kỹ thuật thăm khám và hình ảnh bình thường của hệ tiết niệu

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị• Chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV • Siêu âm-siêu âm Doppler màu Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thăm dò-can thiệp hệ tiết niệu... Hình ảnh bình thườ

kỹ thuật thăm khám và hình ảnh bình thường của hệ tiết niệu

TS Bùi Văn LệnhThS Lê Tuấn Linh

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh

Mục tiêu học tập

1 Phân tích được hình ảnh bình thường và bất thư ờng trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.

2 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).

3 Trình bày được các tai biến, cách xử lý tai biến của thuốc cản quang tĩnh mạch.

4 Mô tả được các hình ảnh bình thường của hệ tiết niệu trên UIV.

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

• Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

• Siêu âm-siêu âm Doppler màu

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thăm dò-can thiệp hệ tiết niệu

1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

1.1 Kỹ thuật

• Chuẩn bị bệnh nhân: không dùng

thuốc cản quang, dùng thuốc tẩy

• Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay để

xuôi, nín thở khi chụp

• Tiêu chuẩn kỹ thuật: Toàn bộ bộ máy

tiết niệu (thấy ít nhất hai xương sườn

cuối đến dưới khớp mu)

• Kỹ thuật bổ sung: chụp hệ tiết niệu

nghiêng phân biệt sỏi hệ tiết niệu với

các vôi hoá, hạch vôi hoá trong ổ

bụng, tư thế thận thẳng (nằm ngửa, tia

chếch 30 - 40 độ so với đường giữa),

chụp cắt lớp thường

1.2 Hình ảnh bình thường phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

• Gan: bóng gan, các sỏi đư

ờng mật, túi mật cản quang

• Lách: Bóng lách, vôi hoá

các mạch của lách

• Bóng dạ dày: bóng hơi dưới

cơ hoành trái

1.2 Hình ảnh bình thường phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

•Thận: Bóng thận sẽ thấy rõ

khi lớp mỡ quanh thận dày

• Bàng quang: đầy nước tiểu

có thể thấy hình bóng mờ hơi

lồi lên ở tiểu khung đè ép

nhẹ các quai ruột (chứa hơi)

Sau khi đi tiểu mà vẫn thấy

bóng bàng quang=> còn nư

ớc tiểu tồn dư

•Tiền liệt tuyến: sau khớp

mu, phì đại sẽ lấn vào bàng

quang, vôi hoá

Giá trị phim chụp

hệ tiết niệu không chuẩn bị

• Xác định sơ bộ hình thái bộ máy tiết niệu (bóng thận to ).…

• Phát hiện các sỏi hệ tiết niệu cản quang >5 mm,

định khu vị trí sỏi, phân biệt sơ bộ sỏi thuộc bộ máy tiết niệu hay ở ngoài (chụp nghiêng)

• Phát hiện các tổn thương phối hợp

• Không nhìn thấy sỏi không cản quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ (bổ xung bằng siêu âm, UIV, CLVT)

Các hình cản quang bất thường 1

1 Nang sán vôi hoá

2 Sỏi túi mật 3 Sỏi san hô bể thận 4 Vôi hoá tiểu đài thận 5 Sỏi bể thận

6 Sỏi niệu quản 7 Vôi hóa bàng quang 8 Sỏi bàng quang 9 Vôi hoá TLT.10.Sỏi Wirsung

Các hình cản quang bất thường 2

1 Sụn sườn 2 Tuyến thượng thận 3 Tuỵ 4

Động mạch lách 5

Động mạch chủ 6 Hạch mạc treo 7 U xơ tử cung 8 Vôi hoá tĩnh mạch.

Sái niÖu qu¶n tr¸i

Cacci - Ricchi

Sái bµng quang vµ …

2 chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

• Chụp niệu đồ tĩnh mạch là một kỹ thuật quan trọng đối với bộ máy tiết niệu

• Giá trị chẩn đoán bệnh, tiên lượng chức năng hoạt động của thận

• Nguyên lý chung: Dựa vào tính chất thải trừ thuốc cản

quang qua đường tiết niệu: 15-30s tới thận, thải15%-30p, 50%-3h, 90%-24h

2.1 đại cương

2.2 Chỉ định

Các chỉ định chụp UIV rất rộng rãi, gồm có:

• Các bất thường bẩm sinh

• Chấn thương thận, tiết niệu

• Các bít tắc do sỏi, không do sỏi (u, chèn ép từ ngoài ).…

• U thận, u đường bài xuất…

• Nhiễm trùng tiết niệu (viêm thận bể thận, lao tiết niệu )

• Các bệnh lý bàng quang-tiền liệt tuyến: Viêm, túi thừa u, polype…

Tuy nhiên ngày nay nhiều chỉ định của UIV đã được thay thế bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

2.3 Chống chỉ định

- TS dị ứng thuốc cản quang

- Mất nước nặng

- Suy thận và các nguyên nhân gây vô niệu: Cre>25mg/l, tư

ơng đối, chọn thuốc=>suy thận III

- Suy gan, tim mức độ nặng

2.4 Kỹ thuật

• Chuẩn bị bệnh nhân: tương tự như chụp hệ tiết niệu không

chuẩn bị Đi tiểu Trong trường hợp cấp cứu có thể chụp UIV không cần bất cứ chuẩn bị gì

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước

• Chọc và lưu kim tĩnh mạch tiêm thuốc cản quang: 300 - 400 mgIode/kg tốc độ nhanh, lưu kim Thuốc nên ở 37 độ Thông thường người lớn dùng 50 ml Telebrix 380

2.4 Kỹ thuật

• Nếu xem nhu mô (u, viêm ): chụp thì nhu mô sau 1 phút

• Thì bài xuất: phút thứ 3 Hai phim này khu trú vào thận

• Các phim sau: xem hình thái các đài bể thận và niệu quản, chụp sau 5 đến 15, và muộn hơn tuỳ tình trạng bài xuaát của thận, lấy hết hai thận đến khớp mu

• Nếu cần ép (lao, u niệu quản): ép từ phút 5 đến phút thứ 7

• Có thể chụp muộn về sau từ 2-24 giờ trong bít tắc mạn tính, mô thận mỏng

Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng có thể chụp thêm:

• Chụp cắt lớp thường: vị trí tổn thương

• Chụp có ép: u niệu quản, lao, CCĐ tắc khác

• Chụp tư thế chếch và nghiêng: các nhóm đài

• Chụp tư thế nằm sấp: rõ niệu quản

• Chụp bàng quang: 25độ về chân

• Chụp bàng quang nghiêng ở tư thế đứng: sa bàng quang

• Chụp bàng quang niệu đạo khi đái: niệu đạo, trào ngược NQ

2.5 Hình ảnh bình thường của chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

•Hai thận nhìn thấy rõ ở thì

•Hai cực dưới thận ra ngoài do

cơ đái chậu cho (có hình chữ V

ngược)

2.5.1 Hai thận

Hệ thống các đài thận:

• Đáy các đài thận hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận

• Tư thế nghiêng hình trăng khuyết với hình gai nhọn

• Tư thế thẳng bờ các đài thận

có hình đậm hơn đáy đài thận

•Tư thế chếch có hình giống như một cốc rượu có chân

• Các đài nhỏ (6-20 đài) đổ thẳng vào bể thận hay tập trung thành đài lớn trước khi

đổ vào bể thận

.

2.5.2 Các bể và đài thận

Có ba kiểu phân nhánh chính của hệ thống đài thận:

- Kiểu cành cây: Các đài lớn họp thành bể thận, có hình phễu thuôn dần nối với niệu quản

- Kiểu bể thận hình bóng: Các đài nhỏ có cổ đài ngắn đổ trực tiếp vào bể thận thường bể thận to hơi tròn, không có các đài lớn

- Kiểu chuyển tiếp: Một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận một số khác tạo thành đài lớn trước khi đổ vào

bể thận

BÓ thËn:

BÓ thËn trong xoang, trung gian vµ ngoµi xoang

Trong xoang thận các động - tĩnh mạch thuỳ nằm cạnh các đài thận, có thể gây đè ép tạo thành ngấn lõm.

• Niệu quản dài 25 đến 35cm nằm

sau phúc mạc, nối bể thận với

bàng quang

• Đoạn bụng từ vị trí nối với bể

thận, đi xuống dọc theo bờ trước

của cơ đái chậu tạo hình lồi ra trư

ớc và vào trong

• Đoạn chậu nối với bàng quang,

tạo nên hình cong lồi ra sau và ra

ngoài

• Trên UIV niệu quản luôn thay

đổi kích thước do nhu động, đôi

khi chỉ nhìn thấy một số đoạn

2.5.3 Niệu quản

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý:

Eo trên ở vị trí nối với bể thận

Eo giữa ở vị trí bắt chéo với

động mạch chậu

Eo dưới ở vị trí trong thành bàng quang

Ba vị trí hẹp hay lưu giữ sỏi niệu quản

Những đè ép niệu quản nguyên nhân mạch máu: ở vùng dưới bể thận do

động mạch cực phụ, ở 2/3 trên đoạn niệu quản bụng và ở vị trí giao nhau với mạch máu tử cung buồng trứng

A: Hình niệu quản bình thưường

B: Biến đổi bình thường ở phụ nữ

C: Khối hạch lớn gây đè đẩy niệu quản

D: Xơ hoá sau phúc mạc

Một số thay đổi khác không phải bệnh

lý tại niệu quản có thể thấy trên UIV

• Bàng quang chứa bình thường 400 - 500ml

• Vị trí: trên đáy chậu, tiền liệt tuyến, sau khớp mu, phía trư

ớc trực tràng và âm đạo

• Hai niệu quản: chạy sau cắm vào trong vào thành bàng quang cách đường giữa 2cm Hai lỗ niệu quản trong lòng bàng quang cách đường giữa 1,3cm Dải đậm do phì đại cơ bàng quang tạo thành gờ lên giữa 2 lỗ niệu quản gọi là gờ liên niệu quản

• Tam giác bàng quang nằm giữa 2 đoạn cuối của niệu quản

và lỗ niệu đạo

2.5.4 Bàng quang

Bàng quang vơi và đầy nước tiểu

Hình ảnh bàng quang trên UIV thay đổi tuỳ đầy hay vơi và phụ thuộc tư thế bệnh nhân, khi bàng quang vơi nước tiểu gờ liên niệu quản và tam giác có thể nhìn thấy với đỉnh hướng về phía dưới

Phì đại TLT có vôi hoá

ở nữ

Đoạn cơ của niệu đạo có hướng chếch

ra trước và xuống dưới, có hình nòng súng khi đái

Đoạn xơ rất ngắn, ít dãn khi đái và đổ

ra tiền đình (lỗ niệu đạo)

2.5.5 Niệu đạo

ở nam giới:

Chụp tư thế niệu đạo khi tiểu, các đoạn:

- Niệu đạo tiền liệt tuyến dài 2 - 4cm, hơi lõm vào ở phía trước Phía sau có thể thấy ụ núi dưới dạng một hình khuyết

- Niệu đạo màng là đoạn niệu đạo hẹp nhất khi chui qua cân đáy chậu

- Niệu đạo trước gồm niệu đạo hành có hình thoi, niệu đạo xốp có hình ống

Trong trường hợp viêm niệu đạo các tuyến cạnh niệu đạo: nhìn thấy dưới dạng hình cộng cản quang đính vào niệu

đạo

2.6 Vấn đề thuốc cản quang tĩnh mạch

2.6.1 Các loại thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch:

• Bản chất: chất hữu cơ có Iode, có trọng lượng phân tử cao, được bài xuất qua đường tiết niệu=> cản quang

•Các loại thuốc cản quang:

1 Các thuốc đơn phân ion hoá

COO (-)

CHCONH R

I

2.C¸c thuèc trïng hîp ion ho¸:

COO(-) R

CHCONH R CHCONH

3.Các thuốc đơn phân tử không ion hoá

CONH R

4.C¸c thuèc trïng hîp kh«ng ion ho¸

2.6.2.Tác dụng không mong muốn của thuốc cản

quang TM - biện pháp xử lý

Các loại tác dụng không mong muốn của thuốc cản quang:

+ Các phản ứng thần kinh: BN tâm trạng lo lắng, căng thẳng

+ Nhiễm độc: BN suy nặng chức năng gan, thận, mất nước, bệnh

+ Các phản ứng dị ứng - sốc phản vệ: trong 15 phút đầu, cần có

BS khi chụp

Hay gặp ở BN: cơ địa dị ứng, hen , hay gặp ở thuốc ionic, độ thẩm thấu cao

TØ lÖ bÞ t¸c dông kh«ng mong muèn cã thÓ gÆp:

Các biện pháp xử lý tai biến thuốc:

Phòng:

• Tìm hiểu tiền sử dị ứng, các bệnh lý phối hợp của bệnh nhân

• Tiêm thuốc tốt: non ionic, độ thẩm thấu thấp

• Tiêm thuốc cản quang khi người bệnh ở tư thế nằm thoải mái

• Lưu kim cho đến khi xét nghiệm kết thúc và kiểm tra an toàn mới rút kim

• Khi có tai biến dù nhẹ phải ngừng tiêm và theo dõi liên tục trong khoảng 15 phút

Phản ứng dị ứng mức độ vừa:

* Triệu chứng: Nổi mẩn khu trú quanh vùng tiêm-toàn thân, ngứa, phù, phù thanh quản, co thắt khí quản, khó thở nhẹ

* Điều trị tuỳ theo nặng nhẹ có thể dùng: Kháng histamine, corticoide tiêm tĩnh mạch, thở oxy

Phản ứng toàn thân nặng:

•Triệu chứng:

Hội chứng hô hấp Hội chứng toàn thể Hội chứng Choc

Co thắt phế quản Cảm giác nghẹt thở, Đổ mô hôi, nhịp nhanh Cơn hen phế quản sợ hãi, kích động, nổi huyết áp hạ, tụt Cơn ho rũ rượi mẩn, rét run, đau lưng,

Nôn, vắng ý thức…

Làm thông đường hô Corticoide tiêm tĩnh Phục hồi tuần hoàn

hấp bằng oxy, kiểm tra mạch 10-20 mg Glucose 5%, dung

thông khí tự nhiên (thoáng) (Déxaméthasone) dịch huyết thanh đẳng Hô hấp nhân tạo miệng trương Ringers lactate miệng, thở máy, mở khí huyết tương, plasmagel quản.

• Điều trị thiểu niệu: Dùng lợi tiểu (Lasilix, có thể bằng đường tĩnh mạch).

• Trường hợp nặng có thể dùng Corticoide và kháng Histamine tới

24 - 48 giờ sau

• Thông báo cho người bệnh: thuốc cản quang đã dùng và dạng phản ứng xảy ra để đề phòng cho những lần khám xét sau

3 Siêu âm

• Vai trò: tin cậy, vô hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện

Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí đặc biệt quan trọng, có thể thay thế UIV trong một số trường hợp

• Chỉ định: Hầu hết các hội chứng, bệnh lý bộ máy tiết niệu như

U thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi hệ tiết niệu, u niệu bàng quang (lành và ác tính), các bệnh lý bẩm sinh

quản-• Siêu âm Doppler: đánh giá động mạch thận (hẹp), tĩnh mạch thận (HK khi có u)

• Không có chống chỉ định của siêu âm

Kỹ thuật tiến hành

• Chuẩn bị bệnh nhân: chỉ cần nhịn tiểu

• Khám thận: đầu dò đặt trên da, hướng về thận, quét đầu dò theo hướng cắt dọc và ngang của thận Thăm dò từ phía lưng, bụng hoặc bên Để tránh hơi trong ruột, xương sườn: thực hiện

• Siêu âm hệ tiết niệu trẻ em nên tiến hành ở bàng quang trước

đề phòng trẻ đi tiểu

Hình ảnh siêu âm bình thường

Thận: nhu mô thận thường ít âm, phân biệt rất rõ với xoang thận Có phần tủy

và phần vỏ

Xoang thận tăng âm, có mỡ, mạch, đài

bể thận

Phì đại cột Bertin

• Niệu quản bình thường hầu như không thấy trên siêu âm.

• Bàng quang thành không vượt quá 3-4 mm khi đầy nước tiểu Sau khi đái bàng quang rỗng

4 Các kỹ thuật thăm dò ngược dòng

Các kỹ thuật chụp niệu đạo, chụp bàng quang ngược dòng hay qua đường trên mu, chụp niệu quản bể thận ngược dòng thường chỉ được áp dụng trong những trường hợp mà các kỹ thuật khác thất bại, hoặc để đánh giá tổn thương niệu đạo, trào ngược bàng quang-niệu quản (trẻ em)

5 chụp cắt lớp vi tính

• Chỉ định trong hầu hết bệnh hệ tiết niệu (u, nhiễm trùng, chấn thương, dị tật ), bệnh lý nhu mô, xoang thận, niệu quản, bàng quang, vì chính xác cao, ít xâm phạm, tính khách quan, không phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng của bệnh nhân

• Hơn siêu âm và UIV trong đánh giá các tổn thương dạng khối (u, giả u), đánh giá bản chất tổn thương và tổng kê lan tràn

• Đánh giá chức năng của thận nhạy hơn UIV

• Bệnh lý niệu quản: hơn hẳn siêu âm như khám đoạn 1/3 giữa

• Bàng quang: giá trị cao đánh giá u, xâm lấn tại chỗ, các di căn khu vực quanh tiểu khung, di căn xa

• Giá trị trong đánh giá tổn thương quanh thận và sau phúc mạc

•Đánh giá rất tốt động mạch thận (hẹp), tĩnh mạch thận (huyết khối do u)

Kỹ thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân tương tự như chụp UIV

- Quy trình thực hiện tuỳ trường hợp, tổn thương cụ thể: lớp liên tiếp 0.5-10 mm, cắt hết hệ tiết niệu Độ dầy lát cắt tối đa 1/2 tổn

thương (ví dụ u trên siêu âm KT 1 cm thì chọn độ dầy tối đa 5 mm)

- Bệnh nhân nhịn thở khi chụp để tránh nhiễu ảnh do thở

- Phải chụp cả thì trước tiêm và sau tiêm

- Sau tiêm tùy tính chất tổn thương mà có thể chụp thì động mạch, thì nhu mô, thì nhu mô muộn và thì bài xuất (khi muốn

đánh giá chức năn thận, hình thái đường bài xuất)

- Kết hợp đánh giá mạch máu thận, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Đánh giá huyết khối tĩnh mạch chủ dưới có thể tiêm thuốc cản quang cả ở tay và chân, hoặc chụp thì tĩnh mạch

6 Một số kỹ thuật khác

• Chụp mạch máu, nút mạch, nong động mạch thận

• Chọc dò, dẫn lưu qua da chẩn đoán và điều trị dưới SA hay CLVT