Các yếu tố liên quan đến chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đặc trưng cho việc chẩn đoán sớm tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nhện (CMDN), thể tai biến mạch não, tình trạng máu từ mạch vỡ chảy vào khoang nhện hòa lẫn vào dịch não tủy CMDN nhiều nguyên nhân khác nhau,……, nguyên nhân này, CMDN vỡ phình động mạch thơng trước nguyên nhân CMDN, có tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động thân người bệnh, mà gánh nặng tinh thần, kinh tế cho gia đình xã hội việc điều trị, chăm sóc phục hồi chức cho người bệnh Tuy nhiên, chẩn đoán sớm nguyên nhân CMDN vỡ PĐMTT xử trí kịp thời tránh biến chứng đáng tiếc tránh tử vong cho bệnh nhân Do vị trí đặc biệt nằm hai động mạch não trước tổ chức thần kinh quan trọng gần kề giao thoa thị giỏc, nờn phỡnh động mạch thông trước có biểu lâm sàng hình ảnh học trước, sau vỡ mang nét đặc thù riêng so với triệu chứng lâm sàng hình ảnh học CMDN nguyên nhân khác, ví dụ liệt dây thần kinh vận nhãn [59] Ngày nay, với tiến chẩn đốn hình ảnh, việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch số hóa xóa (DSA), chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dị (MSCT), vấn đề chẩn đốn phình động mạch thơng trước trở nên dễ dàng Điều cịn lại người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch thông trước định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định PĐMTT phương pháp chụp mạch số hóa xóa (DSA) thực bệnh viện tuyến trung ương (BV Bạch Mai), bệnh nhân thường chuyển đến tuyến trạng thái muộn cú biến chứng Như vậy, xác định yếu tố liên quan đến CMDN PĐMTT xác định triệu chứng lâm sàng hình ảnh học đặc trưng để giúp điểm cho việc chẩn đoán sớm nguyên nhân CMDN PĐMTT giỳp cỏc bác sĩ xử trí can thiệp sớm bệnh Cho tới nay, Việt Nam có nhiều cơng trình cơng trình nghiên cứu nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học điều trị CMDN Tuy nhiên chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu yếu tố liên quan triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán sớm CMDN vỡ phình động mạch thơng trước Xuất phát từ thực tế với mong muốn góp phần vào nghiên cứu bệnh lý CMDN, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Các yếu tố liên quan đến chảy máu nhện vỡ phình động mạch thơng trước đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đặc trưng cho việc chẩn đoán sớm khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 9/2010 đến 9/2011” Mục tiêu: Xác định tỷ lệ xuất huyết nhện vỡ phình động mạch thơng trước Mơ tả số yếu tố liên quan đến nguyên nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch thơng trước Mô tả mối liên quan đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch thơng trước CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CMDN Ở VIỆT NAM VÀ TRấN THẾ GIỚI 1.1.1 Thế giới Bệnh tai biến mạch não nói chung chảy máu nhện nói riêng y học giới quan tâm từ xa xưa Năm 1676, Willis phát đa giác tạo mạch máu lớn nằm sọ Năm 1983, lĩnh vực chụp mạch máu có tiến chụp mạch máu số hóa xóa cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu Năm 2003, Francois Prourt nghiên cứu điều trị phình động mạch thơng trước vi phẫu can thiệp nội mạch [69] Năm 2009, Park JH, Park SK nghiên cứu rối loạn thị giác liên quan với phình động mạch thơng trước[64] 1.1.2 Việt nam Ở Việt nam nghiên cứu chảy máu nhện tiến hành từ năm 1960 Có thể điểm lại số cơng trình sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng Nguyễn Văn Diễn nờu số nhận xét lâm sàng, tiên lượng điều trị phẫu thuật phình động mạch não [8] Năm 2002, Lê Văn Thính cộng nghiêu cứu 96 bệnh nhân chảy máu nhện đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí chảy máu nhện số biến chứng [24] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÀNG NÃO VÀ KHOANG DƯỚI NHỆN Màng não gồm có ba màng: - Màng cứng - Màng nhện - Màng mềm hay màng nuôi Giữa xương màng, màng cú cỏc khoang để làm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất cịn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, ni dưỡng cho não tuỷ sống Hình 1.1 Giải phẫu màng não [19] 1.3 HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO 1.3.1 Hệ thống động mạch não [3],[17] Não hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng: - Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não - Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và phần phía sau của bán cầu đại não Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis 1.3.2 Hệ tĩnh mạch não Hệ tĩnh mạch não gồm xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch não 1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN 1.4.1 Túi phồng động mạch não - Là nguyờn nhõn gây xuất huyết nhện: Gặp dân cư 2% 1.4.2 Dị dạng thông động tĩnh mạch não - Là dị dạng bẩm sinh, gặp 1.4.3 Chấn thương sọ não 1.4.4 Chảy máu nội não 1.4.5 Các loại viêm mạch não nhiễm khuẩn 1.4.6 Rối loạn đụng mỏu 1.4.7 Tăng huyết áp 1.5 LÂM SÀNG CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC 1.5.1 Tính chất khởi phát [72] - Khi phình động mạch vỡ, dịng máu áp lực cao tràn vào khoang nhện (thường vùng đa giác Willis), gây bệnh cảnh đột ngột với hai kiểu khởi phát sau: + Đột ngột nhức đầu dội, lan tỏa nơn, sau rối loạn ý thức hôn mê + Bệnh nhân mê từ đầu mà khơng có triệu chứng trước thể gặp - Vỡ phình động mạch thường xảy bệnh nhân hoạt động ngủ - Trước vỡ, phình động mạch thường khơng có triệu chứng gỡ.Tuy nhiờn, kích thước tỳi phỡnh đủ lớn chèn ép vào cấu trúc nhạy cảm đau sọ não gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú, cựng bờn với vị trí tỳi phỡnh Có thể nhức nửa đầu, hay đau sau ổ mắt, vùng chẩm gáy tùy thuộc vào vị trí tỳi phỡnh, 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng * Hội chứng màng não - Nhức đầu đột ngột, dội, - Nụn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn, tỷ lệ 77% theo Pearce JMS cộng [66] - Táo bón rối loạn trịn bàng quang triệu chứng thường gặp muộn triệu chứng - Khám thấy rõ triệu chứng: dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não * Rối loạn ý thức Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, mức độ thường không nặng nề chảy máu não hay chảy máu não thất Theo Grieve JP 30% có rối loạn ý thức 17% mê [39] * Cơn động kinh Tỷ lệ có động kinh co giật chảy máu nhện không cao, thường ngắn toàn thể, thường xuất giai đoạn cấp hay có chảy máu tái phát Theo Linn cộng gặp 7% [53] , Michael RC cộng 10-27% có co giật [59] * Triệu chứng thần kinh khu trú [72] Triệu chứng thần kinh khu trú xuất khối máu tụ vỡ phình động mạch chảy vào nhu mơ não Tùy theo vị trí tổn thương mà triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau, liệt nửa người, liệt hai chân, đặc biệt liệt dây thần kinh số III triệu chứng xuất sớm thường gặp vỡ phình ĐM thông trước [59] * Các triệu chứng thần kinh thực vật : - Sốt triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đốn phân biệt với viêm màng não, viêm não , - Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay khơng có tiền sử tăng huyết áp bị CMDN huyết áp thường tăng cao - Mạch nhanh điều hoà thần kinh giao cảm phó giao cảm, mạch nhanh đơi với tăng huyết áp - Rối loạn hô hấp, thở nhanh, - Táo bón bí đại tiểu tiện 1.6 CẬN LÂM SÀNG 1.6.1 Xét nghiệm dịch não tủy Trong nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cộng cho “xột nghiệm dịch nóo-tủy cơng cụ khơng thể thiếu cho việc chẩn đốn chảy CMDN” [60] Xét nghiệm dịch nóo-tuỷ cũn có giá trị để chẩn đoán phân biệt XHDN với viêm màng não 1.6.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.6.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não ( CLVT) Là xét nghiệm thực để chẩn đốn CMDN, có độ nhạy cao (phát xác 95% trường hợp) đặc biệt 24-48 đầu sau CMDN [31],[80],[85],[87],[89] Độ nhạy giảm xuống 85% sau ngày thứ năm CMDN [85] 1.6.2.2 Chụp cộng hưởng từ ( CHT ) [6] * CMDN giai đoạn cấp khó phát hình ảnh chụp cộng hưởng từ * Chụp cộng hưởng từ mạch ( MRA) phát dị dạng mạch máu cỏc phỡnh mạch lớn (đường kính 25mm) động mạch não, đặc biệt đa giác Willis 1.6.2.3 Chụp mạch não số hóa xóa ( DSA) Chụp mạch máu não khơng có định cho bệnh CMDN mà cũn cú định nghi ngờ cú phỡnh mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ 1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dị (MSCT) Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc dị dạng mạch, đánh giá động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu dị dạng thơng động-tĩnh mạch, loại phình mạch kèm theo bệnh nhân CMDN 1.6.3 Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) - Doppler xuyên sọ tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch thứ phát sau CMDN [23],[48],[74] 1.6.4 Các xét nghiệm khác Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Cơng thức máu tồn phần, điện giải đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi 1.7 CHẨN ĐOÁN CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC: 1.7.1 Chẩn đoán xác định : Chẩn đoán CMDN dựa vào : - Lâm sàng (với dấu hiệu triệu chứng mô tả trên) - Chụp cắt lớp vi tính sọ não - Chụp cộng hưởng từ mạch não - Chụp mạch não số hóa xóa xác định vị trí, kích thước, số lượng phình động mạch não 1.7.2 Chẩn đốn phân biệt Viêm màng não Xuất huyết não Viêm tắc tĩnh mạch não Như vậy, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học biến chứng bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch thơng trước chưa có đề tài nghiên cứu Do vậy, tiến hành để tài 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai Thời gian: Từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2011 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Đối tượng: Tất bệnh nhân chẩn đoán CMDN vào điều trị khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2011 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.2.2.1 Bệnh nhân chẩn đoán CMDN dựa vào: * Lâm sàng : - Khởi phát đột ngột cấp tính - Có hội chứng màng não - Có rối loạn ý thức : kích thích, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ mê - Có thể có co giật hay triệu chứng thần kinh khu trú * Cận lâm sàng : - Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh chảy máu khoang nhện - Chọc ống sống thắt lưng có máu khơng đơng ba ống nghiệm 2.2.2.2 Bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch thơng trước dựa vào - Chụp chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò - Chụp cộng hưởng từ mạch não - Chụp mạch não số hóa xóa 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 43 Jonathan AE, Louis RC (2000), “Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of SAH”, NEJM, (342), pp.29-36 44 Johnston SC,Higashida RT,Barrow DL,Caplan LR, et al (2002), “Recommendations for the endovascular treatment of intracrenial aneurysms: A statement for healthcare professionals from the committee on cerebrovascular imaging of American Heart Association coucil on cardiovascular radiology” stroke (33), pp 2536-2544 45 Jungueira L.C, et al (1977), “ Circulation system”, Basic histology (2), Springer-Verlag, pp 214-227 46 Kaptain GJ, Lanzino G, Kassell NF (2000), “Subarachnoid haemorrhage: epidemiology, risk factors, and treatment options” Drugs and Aging, (17, 3), pp.183-199 47 Kirkpatrick PJ (2002), “Subarachnoid Hemorrhage and Intracranial aneurysms : What Neurologists need to know”, JNNP, (73), pp 28 - 33 48 Komotar RJ, Zacharia BE, Valhora R, Mocco J, Connolly Jr ES (2007), “Advances in vasospasm treatment and prevention”, Journal of the Neurological sciences, (1-2), pp.134-142 49 Kowaiski RG, Jan C.B.S, Kreiter KT, Bates JE, Ostapkovich ND, Connolly ES, Mayer SA SA (2004) “ Initial Misdiagnosis and Outcome after Subarachnoid hemorrhage”, JAMA, (7), pp.866-869 50 Lindsay K.W (1995), “ Neurology and Neurosurgery illustrated, 2nd edit”, Churchill Lingvingstone, pp 265-291 51 Linn F.H.H, Rinkel G.J.E (1996), “ Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis”, Stroke, (27), pp.625-629 52 Linn F.H.H, Rinkel G.J.E (1998), “Headache characteristics in SAH and benign thunderclap headache”, J Neurol,(65), pp.791-793 53 Linn F.H.H, Rinkel G.J.E (2000), “The nation of “Warning leaks” in SAH are such patients infart admitted with a rebleed”, J Neurol,(68), pp.332-336 54 Lin YJ, Chang WN, Chang HW, Ho JT et al (2008), “Risk factors and outcome of seizures after spontaneous aneurysmal subarachnoid hemorrhage”, Eur J Neurol, (5), pp.451-457 55 Ljunggren B,Saveland H,Brandt L,Uski T (1984), “Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Total annual outcome in a 1.46 million poputation”, Surg neurol, (22), pp 435-438 56 Mavaddat N, Barbara J, et al (1999), “cognition following subarachnoid hemorrhage from anterior communicating aneurysm: Relation to timing of surgery”, juornal of neurosurgery (91),(3) 57 Mazzoni, Pietro, Pearson, et al (2006), “ Subarachnoid hemorrhage”, Merritt’s Neurology Handbook, 2nd edit, Lippincott Williams and Wilkins 58 Michel P, Wilkinson I.D (2001), “Detection of subarachnoid hemorrhage with magnetic resonance imaging”, J Neurol,(70), pp.205-211 59 Michael RC, Dacey RG (1997) Clinical aspects of subarachnoid hemorrhage Cerebrovascular diseases, pp 425-432 60 Mohamed M, Heasely CD, Yagmurlu B, Yousem DM (2004), “Fluid-Attenuated Inversion Recovery MR Imaging and Subarachnoid hemorrhage:Not a Panacea”, AJNR Am J Neuroradiol, (25),pp.545-550 61 Nilsson OG, Lindgren A (2000), “Incidence of intracerebral and SAH in Southern Sweden”, J.Neurol, (69), pp.601-607 62 Osborn AG (1994), “ Diagnostic neuroradiology”, second edition Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, pp 241-256 63 Panayiotis N, Varelas, John A, Ulatowski (2002), “ Aneurysmal subarachnoid hemorrhage”, Current therapy in neurologic disease, 6th edit, pp 215-218 64 Park JH, Park SK, et al ( 2009) “Anterior communicating artery aneurysm related to visual symtoms”, J Korean Neurosurg Soc (3), pp 232-238 65 Parkhutik V, Lago A, Tembl JI, Beltrán A, Fuset MP (2008), “Spontaneous subarachnoid haemorrhage: a study of 462 patients” Rev Neurol,(12), pp.705-708 66 Pearce J M S (2006),“Subarachnoid Hemorrhage”, Neurology, (26), 67 Pobereskin L.H (2001), “Incidence and outcome of SAH”, J Neurol, (70), pp.340-343 68 Pozzi-Mucelli F, Bruni S, Doddi M, Calgaro A, Braini M, Cova M (2007), “Detection of intracranial aneurysms with 64 charnel multidetector row computed tomography:Comparison with digital subtraction angiography” European Journal of Radiology, pp.15-26 69 Proust F,et al (2003), “Treatment of anterior communicating artery aneurysms: Complementary aspects of microsurgical and endovascular procedures”, journal of neurosurgery (99),(1) 70 Rinkel GJE,Djibuti M, van Gijn J ( 1998), “Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: A systermatic review”, Stroke (29), pp 251-256 71 Rooij N K, Linn FHH, Van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJE (2007), “ Incidence of subarachnoid haemorrhage:a systematic review with emphasis on region,age,gender and time JNeurol.Neurosurg.Psychiatry,(78), pp.1365-1372 72 Ropper A.H, Brown R.H (2005), “Spontaneous trends”, subarachnoid hemorrhage”, Principles of neurology (8th ed), Mc Grow Hill, pp 716-722 73 Rosengart AJ, Schultheiss KE,Tolentino J (2007), “Pronognostic Factors for Outcome in patients With Aneurysmal SAH”, Stroke,(38), pp.2315-2321 74 Rosenorn J, Eskesen V, Schmidt K, Espersen JO, Haase J, et al (1987), “Clinical features and outcome in 1076 patients with ruptured intracranial saccular aneurysms: A prospective consecutive study”, Br J neurosurg, (1), pp 33-35 75 Ross N, Hutchinson P J, Seeley H, Kirkpatatrick P J (2002), “Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage:report of a prospective study”, JNNP, (72), pp.480-484 76 Schievink W.I (1997b), “Intracranial aneurysms”, N Engl J Med (336), pp 28-40 77 Schreiber D,Janisch W,Peschel R (1997), “Ruptured intracranial aneurysms Autopsy studies from two pathological institutes”, Zentralbl Allg Pathol (121), pp 11-21 78 Selman W.R, Ratcheson R.A (1995), “Intracranial aneurysm”, Neurology in clinical practice, 2nd edit, Butterworth Heinemann, vol II, pp 1048-1062 79 Stevens RD, Nyquist PA (2007),“The systemic implications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage”, Journal of the Neurological Sciences, (261), pp.143–156 80 Suarez JI, Tarr RW, Selman WR (2006),“Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage”, NEJM, (354), pp.387 -396 81 Sundt TM (1990), “Surgical techniques for saccular and giant intracranial aneurysm”, Williams and Wilkins, pp 2-37 82 Teasdale G, Jennett B.J (1974), “Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale”, Lancet (2), pp 81-84 83 The JNC Report (2003), 289, JAMA, pp.2560 84 Tool J.F, Patel A.N (1974), “Intracranial arterial aneurysms”, Cerebrovascular Disorder (2), New York, pp 296-308 85 Tryfonidis, Evans AL, Coley SC, Hodgson TL, Connolly DJA, Omanowski C.A.J.J, Patel UJ (2007),“The Value of Radio -Aneatures on Non-Contrast CT Scans in Localizing the Source in Aneurysmal Subarachnoid haemorrhage”, Clinical Anatomy,(20), pp.618-623 86 Van Gijn J, Rinkel GJ (2001), “Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management”, Brain, (124), pp.249-278 87 Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007), “Subarachnoid haemorrhage”, Lancet, (369), pp.306-18 88 Wood MJ, Nowitzke AM (2005), “Epidemiological aspects of spontaneous subarachnoid haemorrhage in Queensland, Australia”, J Clin Neurosci, (12), pp.514-515 89 Xavier A, Qureshi A, Kirmani J, Yahima AM, Bakshi R (2003), “Neuroimaging of stroke: a review” South Med,(4), pp.367-378 PHỤ LỤC Thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale) Đáp ứng Mở mắt Lời nói Vận động Triệu chứng Điểm Tự nhiên Khi gọi to Khi kích thích đau Khơng đáp ứng Đúng nhanh Đúng chậm Lộn xộn Nói lảm nhảm vơ nghĩa Khơng đáp ứng lời nói Đúng theo y lệnh Đúng kích thích đau Khơng kích thích đau Co cứng vỏ Duỗi cứng não Khơng đáp ứng Chẩn đốn tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII Giai đoạn tăng huyết áp HA thấp Huyết áp bình thường Giai đoạn tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp giai đoạn I Tăng huyết áp giai đoạn II Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Dưới 90 Dưới 120 120 - 139 140 - 159 Từ 160 hoặc Dưới 85 85 - 89 90 - 99 Từ 100 Phân loại lâm sàng theo bảng phân loại CMDN Hunt Hess năm 1968 Mức độ I II III IV V Mơ tả Khơng có triệu chứng nhức đầu nhẹ gáy cứng nhẹ Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động liệt dây thần kinh sọ-nóo Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà lú lẫn Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, co cứng não sớm rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, co cứng não, đe doạ tử vong Bảng đánh giá mức độ hồi phục từ vào viện đến viện dựa vào thang điểm diễn biến hôn mê Glasgow 1975 ( Glasgow outcome scale) Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá Hồi phục tốt Bệnh nhân có sống Điểm tiến triển Glasgow I độc lập, khơng có có II Di chứng vừa thiếu sót thần kinh nhẹ Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh suy giảm trí tuệ III Di chứng nặng hoàn toàn độc lập Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn phụ thuộc vào người khác IV Sống thực vật hoạt động hàng ngày Khơng có khả tiếp xúc với môi trường xunh quanh V Tử vong XHDN theo phân loại Fisher năm 1980 Mức độ Mơ tả I Khơng có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày máu lan toả 1mm đường kính III IV Máu khu trú khoang nhện độ dày mỏu trờn 1mm đường kính Máu tràn vào não vào não thất lan toả MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1.LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CMDN Ở VIỆT NAM VÀ TRấN THẾ GIỚI 1.1.1 Thế giới .3 1.1.2 Việt nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÀNG NÃO VÀ KHOANG DƯỚI NHỆN 1.3 HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO 1.3.1 Hệ thống động mạch não [3],[17] 1.3.2 Hệ tĩnh mạch não .5 1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN 1.4.1 Túi phồng động mạch não 1.4.2 Dị dạng thông động tĩnh mạch não 1.4.3 Chấn thương sọ não 1.4.4 Chảy máu nội não 1.4.5 Các loại viêm mạch não nhiễm khuẩn 1.4.6 Rối loạn đụng mỏu .5 1.4.7 Tăng huyết áp 1.5 LÂM SÀNG CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC 1.5.1 Tính chất khởi phát [72] 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng 1.6 CẬN LÂM SÀNG 1.6.1 Xét nghiệm dịch não tủy .7 1.6.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.6.3 Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) .8 1.6.4 Các xét nghiệm khác 1.7 CHẨN ĐOÁN CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC: 1.7.1 Chẩn đoán xác định : 1.7.2 Chẩn đoán phân biệt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .10 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 10 Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai .10 Thời gian: Từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2011 10 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .10 2.2.1 Đối tượng: 10 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 10 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .10 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 10 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 11 2.3.3 Các biến số số nghiên cứu .11 2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 12 2.3.5 Các bước tiến hành 12 2.3.6 Công cụ thu thập số liệu 13 Thiết kế công bệnh bảng hỏi bệnh án để thu thập số liệu: .13 2.4 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 16 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 16 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .18 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .18 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 18 3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.2.1 Tỷ lệ vỡ phình mạch thơng trước chảy máu nhện 18 3.2.2 Yếu tố nguy liên quan đến nguyên nhân chảy máu nhện phình động mạch thơng trước 19 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng 20 3.2.4 Đặc điểm hình ảnh học 22 3.2.4.1 Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 22 3.2.4.2 Kết chụp mạch ( bao gồm chụp DSA chup MSCT 64 dãy) 24 3.2.5 Mối liên quan CMDN triệu chứng lâm sàng đặc trưng .25 3.2.6 Mối liên quan CMDN hình ảnh học 25 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 4.1 Đặc điểm chung: 26 4.2 Tỷ lệ CMDN vỡ PĐMTT 26 4.3 Các yếu tố nguy liên quan đến nguyên nhân CMDN vỡ PĐMTT .26 4.4 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học để chẩn đốn sớm vỡ PĐMTT CMDN 26 4.4.1 Đặc điểm lâm sàng: 26 4.4.2 Đặc điểm hình ảnh học: 26 4.4.3 Mối liên quan nguyên nhân CMDN vỡ PĐMTT với triệu chứng lâm sàng hình ảnh học đặc trưng 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHểM - LỚP NCKH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC ĐẶC TRƯNG CHO VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 9/2010 ĐẾN 9/2011 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHểM - LỚP NCKH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC ĐẶC TRƯNG CHO VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 9/2010 ĐẾN 9/2011 CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 0006 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ THÚY HẠNH HÀ NỘI - 2010 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMDN Chảy máu nhện CLVT Chụp cắt lớp vi tính MSCT Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dị CHT Chụp cộng hưởng từ MRA Chụp mạch cộng hưởng từ DSA Chụp mạch số hóa xóa (Digital Substraction Angiography) PĐMTT Phình động mạch thơng trước ... NCKH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC ĐẶC TRƯNG CHO VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ... huyết nhện vỡ phình động mạch thông trước Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân CMDN vỡ PĐMTT Mối liên quan đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch thông trước. .. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHểM - LỚP NCKH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG TRƯỚC VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC ĐẶC TRƯNG CHO VIỆC