Viêm gan B – Phần 2 pot

Viêm gan B – Phần Ung thư gan nguyên phát Ung thư gan phát triển bệnh nhân nhiễm HBV mạn biến chứng viêm gan cấp tiến Ung thư gan nguyên phát ( ung thư gan tế bào gan) hầu hết xảy người có HBV hoạt động sinh sản Trung Quốc người da đen Con đường dẫn tới xơ gan chưa hiểu biết đầy đủ Được cho lý HBV DNA trở nên kết hợp với DNA tế bào gan bệnh nhân Triệu chứng dấu hiệu thường gặp ung thư gan đau bụng phù, cường lách, sụt cân sốt Ngồi ra, khối u gan sản xuất phóng thích chất làm tăng hồng cầu, giảm đường máu tăng canxi máu Chẩn đoán sàng lọc ung thư gan thường dùng xét nghiệm đo nộng độ alpha-fetoprotein máu siêu âm gan HBV liên quan đến quan khác gan Hiếm nhiễm trùng viêm gan B mạn lại dẫn đến rối loạn ảnh hưởng quan khác gan Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc biệt nhiều quan khác gây rối loạn Một phức hợp miễn dịch HBV toàn gắn kết với kháng nguyên kháng thể HBV Kháng nguyên chất lạ thể kháng thể protein đặc biệt tạo tế bào bạch cầu để đáp ứng lại kháng nguyên Phức hợp miễn dịch HBV lắng xuống hay lắng đọng động mạch nhỏ khắp thể gây tình trạng viêm mạch máu này, gọi viêm đa nốt quanh động mạch Bệnh gây nhiều triệu chứng : yếu người, tổn thương thần kinh, loét da sâu, vấn đề thận với tiểu đạm gây suy thận, cao huyết áp, sốt khơng giải thích nguyên nhân đau bụng Phức hợp miễn dịch gây tổn thương thận theo cách khác Đó là, phức hợp miễn dịch lắng đọng tiểu cầu thận ( phận lọc) gây bệnh viêm cầu thận, bệnh khác với bệnh lý thận viêm đa nút quanh động mạch Viêm gan B chẩn đoán ? Viêm gan B chẩn đoán từ kết xét nghiệm máu chuyên biệt ( huyết chẩn đốn ) mà phản ánh thành phần khác HBV Những xét nghiệm huyết chẩn đoán khác với xét nghiệm chức gan ( men gan ALT, AST) mà xét nghiệm thay đổi bất thường gan bị tổn thương nguyên nhân bao gồm nhiễm HBV HBsAg anti- HBs Chẩn đoán nhiễm viêm gan B nghĩ phát kháng nguyên bề mặt HBV máu ( HBsAg ) Sự diện HBsAg nghĩa có nhiễm HBV hoạt động cịn khơng có HBsAg nghĩa khơng có nhiễm HBV hoạt động Sau tiếp xúc HBV, HBsAg xuất máu vòng tuần Ở người hồi phục sau viêm gan B cấp, ức chế hay đào thải vi rút HBsAg có tháng kể từ lúc xuất triệu chứng Nhiễm viêm gan B mạn định nghĩa tồn HBsAg tháng Sau HBsAg ức chế thể, kháng thể chống lại HBsAg (anti- HBs) xuất Những anti- HBs tạo nên miễn dịch lần nhiễm trùng HBV sau Đồng thời, người chủng ngừa vacxin thành công đo anti- HBs máu Anti- HBc Kháng nguyên lỏi vi rút viêm gan B tìm thấy gan khơng thể phát máu Sự diện số lượng lớn kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B cho thấy vi rút trình sinh sản Điều có nghĩa vi rút hoạt động Kháng thể kháng lại kháng nguyên lõi (anti- HBc) phát máu Từ vấn đề đó, có hai loại kháng thể anti-HBc ( IgM IgG) tạo IgM anti- HBc dấu hiệu nhiễm trùng HBV cấp IgM anti- HBc thấy máu giai đoạn viêm gan cấp tồn tối đa tháng kể từ lúc khởi phát triệu chứng IgG anti- HBc xuất giai đoạn viêm gan cấp tồn sau đó, dấu hiệu điểm người hồi phục hay qua giai đoạn viêm gan mạn Theo đó, IgM anti- HBc dùng để chẩn đoán nhiễm viêm gan B cấp Hơn nữa, xác định anti- HBc tồn phần ( khơng xác định hai thành phần ) khơng giúp ích cho chẩn đoán HBeAg, anti- HBe thể biến chủng Kháng nguyên e HBV kháng thể nó, anti- HBe để xác định lây nhiễm vi rút người nhiễm HBV mạn Sự phát hai HBeAg antiHBe thường riêng rẽ Theo đó, diện HBeAg nghĩa vi rút hoạt động có khả lây nhiễm cho người khác, cịn diện anti- HBe dấu hiệu tình trạng vi rút khơng hoạt động nguy lây nhiễm Ở vài người bị nhiễn HBV, chất liệu di truyền vi rút bị biến đổi phần gọi thể biến chủng Kết biến chủng không khả tạo HBeAg, vi rút giai đoạn sinh sản Điều có nghĩa khơng phát HBeAg máu người nhiễm thể biến chủng vi rút HBV hoạt động người lây nhiễm cho người khác HBV DNA Đánh dấu đặc biệt sinh sản vi rút HBV đo lường HBV DNA máu DNA chất liệu di truyền HBV HBV DNA có nồng độ cao cho thấy vi rút giai đoạn sinh sản hoạt động Nồng độ thấp hay không phát HBV DNA ứng với giai đoạn vi rút không hoạt động người bị nhiễm HBV Các phịng thí nghiệm có giá trị đo lường HBV DNA khác PCR ( phản ứng chuỗi polymerase ) phương pháp nhạy cảm để xác định mức HBV DNA Có nghĩa PCR phương pháp tốt để phát lượng nhỏ HBV Phương pháp thực khuếch đại chất liệu di truyền lên hàng tỉ lần để phát Vì vậy, PCR đo lường với khoảng 50-100 HBV/ml máu Tuy nhiên, phương pháp nhạy cảm cho việc sử dụng để chẩn đốn Mục đích đo lường HBV DNA thường để xác định có nhiễm HBV hoạt động hay không hoạt động Sự phân biệt dựa số lượng HBV DNA máu Mức DNA cao cho thấy nhiễm trùng hoạt động mức DNA thấp tình trạng nhiễm trùng n lặng hay khơng hoạt động Vì vậy, bệnh nhân với tình trạng tiềm tàng khơng hoạt động có khoảng triệu HBV/ml máu, cịn bệnh nhân có bệnh diễn tiến có khoảng vài tỉ HBV/ml máu Do đó, người có HBsAg dương tính nhiễm trùng HBV khơng hoạt động, phát HBV DNA phương pháp PCR nhạy cảm Đối với mục đích riêng biệt, HBV DNA đo lường cách sử dụng phương pháp sản xuất giống lai, phương pháp nhạy cảm PCR Không giống PCR, phương pháp đo lượng vi rút mà khơng có khuếch đại Theo đó, xét nghiệm phát HBV có nhiều vi rút diện máu, nghĩa nhiễm trùng hoạt động Nói cách khác, từ phương diện khác HBV DNA phát với phương pháp nghĩa nhiễm trùng HBV hoạt động Ý nghĩa kết huyết chẩn đoán ? Bảng cho thấy ý nghĩa chẩn đoán với nhiều giai đoạn khác dựa huyết chẩn đoán Bảng : + = dương tính ; - = âm tính HBsAg anti- anti- anti- HBs HBc HBc HBeAg anti- HBV HBe DNA Ý nghĩa IgM + - + + + + + Giai đoạn sớm nh + - + + - + - Giai đoạn sau nh - - + + - + - Giai đoạn sau nh - + + - - - - Hồi phục miễn - + - - - - - Chủng ngừa hiệu + - + - + - + Nhiễm trùng mạn sinh sản vi rú + - + - - + - Nhiễm trùng mạ rút không hoạt độ + - + - - + + Nhiễm trùng mạn động sinh sản - - + - - +/- - Hồi phục/dương nhiễm trùng mạn Vai trò sinh thiết gan viêm gan B mạn tính ? Sinh thiết gan phần quan trọng trình nghiên cứu viêm gan B mạn Xét nghiệm có giá trị mẫu mơ nhỏ lấy từ gan đại diện cho tồn phần gan cịn lại Hơn nữa, chẩn đốn viêm gan mạn thường thực qua sinh thiết Tuy nhiên, loại viêm gan mạn xác định qua sinh thiết viêm gan mạn HBV hay HCV, hay viêm gan tự miễn Bệnh sử bệnh nhân, khám lâm sàng, xét nghiệm chức gan huyết chẩn đoán với kết sinh thiết thực để chẩn đoán loại viêm gan mạn chuyên biệt Sinh thiết gan cịn kiểm tra tình trạng tổn thương gan ( viêm ) sẹo hóa viêm gan mạn xơ gan Những thông tin từ mẫu sinh thiết sau sử dụng để xác định tiên lượng bệnh cần thiết điều trị kháng vi rút Diễn tiến tự nhiên viêm gan B mạn ? Sự nhiễm HBV diễn tiến từ thời kỳ dung nạp miễn dịch ( giai đoạn hệ miễn dịch lờ vi rút ) tiếp sau giai đoạn miễn dịch đào thải ( lúc hệ miễn dịch chống lại ức chế vi rút ) đến giai đoạn yên lặng Quá trình diễn tiến viêm gan B mạn Tuy nhiên, có liên quan đến vài yếu tố gồm tuổi bệnh nhân bắt đầu bị nhiễm Vì vậy, diễn tiến viêm gan B mạn người bị nhiễm lúc nhỏ hồn tồn khác với người bị nhiễm lúc lớn Điều diễn tiến bệnh phụ thuộc phần lớn vào phản ứng hay cân hệ miễn dịch thể vi rút Thời kỳ dung nạp miễn dịch ? Đối với người bị nhiễm lúc nhỏ ( ví dụ trẻ sinh Nam Á hay Trung Phi), hệ miễn dịch ban đầu không nhận biết hay phản ứng với HBV Giai đoạn biết giai đoạn dung nạp miễn dịch hệ miễn dịch dường chấp nhận vi rút Có điều hệ miễn dịch tiếp xúc với HBV hệ miễn dịch chưa phát triển hoàn chỉnh lẽ khơng thể nhận biết HBV vật lạ Một điều khác nữa, vi rút tự bộc lộ tế bào gan suốt nhiều năm cách khác năm sau nhiễm trùng Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, tế bào gan bị hay khơng bị tổn thương, vi rút mức cao Hơn nữa, chức gan bình thường kết bệnh nhân khơng có triệu chứng Giai đoạn kéo dài nhiều năm chí từ 20-30 năm Xét nghiệm máu giai đoạn HBsAg dương tính, HBeAg dương tính, HBV DNA dương tính Điều quan trọng nên biết giai đoạn thường không thấy người bị nhiễm HBV lúc trưởng thành người Bắc Mỹ hay Tây Âu Giai đoạn miễn dịch đào thải ? Giai đoạn miễn dịch đào thải bắt đầu suốt thập niên thứ đến thập niên thứ người bị nhiễm HBV lúc nhỏ Hệ miễn dịch bệnh nhân không kéo dài thờ với vi rút Ngược lại, người bị nhiễm HBV lúc lớn, thường bắt đầu giai đọan miễn dịch đào thải Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch công làm tổn thương tế bào gan bị nhiễm HBV Giai đoạn gọi miễn dịch đào thải hệ miễn dịch chống lại để làm hay ức chế vi rút Nghịch lý trình lại làm cho tế bào gan bị tổn thương, chức gan bất thường ( tăng ) đặc biệt men gan ALT AST Ngoài ra, sinh thiết gan cho thấy gan bị tổn thương ( tình trạng viêm ) hình thành mơ sẹo ( mô xơ) Sự phá hủy nặng nề suốt giai đoạn xác định bệnh nhân bị bệnh gan chí xơ gan ( sẹo hố nhiều mơ gan ) hay không Sự phá hủy mô gan nặng nề thời gian giai đoạn kéo dài bệnh nhân bị xơ gan Giai đoạn yên lặng ? Tiếp theo sau giai đoạn miễn dịch đào thải, nhiễm vi rút bước sang giai đoạn ổn định ( yên lặng, không hoạt động ) Mức HBV máu thấp, xét nghiệm chức gan gần bình thường hay bình thường, hay khơng có tổn thương tế bào gan qua sinh thiết, diễn tiến đến xơ hoá hay xơ gan sớm Trong giai đoạn này, bệnh nhân tồn HBsAg dương tính, dấu hiệu bị nhiễm HBV Tuy nhiên, vào lúc dấu hiệu sinh sản HBV ( HBeAg HBV DNA ) gần âm tính anti- HBe dương tính ( chứng tỏ vi rút tình trạng khơng hoạt động nguy lây nhiễm hơn) Còn đợt cấp hay diễn tiến hbv giai đoạn yên lặng ? Thỉnh thoảng, giai đoạn yên lặng vi rút hoạt động trở lại Sự tái hoạt động gọi đợt cấp, thường có triệu chứng với bất thường chức gan tổn thương tế bào gan Đợt cấp rối loạn mà thay đổi cân hệ miễn dịch vi rút Nó nặng hậu sẹo hóa mơ gan nhiều Người Châu Á 40 tuổi có nguy bị đợt cấp có bệnh HBV Thực tế, nhiều người, bệnh diễn tiến đến xơ gan, xơ gan bù, kèm theo biến chứng bao gồm ung thư gan Tuy nhiên, diễn tiến đến xơ gan thầm lặng hầu hết bệnh nhân Điều có nghĩa bệnh diễn tiến với hay khơng có triệu chứng để nhận thấy mức độ trầm trọng bệnh Một xơ gan xảy nguy có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đã nói phần ) khoảng 20-25% năm Hơn nữa, nguy bị ung thư gan nguyên phát tăng gấp 200-300 lần so với người khỏe mạnh không bị nhiễm HBV Người lành mang mầm bệnh ? Những người bị nhiễm HBV có giai đoạn miễn dịch đào thải ngắn nhẹ trước bước sang giai đoạn ổn định, có khuynh hướng tốt Có nghĩa họ có xét nghiệm chức gan bình thường khơng có triệu chứng Được gọi người lành mang mầm bệnh Tuy nhiên, họ lây nhiễm cho người khác Nguy xơ gan ung thư gan người có cao so sánh với người khơng bị viêm gan B mạn Hiếm người lành mang mầm bệnh tự nhiên trở thành HBsAg âm tính ( dấu hiệu chưa bị nhiễm HBV ) Mặc dù vậy, điều xảy người bị nhiễm HBV lúc trưởng thành Những loại thuốc dùng để điều trị viêm gan B ? Liệu pháp kháng vi rút không khuyến cáo giai đoạn viêm gan B cấp tình trạng nhiễm trùng tự thối lui hấu hết bệnh nhân có triệu chứng Tuy nhiện, suy gan cấp nói chiếm 0,5% trường hợp viêm gan B cấp người lớn đòi hỏi lưu ý đánh giá việc ghép gan FDA đưa hai loại thuốc interferon lamivudin để điều trị viêm gan B mạn Việc sử dụng thuốc kháng vi rút điều trị cho bệnh nhân có vi rút hoạt động sinh sản ( HBeAg dương tính HBV DNA dương tính ), thay đổi chức gan ( tăng men gan ALT AST) khơng có dấu hiệu bệnh lí gan ( biến chứng xơ gan ) Mục đích trực tiếp liệu pháp kháng vi rút làm giảm sinh sản (Ức chế HBeAg HBV DNA máu ) cải thiện chức gan ( ALT AST bình thường ) Mục tiêu dự phịng tổn thương sẹo hóa mơ gan nhiều nữa, làm ngừng tiến trình đến xơ gan cách dự phịng biến chứng xơ gan bao gồm ung thư gan Interferon điều trị viêm gan B mạn ? Interferon – alpha 2b ( intron A) lần cho thấy hiệu điều trị viêm gan B mạn vào năm 1988 Ngay sau đó, FDA cấp phép interferon điều trị viêm gan B mạn Interferon –alpha 2b protein nhỏ tự nhiên thể tạo bạch cầu để chống lại nhiễm vi rút Ngồi có hiệu kháng vi rút trực tiếp cách hỗ trợ hệ miễn dịch thể làm vi rút Người ta tạo nhiều loại interferon, bao gồm beta interferon, gamma interferon , 20 loại alpha interferon khác Tuy nhiên, có interferon-alpha 2b interferon – alpha 2a FDA chấp nhận cho sử dụng lâm sàng Mỹ Hoạt động kháng vi rút hai loại interferon tương tự interferon –alpha 2b cấp phép sử dụng điều trị viêm gan B mạn Lưu ý ribavirin, loại thuốc dùng kết hợp với interferon điều trị viêm gan C khơng có hiệu điều trị nhiễm HBV Để điều trị viêm gan B mạn, đợt điều trị interferon từ 4-6 tháng Interferon tiêm da ngày với liều triệu đơn vị hay lần tuần với liều 10 triệu đơn vị Kết điều trị làm giảm sinh sản HBV 30-40% bệnh nhân điều trị Điều trị thành công biến HbeAg, HBV DNA xuất kháng thể anti- Hbe Vì vậy, chuyển từ giai đoạn vi rút hoạt động sang giai đoạn không hoạt động Xét nghiệm chức gan trở bình thường sớm khơng có tổn thương hay sẹo hóa mơ gan lâm sàng (được thấy qua sinh thiết gan ) Hơn 50% bệnh nhân người Châu Á điều trị thành công khơng có HBsAg máu Tuy nhiên, lượng nhỏ HBV tồn gan họ Điều cho thấy hạn chế HBsAg không xảy Châu Á, người điều trị thành công Tuy nhiên, tái hoạt động vi rút chiếm khoảng 5% trường hợp bệnh nhân điều trị thành cơng Có nhiều tác dụng phụ điều trị interferon Thực phóng thích interferon nội sinh gây triệu chứng giống cúm Khơng có phải ngạc nhiên điều đó, việc tiêm interferon thường gây triệu chứng giống cúm từ trung bình đến nặng, bao gồm: mệt mỏi, đau cơ, sốt, ớn lạnh, chán ăn Những triệu chứng giống cúm tác dụng phụ thường gặp điều trị interferon chiếm 80% trường hợp bệnh nhân Tác dụng phụ khác bao gồm lo âu ( 20%), suy hay cường giáp (6%), giảm chức xương ống ( 40%, giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ) rụng tóc (25%) Khoảng 1/5 bệnh nhân điều trị interferon cần phải ngưng điều trị hay giảm liều tác dụng phụ Điều không may mắn phần lớn bệnh nhân viêm gan B mạn không đáp ứng với trị liệu interferon Tuy nhiên, liệu trị liệu lý tưởng từ điểm lợi việc dùng interferon biết Như bệnh nhân có mức HBv cao máu, men gan tăng ( AST Hiệu lamivudin điều trị viêm gan B mạn tính ? Trong năm gần đây, tập trung điều trị viêm gan B mạn chuyển sang loại thuốc nucleoside Như đề cập trên, HBV có cách thức sinh sản tương tự HIV Một số thuốc dùng để điều trị HIV cách làm giảm sinh sản vi rút, cố gắng thử nghiệm điều trị HBV Các loại thuốc nucleoside phân tử nhân tạo gần giống đơn vị sinh hóa tạo nên chất liệu di truyền ( DNA RNA) Các nucleoside hoạt động kẻ mạo danh để đánh lừa chất liệu di truyền HBV làm chậm sinh sản vi rút Không giống interferon, kết hợp nucleoside khơng biết có hiệu trực tiếp hệ miễn dịch Vì lẽ đó, lamivudin ( 3TC, Epivir-HBV) loại nucleoside FDA chấp nhận cho sử dụng điều trị viêm gan B mạn Các liệu lâm sàng bệnh nhân đáp ứng với lamivudin gần tương tự bệnh nhân đáp ứng với interferon Tuy nhiên, ngồi lamivudin sử dụng bệnh nhân xơ gan bù Lamivudin dùng đường uống 12 tháng với liều 100mg/ngày Ở bệnh nhân có men gan cao tổn thương gan, lamivudin làm kéo dài thời gian ức chế sinh sản hay hoạt động vi rút ( HBeAg ) khoảng 1/3 bệnh nhân Tuy nhiên, vần đề lớn việc điều trị lamivudin chức gan bình thường Hơn nữa, HBV DNA giảm xuống mức độ tối thiểu HBeAg tồn Tỉ lệ đáp ứng sau 12 tháng điều trị với lamivudin so sánh với tháng điều trị với interferon nhau, kết sinh thiết gan có cải thiện, giảm tình trạng viêm tạo sẹo Hiện nay, thời gian tối ưu để điều trị với lamivudin chưa biết Các nghiên cứu cho thấy kéo dài khoảng 12 tháng (đến năm hay nữa) cho kết HBeAg âm tính số bệnh nhân ( 40% năm ) Bệnh nhân trì HBeAg âm tính sau kết thúc điều trị lamivudin, nhiên có lẽ ngắn interferon Các tác dụng phụ lamivudin chưa biết hết dung nạp tốt Một bệnh nhân lần đầu thất bại với trị liệu interferon lamivudin người chưa điều trị HBV trước Tuy nhiên, gián đoạn dùng lamivudin đặc biệt người không đào thải hết HBeAg, có đợt bùng phát Có thể an tồn ngưng lamivudin ( khơng cần lo lắng đợt cấp sau đó) tháng sau HBeAg Sự phối hợp lamivudin interferon không làm hiệu tăng thêm so với dùng lamivudin  ... ( men gan ALT, AST) mà xét nghiệm thay đổi b? ??t thường gan b? ?? tổn thương nguyên nhân bao gồm nhiễm HBV HBsAg anti- HBs Chẩn đoán nhiễm viêm gan B nghĩ phát kháng nguyên b? ?? mặt HBV máu ( HBsAg... gan viêm gan B mạn tính ? Sinh thiết gan phần quan trọng trình nghiên cứu viêm gan B mạn Xét nghiệm có giá trị mẫu mơ nhỏ lấy từ gan đại diện cho tồn phần gan cịn lại Hơn nữa, chẩn đốn viêm gan. .. interferon –alpha 2b cấp phép sử dụng điều trị viêm gan B mạn Lưu ý ribavirin, loại thuốc dùng kết hợp với interferon điều trị viêm gan C khơng có hiệu điều trị nhiễm HBV Để điều trị viêm gan B mạn,