Tài liệu Viêm gan B (Phần 2) pdf

Viêm gan B (Phần 2) Ý nghĩa kết huyết chẩn đoán ? Bảng cho thấy ý nghĩa chẩn đoán với nhiều giai đoạn khác dựa huyết chẩn đoán Bảng : + = dương tính ; - = âm tính H BsAg a a a nti- nti- nti- HBs HBc HBc HB eAg a H nti- BV HBe DNA Ý nghĩa IgM + - + + + + + Gi đoạn sớm nhiễm trùng cấp + - + + - + - Gi đoạn sau nhiễm trùng cấp - - + + - + - Gi đoạn sau nhiễm trùng cấp - + + - - - - H ồi phục miễn dịch - + - - - - - Ch ủng ngừa hiệu + - + - + - + N hiễm trùng mạn với hoạt động sinh sản vi rút + - + - - + - N hiễm trùng mạn thời kỳ vi rút không hoạt động + - + - - + + N hiễm trùng mạn với vi rút hoạt động sinh sản - - + - - + /- - H ồi phục/dươ ng tính giả hay nhiễm trùng mạn Vai trò sinh thiết gan viêm gan B mạn tính ? Sinh thiết gan phần quan trọng trình nghiên cứu viêm gan B mạn Xét nghiệm có giá trị mẫu mô nhỏ lấy từ gan đại diện cho tồn phần gan cịn lại Hơn nữa, chẩn đốn viêm gan mạn thường thực qua sinh thiết Tuy nhiên, loại viêm gan mạn xác định qua sinh thiết viêm gan mạn HBV hay HCV, hay viêm gan tự miễn Bệnh sử bệnh nhân, khám lâm sàng, xét nghiệm chức gan huyết chẩn đoán với kết sinh thiết thực để chẩn đoán loại viêm gan mạn chuyên biệt Sinh thiết gan kiểm tra tình trạng tổn thương gan ( viêm ) sẹo hóa viêm gan mạn xơ gan Những thông tin từ mẫu sinh thiết sau sử dụng để xác định tiên lượng bệnh cần thiết điều trị kháng vi rút Diễn tiến tự nhiên viêm gan B mạn ? Sự nhiễm HBV diễn tiến từ thời kỳ dung nạp miễn dịch ( giai đoạn hệ miễn dịch lờ vi rút ) tiếp sau giai đoạn miễn dịch đào thải ( lúc hệ miễn dịch chống lại ức chế vi rút ) đến giai đoạn yên lặng Quá trình diễn tiến viêm gan B mạn Tuy nhiên, có liên quan đến vài yếu tố gồm tuổi bệnh nhân bắt đầu bị nhiễm Vì vậy, diễn tiến viêm gan B mạn người bị nhiễm lúc nhỏ hồn tồn khác với người bị nhiễm lúc lớn Điều diễn tiến bệnh phụ thuộc phần lớn vào phản ứng hay cân hệ miễn dịch thể vi rút Thời kỳ dung nạp miễn dịch ? Đối với người bị nhiễm lúc nhỏ ( ví dụ trẻ sinh Nam Á hay Trung Phi), hệ miễn dịch ban đầu không nhận biết hay phản ứng với HBV Giai đoạn biết giai đoạn dung nạp miễn dịch hệ miễn dịch dường chấp nhận vi rút Có điều hệ miễn dịch tiếp xúc với HBV hệ miễn dịch chưa phát triển hồn chỉnh lẽ khơng thể nhận biết HBV vật lạ Một điều khác nữa, vi rút tự bộc lộ tế bào gan suốt nhiều năm cách khác năm sau nhiễm trùng Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, tế bào gan bị hay khơng bị tổn thương, vi rút mức cao Hơn nữa, chức gan bình thường kết bệnh nhân khơng có triệu chứng Giai đoạn kéo dài nhiều năm chí từ 20-30 năm Xét nghiệm máu giai đoạn HBsAg dương tính, HBeAg dương tính, HBV DNA dương tính Điều quan trọng nên biết giai đoạn thường không thấy người bị nhiễm HBV lúc trưởng thành người Bắc Mỹ hay Tây Âu Giai đoạn miễn dịch đào thải ? Giai đoạn miễn dịch đào thải bắt đầu suốt thập niên thứ đến thập niên thứ người bị nhiễm HBV lúc nhỏ Hệ miễn dịch bệnh nhân không kéo dài thờ với vi rút Ngược lại, người bị nhiễm HBV lúc lớn, thường bắt đầu giai đọan miễn dịch đào thải Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch công làm tổn thương tế bào gan bị nhiễm HBV Giai đoạn gọi miễn dịch đào thải hệ miễn dịch chống lại để làm hay ức chế vi rút Nghịch lý trình lại làm cho tế bào gan bị tổn thương, chức gan bất thường ( tăng ) đặc biệt men gan ALT AST Ngoài ra, sinh thiết gan cho thấy gan bị tổn thương ( tình trạng viêm ) hình thành mơ sẹo ( mơ xơ) Sự phá hủy nặng nề suốt giai đoạn xác định bệnh nhân bị bệnh gan chí xơ gan ( sẹo hố nhiều mơ gan ) hay không Sự phá hủy mô gan nặng nề thời gian giai đoạn kéo dài bệnh nhân bị xơ gan Giai đoạn yên lặng ? Tiếp theo sau giai đoạn miễn dịch đào thải, nhiễm vi rút bước sang giai đoạn ổn định ( yên lặng, không hoạt động ) Mức HBV máu thấp, xét nghiệm chức gan gần bình thường hay bình thường, hay khơng có tổn thương tế bào gan qua sinh thiết, diễn tiến đến xơ hoá hay xơ gan sớm Trong giai đoạn này, bệnh nhân ln tồn HBsAg dương tính, dấu hiệu bị nhiễm HBV Tuy nhiên, vào lúc dấu hiệu sinh sản HBV ( HBeAg HBV DNA ) gần âm tính anti- HBe dương tính ( chứng tỏ vi rút tình trạng khơng hoạt động nguy lây nhiễm hơn) Còn đợt cấp hay diễn tiến hbv giai đoạn yên lặng ? Thỉnh thoảng, giai đoạn yên lặng vi rút hoạt động trở lại Sự tái hoạt động gọi đợt cấp, thường có triệu chứng với bất thường chức gan tổn thương tế bào gan Đợt cấp rối loạn mà thay đổi cân hệ miễn dịch vi rút Nó nặng hậu sẹo hóa mơ gan nhiều Người Châu Á 40 tuổi có nguy bị đợt cấp có bệnh HBV Thực tế, nhiều người, bệnh diễn tiến đến xơ gan, xơ gan bù, kèm theo biến chứng bao gồm ung thư gan Tuy nhiên, diễn tiến đến xơ gan thầm lặng hầu hết bệnh nhân Điều có nghĩa bệnh diễn tiến với hay khơng có triệu chứng để nhận thấy mức độ trầm trọng bệnh Một xơ gan xảy nguy có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đã nói phần ) khoảng 20-25% năm Hơn nữa, nguy bị ung thư gan nguyên phát tăng gấp 200-300 lần so với người khỏe mạnh không bị nhiễm HBV Người lành mang mầm bệnh ? Những người bị nhiễm HBV có giai đoạn miễn dịch đào thải ngắn nhẹ trước bước sang giai đoạn ổn định, có khuynh hướng tốt Có nghĩa họ có xét nghiệm chức gan bình thường khơng có triệu chứng Được gọi người lành mang mầm bệnh Tuy nhiên, họ lây nhiễm cho người khác Nguy xơ gan ung thư gan người có cao so sánh với người không bị viêm gan B mạn Hiếm người lành mang mầm bệnh tự nhiên trở thành HBsAg âm tính ( dấu hiệu chưa bị nhiễm HBV ) Mặc dù vậy, điều xảy người bị nhiễm HBV lúc trưởng thành Những loại thuốc dùng để điều trị viêm gan B ? Liệu pháp kháng vi rút không khuyến cáo giai đoạn viêm gan B cấp tình trạng nhiễm trùng tự thối lui hấu hết bệnh nhân có triệu chứng Tuy nhiện, suy gan cấp nói chiếm 0,5% trường hợp viêm gan B cấp người lớn đòi hỏi lưu ý đánh giá việc ghép gan FDA đưa hai loại thuốc interferon lamivudin để điều trị viêm gan B mạn Việc sử dụng thuốc kháng vi rút điều trị cho bệnh nhân có vi rút hoạt động sinh sản ( HBeAg dương tính HBV DNA dương tính ), thay đổi chức gan ( tăng men gan ALT AST) khơng có dấu hiệu bệnh lí gan ( biến chứng xơ gan ) Mục đích trực tiếp liệu pháp kháng vi rút làm giảm sinh sản (Ức chế HBeAg HBV DNA máu ) cải thiện chức gan ( ALT AST bình thường ) Mục tiêu dự phịng tổn thương sẹo hóa mơ gan nhiều nữa, làm ngừng tiến trình đến xơ gan cách dự phịng biến chứng xơ gan bao gồm ung thư gan Interferon điều trị viêm gan B mạn ? Interferon – alpha 2b ( intron A) lần cho thấy hiệu điều trị viêm gan B mạn vào năm 1988 Ngay sau đó, FDA cấp phép interferon điều trị viêm gan B mạn Interferon –alpha 2b protein nhỏ tự nhiên thể tạo bạch cầu để chống lại nhiễm vi rút Ngoài có hiệu kháng vi rút trực tiếp cách hỗ trợ hệ miễn dịch thể làm vi rút Người ta tạo nhiều loại interferon, bao gồm beta interferon, gamma interferon , 20 loại alpha interferon khác Tuy nhiên, có interferon-alpha 2b interferon – alpha 2a FDA chấp nhận cho sử dụng lâm sàng Mỹ Hoạt động kháng vi rút hai loại interferon tương tự interferon –alpha 2b cấp phép sử dụng điều trị viêm gan B mạn Lưu ý ribavirin, loại thuốc dùng kết hợp với interferon điều trị viêm gan C khơng có hiệu điều trị nhiễm HBV Để điều trị viêm gan B mạn, đợt điều trị interferon từ 4-6 tháng Interferon tiêm da ngày với liều triệu đơn vị hay lần tuần với liều 10 triệu đơn vị Kết điều trị làm giảm sinh sản HBV 30-40% bệnh nhân điều trị Điều trị thành công biến HbeAg, HBV DNA xuất kháng thể antiHbe Vì vậy, chuyển từ giai đoạn vi rút hoạt động sang giai đoạn không hoạt động Xét nghiệm chức gan trở bình thường sớm khơng có tổn thương hay sẹo hóa mơ gan lâm sàng (được thấy qua sinh thiết gan ) Hơn 50% bệnh nhân người Châu Á điều trị thành cơng khơng có HBsAg máu Tuy nhiên, lượng nhỏ HBV tồn gan họ Điều cho thấy hạn chế HBsAg không xảy Châu Á, người điều trị thành công Tuy nhiên, tái hoạt động vi rút chiếm khoảng 5% trường hợp bệnh nhân điều trị thành cơng Có nhiều tác dụng phụ điều trị interferon Thực phóng thích interferon nội sinh gây triệu chứng giống cúm Khơng có phải ngạc nhiên điều đó, việc tiêm interferon thường gây triệu chứng giống cúm từ trung bình đến nặng, bao gồm: mệt mỏi, đau cơ, sốt, ớn lạnh, chán ăn Những triệu chứng giống cúm tác dụng phụ thường gặp điều trị interferon chiếm 80% trường hợp bệnh nhân Tác dụng phụ khác bao gồm lo âu ( 20%), suy hay cường giáp (6%), giảm chức xương ống ( 40%, giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ) rụng tóc (25%) Khoảng 1/5 bệnh nhân điều trị interferon cần phải ngưng điều trị hay giảm liều tác dụng phụ Điều không may mắn phần lớn bệnh nhân viêm gan B mạn không đáp ứng với trị liệu interferon Tuy nhiên, liệu trị liệu lý tưởng từ điểm lợi việc dùng interferon biết Viêm gan B Hiệu lamivudin điều trị viêm gan B mạn tính ? Trong năm gần đây, tập trung điều trị viêm gan B mạn chuyển sang loại thuốc nucleoside Như đề cập trên, HBV có cách thức sinh sản tương tự HIV Một số thuốc dùng để điều trị HIV cách làm giảm sinh sản vi rút, cố gắng thử nghiệm điều trị HBV Các loại thuốc nucleoside phân tử nhân tạo gần giống đơn vị sinh hóa tạo nên chất liệu di truyền ( DNA RNA) Các nucleoside hoạt động kẻ mạo danh để đánh lừa chất liệu di truyền HBV làm chậm sinh sản vi rút Không giống interferon, kết hợp nucleoside khơng biết có hiệu trực tiếp hệ miễn dịch Vì lẽ đó, lamivudin ( 3TC, Epivir-HBV) loại nucleoside FDA chấp nhận cho sử dụng điều trị viêm gan B mạn Các liệu lâm sàng bệnh nhân đáp ứng với lamivudin gần tương tự bệnh nhân đáp ứng với interferon Tuy nhiên, ngồi lamivudin sử dụng bệnh nhân xơ gan bù Lamivudin dùng đường uống 12 tháng với liều 100mg/ngày Ở bệnh nhân có men gan cao tổn thương gan, lamivudin làm kéo dài thời gian ức chế sinh sản hay hoạt động vi rút ( HBeAg ) khoảng 1/3 bệnh nhân Tuy nhiên, vần đề lớn việc điều trị lamivudin chức gan bình thường Hơn nữa, HBV DNA giảm xuống mức độ tối thiểu HBeAg tồn Tỉ lệ đáp ứng sau 12 tháng điều trị với lamivudin so sánh với tháng điều trị với interferon nhau, kết sinh thiết gan có cải thiện, giảm tình trạng viêm tạo sẹo Hiện nay, thời gian tối ưu để điều trị với lamivudin chưa biết Các nghiên cứu cho thấy kéo dài khoảng 12 tháng (đến năm hay nữa) cho kết HBeAg âm tính số bệnh nhân ( 40% năm ) Bệnh nhân trì HBeAg âm tính sau kết thúc điều trị lamivudin, nhiên có lẽ ngắn interferon Các tác dụng phụ lamivudin chưa biết hết dung nạp tốt Một bệnh nhân lần đầu thất bại với trị liệu interferon lamivudin người chưa điều trị HBV trước Tuy nhiên, gián đoạn dùng lamivudin đặc biệt người khơng đào thải hết HBeAg, có đợt bùng phát Có thể an tồn ngưng lamivudin ( khơng cần lo lắng đợt cấp sau đó) tháng sau HBeAg Sự phối hợp lamivudin interferon không làm hiệu tăng thêm so với dùng lamivudin Tại HBV trở nên kháng lại lamivudin ? Có thách thức lớn dùng lamivudin thời gian dài làm xuất loại HBV kháng lại lamivudin Sự đề kháng kết thay đổi chất liệu di truyền vi rút Tỉ lệ mắc phải gọi YDDM chiếm 25% sau năm điều trị lamivudin 50% sau năm điều trị lamivudin Khơng có tác dụng phụ quan trọng khác mà có liên quan với HBV biến thể Thực tế, biến thể YDMM tổn hại HBV phổ biến, từ HBV gốc loại vi rút cấu trúc mà khơng có biến chủng Đặc tính đặc trưng cho thấy bề mặt YDMM tái diện lại HBV DNA bệnh nhân sử dụng lamivudin Chức gan trở nên bất thường trở lại Dẫu vậy, bệnh nhân có HBV biến chủng dùng lamivudin Lý để ngưng lamivudin đợt cấp nặng đánh giá chức gan xảy sau ngưng thuốc Đợt cấp xảy YDMM biến thể thay công mạnh HBV gốc Có phải interferon hay lamivudin thích lựa chọn để điều trị viêm gan B mạn? Hiện khơng có khuyến cáo rõ ràng cho việc lựa chọn interferon hay lamivudin điều trị viêm gan B mạn Trong khoảng thời gian điều trị interferon, 4-6 tháng xác định tốt, cịn với lamivudin thời gian điều trị kéo dài khoảng thời gian trị liệu chắn Thực tế, bệnh nhân mà không HBeAg sau 12 tháng điều trị lamivudin, khuyến cáo tiếp tục điều trị vô hạn định Tuy nhiên, thời gian kéo dài điều trị lamivudin khơng tránh khỏi tình trạng biến thể vi rút kháng lại lamivudin Mặt khác, interferon dùng dạng tiêm có nhiều tác dụng phụ lamivudin dùng đường uống dung nạp tốt Hơn nữa, không giống interferon, lamivudin dùng điều trị bệnh nhân xơ gan bù Thật vậy, thường lamivudin cải thiện triệu chứng bệnh nhân Ảnh hưởng rượu đến HBV ? Những người uống rượu mà bị nhiễm HBV có nguy cao bị xơ gan ( gan sẹo hóa nặng nề ) ung thư gan nguyên phát người không uống rượu hay nhiễm HBV mạn Hơn nữa, nghiên cứu bệnh nhân bị viêm gan C mạn ( khơng hồn tồn giống ) cho thấy người uống rượu chí tiết chế phối hợp với xơ hóa diễn tiến đến xơ gan nhanh người khơng uống rượu bị HCV Thật khơng may mắn hình thức so sánh ảnh hưởng việc uống lượng rượu vừa phải diễn tiến viêm gan B mạn chưa có giá trị Dẫu vậy, bệnh nhân bị viêm gan B mạn nên hạn chế , tương tự viêm gan C, ngừng tiêu thụ chất cồn Ảnh hưởng thuốc ức chế miễn dịch đến HBV ? Bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn nên thận trọng dùng loại thuốc làm ức chế hệ miễn dịch thuốc làm giảm đáp ứng hệ miễn dịch với vi rút Ví dụ thuốc ức chế miễn dịch prednisone thuốc sử dụng điều trị nhiều bệnh hen phế quản, viêm ruột, viêm khớp vài loại bệnh da; Methotrexate điều trị vài bệnh da, viêm khớp, ung thư hay Cyclophosphamide dùng điều trị vài bệnh ung thư Ức chế miễn dịch làm tổn thương gan nặng nề chí suy gan bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch HBV sinh sản cách tự Sau hết sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, hệ miễn dịch gia tăng đáp ứng lại vi rút mức cao làm tổn thương tế bào gan trầm trọng  ... viêm gan B mạn chưa có giá trị Dẫu vậy, b? ??nh nhân b? ?? viêm gan B mạn nên hạn chế , tương tự viêm gan C, ngừng tiêu thụ chất cồn Ảnh hưởng thuốc ức chế miễn dịch đến HBV ? B? ??nh nhân b? ?? nhiễm HBV... gan nhiều Người Châu Á 40 tuổi có nguy b? ?? đợt cấp có b? ??nh HBV Thực tế, nhiều người, b? ??nh diễn tiến đến xơ gan, xơ gan b? ?, kèm theo biến chứng bao gồm ung thư gan Tuy nhiên, diễn tiến đến xơ gan. .. trị liệu interferon Tuy nhiên, liệu trị liệu lý tưởng từ điểm lợi việc dùng interferon biết Viêm gan B Hiệu lamivudin điều trị viêm gan B mạn tính ? Trong năm gần đây, tập trung điều trị viêm gan