bệnh viện để triển khai dự án

9 Tìm và tuyển chọn những thành viên chủ chốt tham gia vào đề tài (2-4 người)

9 Các thành viên chủ chốt sẽ được tham gia một lớp tập huấn APLS tại BVNTW Tham khảo ý kiến của các thành viên chủ chốt những khó khăn, những điều không phù hợp cần thay đổi cho phù hợp khi ứng dụng

ở địa phương

− Bước 2: Chuẩn bị và tiến hành tập huấn thử nghiệm:

9 Thảo luận để đi đến thống nhất những thay đổi cần thiết

9 Chuẩn bị tài liệu (sách, bài giảng và các dụng cụ khác)

9 Chuẩn bị các mô hình và các phương tiện giảng dạy lâm sàng khác Huấn luyện cho cán bộ điều phối của địa phương

9 Tiến hành tập huấn thử nghiệm

− Bước 3: Tiến hành tập huấn cấp cứu nhi cơ bản (BLS)

− Bước 4: Tiến hành tập huấn cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS) chính thức

bao gồm đầy đủ các nội dung của khoá học (phụ lục 3), để chuyển tải có kết quả nội dung của chương trình các giảng viên sẽ phải sử dụng các kỹ năng giảng dạy về lý thuyết, thảo luận nhóm, kỹ năng thực hành, xử trí tình huống

− Bước 5: Đánh giá chương trình đào tạo:

9 Mô tả được nội dung, số lượng học viên thích hợp đối với một khoá đào tạo APLS ở tuyến tỉnh

9 Đánh giá tính hiệu quả của khoá đào tạo trong việc nâng cao kiến thức,

kỹ năng, sự thay đổi hành vi, thái độ của các học viên, khả năng ứng dụng vào trong thực hành tại bệnh viện

9 Đánh giá tính bền vững của khoá đào tạo này tại tuyến tỉnh trên nguyên tắc tính đến hiệu quả và giá thành của khoá đào tạo

9 Khuyến cáo mô hình thích hợp của một khoá đào tạo APLS tại tuyến tỉnh

• Khuyến cáo trang bị một số trang thiết bị cấp cứu thiết yếu còn thiếu qua

điều tra (Sử dụng bảng khuyến cáo về trang bị các dụng cụ cấp cứu cơ

bản cho tuyến tỉnh trong đề xuất của đề tài cấp nhà nước [15]

• Trao đổi thông tin để rút kinh nghiệm về các bệnh nhân cụ thể (Nội dung

trao đổi được soạn thảo thống nhất chung: viết thư, gọi điện thoại trao đổi góp ý)

• Giám sát và hỗ trợ học viên khi thực hành (Các hướng dẫn viên sẽ cùng

học viên thảo luận trên từng trường hợp bệnh cụ thể)

¾ Giai đoạn 3 :

− Lặp lại nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá kiến thức cấp cứu nhi khoa

bằng bộ câu hỏi nhiều lựa chọn và kiểm tra 2 kỹ năng cấp cứu là Cấp cứu

cơ bản và Xử lý đường thở

− Đánh giá hiệu quả trước và sau can thiệp ở 2 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

và Thái Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2 :

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu :

− Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi nghiên cứu vận chuyển

bệnh nhận nặng từ bệnh viện đa khoa tỉnh đến BVNTW

− Triển khai các lớp APLS tại một số bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa

tỉnh

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

− Khoa cấp cứu - hồi sức nhi của bệnh viện nhi, khoa nhi các bệnh viện

đa khoa tỉnh

− Cán bộ y tế: Tất cả các bác sỹ, điều dưỡng tham gia vào việc chăm

sóc, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân tại bệnh viện tỉnh

− Tất cả bệnh nhân được chuyển viện từ các tỉnh đến BVNTW

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu trải qua 3 giai đoạn:

¾ Giai đoạn 1: Tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang để đánh giá vận

chuyển cấp cứu bệnh nhân nặng từ các bệnh viện tuyến tỉnh đến BVNTW,

bao gồm:

− Sự hiểu biết và kỹ năng cấp cứu của nhân viên cấp cứu (Sử dụng bộ câu

hỏi để đánh giá kiến thức chung về cấp cứu nhi)

− Trang thiết bị cấp cứu (Sử dụng mẫu khảo sát trang thiết bị y tế phục vụ

cho cấp cứu nhi trong quá trình vận chuyển)

− Qui trình của vận chuyển cấp cứu bệnh nhân nặng lên tuyến trên (sử

dụng bộ câu hỏi để đánh giá chung, quan sát thực tế Mẫu khám lâm sàng để đánh giá chất lượng vận chuyển)

¾ Giai đoạn 2: Can thiệp:

− Trao đổi thông tin để rút kinh nghiệm về các bệnh nhân cụ thể (Nội

dung trao đổi được soạn thảo thống nhất chung: viết thư, gọi điện trao đổi, …)

− Mở các lớp APLS tại một số bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa tỉnh được lựa chọn hoặc nhận các bác sĩ, điều dưỡng từ các bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa tỉnh về đào tạo APLS tại BVNTW

¾ Giai đoạn 3: Lặp lại nghiên cứu mô tả cắt ngang để đánh giá lại về vận

chuyển bệnh nhân nặng từ các bệnh viện tuyến tỉnh đến BVNTW và đánh giá hiệu quả trước – sau can thiệp

2.3 Viết báo cáo và bảo vệ đề tài

Tổng hợp, phân tích số liệu, viết báo cáo và bảo vệ đề tài

Các số liệu sẽ được làm sạch, mã hoá và nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 13.0 Sử dụng test khi bình phươngđể kiểm tra sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỷ lệ % có ý nghĩa thống kê hay không, ở mức độ xác suất 0,05

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

− Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ Y tế, lãnh đạo các Sở Y tế, bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa các tỉnh

− Các đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích rõ mục đích nghiên cứu, quyền lợi và nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

− Đối tượng nghiên cứu được quyền rút khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

− Các thông tin của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ được phép

sử dụng theo mục đích nghiên cứu đã giải thích Kết quả nghiên cứu chỉ được phép công bố khi có sự đồng ý của Bộ Y tế và Bộ Khoa học Công nghệ và môi trường

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng hệ thống cấp cứu nhi khoa

− Các bệnh viện nhi bao gồm: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi đồng

I, Bệnh viện Nhi đồng II, Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, Bệnh viện Nhi Đồng Nai, Bệnh viện Nhi Cần Thơ, Bệnh viện Nhi Nghệ An, Bệnh viện Nhi Thanh Hoá, Bệnh viện Nhi Quảng Nam, Bệnh viện Nhi Thái Bình

− Bệnh viện nhi trực thuộc tuyến trung ương: 02 (BVNTW & BVNĐI)

− Bệnh viện nhi trực thuộc tỉnh và thành phố: 08 bệnh viện (Hải Phòng, Thái Bình, Thanh Hoá, Nghệ An, Quảng Nam, Đồng Nai, Nhi Đồng II & Cần Thơ)

− Bệnh viện đa khoa tỉnh: 95bệnh viện (64 tỉnh thành cả nước)

Bảng 3.1: Thông tin chung

BV nhi (n = 10)

BVĐK tỉnh (n = 95 )

Thông tin

Số BV % Số BV % Khoa Nhi riêng 10 100 80 84.2 Phòng khám nhi riêng 10 100 69 72.6 Phòng cấp cứu riêng 10 100 60 63.2 Phòng hồi sức nhi riêng 10 100 47 49.5 Phòng sơ sinh riêng 10 100 59 62.1 Chỗ cấp cứu sơ sinh riêng 10 100 46 48.4 Nhận xét:

− Tất cả các BV nhi đều có phòng khám cấp cứu nhi và phòng sơ sinh riêng; 100% số BV nhi có phòng hồi sức và cấp cứu nhi

− Tại các BVĐK tỉnh, trên 80% có khoa nhi riêng; 72,6% có phòng khám nhi riêng và chỉ có 48% có cấp cứu sơ sinh riêng

Bảng 3.2: Nhân lực cấp cứu nhi

BV nhi (n = 10) BVĐK tỉnh (n = 95 )

Nhân lực

Số BV % Số BV % Cán bộ làm cấp cứu nhi 10 100 35 36.8

Đã được đào tạo cấp cứu 10 100 71 74.7

Bác sĩ chuyên khoa nhi 10 100 74 77.9

− Tại các BV nhi: 100% cán bộ được đào tạo về cấp cứu nhi

− Tại các BVĐK tỉnh: 36,8% cán bộ làm cấp cứu nhi nhưng chỉ có 74% được

đào tạo về cấp cứu

Bảng 3.3: Trang thiết bị cấp cứu về hô hấp

Bộ nội soi hô hấp 4 40 29 30.5

Nhận xét : Tất cả các BV nhi đều có các trang thiết bị về hô hấp, các BVĐK tỉnh

chỉ có khoảng 70 - 80% là đầy đủ các phương tiện cấp cứu về hô hấp

Bảng 3.4: Trang thiết bị cấp cứu về tuần hoàn

BV nhi (n = 10) BVĐK tỉnh (n = 95 )

Trang thiết bị

Số BV % Số BV % Máy đo HA 10 100 75 78.9

Máy điện tim 10 100 74 77.9

Kim chọc dò màng tim 10 100 45 47.4

Kim chọc trong xương 3 30 0 0

Nhận xét : Hầu hết các BV nhi đều có đủ trang bị cơ bản cho cấp cứu tim mạch,

tuy nhiên kim chọc trong xương đều thiếu cả ở hai tuyến (30 % và 0 %)

Bảng 3.5: Trang thiết bị cấp cứu tiêu hóa

BV nhi (n = 10) BVĐK tỉnh (n = 95 ) Trang thiết bị

Số BV % Số BV % Túi lấy nước tiểu 10 100 46 48.4

Nhận xét : Trang thiết bị cấp cứu về thận - tiết niệu còn ít

Bảng 3.7: Trang thiết bị cấp cứu cho sơ sinh

Kim truyền trong xương 10 100 58 61.1

Bộ truyền thay máu 10 100 17 17.9

Nhận xét : 100% các BV nhi có đủ phương tiện cấp cứu cho sơ sinh, trong khi tỉ

lệ này giảm nhiều ở các BV tỉnh

Bảng 3.8: Phương tiện phòng chống nhiễm khuẩn

BV nhi (n = 10) BVĐK tỉnh (n = 95 )Phương tiện

Số BV % Số BV %

Đủ nước máy 24/24 10 100 76 80

Xà phòng, chất sát khuẩn 10 100 95 100

Bơm kim tiêm dùng 1 lần 10 100 95 100

Nhận xét: Hầu hết các BV đều trang bị đủ phương tiện cơ bản phòng chống

nhiễm khuẩn BV, tuy nhiên chỉ có 80% BV tỉnh có đủ nước sạch

Bảng 3.9: Phương tiện cấp cứu chấn thương

BV nhi (n = 10)

BVĐK tỉnh (n = 95 ) Phương tiện

nhi (30%) Một số ít có ván và giường cứng vận chuyển bệnh nhân chấn thương

Bảng 3.10 : Các xét nghiệm thực hiện cho cấp cứu

Xét nghiệm

N % N % Nhóm máu 10 100.0 86 90.5

Nhận xét : Tất cả các bệnh viện chuyên khoa đều làm được các xét nghiệm cơ

bản Đa số các bệnh viện tỉnh có thể làm được tất cả các xét nhiệm cơ bản

Bảng 3.11: Thuốc cấp cứu hiện có

BV Nhi BVĐK Tỉnh

Thuốc

n % n % NaCl 0,9%; glucose 5% 10 100.0 63 66.3

Glucose ưu trương 10 100.0 63 66.3

Nhận xét: Hầu hết các thuốc được cung cấp đủ ở các bệnh viện chuyên khoa,

nhưng chỉ có 50 – 60% số bệnh viện tỉnh được cung cấp đủ

Bảng 3.12: Các kỹ thuật cấp cứu thông thường được sử dụng thành thạo

BV Nhi BVĐK Tỉnh Các kỹ thuật cơ bản

N % N % Thở oxy qua mũi 10 100.0 67 70.5 Bóp bóng, thở oxy qua mask 10 100.0 67 70.5

Hô hấp nhân tạo, ép tim 10 100.0 66 69.5

Bảng 3.13 Kỹ thuật cấp cứu nâng cao

BV Nhi BVĐK Tỉnh Các kỹ thuật nâng cao

N % n % Đặt NKQ trẻ em 10 100.0 198 44.6

Thay máu sơ sinh 8 100.0 8 1.8

Truyền dịch tủy xương 8 100.0 16 3.6

Nuôi dưỡng TM sơ sinh 8 100.0 67 15.1

Nhận xét: Đa số các BV nhi thực hiện thành thạo các thủ thuật cấp cứu nâng

cao, trong khi các thủ thuật này rất yếu ở các BV tỉnh

3.2 Kết quả nghiên cứu vận chuyển bệnh nhân nặng từ tuyến tỉnh đến

Bảng 3.14 : Đặc điểm chung

Lứa tuổi: Sơ sinh:

Ngoài tuổi sơ sinh:

Trong đợt 1 tất cả bệnh nhân được chuyển viện đều không có liên hệ trước khi chuyển, thì trong đợt 2 đã có 70% trường hợp có thông báo trước khi chuyển viện

Bảng 3.15: Điều trị trước khi chuyển viện

Biểu đồ 3.16: Cán bộ vận chuyển cấp cứu

Nhận xét: Cán bộ vận chuyển bệnh nhân cấp cứu đa phần là điều dưỡng, đặc biệt có tới khoảng 10% là nữ hộ sinh Phần lớn chỉ có một nhân viên y tế vận chuyển bệnh nhân Chỉ có 16% và 35% số nhân viên y tế tham gia vận chuyển bệnh nhân đã được đào tạo APLS

Bảng 3.17: Kỹ năng cấp cứu của cán bộ vận chuyển

(0,39)Bóp bóng 170 75,2 56 24,8 168 77.1 18 22.9

Hồi sức tim-phổi 82 36,3 144 63,7 73 39.7 111 60.3

Xử trí co giật 78 34,5 148 65,5 68 37 116 63 Đặt NKQ 24 11,1 202 88,9 34 18,3 152 81,7

Bảng 3.18: Phương tiện cấp cứu có trên xe vận chuyển cấp cứu

Máy đo huyết áp 42 18,6 111 57,8

Máy theo dõi nhiều thông số 1 0,4 19 8,7

Nhận xét : Nhìn chung trang thiết bị cấp cứu trên xe cứu thương còn chưa đầy

đủ,mặc dù đợt 2 cao hơn đợt 1 về tỷ lệ các trang thiết bị đó

Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ tử vong khi đến khoa cấp cứu BV Nhi Trung ương

Nhận xét : Lần 1 có 10 bệnh nhân (4,7%) và lần 2 có 9 bệnh nhân (5,1%), không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm hệ thống chuyển viện nhi khoa tuyến tỉnh

nguồn chính là từ BVĐK tỉnh, trung tâm cấp cứu 115 tỉnh và xe cấp cứu tư

nhân

Sơ đồ 3.1: Tổ chức vận chuyển cấp cứu

Nhận xét : Ngoại trừ cấp cứu 115 có cán bộ vận chuyển riêng, số còn lại chưa có cán bộ chuyên trách vận chuyển bệnh nhân cấp cứu Cán bộ y tế vận chuyển bệnh nhân đa số là điều dưỡng, hoặc ở khoa có bệnh nhân chuyển viện, hoặc ở khoa nhi, hoặc ở các khoa khác trong bệnh viện

3.3 Đánh giá kết quả đào tạo APLS

3.3.1 Kết quả đào tạo APLS trong 2 năm 2007 – 2009

Trong thời gian 2 năm 2007 - 2009, chúng tôi đã tổ chức 5 khóa học tại các BV nhi hạng 1 (gồm có 3 khóa tại BVNTW, 1 khóa tại BV Trung ương Huế,

1 khóa tại BV Nhi đồng 2 - thành phố Hồ Chí Minh ), 2 khóa học tại 2 BV nhi tuyến tỉnh là BV Nhi Thái Bình và BV Nhi Thanh Hóa, 3 khóa học tại 3 BV đa khoa tỉnh là BVĐK Đà nẵng , BV Đồng Hới và BVĐK tỉnh Hà Tĩnh Các BV đa khoa tỉnh cũng đã gửi các cán bộ về tham dự 2 khóa học tại BVNTW, đó là các

BVĐK: Hoà Bình, Hà Giang, Ninh Bình, Quảng Ninh, Hải Dương, Tuyên

Quang, Lạng Sơn, Lai Châu, Bắc Giang, Bắc Ninh, Nam Định, Vĩnh Phúc, Bắc

Kạn

Biểu đồ 3.20 Đối tượng đào tạo

Nhận xét: Tỷ lệ học viên là điều dưỡng cao hơn so với cấu trúc chuẩn của khoa

học APLS là 33,3%

3.3.2 Kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học

Bảng 3.21: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ

và điều dưỡng của BVNTW và các BV khác

BVNTW

0,129

Đạt 109 88,6 64 74,4 Không đạt 14 11,4 22 25,6 Các BV khác

0,007

Nhận xét: Đối tượng bác sĩ có tỷ lệ đạt kiểm tra thực hành thấp hơn điều dưỡng

ở các lớp mở tại BVNTW, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p

> 0,05) Ngược lại, các lớp tổ chức tại các BV khác có tỷ lệ bác sĩ đạt kiểm tra

thực hành cao hơn có ý nghĩa nhóm điều dưỡng (p < 0,01)

Lớp APLS tại BVNTW có tỷ lệ điều dưỡng đạt kiểm tra thực hành cao hơn tỷ lệ đạt của điều dưỡng ở lớp tổ chức ngoài BVNTW (p < 0,05) Không có

sự khác biệt giữa 2 nhóm bác sĩ

Bảng 3.22: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ

và điều dưỡng của BV tuyến Trung ương và các BV tuyến tỉnh

BV tuyến TW

0.330

Đạt 75 85,2 52 71,2 Không đạt 13 14,8 21 28,8

Bảng 3.23: So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ và

điều dưỡng của BV Nhi và các BV đa khoa

BV Nhi

0.501

Đạt 101 90,2 66 81,5 Không đạt 11 9,8 15 18,5

BV Đa khoa

0.081

Nhận xét : Bác sĩ ở các BVCK Nhi và BVĐK đều có tỷ lệ đạt thực hành cao hơn

nhóm điều dưỡng, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm BV khi so sánh từng nhóm bác sĩ

cũng như điều dưỡng

Bảng 3.24 So sánh kết quả kiểm tra thực hành sau khóa học giữa bác sỹ và

điều dưỡng của các lớp mở tại BVNTW và các lớp mở tại BV tỉnh và TP khác

Nhận xét: Lớp mở tại BVNTW có tỷ lệ đạt của điều dưỡng cao hơn bác sĩ (p <

0,05) Ngược lại, bác sĩ có tỷ lệ đạt cao hơn diều dưỡng ở các lớp mở ngoài

BVNTW (p = 0,001)

So sánh kết quả kiểm tra thực hành theo nhóm đối tượng là bác sĩ hay điều dưỡng giữa các lớp mở tại BVNTW và các lớp mở tại các tỉnh, thành phố khác cho thấy: nhóm điều dưỡng ở lớp mở tại BVNTW có tỷ lệ đạt cao hơn rõ rệt Tỷ lệ đạt thực hành ở các lớp tại BVNTW cao hơn các lớp mở tại các BV khác

3.3.3.Kết quả kiểm tra lý thuyết sau khóa học

3.3.3.1 Kết quả kiểm tra lý thuyết sau khóa học của bệnh BV Nhi trung ương và

các BV khác

Bảng 3.25 So sánh kết quả trung bình

Bác sỹ 66 60 87 75,5 ± 0,7 BVNTW

BV khác 123 47 86 72,88±0,6

0,016

BVNTW 36 41 82 67,4 ± 1,5 Điều dưỡng

BV khác 86 39 81 64,45 ±0,9

0,094

BVNTW 102 41 87 72,66±0,8 Tổng

BV khác 209 39 86 69,41±0,6

0,003

Nhận xét : Bác sĩ có điểm lý thuyết trung bình cao hơn rõ rệt so với điều dưỡng (p< 0,001) Bác sĩ ở BVNTW cũng có điểm cao hơn bác sĩ ở các BV khác (p < 0,05)

Bảng 3.26: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa BS và ĐD

Bác sỹ Điều dưỡng

BV Điểm

<60 0 0 9 25,0 <0,001 60-69 12 18,2 9 25,0 0,415 70-79 36 54,5 16 44,4 0,329

≥80 18 27,3 2 5,6 0,008 BVNTW

Nhận xét: Nhìn chung ở cả 2 nhóm BV, bác sĩ đạt điểm cao hơn điều dưỡng đặc

biệt bác sĩ có tỷ lệ đạt điểm từ 80 trở lên cao hơn hẳn so với điều dưỡng, trong

khi điều dưỡng có tới 25% có điểm dưới 60

Bảng 3.27: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa BVNTW

≥80 18 27,3 26 21,1 0,341 Bác sỹ

<60 9 25,0 22 25,6 0,946 60-69 9 25,0 39 45,3 0,035 70-79 16 44,4 23 26,7 0,05

Điều

dưỡng

Nhận xét: Đối tượng bác sĩ ở các lớp tại BVNTW có tỷ lệ điểm cao hơn các BV

khác nhưng không có ý nghĩa thống kê Điều dưỡng ở 2 nhóm BV đều có

khoảng 25% dưới 60 điểm, nhưng có một nửa số điều dưỡng ở BVNTW đạt từ

70 điểm trở lên, cao hơn có ý nghĩa so với các BV khác

3.3.3.2 Kết quả kiểm tra lý thuyết sau khóa học của BV tuyến Trung ương và

BV tỉnh

Điều dưỡng 73 39 81 63,52±1,1 <0,001

BV TW 101 60 87 76,01±0,6 Bác sỹ

BV tỉnh 88 47 85 71,25±0,7 <0,001

BV TW 49 41 82 68,04±1,1 Điều dưỡng

BV tỉnh 73 39 81 63,52±1,1 0,006

BV TW 150 41 87 73,41±0,6 Tổng

BV tỉnh 161 39 85 67,75±0,7 <0,001 Nhận xét : Điểm lý thuyết trung bình của BV tuyến trung ương đều cao hơn có ý

nghĩa thống kê BV tuyến Tỉnh khi so sánh cả 2 nhóm bác sĩ và điều dưỡng

Nhóm điều dưỡng luôn có điểm thấp hơn nhóm bác sĩ

Bảng 3.29 So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa bác sỹ

70-79 43 48,9 16 21,9 <0,001

Tỉnh

Nhận xét: Phân loại điểm theo ngưỡng cho thấy ở cả 2 nhóm BV đều có tỷ lệ

bác sĩ đạt điểm cao, cao hơn và tỷ lệ đạt điểm thấp, thấp hơn nhóm điều dưỡng

một cách có ý nghĩa thống kê.Đặc biệt, có tới 33% bác sĩ tuyến trung ương đạt

từ 80 diểm trở lên

Bảng 3.30: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa BV tuyến

Trung ương và các bện viện tuyến tỉnh

TW Tỉnh P Đối

<60 0 0 4 4,5 0,030 60-69 17 16,8 30 34,1 0,006

Nhận xét : Nhóm bác sĩ ở các BVTW có phân loại điểm theo ngưỡng cao hơn

nhóm bác sĩ tuyến tỉnh, nhất là không có bác sĩ nào đạt dưới 60 điểm và có 33%

đạt từ 80 điểm trở lên.83% bác sĩ tuyến tỉnh đạt 60-79 điểm.Nhưng sự khác biệt

của nhóm điều dưỡng là không rõ rệt, mặc dù có tới 51% điều dưỡng tuyến

trung ương đạt từ 70 điểm trở lên

3.3.3.3 Kết quả kiểm tra lý thuyết sau khóa học của bệnh BV tuyến chuyên khoa

nhi và BV đa khoa

BV Đa khoa

Điều dưỡng 70 39 81 65,11 ± 1,1 <0,001BVCK Nhi 98 55 87 73,36 ± 0,7 Bác sỹ

BV Đa khoa 91 47 86 74,26 ± 0,7 0,387 BVCK Nhi 52 41 82 65,63 ± 1,2 Điều dưỡng

BV Đa khoa 70 39 81 65,11 ± 1,1 0,754 BVCK Nhi 150 41 87 70,68 ± 0,7

Tổng

BV Đa khoa 161 39 86 70,29 ± 0,7 0,698 Nhận xét : Ở cả 2 nhóm BVCK Nhi và BVĐK đều có điểm trung bình của bác sĩ cao hơn điều dưỡng (p<0,001), tuy nhiên không có sự khác biệt khi so sánh giữa

2 nhóm BV này theo từng đối tượng là bác sĩ hay điều dưỡng

Bảng 3.32: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa đối BS và Đd

Bác sỹ Điều dưỡng

BV Điểm

<60 2 2,0 13 25,0 <0,001 60-69 25 25,5 20 38,5 0,099 70-79 53 54,1 17 32,7 0,012

Bảng 3.33: So sánh kết quả phân loại điểm theo ngưỡng giữa BVCK Nhi

≥80 18 18,4 26 28,6 0,097 Bác sỹ

<60 13 25,0 18 25,7 0,928 60-69 20 38,5 28 40,0 0,863 70-79 17 32,7 22 31,4 0,882

BVNTW Điều dưỡng 62 39 82 64,2 ± 1,3 <0,001

Bác sỹ 104 54 86 73,32 ± 0,6 Lớp mở tại các

BV Tỉnh, TP Điều dưỡng 60 42 81 66,42 ± 1,0 <0,001

Lớp mở tại BVNTW 85 47 87 74,38± 0,9 Bác sỹ

Lớp mở tại các

BV Tỉnh, TP 104 54 86 73,32± 0,6

0,315

Lớp mở tại BVNTW 62 39 82 64,2± 1,3 Điều dưỡng

Lớp mở tại các

BV Tỉnh, TP 60 42 81 66,42 ± 1,0

0,194

Lớp mở tại BVNTW 147 39 87 70,12± 0,8 Tổng

Lớp mở tại các

BV tỉnh, TP 164 42 86 70,79± 0,6

0,510