41 Có nhiều vôi hoá Có thể có chảy máu và hoại tử u (ít gặp) Nang thường gặp Gặm mòn xương vòm sọ .Có tiêm thuốc: Ngấm thuốc cản quang tuỳ thuộc mức độ biệt hoá -Chụp cộng hưởng từ .Thường khối không đều Đồng hay giảm tín hiệu trên T1W Tăng tín hiệu T2W Chảy máu và hoại tử khi loạn sản .Có thể biểu hiện bằng khối gianh giới rõ, viền phù nề nhẹ .50% ngấm thuốc Chẩn đoán phân biệt: -U tế bào hình sao (astocytoma) .Không có vôi hoá .Tổn thương thường ở chất trắng -Ganglioma: .U ở trẻ em hay người trẻ .Thường vùng thái dương và chất trắng trong sâu .Gianh giới rõ, hay có nang .Vôi hoá ít gặp hơn 4.2.1.5. U màng não thất( ependymal tumors) Đặc điểm chung: .U ở trẻ em và người trẻ .Là u hay gặp đứng thứ ba ở hố sau ở trẻ em .U phát triển từ tế bào màng não thất hay từ phía sau màng não thất .Tổ chức học có các loại Ependymoma (ở trẻ em) Subependymoma (người già) Anapplastic ependymoma Myxopapillairy ependymoma Ependymoblastoma (PNET) Ependymoma Hình ảnh -Dấu hiệu điển hình : như chất “nhựa” đùn ra khỏi NT4 qua các lỗ, lan vào bể não -Cắt lớp vi tính: +Không tiêm thuốc .Tổn thương vùng dưới lều( trẻ em < 3 tuổi) Từ sàn NT4 lan vào ống tuỷ, qua các lỗ Luska vào góc cầu tiểu não và bể lớn Thường đồng tỷ trọng với nhu mô não Vôi hoá thường gặp( 50%), nang, chảy máu có thể gặp .Vùng trên lều: trẻ lớn > 3 tuổi, người trẻ Khối tổ chức không đều>khối trong hay cạnh não thất (u ngoài não thất giống astrocytoma) Vôi hoá hay gặp (50%) 42 + Tiêm thuốc cản quang: Ngấm thuốc không đều với nhiều mức độ khác nhau -Chụp cộng hưởng từ: +Khối không đều .Hơi giảm tín hiệu hơn nhu mô não trên T1W .Đồng hay giảm tín hiệu trên T2W .Thường vôi hoá, nang, hoại tử, chảy máu + Ứ nước não thất ( >90%) +Ngấm thuốc nhẹ không đồng đều Chẩn đoán phân biệt -U nguyên bào tuỷ (medulloblastoma) .Tăng tỷ trọng .Đồng đều -U tế bào hình sao tiểu não (astrocytoma) .Nang hay đặc .Thường không ở đường giữa -U thần kinh đệm thân não .Giảm tỷ trọng, thân não to ra .Có thể lan vào NT 4 chứ không phải từ trong NT4 U dưới màng não thất (subependymoma) Tính chất chung -U hiếm gặp ( < 1%) -Tuổi trung niên hay người già -Tổ chức học: đa số là các tế bào sợi -Vị trí; dọc theo thành não thất, sàn NT 4, vách trong suốt giữa các NT bên Hình ảnh: -Chụp mạch: hiệu ứng khối, không có tăng sinh mạch -Cắt lớp vi tính: .Khối giảm hay đồng tỷ trọng gianh giới rõ, nằm dưới màng não thất hay trong não thất. U NT 4 có thể lan qua các lỗ Magendie hay Luschka .Vôi hoá ít gặp Hình 4.1. U màng não thất (ependymoma) U màng não thất trong não thất 4 lan ra phía sau qua lỗ magendie (mũi tên cong) vào bể lớn như hình chất keo 43 .Ngấm thuốc thay đổi: từ không ngấm tới ngấm nhiều .Ít khi có chảy máu -Cộng hưởng từ: .Thường giảm hay đồng tín hiệu với chất xám trên T1W hơi tăng tín hiệu T2W, có thể có cuống .Có thể có không đồng tín hiệudo có các nang nhỏ, vôi hóa nhỏ hay chảy máu nhỏ không biểu hiện lâm sàng -Chẩn đoán phân biệt: .Tổn thương ở trong NT4: U màng não : không đều, ngấm thuốc, hay vôi hoá U nhú đám rối mạch mạc: ngấm nhiều thuốc Di căn .Vùng vách trong suốt: U dưới màng não tế bào khổng lồ( subependymal giant cell astrocytoma): Không đều, ngấm nhiều thuốc, vôi hoá Ependymoma(u màng não thất) Nang keo(Colloid cyst) đường giữa trước NT3, tăng tỷ trọng, không ngấm thuốc. 4.2.1.7. U đám rối mạch mạc (papilloma/carcinoma) Đặc điểm chung: -U hiếm gặp, phát triển từ biểu mô đám rối mạch mạc -Tuổi < 5 tuổi, là u não hay gặp nhất ở trẻ < 1 tuổi -Có hai loại : u nhú (papilloma) chiếm 90% và carcinoma (10%) -Chẩn đoán hình ảnh không phân biệt hai loại u này -Vị trí : .Vùng tam giác của não thất bên (trẻ em) .Não thất bốn .Di căn vào ống tuỷ Hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính: -Không tiêm thuốc .Khối đồng hay tăng tỷ trọng (75%) .Nằm trong não thất .Giãn hệ thống não thất do tăng bài tiết hay tắc .Có thể có vôi hoá (25%) .Đôi khi có chảy máu với mức ngang -Có tiêm thuốc: .Ngấm nhiều thuốc cản quang đồng đều Cộng hưởng từ: -Khối đồng hay giảm tín hiệu T1W có vằn lốm đốm -Các nhú thấy khi có dịch xen kẽ giữa các nhú u -Ngấm nhiều thuốc ái từ -Thâm nhiễm nhu mô có gianh giới rõ với u nhú, khi thâm nhiễm nhiều thì nghi ngờ ung thư Chụp mạch số hoá -Giãn các động mạch mạc mạch -U ngấm nhiều thuốc và giữ thuốc lâu 44 -Có thể có thông động tĩnh mạch Chẩn đoán phân biệt -Phì đại các nhú lông( villous hypertrophy) .Đám rối mạch mạc hai bên NT bên to ra lan toả .Có thể phối hợp với tăng tiết nước não tuỷ -Các loại u khác trong não thất .Di căn, u màng não (meningioma) .U màng não thất (ependymoma) .U hạt vàng (xanthogranuloma) ở người già , không có mạch -Các u cạnh não thất: .U dưới màng não thất .U nguyên bào tuỷ, u nguyên bào mạch 4.2.2. Các U màng não và u trung mô( meningeal and mesenchymal Tumors) 4.2.2.1 U màng não (meningioma) Đặc điểm chung: -Là não nguyên phát không phải thần kinh đệm hay gặp nhất -Là u não trong trục và ngoài trục hay gặp nhất ở người lớn -Tuổi thường 40-60 tuổi -Giới : nữ nhiều hơn nam (2/1 có khi tới 4/1) -Vị trí: vùng trên lều> vùng dưới lều .Vòm sọ dọc theo liềm não và hai bên ; 45% .Vùng cạnh hố yên:10% .Vùng rãnh khứu giác 10% .Dốc hố sau 10% .Lều tiểu não .Xương bướm .Vị trí ít gặp: não thất bên, vỏ TK thị giác -Phân loại theo tổ chức y tế thế giới .U màng não điển hình: lành tính 90-95% .U màng não không điển hình: tăng sản và phân bào trung gian ( 5%) .U màng não không biệt hoá (u ác tính) 1-2% Hình 4.2. U màng não 1.Khối u lớn dính vào thành vòm sọ 2.Giãn động mạch màng não giữa 3.Nhiều nhánh nuôi giãn từ ĐM màng não 4 và 5.Các nhánh nuôi giãn từ ĐM vỏ não 6.Nhu mô não bị đẩy vào trong (u ngoài trục) 45 Dấu hiệu hình ảnh: Dấu hiệu chung -Khối ngoài trục: .Khối có chân rộng sát màng cứng .Vỏ não bị đè đẩy .Có khe gianh giới mạch máu-nước não tuỷ với u -Dấu hiệu tốt nhất để chẩn đoán: dấu hiệu đuôi màng cứng Chụp cắt lớp vi tính: -Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng trên CLVT: .Tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) không tiêm thuốc .Ngấm thuốc cản quang nhiều và đồng đều .Đậm độ giống như liềm não khi không tiêm và có tiêm thuốc .Vôi hoá hay gặp (20%) .Vùng nang (15%) -Cấu trúc khối .Khối tròn, một thuỳ có bờ rõ (thường gặp) .Khối dẹt nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp) .Dấu hiệu đuôi màng cứng : lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng .Phù não ít, không phù não trong 40% các trường hợp do u phát triển chậm -Bất thường xương (20%) .Không thay đổi (hay gặp) .Bản xương dày (hay gặp) .Xương bị gặm mòn (hiếm) thường hay trong ung thư Chụp cộng hưởng từ -U thường đồng tỷ trọng với chất xám trên tất cả các chuổi xung -25% không điển hình ( hoại tử, nang, chảy máu) -Phù não trong 50-60% -Ngấm rất nhiều thuốc ái từ, thường không đều -Dấu hiệu đuôi màng cứng trong 35-80% nhưng không đặc hiệu -Tăng sinh mạch (hình trống tín hiệu do dòng chảy) Chụp mạch số hoá: -Hình tăng sinh mạch như “nan hoa xe đạp” -Các mạch màng mềm cấp máu cho chu vi khối -Mạch màng cứng nuôi khối tăng sinh mạch -Khối giữ thuốc lâu -Tĩnh mạch dẫn lưu dãn Chẩn đoán phân biệt -Di căn màng cứng: .Vỏ xương thường bị tổn thương .Di căn ung thư vú có thể không phân biệt được -Các bệnh khác: .Sarcoit .Dày màng cứng tự phát .Dị dạng mạch máu màng cứng( hemangioma) 4.2.2.2. U màng não ác tính ( malignant meningioma) 46 -Không có các dấu hiệu đặc hiệu trên chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định u màng não ác tính, có một số dấu hiệu gợi ý: . U phát triển nhanh .Lan toả xâm lấn ra xương hay tổ chức não .Trên T2 tăng tín hiệu (do có các thành phần màng não, nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch ) ngược lại giảm tín hiệu của u màng não đơn thuần (thành phần xơ, vôi hoá) -Về mô bệnh học, u màng não ác tính gồm các thể tế bào .Hemangiopericytoma .Mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma) .U màng não nhú (papillary meningioma) .U màng não chuyển thành ác tính 4.2.2.3. U nguyên bào máu (hemangioblastoma) Đặc điểm chung: -Là u trong trục ở hố sau hay gặp nhất ở tuổi trung niên, người trẻ, ít khi ở trẻ em và người già (tuổi 30-65) -Chiếm 10% các U hố sau -10-20% có phối hợp với bệnh von Hippel-Lindau ( u xơ thần kinh VHL), 45% các bệnh nhân VHL có phát triển u nguyên bào máu -Giới: nam hơi nhiều hơn nữ, trong khi VHL thì nữ nhiều hơn nam. -U thường biểu hiện nang có nốt ở vỏ( 75), 10 % dạng đặc, 15% nhiều nang Hình ảnh -CLVT .Không tiêm thuốc: nang giảm tỷ trọng với nốt đồng tỷ trọng bên trong .Có tiêm thuốc: phần nốt ngấm nhiều thuốc, nang không ngấm;hiếm thấy thể đặc, thể ngấm thuốc viền -Cộng hưởng từ: .Nang giảm tín hiệu T1 nhiều tín hiệu T2 .Phần đặc đồng tín hiệu T1 .Tiêm thuốc: ngấm nhiều thuốc phần đặc, tăng tín hiệu -Chụp mạch: .Hiệu ứng khối khi u lớn, ngấm và giữ thuốc lâu ở phần đặc, có thể có thông động tĩnh mạch trong u Chẩn đoán phân biệt: -Di căn não: thường người già, tưới máu khác u nguyên bào máu -Glioma: rất hiếm ở tuổi trung niên, trong hố sau. -U màng não thất -U thần kinh đệm nang lông: thường ở trẻ em, phần đặc không dính vào thành ở chu vi 4.2.3. Các u thần kinh ngoại mạc nguyên phát ( Primitive Neuroectodermal Tumors- PNET) Gồm các u không biệt hoá có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô phôi thần kinh, thường ở trẻ em Các loại u bao gồm: -U nguyên bào tuỷ (medulloplastoma) dười lều -U nguyên bào thần kinh ( primery cerebral neuroblasstoma) 47 -Reticuloblastoma -Pineoblastoma -Ependymoblastoma 4.2.3.1. U nguyên bào tuỷ (medulloblastoma) Đặc điểm chung: -Là u thần kinh ngoại mạc ở hố sau( PNET-MB) -U ác tính, thâm nhiễm, u tế bào phôi của tiểu não (thuỳ nhộng) -Là u hố sau hay gặp nhất ở trẻ em (theo một số tác giả) -Hình ảnh đặc trưng là khối đặc nằm đường giữa, tăng tỷ trọng -Di căn Hình ảnh: -Cắt lớp vi tính: .Khối tăng tỷ trọng, thường khối đặc, trong hố sau ở đường giữa .Ít gặp hơn là hình đồng tỷ trọng không đều (nang) .10-20% có vôi hoá .Não thất bốn bị đẩy ra trước bao lấy u .Ứ nước não thất thường gặp (95%) .Tiêm thuốc: u thường ngấm thuốc từ ít đến trung bình, ngấm từ lốm đốm đến ngấm đều -Cộng hưởng từ: .Thường là khối đồng đều ở đường giữa hố sau .Giảm hay đồng tín hiệu với chất xám trên T1 .Đồng tín hiệu T2, có thể hỗn hợp tăng/giảm tín hiệu (nang) .Có thể có chảy máu, nang, hoại tử .90% có ngấm thuốc với mức độ khác nhau Chẩn đoán phân biệt. -U tế bào hình sao nang lông (pilocytic astrocytoma) .Giảm tỷ trọng trên CLVT không tiêm thuốc .Thường không nằm đường giữa .Hình nang với tổ chức đặc bám thành (nang nhiều hơn đặc) -U màng não thất (ependymoma) .U nằm trong não thất bốn , lan ra ngoài qua các lỗ .Vôi hoá ++, chảy máu , nang .Ngấm thuốc không đều -U thần kinh đệm thân não (brainstem glioma) .Khối giảm tỷ trọng thân não .NT 4 bị đẩy ra sau .Không ngấm thuốc hay ngấm rất ít thuốc cản quang 4.2.3.2. U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) -Đặc điểm chung: .U hiếm gặp, <1% các u nguyên phát não .Là một trong những u não bẩm sinh hay gặp nhất, 20% < 2 tháng tuổi .Tuổi: trẻ em, thường < 10 tuổi, ít khi ở người lớn, không ưu tiên giới -Hình ảnh: CLVT .Khối lớn không đều ở bán cầu có thể có phù não ít hay không phù não .Thường có vôi hoá( 60%) 48 .Ngấm thuốc trung bình hay ít và không đều .Thường có dạng nang hay hoại tử, ít khi chảy máu .Hay phối hợp với chứng đầu to Cộng hưởng từ: Hình ảnh thay đổi tuỳ theo có nang hay chảy máu hay không, thường không có phù nề hay phù nề ít -Chẩn đoán phân biệt: .U màng não nằm ngoài não thất ( ở vùng trên lều), đôi khi không thể chẩn đoán phân biệt .Teratoma: Thường nằm đường giữa, có thể có tín hiệu mỡ .U tế bào hình sao bậc cao: ít khi có vôi hoá 4.2.4.U bao thần kinh (Nerve Sheath Tumors) 4.2.4.1.U bao thần kinh (Schwannoma) Đặc điểm: .U lành tính phát triển từ các tế bào Schwann, hầu hết các Schwannoma trong não liên quan tới các dây thần kinh .90% u đặc, 90% u nhiều nơi liên quan đến u xơ thần kinh typ 2 .Vị trí: 90% ở dây VIII, dây sinh ba (V) và các dây khác, ống tuỷ, các dây TK ngoại biên. Hiếm gặp trong não. Hình ảnh: +Hình khối: .Ống tai trong rộng hơn bên đối diện > 2mm .Mòn và leo rộng ống tai trong .Ống tai trong > 8mm .Lan vào trong vùng góc cầu tiểu não( như hình kem ốc quế ) + Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: .Khối đồng tỷ trọng trên CLVT, ngấm đồng đều và nhiều thuốc cản quang .CHT độ nhạy cao hơn CLVT , thường đồng đôi khi hỗn hợp đồng/tăng tín hiệu T1 .15% có nang trong khối, đôi khi thậm chí có thể thấy hình mức dịch dịch. Rất ít khi có chảy máu .90% có tăng tín hiệu T2 .Tiêm thuốc ái từ: ngấm nhiều, 2/3 là khối đặc, 1/3 không đều hay có hình vòng Chẩn đoán phân biệt U màng não Schwannoma U dạng bì(Epidermoid) Vị trí Dính màng não ống tai trong Góc cầu tiểu não Đậm độ trên CLVT Tăng hay đồng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng Vôi hoá Thường gặp Không Đôi khi ống tai trong Bình thường Rộng Bình thường Tăng tín hiệu T2 so chất xám 50% đồng Tăng tín hiệu Tăng . bao thần kinh (Nerve Sheath Tumors) 4.2.4.1.U bao thần kinh (Schwannoma) Đặc điểm: .U lành tính phát triển từ các tế bào Schwann, hầu hết các Schwannoma trong não liên quan tới các dây thần kinh .90%. không đều -U thần kinh đệm thân não (brainstem glioma) .Khối giảm tỷ trọng thân não .NT 4 bị đẩy ra sau .Không ngấm thuốc hay ngấm rất ít thuốc cản quang 4.2.3.2. U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) -Đặc. trung niên, trong hố sau. -U màng não thất -U thần kinh đệm nang lông: thường ở trẻ em, phần đặc không dính vào thành ở chu vi 4.2.3. Các u thần kinh ngoại mạc nguyên phát ( Primitive Neuroectodermal