Thực hành bệnh tim mạch part 2 doc

đợc nhấn mạnh vì tính hiệu quả v khá an ton của nó. Những nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích của Plavix cng đợc khẳng định khi dùng kéo di đến 9 tháng. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ) l những thuốc chống ngng kết tiểu cầu triệt để. Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp lm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến do can thiệp v tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp. Tuy nhiên các thuốc ny khá đắt tiền. Heparin l cần thiết trong khi can thiệp. Nếu can thiệp kết quả thnh công có thể xét dừng Heparin sau can thiệp. 6. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: Chỉ đợc chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc động mạch vnh không thích hợp cho can thiệp (tổn thơng nhiều thân, tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp ), hoặc can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học.v.v Trớc khi nong Sau nong v đặt Stent Hình 3-3. Nong v đặt Stent động mạch liên thất trớc. C. Điều trị tiếp theo 1. Các biện pháp chung: a. Chế độ vận động: Với những bệnh nhân trong giai đoạn cấp hoặc cha ổn định cần bất động tại 48 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu giờng. Tuy nhiên nếu những bệnh nhân đợc điều trị tái tới máu tốt m không còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ tại giờng v ngồi dậy nhẹ nhng tại giờng. Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhng v sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thờng. b. Chế độ dinh dỡng: Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn m nên dinh dỡng bằng đờng truyền tĩnh mạch. Khi bệnh nhân đỡ cần chú ý chế độ ăn đủ năng lợng (1200 - 1800 calorie/ngy) ít cholesterol v muối. Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón v nên cho thêm các nhuận trng. c. An thần: nên tránh thăm hỏi nhiều của ngời nh trong giai đoạn cấp. Nếu bệnh nhân lo lắng quá có thể cho thêm một chút an thần. 2. Các thuốc: a. Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu (Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel): đặc biệt quan trọng. Liều Aspirin từ 75-325 mg/ngy nhng nên dùng > 160 mg/ngy. b. Các thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối v khi can thiệp ĐMV. Heparin không nên dùng kéo di > 5 ngy. Các thuốc kháng vitamin K đờng uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ hoặc có phình vách thất gây cục máu đông. c. Các Nitrates: mặc dù không lm giảm tỷ lệ tử vong nhng chúng cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng v suy tim nếu có. d. Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo di (nếu không có các chống chỉ định). e. Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): Nên cho sớm v bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ 49 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu đầu). Chú ý huyết áp của bệnh nhân. Thuốc ƯCMC lm giảm tỷ lệ tử vong, bảo tồn chức năng thất trái. Nên dùng bắt đầu bằng thuốc có tác dụng ngắn nh Captopril 6,25 mg trong 24 giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng v điều chỉnh liều hoặc thay các thuốc ƯCMC khác có thời gian tác dụng kéo di hơn. f. Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo. D. Phục hồi chức năng sau NMCT 1. Giai đoạn ở tại bệnh viện: Đối với những bệnh nhân ổn định cần sớm phục hồi chức năng bằng cách cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ. Ngy thứ ba có thể cho bệnh nhân đi lại nhẹ nhng trong phòng. Trớc khi ra viện cần giáo dục bệnh nhân về chế độ tập luyện, loại bỏ yếu tố nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn v chế độ thuốc men hng ngy cho bệnh nhân. 2. Giai đoạn ở nhà: Bệnh nhân cần đi bộ sớm tối thiểu mỗi ngy 2- 3 lần, mỗi lần 20-30 phút v duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ. Để khẳng định bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt bình thờng, bệnh nhân cần đợc lm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá. Việc giáo dục bệnh nhân vẫn đặc biệt quan trọng trong giai đoạn ny về chế độ sinh hoạt v thuốc men. Tài liệu tham khảo 1. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-671. 2. Flather M, Pipilis A, Collins R, et al. Randomized controlled trial of oral captopril, of oral isosorbide mononitrate and of intravenous magnesium sulphate started early in acute myocardial infarction: safety and haemodynamic effects. ISIS-4 50 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 51 (Fourth International Study of Infarct Survival) Pilot Study Investigators. Eur Heart J 1994;15:605-619. 3. GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: 673682. 4. Lauer MA, Lincoff AM. Acute myocardial infarction. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 5. Lee K, WoodliefL, Topol E, et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Circulation 1995;91:1659-1668. 6. Lincoff A, Topol E, CaliffR, et al. Significance of a coronary artery with thrombolysis in myocardial infarction grade 2 flow "patency". Am J Cardiol 1995;75: 871-876. 7. Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein ub/Iha receptors. N Engl J Med 1999;341:319-327. 8. Mark D, Hlatky M, CaliffR, et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1995;332:1415-1424. 9. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am CoIl Cardiol 1996;25:1328-1428. 10. Sgarbossa EB, Wagner G. Electrocardiography. In: Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-Raven, 1998. 11. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997;336:1689-1696. 12. The GUSTO IIb Angioplasty Sub study Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336: 1621-1628. 13. The GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1115-1123. 14. Topol EJ, Van de Werf FJ. Acute myocardial infarction: early diagnosis and management. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. New York: LippincottRaven, 1998. 15. White RD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:1632-1646. 16. Woods K', Fletcher S. Long-term outcome after intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet 1994;343:516-S19. Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Biến chứng Nhồi máu cơ tim Bệnh nhân NMCT thờng chết chủ yếu l do các biến chứng cấp v nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thờng để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không đợc điều trị một cách thoả đáng. Các biến chứng của NMCT rất phong phú v có thể chia lm các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim, tắc mạch I. Biến chứng cơ học Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân l: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, vỡ thnh tim tự do, phình thnh tim A. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất 1. Triệu chứng lâm sàng: a. TLT xảy ra ở khoảng 0,5 2% số bệnh nhân NMCT cấp. Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhóm NMCT phía trớc v sau dới. TLT thờng xảy ra ở những bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc một mạch m tuần hon bng hệ kém. TLT có thể xảy ra sớm ngay sau 24 giờ của NMCT nhng thờng xảy ra sau khoảng 3-7 ngy. b. Bệnh nhân có biến chứng TLT thờng có dấu hiệu lâm sng nặng nề hơn. Các bệnh cảnh lâm sng nh đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình thờng của bệnh. c. Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trớc tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xơng ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất v tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa. d. Cần phân biệt với hở van hai lá hoặc hở van ba lá. 53 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 2. Giải phẫu bệnh: Lỗ TLT l hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bị hoại tử do NMCT v xảy ra chỗ ranh giới giữa vùng không hoại tử v vùng bị nhồi máu. Lỗ ny thờng ở vùng gần mỏm tim đối với những bệnh nhân NMCT vùng trớc v vùng vách sau với NMCT phía sau. 3. Các xét nghiệm chẩn đoán: a. Điện tâm đồ: có thể thấy bất thờng về dẫn truyền ở nút nhĩ thất hoặc đờng dẫn truyền từ nhĩ xuống thất. b. Siêu âm tim: l thăm dò có giá trị trong chẩn đoán bệnh đặc biệt l siêu âm mu. Đối với thủng vùng gần mỏm, mặt cắt 4 buồng từ mỏm l mặt cắt tốt nhất để quan sát. Đối với thủng vùng vách sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút hoặc mặt cắt trục dọc dới mũi ức cho phép đánh giá rõ nhất. Trong một số trờng hợp cần phải dùng đến siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ hơn về bản chất thơng tổn. Siêu âm tim có thể giúp đánh giá đợc kích thớc lỗ thông, mức độ lớn của shunt. Siêu âm tim cũng có thể giúp đánh giá chức năng thất trái v thất phải, từ đó góp phần tiên lợng bệnh. c. Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV thờng nên thông tim phải để đánh giá đợc luồng thông v lu lợng shunt cũng nh áp lực động mạch phổi, cung lợng tim giúp có thái độ điều trị v tiên lợng bệnh tốt hơn. 4. Điều trị: a. Thái độ: Tỷ lệ tử vong khi có biến chứng TLT đợc điều trị nội khoa l khoảng 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần v 67-82% sau 2 tháng. Do vậy, cần nhanh chóng xác định v có kế hoạch mổ sớm để đóng lỗ thông ngay khi tình trạng bệnh nhân không đợc ổn định. 54 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu b. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa l biện pháp cơ bản v l cầu nối cho điều trị ngoại khoa. Các thuốc giãn mạch lm giảm lu lợng shunt v lm tăng cung lợng hệ thống do lm giảm sức cản hệ thống; tuy nhiên, nếu lm giảm sức cản động mạch phổi quá lại dẫn đến lm tăng lu lợng shunt. Thuốc thờng dùng l Nitroprusside truyền TM, bắt đầu bằng liều 0,5-3 mcg/kg/ph v theo dõi huyết áp trung bình ở mức 70-80mmHg. c. Đặt bóng bơm ngợc dòng trong động mạch chủ (IABP): l biện pháp nên đợc thực hiện cng sớm cng tốt trớc khi gửi đi mổ. IABP lm giảm sức cản hệ thống, giảm lu lợng shunt, tăng tới máu ĐMV v duy trì đuợc huyết áp động mạch. d. Phẫu thuật: L biện pháp lựa chọn mặc dù tình trạng huyết động không đợc ổn định. Phẫu thuật ở bệnh nhân có biến chứng TLT lm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, NMCT vùng sau dới gây lỗ thủng vùng vách sau do kỹ thuật khó khăn hơn nhiều so với vùng mỏm B. Hở van hai lá (HoHL) cấp HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ l một biến chứng nặng nề v báo hiệu tiên lợng rất xấu trong NMCT. Đứt dây chằng cột cơ thờng xảy ra trong vòng 2-7 ngy sau NMCT cấp v chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong số NMCT cấp. 1. Triệu chứng lâm sàng: a. HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ thờng xảy ra ở bệnh nhân bị NMCT cấp thnh sau. b. Nếu tình trạng đứt hon ton một cột cơ gây HoHL cấp sẽ dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng hoặc đột tử. Những trờng hợp nhẹ hơn có 55 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu c. Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim. Trong trờng hợp NMCT vùng thnh sau gây đứt dây chằng sau có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh xơng ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hoặc hẹp van động mạch chủ. Cờng độ tiếng thổi không có ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ của HoHL. Đôi khi tiếng thổi rất nhẹ hoặc không thấy do bệnh nhân bị suy tim quá mức hoặc giảm cung lợng tim quá. d. Chú ý: Đứt dây chằng thờng xảy ra ở NMCT vùng dới. NMCT vùng ny (tắc nhánh liên thất sau PDA) gây hoại tử cột cơ phía sau v gây sa van hai lá v HoHL. 2. Các xét nghiệm chẩn đoán: a. Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp thờng l phía sau dới. b. Xquang tim phổi có thể cho thấy hình ảnh của phù phổi tuỳ mức độ. Một số bệnh nhân có hình ảnh phù phổi nhiều ở thuỳ trên phải vì dòng HoHL phụt trực tiếp nhiều về phía tĩnh mạch phổi phải phía trên. c. Siêu âm Doppler tim: l phơng pháp rất có giá trị trong chẩn đoán cũng nh tiên lợng bệnh. Hình ảnh sa lá van hai lá. Hình ảnh dòng mu của HoHL v cho phép đánh giá mức độ HoHL. Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi do biến chứng thông liên thất hoặc các biến chứng khác. Giúp đánh giá chức năng tim v áp lực động mạch phổi. 56 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu d. Thăm dò huyết động: Thông thờng đối với những bệnh nhân ny cần theo dõi huyết động chặt chẽ bằng một ống thông Swan-Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi, cung lợng tim v áp lực mao mạch phổi bít (PCW). Trên đờng cong áp lực của PCW có thể thấy hình ảnh sóng V cao một cách bất ngờ. 3. Điều trị: a. Các u tiên trong điều trị: Cần thiết phải phát hiện đợc nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để kịp thời đối phó. Bệnh nhân cần đợc điều trị nội khoa một cách hết sức tích cực v cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm nếu có thể. b. Điều trị nội khoa: Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng. Thuốc đợc u tiên dùng l Nitroprusside, thuốc ny lm giảm sức cản hệ thống một cách có ý nghĩa, lm giảm phân số hở van hai lá v có thể lm tăng cung lợng tim. Thuốc ny đợc dùng bằng đờng truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu l 0,5-3 mcg/kg/phút v điều chỉnh theo huyết áp trung bình trong khoảng 70-80 mmHg. Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnh nhân đã bị tụt huyết áp. Trong trờng hợp ny, giải pháp tốt nhất l nên đặt bóng bơm ngợc dòng trong động mạch chủ (IABP). IABP lm giảm hậu gánh của thất trái v tăng lu lợng đến mạch vnh. Sau khi đặt IABP có thể cân nhắc cho tiếp thuốc giãn mạch. c. Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong ĐMV hoặc đặt Stent cấp cứu lm cải thiện đợc tình trạng huyết động v mức độ HoHL ở những bệnh nhân HoHL mới do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, khi đã bị đứt hẳn cột cơ thì can 57 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu thiệp ĐMV đơn thuần cũng không cải thiện đợc tình trạng bệnh. d. Điều trị ngoại khoa: L biện pháp cần đợc tiến hnh sớm khi có đứt hon ton cột cơ. Tỷ lệ tử vong khi mổ khá cao (20-25% ở các nớc phát triển) tuy nhiên vẫn l biện pháp hiệu quả nhất v cần đợc chỉ định sớm. Nên tiến hnh can thiệp ĐMV trớc khi tiến hnh phẫu thuật can thiệp van hai lá. Có thể tiến hnh sửa van hai lá ở những bệnh nhân HoHL mức độ vừa m không cần phải thay van hai lá. C. Vỡ thành tự do của tim 1. Triệu chứng lâm sàng: a. Vỡ thnh tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp v l một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột. Vỡ thnh tim cũng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có NMCT xuyên thnh. Những yếu tố nguy cơ dễ xảy ra vỡ thnh tim l: tuổi gi, nữ giới, tăng huyết áp quá nhiều, NMCT lần đầu v hệ thống mạch vnh không phong phú. b. Triệu chứng của thể cấp: có thể thấy biểu hiện của phân ly điện cơ trên ĐTĐ v đột tử. Một số bệnh nhân kêu đau ngực dữ dội hơn, ho v nấc. c. Thể bán cấp: gặp ở số ít bệnh nhân m bệnh cảnh dễ nhầm với viêm mng ngoi tim cấp, nôn, tụt huyết áp. d. Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột: giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ 2. Các xét nghiệm chẩn đoán: a. Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp bộ nối hoặc tự thất, điện thế ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn ở 58 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi III Phù phổi cấp 1 32, 2 IV Sốc tim 1 57,8 Một phân loại khác của Forrester dựa trên các thông số huyết động cũng có giá trị tiên lợng bệnh rất tốt (bảng 4 -2) Bảng 4 -2 Phân loại của Forrester trong NMCT cấp Độ áp lực mao mạch phổi bít (mmHg) I II III IV < 18 > 18 < 18 > 18 Chỉ số tim l/phút/m2 > 2, 2 > 2, 2 < 2, 2 < 2, 2 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%) 3 9 23 ... lợng dịch nhiều hay ít Các bệnh van tim: Nghe tim có thể phát hiện đợc các tổn thơng van tim Siêu âm Doppler tim có ích trong việc đánh giá chính xác tổn thơng của các van tim Viêm cơ tim cấp: Rất dễ nhầm với NMCT cấp Tiền sử có thể có các dấu hiệu nhiễm trùng mới xảy ra Có thể kèm theo các rối loạn nhịp nặng nề Các bệnh khác: Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại Rối loạn nhịp... Chẩn đoán sốc tim gồm: 1 Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các thuốc vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các thuốc vận mạch v ít nhất kéo di > 30 phút 2 Giảm cung lợng tim (Chỉ số tim < 2, 0 lít/phút/m2) m không liên quan đến giảm thể tích tuần hon (PAWP > 12 mmHg) 3 Giảm tới máu mô: thiểu niệu (nớc tiểu < 30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần B Nguyên nhân 1 Nhồi máu cơ tim cấp: l nguyên... theo vòng xoắn bệnh lý lm bệnh thêm nặng II Biểu hiện lâm sàng A Tình trạng sốc: Nh đã trình by trong phần định nghĩa, sốc tim đợc biểu hiện bởi: 1 Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các thuốc vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các thuốc vận mạch v ít nhất kéo di > 30 phút 2 Giảm cung lợng tim (Chỉ số tim < 2, 0 l/phút/m2) m không liên quan đến giảm thể tích tuần hon (PAWP > 12 mmHg) 3 Giảm... sốc tim) 3 Điều trị can thiệp động mạch vành: a Đặt ngay bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ nếu có thể ở bệnh nhân sốc tim Biện pháp ny rất hữu ích giúp lm giảm hậu gánh, tăng cung lợng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim b Can thiệp động mạch vnh tức thì giúp cải thiện đợc tiên lợng ở những bệnh nhân đã có sốc tim đặc biệt ở ngời không quá gi 4 Phẫu thuật: a Phẫu thuật lm cầu nối chủ-vnh trong sốc tim. .. lực động mạch phổi v áp lực mao mạch phổi bít cũng nh cung lợng tim (xem thêm phần sốc tim) D Điều trị 1 Các u tiên trong điều trị: Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng ngợc dòng trong ĐMC (IABP) trớc nếu có thể, sau đó tìm cách giải quyết nguyên nhân v các biện pháp điều trị nội khoa thích hợp 2 Các thuốc: a Các thuốc giãn mạch đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong điều trị bệnh nhân suy tim trái... nguyên nhân hng đầu của sốc tim đặc biệt l nhồi máu trớc rộng vì có một vùng cơ tim lớn bị hoại tử 2 Các nguyên nhân khác: a Hở hai lá cấp do đứt dây chằng trong NMCT hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn b Thủng vách liên thất cấp trong NMCT c Viêm cơ tim cấp do các nguyên nhân d Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn e Các bệnh van tim nặng (hở van hai lá, hở van động mạch chủ ) f ép tim cấp g Rối loạn nhịp... www.dany1b.com Trõn trng gii thiu D Sinh lý bệnh của sốc tim do NMCT cấp 1 Đầu tiên l việc nhồi máu gây mất một vùng cơ tim lớn hoặc nhồi máu nhỏ ở bệnh nhân có giảm chức năng thất trái từ trớc dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tim v giảm cung lợng tim, việc ny cũng dẫn đến giảm dòng máu đến mạch vnh đã bị tổn thơng tạo nên một vòng xoắn bệnh lý 2 Việc giảm cung lợng tim lại cng lm huyết áp tụt v thiếu máu... mới điện tim đồ v men tim Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau khi đã dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hnh can thiệp động mạch vnh ngay Vấn đề điều trị: Cần chỉ định chụp v can thiệp ĐMV sớm ở các bệnh nhân ny Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates, chẹn Beta giao cảm cần đợc cho một cách tích cực hơn VI Các biến chứng tắc mạch Các biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân NMCT cấp xảy ra trong khoảng 20 % số bệnh nhân... Những bệnh nhân bị NMCT trớc rộng l có nguy cơ cao dễ bị biến chứng ny A Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sng hay gặp nhất l của tai biến mạch não, một số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo Hầu hết các tai biến tắc mạch thờng xảy ra trong 10 ngy đầu của NMCT cấp Đối với những bệnh nhân nằm bất động lâu, có thể có các biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới v tắc mạch . 2, 2 3 II > 18 > 2, 2 9 III < 18 < 2, 2 23 IV > 18 < 2, 2 51 64 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu B. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: a. Bệnh. cũng có giá trị tiên lợng bệnh rất tốt (bảng 4 -2) . Bảng 4 -2. Phân loại của Forrester trong NMCT cấp. Độ áp lực mao mạch phổi bít (mmHg) Chỉ số tim l/phút/m 2 Tỷ lệ tử vong trong 30. ngy 2- 3 lần, mỗi lần 20 -30 phút v duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ. Để khẳng định bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt bình thờng, bệnh nhân cần đợc lm