ĐIỆN QUANG THẦN KINH part 4 ppsx

25 .T1: Teo não, khuyết não, teo cùng bên của cuống não, cầu não .T2W: ít tín hiệu của nhuyễn não( encephalomalacia), di tích chảy máu 2.4.4. Nhồi máu theo các vị trí cấp máu. Nhồi máu ổ khuyết: -Nhồi máu ổ khuyết chiếm khoảng 20% đột quỵ, thường do tắc các mạch xiên của não, thường do cao huyết áp, tăng mỡ máu -Các vùng tổn thương : .Mạch xiên thalamus (vùng đồi thị) .Vùng nhân bèo, bao trong, bao ngoài .Cầu não -Nhồi máu ổ khuyết thường có các biểu hiện lâm sàng khá đặc trưng : liệt nhẹ hoàn toàn nửa người, thiếu hụt cảm giác nửa người, rối loạn điều hoà nửa người -Hình ảnh : .Cộng hưởng từ là phương pháp thăm khám tốt nhất .Tổn thương tròn < 10mm, tăng tín hiệu trên T2W . Vị trí tổn thương rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Nhồi máu vùng trên lều: 1) Nhồi máu động mạch não giữa -Chiếm 75-80% các nhồi máu -Tắc hoàn toàn động mạch não giữa: vùng hình chêm lan rộng từ NT bên ra vỏ não cả chất trắng và chất xám, cả các hạch nền -Tắc động mạch não giữa các nhánh sau các nhánh bèo vân: tổn thương từ não thất bên ra ngoài, các hạch nên không tổn thương -Tắc các nhánh nhỏ: vùng tổn thương hình chêm nhỏ vỏ não 2.Nhồi máu động mạch não sau: đứng hàng thứ hai 3.Nhồi máu động mạch não trước 4) Nhồi máu hỗn hợp -Các nhánh bèo vân -Động mạch mạc mạch trước -Các mạch xiên đồi thị Nhồi máu vùng dưới lều: 1) Động mạch thân nền: -Vùng cao của thân nền: .Nhồi máu phần sau hai đồi thị .Cuống não .Vùng chẩm, thuỳ thái dương (do động mạch thông sau cung cấp) -Các nhánh xiên của cầu não: tổn thương lốm đốm cầu não 2)Động mạch tiểu não trên -Chỉ có từ 2-3% nhồi máu cấp ở vùng tiểu não, 50% nằm trong vùng ĐM tiểu não trên -Tắc các nhánh thuỳ giun -Tắc các nhánh bán cầu tiểu não 3) Động mạch tiểu não sau dưới: tổn thương sau bên tuỷ, sau dưới tiểu não, amidan, vùng nhộng dưới 4) Động mạch tiểu não trước dưới: rất hiếm gặp, tổn thương vùng trước bên của bán cầu tiểu não. 2.5. TẮC XOANG TĨNH MẠCH 26 -Không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu, tỷ lệ tử vong cao do nhồi máu-chảy máu thứ phát -Nguyên nhân: .Mang thai/sau đẻ .Mất nước (nhất là trẻ em) .Nhiễm trùng (viêm tai xương chũm, viêm tai giữa, viêm màng não) .Các u thâm nhiễm màng cứng .Tăng đông máu .Chấn thương .Uống thuốc tránh thai .Rối loạn máu-đông máu -Hình ảnh: Dấu hiệu chung: .Cộng hưởng từ cản quang thấy hình tắc tĩnh mạch .Vị trí: xoang dọc trên>xoang bên> xoang sigma>xoang >xoang hang Dấu hiệu sớm: .Hình huyết khối tăng tỷ trọng trên CT, giảm tỷ trọng trên CT có tiêm thuốc .CHT: tăng tín hiệu xoang tĩnh mạch trên T1-T2 (tuỳ giai đoạn) Không có dòng chảy trong xoang tĩnh mạch Muộn: (hậu quả của nhồi máu tĩnh mạch) .Nhồi máu vùng dưới vỏ .Chảy máu gianh giới tuỷ –vỏ thường gặp III. CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO. Mục tiêu: nắm được một số loại tổn thương sọ não do chấn thương và các tổn thương thứ phát sau chấn thương 3.1. ĐẠI CƯƠNG Xếp loại chấn thương sọ não 1)Các tổn thương đầu tiên -Chảy máu ngoài trục .Chảy máu khoang dưới nhện .Tụ máu dưới màng cứng .Tụ máu ngoài màng cứng -Các tổn thương trong trục .Thương tổn sợi trục lan toả .Đụng dập nhu mô .Tổn thương chất xám trong sâu .Tổn htương thân não .Chảy máu trong não thất -Vỡ xương 2) Các thương tổn thứ phát -Thoát vị não -Thiếu máu do chấn thương -Phù não lan toả 27 -Thiếu oxy não 3.2. CÁC TỔN THƯƠNG : 3.2.1 Tụ máu ngoài màng cứng: Các thể: .Tụ máu ngoài màng cứng do động mạch: 90% (ĐM màng não giữa) .Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch; 10% (rách các xoang, TM mạch màng não) Hố sau: Rách xoang bên, xoang sigma (thường gặp) Cạnh giữa: Rách xoang dọc giữa Tụ máu ngoài màng cứng lớn là cấp cứu ngoại thần kinh, tụ máu nhỏ (dày <5mm ) ngay vùng vỡ xương: thường gặp và không biểu hiện dấu hiệu lâm sàng cấp, 95% các máu tụ naòi màng cứng có phối hợp với vỡ xương. Dấu hiệu hình ảnh: -Tụ máu ngoài màng cứng động mạch: .95% ở một bên, vùng thái dương đỉnh .Hình thấu kính lồi hai mặt .Không qua đường khớp .Có thể vượt qua các nếp gấp màng cứng( liềm tiểu não) ngược với tụ máu dưới màng cứng. .Thường hay phối hợp với vỡ xương -Tụ máu tĩnh mạch màng cứng .Hình dạng thay đổi hơn (áp lực thấp của TM) .Hình ảnh thường xuất hiện muộn sau chấn thương do xuất hiện chảy máu muộn sau chấn thương 3.2.2. Tụ máu dưới màng cứng: Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch. Khác với chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ xương. Thường gặp ở trẻ em (bị ngược đãi, 80% hai bên hay liên bán cầu) và ở người có tuổi( 20% hai bên) -Hình thái khối máu tụ: .95% trên lều .Hình trăng lưỡi liềm dọc theo bề mặt não .Vượt qua các đường khớp .Không vượt qua các nếp màng não ( liềm não, lều não) Hình 3.1. Tụ máu ngoài màng cứng : Tổn thương vỡ xương sọ (đầu mũi tên cong) gây vỡ ĐM màng cứng (đầu mũi tên rỗng) gây tụ máu ngoài màng cứng với màng cứng bị đẩy vào trong (mũi tên nhỏ) Hình 3.2. Tụ máu dưới màng cứng cấp tính: Hình lưỡi liềm sát bản trong xương sọ (các đầu mũi tên đen) lan vào khe liên bán c ầ u. T ổ n th ươ ng đ ụ ng d ậ p 28 .CHT > CT nhất là đối với: Các trường hợp tụ máu hai bên Tụ máu dọc lều não Tụ máu giữa hai bán cầu Tụ máu dưới màng cứng mạn tính -Các hình ảnh khác: .Hình mức ngang của hematôcrit của tụ máu bán cấp và mãn sớm .Hiệu ứng khối rộng trong tụ máu dưới màng cứng -Tụ máu dưới màng cứng cấp: .Tăng tỷ trọng hay tỷ trọng hỗn hợp -Tụ máu dưới màng cứng bán cấp (sau 1 tuần) .Có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên CLVT .Ngấm thuốc của màng não và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc cản quang -Tụ máu dưới màng cứng mãn tính (sau vài tuần) .Giảm tỷ trọng .Tỷ trọng hỗn hợp khi có chảy máu lại .Vôi hoá 1% Bảng so sánh chảy máu dưới và ngoài màng cứng Chảy máu ngoài màng cứng Chảy máu dưới màng cứng Tỷ lệ <5% của chấn thương sọ não 10-20% Nguyên nhân Vỡ xương Rách tĩnh mạch vỏ não Vị trí Giữa xương và màng cứng Giữa màng cứng và màng nhện Hình Lồi hai mặt Lõm hình mặt trăng lưỡi liềm CLVT 70% tăng tỷ trọng, 30% đồng tỷ trọng Thay đổi tuỳ thời điểm khám Cộng hưởng từ Đồng tín hiệu Thay đổi tuỳ thời gian 3.2.3. Tụ dịch dưới màng cứng: Tụ dịch dưới màng cứng sau chấn thương do rách màng nhện Dấu hiệu hình ảnh: .Tỷ trọng dịch não tuỷ .Không lan vào các rãnh cuộn não .Các mạch máu đi qua vùng tổn thương 29 .Chẩn đoán phân biệt với: Tụ máu mạn tính dưới màng cứng Teo não khu trú với giãn rộng khoang dưới nhện 3.2.4. Tổn thương sợi trục lan toả: Tổn thương sợi trục lan toả là hiện tượng đứt các sợi trục do gia tốc đột ngột hay giảm tốc đột ngột. Tổn thương thường gặp trong chấn thương sọ não nặng. Lâm sàng : hôn mê sâu ngay sau chấn thương Dấu hiệu hình ảnh: -Vị trí đặc trưng của tổn thương: Danh giới giữa chất xám và chất trắng Thể trai Lưng bên của thân não -CLVT lúc đầu thường bình thường -Các đốm chảy máu xuất hiện sau đó -Nhiều các đốm tổn thương tăng tín hiệu trên T2 -CHT xung gradient echo nhạy nhất trong phát hiện chảy máu chấn thương, đánh giá lan toả của tổn thương 3.2.5.Đụng dập nhu mô não. Các tổn thương điểm chảy máu và phù nề não do chấn thương sọ não do va đập mạnh hay Dấu hiệu hình ảnh: -Vị trí đặc trưng của tổn thương: .Vùng thái dương trước 50% .Thuỳ trán dưới 30% .Bán cầu não cạnh giữa .Thân não -Tổn thương tiến triển theo thời gian; chảy máu muộn trong 20% A B Hình 3.3. Hình tổn thương sợi trục lan toả trên hình A và B ( vùng thẫm màu) và chảy máu thứ phát thân não ( mũi tên) 30 -CLVT giai đoạn đầu có thể bình thường, xuất hiện sau đó các tổn thương giảm tỷ trọng có thể có chảy máu bên trong 3.3. TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO: 3.3.1. Thoát vị não: Thoát vị não là hậu quả của hiệu ứng khối. Thoát vị não gây trèn ép não gây rối loạn chức năng thần kinh, trèn ép mạch máu gây thiếu máu não. Các thể: -Thoát vị dưới liềm não -Thoát vị qua lều tiểu não: thoát vị lê trên, thoát vị xuống dưới -Thoát vị amidal Hình ảnh: -Thoát vị dưới liềm não: .Bờ các cuộn não trượt dưới bờ tự do của liềm não .Trèn ép não thất cùng bên .Gây kẹt và giãn não thất đối bên .Có thể gây thiếu máu động mạch não trước -Thoát vị xuống dưới lều .Hồi móc và hồi cạnh hải mã di chuyển qua lều tiểu não .Xoá bể trên yên cùng bên .Làm rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên .Di chuyển trung não sang bên đối diện .Thiếu máu hệ não sau: thuỳ chẩm, đồi thị, thân não -Thoát vị lên trên lều não .Khối hố sau( chảy máu ) gây hiệu ứng khối đẩy tiểu não lên trên lều .Mất bể củ não sinh tư -Thoát vị amidal .Amidal tiểu não bị đẩy xuống dưới 3.3.2. Phù não lan toả. Hình 3.4. Tụ máu ngoài màng cứng và biến chứng thoát vị não 1. Đẩy khe sylvius và mạch não xuống dưới; 2.Thoát vị dưới liềm não của não thất bên với chèn ép NT cùng bên; 3.Sừng trán bên đối diện giãn do tắc lỗ Monro thứ phát; 4.ĐM não trước trái bị chèn ép là nguyên nhân gây thiếu máu sau chấn thương; 5.Đụng dập thân não thứ phát do hiệu ứng khối gây di chuyển xuống dưới của thân não qua lỗ lều tiểu não; 6.Chảy máu thứ phát ở thân não do thoát vị; 7.Thuỳ thái dương thoát vị qua lỗ lều tiểu não; 8.ĐM não sau cùng bên bị chèn ép có thể gây thiếu máu sau chấn thương; 9.Bể góc cầu tiểu não cùng bên rộng ra do thân não bị đảy sang bên vì thoát vị thuỳ thái dương’ 10.Thoát vị hạnh nhân tiểu não 31 Phù não lan toả và tăng áp lực nội sọ thứ phát do rối loạn hệ thống điều hoà và biến đổi hàng rào mạch máu não. Nguyên nhân chính là do nhồi máuvà chấn thương sọ não. Nhồi máu não có thể nguyên phát (thiếu oxy, chết đuối ) hay thứ phát sau các bệnh lý khác (tụ máu lớn dưới màng cứng ) hay sau tổn thương thiếu máu. Phù não hay gặp ở trẻ em và tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Hình ảnh : .Phát hiện sau 24-48 giờ sau chấn thương .Các các rãnh cuộn não và các bể đáy .Mất các bể quanh cuống não .Gianh giới chất xám và chất trắng không rõ .Dấu hiệu tiểu não trắng: phân biệt giữa thân não và bán cầu đại não 3.3.3. Bóc tách động mạch: Máu bóc tác nội mạc tạo thành nòng giả bóc dọc thành động mạch. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Vị trí thường gặp: động mạch cảnh( các phình cảnh 2cm, phình cảnh) > ĐM cảnh trong ( Đoạn trong xương đá) > ĐM sống > các mạch khác. Nguyên nhân: -Tự phát hay sau chấn thương nhẹ -Chấn thương -Tăng huyết áp -Bệnh lý mạch máu( bệnh Marfan, bệnh loạn sản xơ cơ) -Đau nửa đầu -Lạm dụng thuốc Hình ảnh: Cộng hưởng từ: -Thăm khám được lựa chọn hàng đầu, khi không rõ nguyên nhân thì có thể chụp mạch để chẩn đoán xác định -T1: tăng tín hiệu của tụ máu trong thành mạch. -Hẹp trên đoạn dài hình thoi vùng mạch tổn thương -Cộng hưởng từ mạch máu: dấu hiệu sợi dây do mạch rất nhỏ Biến chứng: -Huyết khối -Nhồi máu não -Chảy máu trong thành mạch -Giả phình Hình 3.5. Hình bóc tách động mạch cảnh; phình bóc tách và giả phình: A. Hình điển hình bóc tách nội mạc với khối máu tụ dưới nội mạc B. Bóc tách dưới thanh mạc ít gặp, khối máu tụ lồi ra ngoài và thường lòng mạch không hẹp C. Phình bóc tách khi khối tụ máu bóc tách thông trực tiếp với lòng mạch, chụp mạch thấy rõ khối phình. D. Tổn thương vỡ thành mạch tạo khối máu tụ và có thể tạo thành giả phình 32 3.3.4. Thông động mạch cảnh xoang hang Thông động mạch cảnh xoang hang là thông bất thường giữa động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang Lâm sàng: -Nghe tiếng thổi liên tục -Lồi mắt -Cương tụ kết mạc Nguyên nhân: -Nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương sọ não ( tai nạn giao thông tốc độ thấp) gây thông động mạch cảnh xoang hang lưu lượng cao -Thông tự phát: .Vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang cũng gây thông có lưu lượng cao (hiếm gặp) .Dò màng cứng (dural fistula): thông động mạch tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang, thường ở người già, phụ nữ nhiều hơn nam giới, thông có lưu lượng thấp thường từ các nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang. Hình ảnh: -Xoang tĩnh mạch hang giãn rộng -Tĩnh mạch trên của mắt giãn trên CLVT và chụp mạch -Siêu âm Doppler: động mạch cảnh trong có tốc độ tăng, RI giảm, TM mắt động mạch hoá -Điều trị bằng nút mạch (thả bóng hay coil) IV U NÃO. Mục tiêu: 1)Nắm được phân loại u não 2) Nêu được các dấu hiệu chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt một số loại u não hay gặp 4.1. ĐẠI CƯƠNG 4.1.1. Xếp lạo theo giải phẫu bệnh A.Các u của nơron thần kinh -U nguyên bào thần kinh khứu giác, xúc giác B. Các u tế bào thần kinh đệm (gliomas) -U tế bào hình sao( astrocytoma) -U tế bào hình sao ít nhành (oligodendroglioma) -U màng não thất (ependymoma) -U đám rối mạch mạc (choroid plexus tumors) -U tế bào thần kinh đệm hỗn hợp . một số loại u não hay gặp 4. 1. ĐẠI CƯƠNG 4. 1.1. Xếp lạo theo giải phẫu bệnh A.Các u của nơron thần kinh -U nguyên bào thần kinh khứu giác, xúc giác B. Các u tế bào thần kinh đệm (gliomas) -U tế. sigma (thường gặp) Cạnh giữa: Rách xoang dọc giữa Tụ máu ngoài màng cứng lớn là cấp cứu ngoại thần kinh, tụ máu nhỏ (dày <5mm ) ngay vùng vỡ xương: thường gặp và không biểu hiện dấu hiệu lâm. não: Thoát vị não là hậu quả của hiệu ứng khối. Thoát vị não gây trèn ép não gây rối loạn chức năng thần kinh, trèn ép mạch máu gây thiếu máu não. Các thể: -Thoát vị dưới liềm não -Thoát vị qua lều