Giáo trình dịch tễ học y học part 2 pot

thực phẩm, đồ dùng cá nhân, đồ dùng công cộng dụng cụ y tế, gọi yếu tố truyền nhiễm Các vectors trung gian truyền bệnh xem yếu tố truyền nhiễm - Giai đoạn 3: Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào ký chủ Cửa vào tác nhân gây bệnh, gồm cửa cửa NGUỒN CỬA RA - Người bệnh - Người mang trùng - Ổ chứa động vật - Ổ chứa động vật ĐƯỜNG TRUYỀN NHIỄM CỬA VÀO - Tiếp xúc trực tiếp - Giọt nước bọt - Đồ dùng cá nhân - Nước, thực phẩm - Tiết túc - Hệ hơ hấp - Hệ tiêu hóa - Da niêm mạc (tiết niệu, sinh dục) - Đường máu, vết đốt tiết túc hút máu KÝ CHỦ TIẾP THỤ Người lành - Tình trạng SK chung - Dinh dưỡng - Di truyền - Miễn dịch - Hệ hô hấp - Hệ tiêu hóa - Da niêm mạc (tiết niệu, sinh dục) - Đường máu, vết đốt tiết túc hút máu Hình 1: Chuỗi lan truyền bệnh truyền nhiễm II NGUỒN TRUYỀN NHIỄM Nguồn truyền nhiễm người bệnh, người mang trùng, hay động vật Một tiêu điểm dịch hay ổ dịch cộng đồng hay ổ dịch thiên nhiên điểm khởi phát nhiễm trùng Nhiều tác giả xem ổ chứa vi trùng động vật sữa, thịt, phân nguồn nhiễm trùng Người 1.1 Người ốm Người ốm nguồn truyền nhiễm quan trọng nhất, giải phóng mơi trường bên ngồi lượng lớn vi sinh vật gây bệnh có độc lực cao, có số biểu lâm sàng bệnh thúc đẩy vi sinh vật gây bệnh lan truyền mạnh mẽ triệu chứng tiêu nhiều lần bệnh tả, lỵ Nhưng người ốm lại nguồn truyền nhiễm rõ rệt nên dễ phát cách ly Ở thời kỳ khác bệnh nhiễm trùng, tính chất lây lan thay đổi: − Trong thời kỳ ủ bệnh, tính chất truyền nhiễm quan trọng Càng cuối thời kỳ ủ bệnh, khả lây nhiễm lớn − Trong thời kỳ toàn phát, hầu hết bệnh nhiễm trùng, mức độ lây lan cao thường trùng với thời kỳ ủ bệnh − Ở thời kỳ hồi phục: khả lây lan giảm dần đa số bệh truyền nhiễm thể tiếp tục đào thải tác nhân gây bệnh cuối thời kỳ hồi phục bạch hầu, thương hàn, tả Có bệnh thương hàn có thời gian mang vi trùng dài trở thành người khỏi bệnh mang vi trùng 93 − Người mắc bệnh nhiễm trùng mãn tính lao, mắt hột, mặt dịch tễ học nguồn truyền nhiễm lâu dài khơng ý phát có biện pháp đề phịng khó tránh lây lan − Người bệnh khơng điển hình : khả lây lan tuỳ thuộc loại bệnh, thể lâm sàng khác 1.2 Vai trò truyền nhiễm người mang vi trùng − Người khỏi bệnh mang vi trùng Trong số bệnh truyền nhiễm người bệnh khỏi lâm sàng, tác nhân gây bệnh thể, thời gian có xét nghiệm khơng tìm thấy Người bệnh có khả lây lan, nên trạng thái mang trùng có ý nghĩa lớn mặt DTH, người mang trùng làm việc sở công cộng nhà ăn, cung cấp nước, nhà trẻ − Người lành mang trùng Người lành mang trùng thường nguồn truyền nhiễm thời gian tương đối ngắn, quan trọng mặt dịch tễ học 1.3 So sánh tính chất truyền nhiễm người ốm người mang trùng Người mang trùng tiết môi trường số lượng ít, lây so với người ốm, nhiều khó phát hiện, nguồn truyền nhiễm lâu dài đó, người bệnh lây lan nhiều phát đươc cách ly điều trị lại trở nên nguy hiểm giảm khả lây lan Động vật Các bệnh truyền từ động vật sang người chiếm tỷ lệ nhỏ bệnh nhiễm trùng người Các bệnh bệnh than, bệnh dại, bệnh xoắn khuẩn, bệnh dịch hạch bệnh truyền từ động vật sang người, trình dịch tự nhiên động vật, nhiên q trình dịch có chế lây lan động vật người, người có khả tiếp thụ bệnh cao, có nhiều người bị lây bệnh từ động vật chủ yếu, từ người Người ta gọi người trường hợp ký chủ hội (occasional host) Những động vật trở thành nguồn truyền nhiễm cho người cần có điều kiện: − Về đặc điểm sinh vật học : động vật loài tiếp cận với loài người ví dụ động vật có vú nguồn truyền nhiễm nhiều bệnh loài chim − Trong hoạt động ngày người có tiếp xúc với động vật Như nghề nghiệp chăn nuôi, săn bắn, thú y sử dụng thịt, da, lông động vật bị ốm III CÁC YẾU TỐ TRUYỀN NHIỄM VÀ CƠ CHẾ TRUYỀN NHIỄM Cơ chế truyền nhiễm bệnh nhiễm trùng đặc trưng đường truyền nhiễm với lối tác nhân gây bệnh khỏi ký chủ lối vào tác nhân ký chủ mới, với phương thức tồn tác nhân bên thể ký chủ Các yếu tố truyền nhiễm : khơng khí, đất, nước, thực phẩm, tiết túc có vai trị trung gian khoảng thời gian giúp vi sinh vật gây bệnh sống sót khỏi thể ký chủ đưa vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào thể ký chủ Vai trị truyền nhiễm khơng khí Khơng khí yếu tố truyền nhiễm bệnh đường hô hấp theo phương thức: giọt nước bọt bụi Các giọt nước bọt thoát từ người ốm người mang mầm bệnh có chứa tác nhân gây bệnh, người lành hít thở khơng khí có giọt nước bọt chứa tác nhân gây bệnh bị lây Mơi trường khơng khí khơng thuận lợi cho vi sinh vật, chế truyền qua giọt nước bọt 94 có tác dụng gần nguồn truyền nhiễm (khoảng cách 1,5-2 m) Các bệnh lây truyền theo chế cúm, sởi, ho gà xảy có tiếp xúc gần người ốm với người khỏe Một số bệnh lây truyền qua bụi có chứa tác nhân gây bệnh khơng khí, bụi chứa tác nhân gây bệnh có nguồn gốc từ giọt nước bọt khơ tác nhân có sức đề kháng cao ngoại cảnh vi trùng lao tồn bụi Một số tác nhân gây bệnh cho động vật truyền sang người qua bụi, trực khuẩn bệnh than từ da lông súc vật, sốt thỏ rừng từ phân Bệnh truyền nhiễm qua khơng khí lây lan nhanh cần hít thở khơng khí có tác nhân gây bệnh bị lây bệnh Bệnh lan truyền qua khơng khí khó cách ly, bệnh lây lan nhanh chóng khu vức dân cư đơng đúc Vai trò truyền nhiễm nước Nước yếu tố truyền nhiễm quan trọng nhiều bệnh đường ruột Nước bị nhiễm bẩn với chất tiết người động vật, sơng hồ bị nhiễm phân người động vật, nước cống rảnh đổ vào, người bệnh người mang trùng đến tắm giặt, nước thải bệnh viện nhà máy Vi sinh vật gây bệnh đường ruột sống nước thời gian -Phẩy khuẩn tả sống nước đến 20 ngày -Trực khuẩn thương hàn sống vài ngày đến vài tuần -Lỵ Amíp, đặc biệt thể kén tồn lâu đến tháng Nhiều vụ dịch tả lan rộng lây lan qua đường nước Một số bệnh da niêm mạc lây qua đường nước, ví dụ viêm kết mạc mắt virus, bệnh đau mắt hột Một vài bệnh từ súc vật truyền qua người thơng qua nước, ví dụ bệnh xoắn khuẩn Leptospira, nước tiểu loài gậm nhấm, trâu bò làm nhiễm bẩn nguồn nước, người bị nhiễm trùng uống, tắm giặt, làm việc đồng áng, nhân viên cơng trình thị nạo vét cống rãnh lây bệnh Leptospira xâm nhập qua da niêm mạc bị tổn thương Trong số bệnh sán, nước đường truyền nhiễm mà nơi ký sinh vật trải qua chu trình phát triển thể vật chủ trung gian Vai trò truyền nhiễm đất Cũng nước, đất bị nhiễm bẩn chất tiết người súc vật, mức độ nhiễm bẩn đất cao đa số động vật sống đất, đất tiếp xúc với người nên vai trị truyền nhiễm đất thấp nước Nước uống truyền vi trùng bệnh đường ruột cho người cách trực tiếp đất truyền gián tiếp thông qua nước rau vào ruột, đường truyền nhiễm trường hợp phải qua thời gian dài nên phần lớn tác dụng Đất yếu tố truyền nhiễm độc lập số bệnh bệnh lao, bệnh than Nó có tác dụng bảo vệ nha bào vi trùng uốn ván, hoại thư sinh Đất có vai trị lớn truyền bệnh giun sán, trứng giun bảo tồn lâu vài tháng đất, trứng giun đũa, giun móc vào đất với phân, chúng qua giai đoạn phát triển đất, sau xâm nhập vào thể người qua miệng, ấu trùng chui qua da (giun móc) Vai trị truyền nhiễm thực phẩm Thực phẩm yếu tố truyền nhiễm quan trọng bệnh đường ruột Nhiều loại vi sinh vật gây bệnh tồn thức ăn thời gian dài, số cịn sinh 95 sản thức ăn Thức ăn nhiều chất đạm thường môi trường tố cho vi trùng Thức ăn bị nhiểm bẩn gián tiếp qua đất, nước, ruồi nhặng, trực tiếp qua tay người ốm hay người mang mầm bệnh Các bệnh truyền qua nước tả, lỵ, thương hàn truyền qua thức ăn Các bệnh giun sán đất truyền qua thức ăn nhiễm bẩn Các bệnh súc vật truyền qua người ăn thịt, trứng, sữa súc vật ốm Vi khuẩn sốt sóng tồn - tháng sữa dê cừu phó mát làm từ sữa dê cừu bị ốm Thức ăn yếu tố truyền nhiễm độc nhóm bệnh nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn vi trùng gây bệnh Salmonella, Staphylococci Clostridium botulinum Vai trò truyền nhiễm vật dụng Các bệnh da, tóc truyền qua quần áo lót, mũ, gối Bệnh đau mắt hột lây dùng chung khăn, chậu rửa mặt Đồ dùng ăn uống đồ chơi trẻ em, làm lây bệnh đường hơ hấp tiêu hóa Đồ chơi trẻ em bảo tồn vi trùng bạch hầu vài tháng Các dụng cụ nơi công cộng tay vịn cầu thang, đấm cửa, nút giật nước cầu tiêu bị nhiễm chất thải người mang mầm bệnh Vai trò truyền nhiễm dụng cụ y tế có tầm quan trọng đặc biệt, truyền nhiều bệnh bệnh viện bệnh nhân với bệnh nhân khác Vai trị truyền nhiễm trùng tiết túc Các động vật tiết túc nên xếp vào yếu tố truyền nhiễm nguồn truyền nhiễm chúng làì mơi giới trung gian truyền bệnh Các động vật tiết túc gồm côn trùng (insect) ve (tick) Quá trình truyền nhiễm phụ thuộc nhiều vào đặc điểm giải phẩu sinh lý tiết túc cấu tạo máy tiêu hóa, cách thức ăn uống chúng Khả sinh sản nhanh hay chậm, thời kỳ biến thái dài hay ngắn định mức độ nguy hiểm tiết túc Phương pháp di động bay, nhảy hay bò định cự ly di động tốc độ di động tiết túc định mức độ nguy hiểm môi giới Về chế truyền nhiễm, người ta chia động vật tiết túc làm nhóm: − Nhóm tiết túc hút máu, loại vector truyền bệnh đường máu, muỗi, bọ chét, rận Đây nhóm mơi giới sinh học tác nhân gây bệnh qua thời gian thể chúng, có nhiều sinh sản thể tiết túc, chí trải qua chu kỳ sinh sản cần thiết thể tiết túc − Nhóm thứ hai nhóm mơi giới truyền bệnh học, chủ yếu ruồi nhặng, vi sinh vật gây bệnh tồn bên thể tiết túc ống tiêu hóa chúng thời gian ngắn (2-3 ngày) Các bệnh truyền nhiễm tiết túc liên quan đến phát triển chúng, có điều kiện thuận lợi cho biến động, phát triển tiết túc bệnh có khả lan truyền mạnh Do điều kiện địa lý tự nhiên khí hậu, thời tiết, đầm lầy, yếu tố xã hội thị hóa, trình độ y tế vệ sinh, nhiễm mơi trường có ảnh hưởng lớn đến phát triển bệnh dịch lây truyền tiết túc 96 IV TÍNH CẢM THỤ VÀ TÍNH MIỄN DỊCH Tính cảm thụ Tính cảm thụ bệnh cá thể khả người (hay động vật tiếp thụ bệnh truyền nhiễm tác nhân xâm nhập vào thể tính cảm nhiễm có tính chất theo lồi di truyền qua hệ − Nhóm bệnh nhiễm trùng riêng cho lồi người: có lồi người cảm thụ bệnh sởi, scalatin, lậu , truyền nhân tạo khơng gây bệnh cho lồi vật − Nhóm bệnh nhiễm trùng riêng cho loài vật: bệnh sổ mũi ngựa, bệnh dịch tả gà (chỉ lây cho lồi chim) − Nhóm bệnh nhiễm trùng chung cho động vật loài người: Bệnh từ động vật truyền sang người, bệnh than, bệnh dịch hạch Tính cảm nhiễm người bệnh nhiễm trùng thay đổi thay đổi tùy thuộc loại bệnh nhiễm trùng: có bệnh mà tất người khoẻ mạnh chưa có miễn dịch, cảm nhiễm sởi, cúm, bệnh dại Có bệnh có tính cảm nhiễm khơng hồn tồn scalatin, bại liệt Đối với bệnh nhiễm trùng mức độ cảm nhiễm khác thể di truyền, tình trạng sức khỏe chung, miễn dịch khơng đặc hiệu Tính miễn dịch Ngược lại với tính cảm thụ bệnh, tính miễn dịch khả cá thể đề kháng lại với tác nhân gây bệnh Nếu có miễn dịch khơng mắc mắc bệnh nhẹ Miễn dịch đặc hiệu khơng đặc hiệu Miễn dịch tập thể Miễn dịch tập thể hay miễn dịch bầy đàn (herd immunity) đề kháng tập thể bệnh (Last, 1990) Miễn dịch tập thể gia tăng cộng đồng làm giảm khả phát sinh vụ dịch cộng đồng đó, có số người cộng đồng tiếp thụ bệnh có nguồn truyền nhiễm xuất Khái niệm miễn dịch tập thể giúp hiểu vụ dịch khơng xảy cho nhóm người hay cộng đồng giải thích thay đổi có tính chu kỳ số bệnh nhiễm trùng Lý thuyết miễn dịch tập thể áp dụng để hình thành sách tiêm chủng quốc gia quốc tế Người ta đo tính miễn dịch tập thể vào tỷ lệ người miễn dịch so với người tiếp thụ bệnh nhóm người Điều rõ ràng cộng đồng, cá thể có miễn dịch chiếm tỷ lệ cao giảm khả tiếp xúc người bệnh người tiếp thụ bệnh Tác dụng rào chắn, miễn dịch tập thể làm giảm lây lan tác nhân gây bệnh Mức độ cần thiết miễn dịch tập thể để đề phòng phát triển vụ dịch thay đổi tùy theo bệnh truyền nhiễm đặc thù, ngồi cịn tùy thuộc vào số yếu tố mức độ làm lây lan bệnh, thời gian mắc bệnh, cộng đồng lớn hay nhỏ, mật độ dân cư, đặc biệt hành vi xã hội cộng đồng (chẳng hạn thói quen vệ sinh mơi trường, thói quen ăn uống) Sự liên quan tỷ lệ cá thể cảm thụ bệnh cộng đồng tính chu kỳ bệnh phân tích diễn tả rõ bệnh sởi, tỷ lệ mắc bệnh sởi cao số người cảm thụ bệnh cao miễn dịch tập thể thấp Các phân tích tốn học rằng, cộng đồng nhỏ, khoảng cách hai vụ dịch lớn 97 Một khía cạnh thực tiễn khái niệm miễn dịch tập thể là, không thiết phải gây miễn dịch toàn quần thể, ví dụ bệnh sởi, Schlenker (1992) cho cần 70% cháu có miễn dịch đủ chặn đứng lây lan vius sởi Tuy nhiên vùng đô thị đông dân cư, cần phải nhận thấy rằng, tiếp xúc cá nhân với cá nhân làm lan truyền tác nhân gây bệnh nhóm nhỏ lân cận khơng phải toàn dân thành phố V CÁC ĐẶC TRƯNG VỀ Q TRÌNH DỊCH Các hình thức trình dịch Do biểu bề mặt tất trường hợp bệnh − Trong vụ dịch sởi, q trình nhiễm trùng có biểu lâm sàng rõ rệt − Trong vụ dịch bại liệt, đâị đa số trường hợp nhiễm trùng khơng có triệu chứng có triệu chứng khơng điển hình − Trường hợp vi sinh vật gây bệnh mơi trường bên ngồi thời gian lâu dài, liên quan trường hợp bệnh khó nhận biết, đơi khơng xác định được, ví dụ bệnh than Tính chất chu kỳ q trình dịch 2.1 Tính theo mùa Tính theo màu tính tăng mức độ mắc bệnh tháng định năm Tính theo mùa chịu ảnh hưởng yếu tố thiên nhiên khí hậu thời tiết, ví dụ sốt xuất huyết Dengue, tỷ lệ mắc bệnh cao khoảng từ tháng đến tháng 10, đỉnh cao tháng thời kỳ có lượng mưa nhiều 2.2 Tính chu kỳ Đối với số bệnh truyền nhiễm đặc biệt bệnh truyền nhiễm đường hô hấp sởi, bạch hầu, ho gà vụ dịch xảy theo chu kỳ Ví dụ khoảng cách 2- năm bệnh sởi, 3-4 năm bệnh ho gà Hiện tượng giải thích có thay đổi tính cảm thụ bệnh nhân dân, xuất nguồn truyền nhiễm xảy dịch, điều làm tăng số người miễn dịch làm cho dịch lắng xuống; số người dễ tiếp thụ bệnh tăng lên miễn dịch chưa có miễn dịch sinh ra; lúc nầy xuất nguồn truyền nhiêm dịch bùng lên Ở khu vục mật độ dân chúng cao dịch khơng hồn tồn lắng xuống, nhân dân có người tiếp thụ bệnh Tính chất chu kỳ thể rõ trường hợp trình dịch phát triển cách tự phát, khơng có can thiệp người Hiện tính chu kỳ thay đổi tiến y học, đặc biệt bệnh có thuốc chủng ngừa hiệu Tính chất cường độ trình dịch Về mặt cường độ vụ dịch người ta phân biệt: 3.1 Bệnh lưu hành (endemic) dịch (epidemic) “Bệnh lưu hành” có mặt thường xuyên bệnh cộng đồng Từ dùng tương phản với từ “dịch”, xuất bệnh cộng đồng hay vùng mà số trường hợp bệnh vượt mức bình thường mong đợi cộng đồng 3.2 Đại dịch (pandemic) Số người mắc bệnh nhiều, lan tràn vùng rộng lớn 98 Bệnh địa phương bệnh ngoại nhập Bệnh địa phương bệnh có nhân dân địa phương hay nước, bệnh địa phương phát triển với cường độ từ dịch dịch lớn Bệnh ngoại nhập bệnh nhiễm trùng có vùng hay nước, bệnh phát sinh phát triển đưa từ vùng khác hay nước khác vào Có nhiều ngun nhân trì dịch địa phương: − Bệnh có liên quan đến ổ dịch thiên nhiên − Các điều kiện sinh hoạt, y tế xã hội cộng đồng VI ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ TỰ NHIÊN, XÃ HỘI LÊN QUÁ TRÌNH DỊCH Ảnh hưởng yếu tố tự nhiên Các yếu tố tự nhiên ảnh hưởng đến trình dịch thông qua: − Ảnh hưởng đến khối cảm thụ: yếu tố khí tượng làm thay đổi tính đề kháng không đặc hiệu − Ảnh hưởng đến nguồn truyền nhiễm: chủ yếu đến nguồn truyền nhiễm động vật Yếu tố tự nhiên ảnh hưởng đến sinh sản, di trú động vật động vật hoang dại − Ảnh hưởng đến yếu tố truyền nhiễm: tác động rõ tiết túc, ví dụ mùa hè làm tăng số lượng hoạt động ruồi, mùa mưa làm cho muỗi dễ sinh sản, mùa đông thuận lợi cho chấy rận − Ảnh hưởng đến tác nhân gây bệnh: điều kiện môi trường có ảnh hưởng đến khả thời gian tồn tác nhân gây bệnh ngoại cảnh Ảnh hưởng yếu tố xã hội Như tổ chức xã hội, tổ chức chăm sóc y tế, trình độ văn hố xã hội có ảnh hưởng nhiều định đến xuất hiện, trì, khả tốn bệnh truyền nhiễm Yếu tố xã hội liên quan nhiều đến mắt xích q trình dịch, yếu tố xã hội có liên quan chặt chẻ với chế truyền nhiễm, ví dụ vi khuẩn bệnh đường ruột theo phân có truyền nhiễm hay khơng phương pháp xử lý phân rác, phương thức cung cấp nước, sinh hoạt hàng ngày Động lực dịch thú yếu tố tự nhiên tập tính chúng, động lực dịch người yếu tố xã hội, đời sống người bị chi phối quy luật xã hội Các yếu tố xã hội ảnh hưởng tới trình dịch như: Điều kiện nhà ở, mật độ dân cư, vấn đề cung cấp nước sạch, vệ sinh đô thị, vệ sinh ăn uống, tính chất nghề nghiệp, lối sống, hành vi Các hoạt động giao thông, di dân từ nơi nầy qua nơi khác, động lực thúc đẩy trình dịch phát triển 99 GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa, nhiệm vụ mục tiêu giám sát dịch tễ học Trình bày nguồn gốc thu thập thơng tin cơng tác giám sát DTH Trình bày nhiệm vụ nội dung hoạt động hệ thống giám sát Phân tích mức độ chiều hướng bệnh dựa vào thông tin thu thập Mở đầu Gíám sát dịch tễ học bắt đầu thực từ nhiều kỷ người ta sử dụng tương mắc/chết sở hoạt động y tế cơng cộng Ví dụ dịch hạch châu Âu 1348 với trường hợp “chết đen”, người ta biết cấm tàu có người nhiễm cập bến, tiến hành cách ly người đến từ vùng có dịch đến 40 ngày − ‘Giám sát’ thời dùng theo nghĩa theo dõi người tiếp xúc với người mắc bệnh, xem có phát triển bệnh hay khơng thời gian ủ bệnh − William Farr nêu nguyên tắc giám sát 1839 -1870 Đến năm 1955, giám sát trở thành quan niệm hoàn chỉnh ứng dụng y tế công cộng − 1957: Chương trình giám sát cúm châu Á bắt đầu với CDC Mỹ Tổ chức y tế giới giám sát bệnh cúm cung cấp thông tin khả xảy vụ bùng nổ cúm giới − 1961: Giám sát viêm gan bắt đầu sau vụ dịch người ta xác định nguồn nước bị nhiễm bẩn hậu bùng nổ vụ dịch − 1962 Salmonella giám sát, 20 bệnh truyền nhiễm khác − Ngày nay, người ta tiến hành giám sát bệnh khác: HIV/AIDS, xơ gan, ung thư, tim mạch, đái đường, với bệnh khác: tự miễn, tai nạn, ô nhiễm, I ĐỊNH NGHĨA Như vậy, dịch tễ học định nghĩa khoa học nghiên cứu phân bố bệnh trạng với nguyên quy định phân bố đó, nhằm đề xuất biện pháp hữu hiệu để can thiệp, giám sát dịch tễ học nội dung hoạt động thường xuyên bám sát mục tiêu Dịch tễ học Định nghĩa chung “Một trình theo dõi, khảo sát tỉ mỉ, liên tục để đánh giá chất bệnh với nguyên nhân xuất hiện, lưu hành lan tràn bệnh đó, nhằm tìm biện pháp khống chế, ngăn chặn có hiệu bệnh đó” Hay nói cách khác: Giám sát công việc thu thập thơng tin dịch tễ để hành động - Tìm biện pháp ngăn chặn đình lan tràn - Mỗi trường hợp mắc phải xác định: Chẩn đốn, ngày xuất triệu chứng Các thơng tin người - Dựa vào hệ thống giám sát phân tích: Các quy luật theo mùa, xu hướng theo năm Các địa điểm tăng giảm bệnh Các nhóm quần thể có nguy cơ: Tuổi, giới, dân tộc, - Có loại hệ thống giám sát (theo Eylenbosch & Noah, Thacker & Berkelman, 1988) + Giám sát chủ động: Tiến hành thu thập kiện bệnh quy ước khai báo định khơng có dịch + Giám sát điểm: Dựa vào báo cáo trường hợp bệnh xảy ra, làm sở việc cải thiện chất lượng phòng điều trị (Rutstein cs, 1983) 100 + Giám sát thụ động: Nằm loai giám sát chủ động giám sát điểm : Được tiến hành với kiện ngồi kế hoạch quy ước, nhân viên giám sát địa phương xảy dịch khởi xướng Nguời ta thấy ưu nhược điểm hệ thống giám sát sau: Bảng Ưu nhược điểm hệ thống giám sát dịch tễ học Loại Đặc trưng Ưu điểm Nhược điểm Chủ động Quy ước thu thập thường xuyên Số liệu xác so Tốn báo cáo từ sở y tế với loại khác Thụ động Báo cáo trường hợp bệnh NVYT Rẻ (tùy ý) Số liệu khơng đại diện Điểm Báo cáo trường hợp, sai sót Rất rẻ hệ thống y tế vấn đề đặc biệt Có thể áp dụng cho nhóm bệnh chọn lọc II MỤC TIÊU VÀ CHỨC NĂNG Mục tiêu Có mục tiêu 1.1 Xác định quy mô bệnh Theo dõi liên tục thường xuyên bệnh với tỷ lệ cần thiết yếu tố môi trường xung quanh với diễn biến tương ứng chúng nhằm xác định quy mô lan tràn bệnh khảo sát góc nhìn dịch tễ học − Ai: Quần thể nào, tuổi, giới, nghề nghiệp, ? − Không gian: Ở đâu, theo thời gian ? − Khi nào: Bệnh xảy bao giờ, trước đây, nay? với người không gian tương ứng 1.2 Đánh giá hiệu can thiệp khu vực giám sát − Theo dõi tỷ lệ tăng giảm bệnh song song với biện pháp áp dụng nhằm đánh giá hiệu biện pháp can thiệp Nếu biện pháp can thiệp có hiệu tỷ lệ mắc bệnh giảm ngược lại − Chú ý đến thời gian tác dụng biện pháp Chức Giám sát có chức chủ yếu − Thu thập cách có hệ thống kiện dịch tễ học quần thể theo khu vực hành − Tập hợp, diễn giải: Xếp đặt, trình bày kiện thu thập thành bảng phân phối, biểu đồ, đồ có ý nghĩa − Xử lý, phân tích: Theo phương pháp thống kê + Trả lời hàng loạt câu hỏi đặt theo góc nhìn dịch tễ học + Xem xét với giả thuyết đưa trước − Thơng báo kết quả: Sau thu thập, diễn giải, phân tích xử lý nhận định kết cần viết báo cáo gửi đến người nơi có trách nhiệm Ta mơ hình hóa sau: 101 LẬP KẾ HOẠCH GIÁM SÁT GIẢI PHÁP THU THẬP HÀNH ĐỘNG BIÊN SOẠN PHÂN TÍCH DIỄN GIẢI Theo Tổ chức y tế giới, chức giám sát dịch tễ học là: (a) Ghi chép báo cáo tỷ lệ chết (b) Ghi chép báo cáo tỷ lệ bệnh tật (c) Điều tra trường hợp bệnh (d) Điều tra dịch (e) Báo cáo dịch (f) Xét nghiệm (g) Nghiên cứu (h) Số liệu dân số học (i) Số liệu môi trường bao gồm vector (j) Phân phối thuốc men, vaccine Qua thấy ứng dụng cơng tác giám sát: − Để xác định vụ dịch để đảm bảo hành động có hiệu để kiểm sốt bệnh tiến hành − Để theo sát việc tiến hành hiệu chương trình kiểm sốt cách so sánh lan tràn bệnh trước sau tiến hành chương trình − Để hỗ trợ việc lập kế hoạch cho chương trình sức khỏe cách vấn đề bệnh tật sức khỏe quan trọng can thiệp đặc biệt, có giá trị Điều giúp cho chọn vấn đề ưu tiên − Để xác định nhóm nguy cao phụ nữ, trẻ em, nghề nghiệp, , khu vực địa lý có bệnh tật chung, thay đổi theo thời gian theo mùa, hàng năm, hàng chục năm, Điều giúp cho việc lập kế hoạch cho chương trình − Để làm tăng hiểu biết vector trung gian truyền bệnh III NGUỒN GỐC DỮ LIỆU PHỤC VỤ GIÁM SÁT Tỷ lệ chết Thường ghi chép xác nhiên nguyên nhân thường xác Nếu chẩn đốn rõ ghi chép xác, với bệnh khó chẩn đoán 102 trường hợp chết đột ngột, việc ghi chép thường triệu chứng sau cho công tác giám sát Với bệnh thường không gây chết, kiện tỷ lệ chết số đáng đánh giá phát sinh bệnh Tuy nhiên, có tượng chết trội mức lý thuyết đánh giá số nhạy bệnh Tỷ lệ mắc Báo cáo mắc bệnh thực nhiều nước nước ta áp dụng quy định báo cáo bệnh - Lợi điểm: + Các báo cáo thường xác bác sĩ chẩn đốn + Có xét nghiệm + Có tổ chức tập hợp báo cáo - Nhược điểm: + Một số bệnh khơng có danh mục báo cáo + Tỷ lệ thấp so với thực quần thể + Ít xác đặc biệt với bệnh virus khơng có xét nghiệm + Báo cáo không kịp thời, nên làm tăng thời gian lưu hành bệnh Báo cáo dịch Ngày xác nhờ hoạt động Trung Tâm Y Tế với phòng xét nghiệm Tuy nhiên với bệnh khó cần thiết phải có chuyên gia kỹ thuật cao cấp lại điểm hạn chế trung tâm Chẩn đốn xét nghiệm Bao địi hỏi chẩn đốn xác người bệnh bệnh quần thể Tốt phân lập tác nhân gây bệnh, nhiều trường hợp sử dụng kết huyết Điều tra trường hợp bệnh Chú ý bệnh nguy hiểm, nơi chưa có bệnh Cần ý đến khách du lịch vào nước nơi có dịch nhập cư vào nước ta Hoặc người từ vùng có dịch di chuyển qua vùng khác Điều tra dịch thực địa Khi có gia tăng tỷ lệ mắc, chết cần thiết phải lập đội điều tra Thông thường đội điều tra bao gồm nhà dịch tễ học, chuyên gia xét nghiệm, Trong trường hợp này, nên dùng kỹ thuật chẩn đoán nhanh: Elisa, test da, để xác định tác nhân gây bệnh có kết Điều tra thường xuyên Để xác định trường hợp bất thường dịch xảy quần thể Có nghĩa phát sớm trường hợp bất thường Nghiên cứu ổ chứa Giám sát bệnh từ súc vật truyền sang người, vector trung gian truyền bệnh Phải thu thập kiện bệnh vector Sử dụng sinh vật phẩm thuốc Điều khơng giúp ích cho vấn đề miễn dịch mà cịn nói lên tình trạng bệnh cộng đồng bệnh xuất 10 Các kiện quần thể môi trường Các kiện quần thể môi trường giúp ích nhiều về: 103 - Con người.: Tuổi, giới, dân tộc, để lý giải xu bệnh - Môi trường: Vệ sinh, thực phẩm, nhà ở, Các thông tin bổ sung: + Cơ sở y tế: Về số bệnh, số ngày nằm viện, số có ích cho công tác giám sát đặc biệt vụ dịch + Các phịng xét nghiệm có ích trường hợp phát sớm ca bệnh sớm, + Nghỉ học làm việc: Đây số nhạy, trườg hợp học sinh nghỉ học nhiều, cán công nhân viên nghỉ làm việc Điều giúp cho người làm công tác giám sát nghĩ đến vụ dịch xảy IV 10 NHIỆM VỤ THƯỜNG XUYÊN CỦA HỆ THỐNG GIÁM SÁT (1) Xác định mục tiêu cụ thể giám sát, thông tin cần có kế hoạch cho giám sát (2) Tập hợp kiện − Sắp xếp theo đặc trưng: Con người, khơng gian, thời gian − Tính tỷ lệ, tỷ suất − Trình bày: Bảng biểu, đồ thị, đồ,… (3) Xử lý số liệu Theo quy luật có ý nghĩa thống kê (4) Phân tích phiên giải theo mục tiêu − Xác định quần thể có nguy − Xác định mức trầm trọng bệnh (5) Hình thành giả thuyết nhân - (6) Kiểm định giả thuyết (7) Đề xuất biện pháp can thiệp (8) Đánh giá hiệu biện pháp (9) Làm báo cáo giám sát (10) Đánh giá hệ thống giám sát − Về kiện giám sát: Chính xác ?, đầy đủ ?, thời gian ? − Hiệu thực tế kiện giám sát ? − Mục tiêu giám sát ? − Những yêu cầu sau giám sát V NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG CỦA GIÁM SÁT Dữ kiện dân cư, môi trường - Cơ cấu dân cư khu vực giám sát.: Tháp tuổi, nghề nghiệp, − Tình hình kinh tế xã hội: Thu nhập chủ yếu cộng đồng, nguồn nước, thực phẩm sẵn có, yếu tố cơng nghiệp, tình trạng vệ sinh mơi trường Những thói quen tốt khơng tốt − Điều kiện địa lý, khí hậu, thời tiết có ảnh hưởng đến tình hình phân bố bệnh tật bệnh bướu cổ, sốt rét hay gặp vùng núi cao, − Các ổ chưa tự nhiên 104 − Giám sát bệnh động vật truyền sang người − Các thông tin cấu tổ chức mạng lưới y tế Cơ sở vật chất Thu thập số liệu thích hợp để giám sát bệnh Ở nước ta giới hạn thông báo bệnh truyền nhiễm, nhiên thông báo tai nạn giao thông, vấn đề khác triển khai − Phát báo cáo dịch: Cán sở − Thông báo giám sát theo dõi đặc biệt: Tả, sốt xuất huyết, viêm não Nhật bản, − Báo cáo tỷ lệ mắc vào viện − Các thông báo khác Giám sát theo dõi thực địa − Phối hợp chuyên khoa khác để quan sát, phát đầy đủ tình hình phát triển bệnh dịch tiên lượng tương lai − Kiểm tra nguồn, đường, tình trạng cảm thụ dân cư Giám sát phòng xét nghiệm − Phân lập, định loại tính chất sinh thái học tác nhân gây bệnh − Tìm đường lây: xét nghiệm mẫu nước, thực phẩm, − Phát biến đổi kháng nguyên, xuất kháng thể mới, − Nghiên cứu thay đổi tính chất sinh thái học tác nhân − Sự đáp ứng với phương pháp điều trị − Xác định mức lưu hành lan rộng tác nhân: xét nghiệm huyết thanh, xem xét tình trạng miễn dịch tự nhiên nhân tạo phương pháp điều trị: Vaccine Nghiên cứu Sinh thái học Nghiên cứu thể sống với môi truờng Giám sát cơng trình nghiên cứu Có thể sử dụng kết nghiên cứu để thu thập thêm thông tin cho công tác giám sát Giám sát dự báo Dựa vào số liệu dịch tễ học, huyết học dự báo đươc dịch có khả xảy đâu, để can thiệp kịp thời Giám sát phịng bệnh Khả phòng ngừa xuất bệnh thực người ta có số liệu dịch tễ bệnh Điều đặc biệt quan trọng quốc phòng hay việc di dân Nếu người ta biết bệnh kiện khác xuất đưa người từ vùng khác đến người đến có nguy có mang bệnh cho cộng đồng để từ có biện pháp dự phịng cho hai phía Sử dụng kết giám sát: để phịng chống bệnh nhiễm khuẩn 10 Trình bày dự án khống chế phịng bệnh Khi có kết giám sát, người ta đưa biện pháp dự phòng kế hoạch đánh giá cho dự án can thiệp 105 ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH Mục tiêu học tập Mô tả khái niệm vụ dịch cách xác định vụ dịch Trình bày nội dung chi tiết mơ tả vụ dịch Trình bày nội dung công tác điều tra xử lý dịch I ĐẠI CƯƠNG Khi có vụ dịch xảy kết điều tra dịch sở khoa học cho cơng tác phịng chống dịch kịp thời hữu hiệu.Trong trình giám sát bệnh, gặp tình bệnh tăng lên dần đột ngột, có số mắc số chết khơng bình thường, lúc phải tiến hành điều tra dịch tễ, coi bước giám sát đặc biệt bệnh đóï Ở Việt Nam có vụ dịch tả, dịch hạch, sốt xuất huyết, viêm não Nhật v.v, xảy ra, đòi hỏi người bác sĩ tất tuyến phải biết đầy đủ kiến thức, kỹ năng, để có vụ dịch xảy tiến hành có phương pháp điều tra dịch, đề xuất biện pháp kiểm sốt phng chống dịch hữu hiệu, có cở sở khoa học Khái niệm dịch ngày không giới hạn bệnh truyền nhiễm Các bệnh ung thư phổi, tai nạn giao thơng, tác dụng có hại thuốc thalidomide ma túy bệnh dịch, mà tác nhân gây bệnh vi sinh vật Hiện phải đối mặt với bệnh truyền nhiễm, tương lai không xa lại phải đương đầu với vụ dịch bệnh khơng nhiễm trùng xảy ởì nước phát triển Trong phạm vi này, đề cập đến công tác điều tra xử lý dịch bệnh nhiễm trùng Quan niệm cách đơn giản ổ dịch khu vực có nguồn bệnh, bệnh nhân, người động vật mang trùng, vectơ hoạt động nguồn bệnh có khả điều kiện lan truyền bệnh cho nhiều người khác Công tác xử lý ổ dịch cần linh hoạt, hoàn cảnh thực tế địa phương, trình độ khả cán y tế Ba khâu việc xử lý ổ dịch là: nguồn bệnh, đường lây, khối cảm thụ để cắt đứt mắt xích trình dịch Một vụ dịch thường định nghĩa xảy trường hợp bệnh rõ ràng vượt mức trước thường gặp cộng đồng khu vực Những vụ dịch quan trọng vụ dịch bệnh truyền nhiễm có thời kỳ ủ bệnh ngắn dễ dàng lây lan, ví dụ điễn hình bệnh truyền qua thức ăn, tả, lỵ Từ "dịch" có ý nghĩa tương đối, so với số mắc trước vùng, nhóm quần thể đặc hiệu mùa khác năm, ví dụ xuất trường hợp tả vùng tạo thành vụ dịch, ngược lại tỷ lệ mắc cao ỉa chảy mùa cao điểm ỉa chảy lại coi bình thường Thơng thường vụ dịch do: − Dịch lan truyền qua thức ăn viêm ruột E coli, nhiễm trùng nhiễm độc thứ ăn tụ cầu, trực chuẩn thương hàn − Những bệnh truyền nhiễm có thời kỳ ủ bệnh ngắn sốt xuất huyết dengue, tả, cúm, sốt rét, sởi, dịch hạch − Những bệnh có thời kỳ ủ bệnh dài viêm gan virut Những vụ dịch phát bởi: − Người lãnh đạo cộng đồng, giáo viên trường học sở 106 − Nhân viên y tế sở, làm cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu − Hệ thống giám sát thông tin sức khỏe − Các bệnh viện Nhận biết vụ dịch tiềm tàng điều quan trọng đồng thời xác định tồn mức độ vụ dịch, xác định nguyên nhân phương thức lan truyền đề xuất phương pháp kiểm soát tốt nội dung nhiệm vụ công tác điều tra xử lý dịch Sơ đồ bước việc điều tra kiểm sốt vụ dịch tóm tắt hình Hình1 Sơ đồ bước việc điều tra kiểm sốt vụ dịch Xem lại thơng tin hàng ngày, giám sát, trường hợp lâm sàng, báo cáo thông tin cộng đồng Những thông tin liên quan tới vụ dịch Những tiêu chuẩn quy định xuất vụ dịch Kiểm tra ghi chép số mắc theo mùa Có vụ dịch hay khơng ? PHẦN KIỂM SỐT BỆNH PHẦN ĐIỀU TRA TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN trường hợp nghi ngờ, có khả chắn ? Xác định chẩn đoán Phân lập điều trị trường hợp Tiến hành phát trường hợp Tấn công nguồn truyền cách thức truyền Xác định chẩn đoán Phân lập điều trị trường hợp Tiến hành đánh giá môi trường Tổng hợp thông tin liên quan tới vụ dịch Xử lý phân tích số liệu Thơng tin phát Tiến hành kế hoạch ngăn chặn dịch xẩy 107 Tiếp tục theo dõi II XÁC ĐỊNH MỘT VỤ DỊCH Để xác định vụ dịch, bước khởi đầu xem lại trường hợp báo cáo để chấn đoán bệnh cách phân tích bệnh sử lâm sàng trường hợp bệnh xét nghiệm cận lâm sàng Các bệnh phẩm máu phân thu thập gởi đến phòng xét nghiệm Trường hợp sở phịng thí nghiệm khơng có dựa vào chẩn đốn lâm sàng thực thầy thuốc có kinh nghiệm Tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng, để phân biệt trường hợp bệnh trường hợp bệnh, để phân loại trường hợp bệnh thành trường hợp nghi ngờ, có khả chắn Điều đặc biệt quan trọng trường hợp bệnh khơng dễ chẩn đốn lâm sàng, thể bệnh lâm sàng khơng điễn hình Những thơng tin tốt nguyên nhân vụ dịch có phân tích trường hợp bệnh nghi ngờ trường hợp chắn Cần phải xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng trước phát trường hợp bệnh khác, chí tiêu chuẩn bị thay đổi sau có kinh nghiệm Phỏng vấn trường hợp bệnh giúp cho việc xác định người tiếp xúc trường hợp mắc thêm nhận trường hợp đặc biệt giúp ích cho việc giải thích vụ dịch Phỏng vấn kỹ thuật đòi hỏi phải thành thạo, nhân viên y tế cần phải tạo thoải mái cho người vấn để họ nói chi tiết bệnh tình họ Để tiêu chuẩn hóa quy trình vấn, tiến hành thiết kế phiếu khai thác bệnh sử đặc biệt sau khám vấn trường hợp III MƠ TẢ MỘT VỤ DỊCH Phải thu thập thơng tin tuổi, giới, nơi cư trú nghề nghiệp trường hợp phát hiện, ngày khởi phát bệnh địa điểm trường hợp thời gian ủ bệnh Ví dụ: bệnh sốt rét thường truyền muỗi đốt ban đêm (Aopheles), địa điểm cư trú quan trọng, sốt xuất huyết muỗi đốt ban ngày (Aedes) nơi làm việc lại quan trọng Những câu hỏi vụ dịch cần phải trả lời là: − Bệnh gây dịch ? − Nguồn bệnh ? − Cách thức lây truyền ? − Có thể giải thích vụ dịch ? Để tìm câu trả lời này, cần phải phân tích thơng tin "Ai?", "Ở đâu" "Khi nào?" chứa đụng trường hợp bệnh có giai đoạn sớm Sau cần thiết phải phân tích tỷ lệ công đặc hiệu theo tuổi, giới Mô tả vụ dịch theo thời gian Ghi phân bố thời gian bắt đầu trường hợp bệnh (theo giờ, ngày tuần lễ tháng) - Đánh dấu trường hợp bệnh theo thời gian khởi phát để trình bày đường biểu diễn vụ dịch - Xác định đặc điểm đường biểu diễn vụ dịch để xác minh đường cho thấy có nhóm người bị nhiểm trùng (hay bị mắc bệnh vào lúc hay khoảng thời gian Căn vào thời kỳ ủ bệnh bệnh điều tra mà suy thời điểm bị nhiễm trùng Một đồ thị ghi nhận trường hợp bệnh theo thời gian khởi đầu gọi đồ thị biểu diễn số mắc phần phân tích Đồ thị chất vụ dịch nguồn có vụ dịch Một vụ dịch bùng nổ khoảng thời gian ngắn nói chung là: - Có chung nguồn truyền nhiễm - Sự phơi nhiễm (tiếp xúc) xảy thời gian ngắn - Có nhiều người tiếp xúc thụ cảm với bệnh 108 - Có nhiễm trùng nặng (tác nhân gây bệnh với số lượng lớn) - Thời kỳ ủ bệnh biến thiên Một vụ dịch có nguồn có nguồn chung vụ dịch có tiếp xúc đồng thời nhiều người cảm nhiễm với tác nhân gây bệnh dẫn tới trường hợp mắc tăng lên thời gian ngắn, ước lượng khoảng thời gian ủ bệnh bệnh Đây đầu mối quan trọng, loại dịch đặc trưng cho bệnh truyền qua nước thức ăn tả, lỵ, thương hàn Hình dáng đồ thị điển hình Trường hợp vụ dịch lan tràn, hình dáng đồ thị (như hình 3.), phụ thuộc thời kỳ ủ bệnh điều kiện thuận lợi mơi trường, nói chung thời kỳ ủ bệnh kéo dài có khuynh hướng xảy trường hợp bệnh rải rác 45 Số trường hợp 40 35 30 25 20 15 10 5 Ngày khởi đầu bệnh sau tiếp xúc Hình Đồ thị vụ dịch có nguồn - điểm 45 Số trường hợp 40 35 30 25 20 15 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ngày khởi đầu bệnh sau tiếp xúc Hình Đồ thị vụ dịch lan tràn Về khơng gian Nói lên phân bố địa dư, khu vực phân chia theo hệ thống cung cấp nước, cung cấp thực phẩm, hay khu vực có trình độ vệ sinh mơi trường khác - Đánh dấu trường hợp bệnh theo khu vực đồ, dùng kim để thay cho trường hợp bệnh (hay nhóm người bệnh) với màu khác để ngày khởi phát khác (hay tuần lễ) trường hợp bệnh Việc làm cho thấy vận động hướng vụ dịch, quan trọng cơng tác kiểm sốt vụ dịch 109 ... dân từ nơi n? ?y qua nơi khác, động lực thúc đ? ?y trình dịch phát triển 99 GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập Trình b? ?y định nghĩa, nhiệm vụ mục tiêu giám sát dịch tễ học Trình b? ?y nguồn gốc thu... trường hợp 40 35 30 25 20 15 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ng? ?y khởi đầu bệnh sau tiếp xúc Hình Đồ thị vụ dịch lan tràn Về khơng gian Nói lên phân bố địa dư, khu... định vụ dịch Trình b? ?y nội dung chi tiết mơ tả vụ dịch Trình b? ?y nội dung công tác điều tra xử lý dịch I ĐẠI CƯƠNG Khi có vụ dịch x? ?y kết điều tra dịch sở khoa học cho công tác phịng chống dịch