Giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương con

Để có thể thực hiện tốt đề tài luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình xương con, chúng tôi thực hiện chuyê

Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế

Trường đại học y hà nội

Chuyên đề

Giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương

con

Người thực hiện : Ths Cao Minh Thành

Người hướng dẫn : PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Trang

2.3.7 Chức năng sinh lý của màng nhĩ 11

2.3.7.2 Rung động của màng nhĩ 11 2.3.7.3 Chức năng của màng nhĩ 15

3.4.1.Đặc điểm khớp của hệ thống xương con 21

3.4.2 Khớp búa đe (Incudomallar Articulation) 21

3.4.3 Khớp đe đạp (Incudostapedial Articulation) 22

Trang 4.1.1.1 §éng m¹ch hßm nhÜ tr−íc( Anterior Tympanic Artery) 22

4.4.1 ThÇn kinh hßm nhÜ d−íi (ThÇn kinh Jacobson) 26

Tµi liÖu tham kh¶o

Mở đầu

Cấu trúc giải phẫu của tai giữa, đặc biệt là màng nhĩ và hệ thống xương con đ"

được mô tả ở rất nhiều tài liệu và sách giáo khoa y học

Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đ" tìm được 2 trong 3 xương của hệ thống xương

con Dựa vào hình dáng của xương, ông đặt tên là xương búa và xương đe [Error!

Reference source not found.]

Vào năm 1546, Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 trong hệ thống

xương con và đặt tên là xương bàn đạp [Error! Reference source not found.]

Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm của tai giữa Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được mọi người chú ý và công nhận

[Error! Reference source not found.]

Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, những thành tựu của khoa học được ứng dụng vào nhiều lĩnh vực, trong đó

có y học Nhờ trang thiết bị hiện đại, nhiều các công trình đ" nghiên cứu sâu hơn

về cấu trúc, kích thước, đặc điểm của hệ thống màng nhĩ-xương con để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao trong phẫu thuật tai, đặc biệt là phẫu thuật tái tạo màng nhĩ - hệ thống xương con để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh

Để có thể thực hiện tốt đề tài luận án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai

giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình xương con, chúng tôi thực hiện chuyên đề này để hiểu biết sâu hơn về cấu tạo,

chức năng của từng bộ phận cũng như toàn bộ hệ thống màng nhĩ - xương con

1 Giải phẫu hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên

họng mũi bởi vòi tai, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một

cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt

chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước Hòm nhĩ là phần chính của tai giữa,

nơi chứa hệ thống xương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp

nhận và biến đổi sóng âm thanh thành rung động cơ học để truyền vào tai trong

1.1.1 Thành ngoài hay thành màng: có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên

Tường xương và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài

*/ Tường xương ở trên: chính là tường thượng nhĩ và chia làm 2 phần

- Phần dưới: xương mỏng, đặc và cứng

*/ Phần màng :

- Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và cứng, lắp vào r"nh nhĩ của xương

nhĩ bởi vòng sụn sợi Màng nhĩ có 2 phần :

+ Phần trên: là màng chùng, bám vào mặt ngoài tường thượng nhĩ

+ Phần dưới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ Đây là phần

• ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do vòng đáy ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ

• Dưới ụ nhô : có lỗ của dây thần kinh Jacobson

• Sau ụ nhô có:

- ở trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía trên cửa sổ bầu dục

có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4

mm.[9]

- ở dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ Màng

này phồng hay lõm phụ thuộc vào sự chuyển động của đế đạp, luôn có sự di

chuyển lệch Phase giữa hai cửa sổ

- Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ, ở đây nhô ra 1 mẩu xương gọi là

mỏm tháp Giữa mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra

- ở sau cửa sổ bầu dục và mỏm tháp có đoạn 2 và 3 của cống Fallope, trong đó

có dây thần kinh VII

- ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cái thìa nên gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa ( gân cơ căng màng nhĩ) chui ra

- Cơ búa ở mỏm thìa, cơ bàn đạp ở mỏm tháp chạy vào hòm nhĩ tới bám vào 2 xương tương ứng

- Phía trên là lỗ trên (lỗ nhĩ) của vòi tai

- ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

1.1.6 Thành sau hay thành chũm

- ở trên có 1 ống thông với sào bào (hang chũm) gọi là sào đạo (ống thông hang)

- Có 1 lỗ để dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ

- ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp

- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope trong

đó có dây VII Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào

trong nên dây mặt bắt chéo hòm nhĩ.[Error! Reference source not

found ][Error! Reference source not found.]

1.2.1 Kích thước hòm nhĩ

- Đường kính trên dưới là 15 mm

- Đường kính trong ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là

1,5-2 mm [Error! Reference source not found.],[Error! Reference source

not found ],[Error! Reference source not found.]

1.2.2 Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng

- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con

- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ

- Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới

- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ - nhĩ, do phía trong là ụ nhô và phía ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe Đây là chỗ

hẹp nhất của hòm nhĩ có kích thước trong- ngoài là 1,5 – 2 mm.[Error!

Reference source not found.]

- Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ (Umbo) Rốn nhĩ chính

là đầu tận cùng của cán búa Chính độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh

đỡ bị biến dạng, giúp cho tai người có thể tiếp nhận 1 d"y tần số âm rộng hơn

so với các nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng [Error! Reference

source not found.]

- Độ lõm rốn màng nhĩ ở người Việt nam là: 1,79 ± 0,40 mm[Error! Reference

source not found.]

• Kích thước

- Đường kính dọc màng nhĩ đo dọc theo chiều dài cán búa ở người Việt Nam là 8,65 ± 0,85mm [Error! Reference source not found.]

- Đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ ở người Việt Nam : 7,72 ± 0,52 mm

[Error! Reference source not found.]

+ Theo Donalson, đường kính dọc và ngang của màng nhĩ lần lượt là : 9 - 10

mm và 8 -9 mm [Error! Reference source not found.] Các kích thước này theo Janfaza P là 8,5 - 10 mm và 8 - 9 mm [Error! Reference source not

found.]

• Góc màng nhĩ

- Góc giữa màng nhĩ và thành dưới ống tai ngoài: ở người Việt Nam: 48,08 ±

9,380[Error! Reference source not found.] Theo các tác giả khác: 500

[Error! Reference source not found.]

- Góc giữa màng nhĩ và thành trên ống tai ngoài: Người Việt Nam: 157,4 ±

7,490[2] Theo các tác giả khác: 1400 [Error! Reference source not

found ],[Error! Reference source not found.]

Chính các góc màng nhĩ này sẽ ảnh hưởng đến việc tiếp nhận một số tần số âm thanh

• Độ dày màng nhĩ

- Theo 1 số tác giả: 0,1mm [Error! Reference source not found.][Error!

Reference source not found.]

- Theo Rizer và Franklin, độ dày màng nhĩ là 131àm Độ dầy của mỗi lớp là: + Lớp ngoài cùng(lớp biểu bì): 30 àm

+ Lớp sợi (lớp giữa) : 100 àm

+ Lớp niêm mạc : 1 àm [Error! Reference source not

found.][Error! Reference source not found.]

- Tuy nhiên màng nhĩ có chỗ dầy, mỏng khác nhau :

+ Chỗ dầy nhất của màng nhĩ là dây chằng nhĩ búa: 0,8 mm

+ Chỗ mỏng nhất là rốn nhĩ có chiều dầy: 0,1mm [Error! Reference

source not found.]

2.3 CÊu t¹o cña mµng nhÜ

Mµng nhÜ gåm cã 2 phÇn: mµng chïng vµ mµng c¨ng

2.3.1 Mµng chïng

- Ng¨n c¸ch víi mµng c¨ng bëi c¸c d©y ch»ng nhÜ bóa tr−íc vµ sau, n»m ë phÝa trªn mµng c¨ng, qua r"nh Rivinus g¾n vµo phÇn x−¬ng cña thµnh trªn èng tai

- §é dÇy cña mµng chïng: 0,4 - 0,8 mm [Error! Reference source not

found ],[Error! Reference source not found.],[Error! Reference source

not found ],[Error! Reference source not found.]

- Cã 2 líp:

+ Líp ngoµi : gåm cã 5 - 6 líp tÕ bµo biÓu m« liªn tiÕp víi líp tÕ bµo biÓu m« v¶y cña èng tai ngoµi

+ Líp trong : lµ líp tÕ bµo niªm m¹c l«ng chuyÓn

+ Gi÷a 2 líp cã: tæ chøc liªn kÕt láng lÎo bao gåm cã tæ chøc sîi cã tÝnh chÊt chun gi"n, m¹ch m¸u vµ thÇn kinh, c¸c d−ìng bµo Kh«ng cã líp sîi nh− cña mµng c¨ng

2.3.2 Mµng c¨ng: cã 3 líp, dÇy 131 µm

• Líp ngoµi: liªn tiÕp víi líp biÓu m« èng tai ngoµi, dÇy 30 µm

• Líp gi÷a: lµ líp tæ chøc sîi, dÇy 100 µm, cã 4 lo¹i sîi:

H×nh 3: CÊu t¹o líp sîi cña mµng nhÜ[Error! Reference

source not found.]

- Sợi bán nguyệt: là những sợi ngắn nằm ở vùng rìa màng nhĩ

- Sợi Parabol: nằm ở phía trong của sợi bán nguyệt

- Sợi tia: một đầu gắn vào vòng sụn sợi màng nhĩ, đầu kia gắn vào cán búa Lớp này nằm dưới lớp sợi bán nguyệt và nằm trên lớp sợi Parabol và sợi vòng

- Sợi vòng: nằm ở trong lớp sợi Parabol và nằm dưới lớp sợi tia, gắn màng nhĩ vào cán búa

- Lớp sợi này dầy ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi Vòng sụn sợi này gắn màng nhĩ vào r"nh nhĩ Nhưng vòng sụn sợi này không có ở r"nh Rivinus, như vậy phần màng chùng không gắn vào vòng sụn sợi mà nó trèo lên trên r"nh Rivinus để bám vào phần vảy (trai) của xương thái dương (thành trên ống tai xương)

- Nhưng thực tế vòng sụn sợi này không phải là khuyết, mà nó là một vòng tròn khép kín Khi vòng này đến phần đầu của r"nh Rivinus có một mỏm xương gọi là gai nhĩ trước và gai nhĩ sau nó gắn vào đây và tiếp tục đi vào trong để gắn vào mỏm bên xương búa tạo thành dây chằng nhĩ búa trước và dây chằng nhĩ búa sau, ngăn cách giữa màng chùng và màng căng Như vậy vòng sụn sợi là 1 vòng nguyên

• Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ, lớp này dầy 1 àm

2.3.3 Mặt ngoài của màng nhĩ

• Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm gọi là rốn nhĩ ( Umbo), chính ở vị trí này là nơi màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa

• Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau ngăn cách với phần màng căng

• Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngoài xương búa, có 2 dây chằng nhĩ búa bám vào

• Một đường màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dưới, đi chếch từ trước ra sau,

từ mỏm ngoài cán búa đến rốn nhĩ đó là cán búa

• Một hình nón sáng bóng Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy toả xuống dưới và ra trước,

đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng nhĩ khi ta soi đèn vào

1 Màng chùng 2 Dây chằng nhĩ búa sau

3 Mấu ngắn xương búa 4 Dây chằng nhĩ búa trước

5 Rốn nhĩ 6 Vòng sụn sợi 7 Nón sáng

MÆt trong phång, nh−ng cã 3 chç lâm:

• Tói Prussak: lµ khoang ®−îc t¹o bëi mµng chïng vµ cæ x−¬ng bóa

• Tói Troltsch: cã 2 tói ë d−íi 2 d©y ch»ng nhÜ bóa tr−íc vµ nhÜ bóa sau

+ Nh¸nh cÊp m¸u cho c¸n bóa

+ Nh¸nh cÊp m¸u cho 1 phÇn phÝa tr−íc d−íi mµng nhÜ

H×nh5 : MÆt trong mµng nhÜ

- Động mạch tai sâu là 1 nhánh của động mạch hàm trong, chia làm 2 nhánh

tạo thành vòng mạch quanh khung nhĩ [Error! Reference source not

found ],[Error! Reference source not found.]

+ Nhánh sau: cấp máu cho phần lớn màng nhĩ

+ Nhánh trước: cấp cho 1 phần của phía trước và dưới màng nhĩ

- Động mạch hòm nhĩ trên (Superior Tympanic Artery) là 1 nhánh của động mạch màng n"o giữa cấp máu cho:

+ Một phần thượng nhĩ

+ Dây chằng nhĩ búa trước và dây chằng nhĩ búa sau

+ Cấp máu cho cán búa và phần màng nhĩ dính vào cán búa Đây là nhánh lớn nhất của động mạch màng nhĩ

- Động mạch hòm nhĩ dưới (Inferior Tympanic Artery) là 1 nhánh của động mạch hầu lên Động mạch này chia các nhánh để tiếp nối với: động mạch hòm nhĩ trên, nhánh trước và nhánh sau của động mạch tai sâu tạo nên một mạng mạch ngoại vi của màng nhĩ, cấp máu cho màng nhĩ bởi những nhánh

động mạch ngắn hướng tâm và gần như vuông góc với vòng khung nhĩ

Hình 6: Động mạch cấp máu cho màng nhĩ[Error!

- Động mạch trâm chũm: là 1 nhánh của động mạch tai sau, tiếp nối với các nhánh của động mạch hòm nhĩ trước, cấp máu cho phần trung tâm màng nhĩ và niêm mạc hòm nhĩ

2.3.6.2 Tĩnh mạch:

- Đổ về tĩnh mạch màng n"o giữa, xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch

đá và tĩnh mạch hàm trong

2.3.6.3 Bạch mạch:

- Mặt ngoài đổ về hạch mang tai trước

- Mặt trong đổ vào hạch tĩnh mạch cảnh trong

2.3.6.4 Thần kinh chi phối

- Mặt ngoài :

+ Phần ngoại vi :

2/3 là dây tai thái dương (thuộc dây V)

Nhánh tai (thuộc dây X) hay còn gọi là thần kinh Arnold

Các nhánh của dây VII và dây IX

+ Phần trung tâm: được chi phối bởi đám rối nhĩ do các nhánh của dây VII

và dây IX tạo thành [Error! Reference source not found.]

- Mặt trong: là dây Jacobson, nhánh của dây lưỡi hầu, cảm giác cho cả phần

màng chùng và màng căng[Error! Reference source not found.]

2.3.7 Chức năng sinh lý của màng nhĩ

2.3.7.1 Chức năng:

- Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển

động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục

- Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ thủy lực là 17/1 lần

- Bảo vệ các cấu trúc của tai giữa

2.3.7.2 Rung động của màng nhĩ

• Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có tần số thấp

Có rất nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ (Dynamic of the Tympanic membrane) Có nhiều phương pháp được áp dụng để quan sát và đo sự rung

- Các thực nghiệm cổ điển của Mark và Kessel:1874; Wada: 1924; dùng phương pháp quang học sử dụng bụi vàng gắn trên bề mặt màng nhĩ

- Kobrak:1941, 1953; Periman: 1945; Kirikae:1960 đ" sử dụng kỹ thuật nhấp nháy quang học (Stroboscopic)

- Wilska: 1935; Békésy: 1941 sử dụng phương pháp điện tích để đánh giá sự thay đổi điện tích trên bề mặt màng nhĩ bằng 1 điện cực hoạt động gắn ở đó

- Tonndof và Khanna: 1968, 1972; Lokberg và cộng sự: 1980 đ" dùng phương pháp sắc ký sử dụng chùm tia Laser để nghiên cứu rung động của màng nhĩ,

và kết luận ở các vùng khác nhau của màng nhĩ có sự rung động khác nhau, màng nhĩ rung động khác nhau với những tần số âm thanh khác nhau

[Error! Reference source not found.]

- Kiểu rung động của màng nhĩ khác nhau theo 3 vùng của màng nhĩ Blueston chia màng nhĩ ra làm 3 vùng: vùng trung tâm, vùng cận trung tâm

và vùng rìa

+ Vùng trung tâm: ở quanh rốn nhĩ, có bán kính 1,2 – 1,5 mm

+ Vùng rìa: là vùng sát khung nhĩ, có độ rộng là 2 -3 mm

+ Vùng cận trung tâm: là vùng giữa 2 vùng trên, có độ rộng là 0,7 – 2 mm + Khi rung động: vùng trung tâm di động trước - sau như kiểu chuyển động của Piston, nhưng kể cả trong khi rung động thì hình nón cũng không thay

đổi Vùng rìa lại di động theo kiểu bản lề và độ lệch của góc màng nhĩ - thành ống tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát với vòng khung nhĩ Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2 vùng kia, kiểu rung động của

nó tương ứng với kiểu rung động tự do của vùng rìa

- Không chỉ phân tích những kiểu rung động điển hình của màng nhĩ, mà còn phải quan sát 1 cách thực tế rung động của màng nhĩ Békésy (1941) đ" sử dụng 1 điện cực hoạt động rất nhạy để đo thời gian rung động của màng nhĩ

Ông phát hiện ra rằng khi kích thích bằng 1 tần số âm thanh 2000 Hz thì vùng màng nhĩ dọc theo 2 bên cán búa có thời gian rung động ngắn nhất Theo chúng tôi đó là vùng cận trung tâm (H7)

- Có sự liên quan chặt chẽ giữa cấu trúc của lớp sợi và sự rung động của màng nhĩ Chính lớp sợi hình tia và hình vòng bắt chéo nhau ở rốn nhĩ đ" tạo nên

độ dầy, cứng của hình nón rốn nhĩ, và hình nón này không thay đổi khi màng nhĩ rung động Trong khi rung động thì bề mặt màng nhĩ quay quanh

1 trục ở sát r"nh nhĩ (Sulcus), các sợi Parabon bám vào mấu ngắn xương búa

có thể là yếu tố chính thích hợp cho kiểu rung động này

Kurokawa và Good (1995) ủó ứng dụng kỹ thuật sử dụng chựm tia Laser

ủể nghiờn cứu và ghi lại rung ủộng của màng nhĩ ủối với cỏc tần số Bằng kỹ

thuật này họ khẳng ủịnh ở tần số thấp hơn 3 kHz thỡ toàn bộ màng nhĩ và cỏn bỳa rung ủộng như một bộ phận thống nhất Tuy nhiờn cú 2 ủỉnh rung ủộng ở màng nhĩ là phớa trước và phớa sau cỏn bỳa, biờn ủộ rung ủộng ở phớa sau cỏn

bỳa lớn gấp 3 lần biờn ủộ rung ủộng ở trước cỏn bỳa [Error! Reference

source not found.]

Hình 7: Kiểu rung động của màng nhĩ theo các vùng[Error! Reference source not found.]