BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU Phần 2 12/ NHỮNG TIÊU CHUẨN TỐI THIỂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? Những tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm nhạy cảm đau bụng dưới, nhạy cảm đau khi lay cổ tử cung lúc thăm khám âm đạo, và nhay cảm đau phần phụ. Những tiêu chuẩn khác có thể hữu ích để chẩn đoán bao gồm nhiệt độ lấy ở miệng hơn 38,3, khí hư cổ tử cung và âm đạo bất thường, tốc độ trầm lắng hay CRP tăng cao, hay sự xác nhận bằng xét nghiệm sự nhiễm trùng cổ tử cung bởi N.gonorrhoeae hay C.trachomatis. Những tiểu chuẩn chẩn đoán xác định, mặc dầu chỉ được dùng trong những trường hợp chọn lọc, bao gồm sự nhìn thấy các vòi trứng dày lên và đầy dịch hay một áp-xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess) lúc thăm khám siêu âm, những bất thường nội soi phù hợp với PID, hay bằng cớ giải phẫu bệnh lý của viêm nội mạc tử cung lúc làm sinh thiết nội mạc tử cung. 13/ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU, ĐẶC BIỆT NẾU KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT HAY KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ? - Tất cả các hậu quả nghiêm trọng của bệnh viêm vùng chậu là do viêm làm sẹo vòi dẫn trứng. Trong trường hợp cấp tính, bệnh viêm vùng chậu có thể tiến triển thành áp-xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), có thể cần can thiệp phẫu thuật. Có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy), hậu quả nghiêm trọng nhất, xảy ra 2 đến 7 lần nhiều hơn nơi các phụ nữ trước đây bị bệnh viêm vùng chậu. Vô sinh (infertility) là một di chứng nghiêm trọng khác và tỷ lệ thuận với số lần nhiễm trùng vùng chậu và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Một trong những di chứng gây rắc rối nhất của bệnh viêm vùng chậu là đau bụng mãn tính, đôi khi thường cần cắt bỏ tử cung để giải quyết vấn đề. - Đến 25% những bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có những di chứng lâu dài gồm có vô sinh, có thai lạc chỗ, và đau bụng mãn tính. 14/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ? Bởi vì những hậu quả của bệnh viêm vùng chậu không được nhận biết và không được điều trị có thể nghiêm trọng, nên sự điều trị quá mức (overtreatment) những phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục với những triệu chứng cơ quan vùng chậu được khuyến nghị. Chỉ 30 % các bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu là có những triệu chứng được mô tả trong sách giáo khoa. Những phụ nữ với những triệu chứng nhẹ hay không điển hình, đặc biệt là nếu ăn khớp với profile nguy cơ, nên được điều trị thường nghiệm với một liều kháng sinh đầy đủ. Trong khung cảnh bệnh viêm vùng chậu, những hậu quả của sự điều trị quá mức (overtreatment) hơn nhiều những nguy cơ do sự điều trị duới mức (undertreatment). Sự đáp ứng với kháng sinh và sự theo dõi sát giúp giải quyết chẩn đoán. 15/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ? Những lý do chính để nhập viện một bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu là bảo vệ khả năng sinh sản trong tương lai và điều trị bệnh có độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng. Hầu hết đều đồng ý rằng những phụ nữ trẻ, con so, bất kể mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đều cần nhập viện đối với cơn bệnh đầu tiên. NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN 1. Chẩn đoán không chắc chắn (viêm ruột thừa không thể bị loại bỏ). 2. Nghi áp xe vùng chậu (pelvic abscess). 3. Thai nghén. 4. Bệnh nặng (sốt cao, dấu hiệu phúc mạc, nôn mửa). 5. Bệnh nhân là một thiếu nữ (adolescent). 6. Không điều trị ngoại trú được. 7. Có nhiễm trùng HIV. 16/ TÓM TẮT NHỮNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU. Điều trị ngoại trú PID Phác đồ A Ofloxacin (Tarivid), 400 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày. + Metronidazole (Flagyl), 500 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày. Phác đồ B Một trong những thuốc sau đây: (1) ceftriaxone (Rocéphine), 250mg tiêm mông một lần ; (2) cefoxitin 2g, tiêm mông + probenecid, 1g bằng đường miệng liều duy nhất cho đồng thời; hay (3) cephalosporin thế hệ thứ 3 khác, thí dụ ceftizoxime hay cefotaxime (Claforan), dùng bằng đường tĩnh mạch. + Doxycycline, 100 mg, bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 14 ngày. Điều trị nội trú PID Phác đồ A đường tĩnh mạch Cefotetan, 2g, bằng đường tĩnh mạch, mỗi 12 giờ ; hay 2g, bằng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ. + Doxycycline, 100 mg, bằng đường tĩnh mạch hay bằng đường miệng mỗi 12 giờ. Phác đồ B đường tĩnh mạch Clindamycin, 900mg bằng đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Gentamycin, liều tấn công bằng đường tĩnh mạch hay tiêm mông (2 mg/kg/thể trọng), tiếp theo bằng một liều duy trì (1,5 mg/kg) mỗi 8 giờ. 17/ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT THAI NGHÉN TRONG TỬ CUNG CÓ THẬT SỰ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU KHÔNG ? Một quan niệm sai lầm là bệnh viêm vùng chậu không thể xảy ra nơi người đàn bà có thai. Bệnh có thể xảy ra, thường nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên nơi con số. Nhiễm trùng có thể xảy ra đồng thời với sự thụ tinh hoặc suốt trong tam cá nguyệt đầu, sau đó xoang tử cung bị thai bít lại. Mặc dầu bệnh viêm vùng chậu có thể xảy ra trong những tình trạng này, nhưng không thông thường. 18/ MỘT BỆNH SỬ THẮT VÒI TRỨNG CÓ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU KHÔNG ? Thắt vòi trứng hai bên không loại trừ bệnh viêm vùng chậu. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì viêm vùng chậu, 10% có thắt vòi trứng hai bên. Những triệu chứng và tiến triển của những bệnh nhân với viêm cùng chậu và thắt vòi trứng hai bên ít nghiêm trọng hơn. Những bệnh nhân với thắt vòi trứng hai bên và viêm vùng chậu có đếm tế bào bạch cầu thấp hơn, thời gian nhập viện ngắn hơn, và hiếm khi được nhập viên với những biến chứng như áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), hay tích dịch vòi tử cung (hydrosalpinx). 19/ THEO DÕI THÍCH HỢP ĐÔI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM VÙNG CHẬU ? Những bệnh nhân được điều trị ngoại trú cần được theo dõi sát. Sự đáp ứng với điều trị nên được đánh giá trong vòng 48 đến 72 giờ. Bệnh nhân có thể trở lại phòng cấp cứu, thăm khám bác sĩ gia đình, hay được đánh giá bởi một thầy thuốc phụ khoa. Đối với những bệnh nhân đáng tin cậy, chỉ cần tiếp xúc bằng điện thoại là đủ. Đối với tất cả các bệnh nhân, một trắc nghiệm chữa lành bằng sự thăm khám lập lại và các xét nghiệm cấy cổ tử cung, được khuyến nghị 2 đến 4 tuần sau can thiệp ban đầu. 20/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM VÙNG CHẬU CẤP TÍNH ? - Loại bỏ thai nghén. - Điều trị sớm và với những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng. - Thăm dò và điều trị các nhiễm trùng đường sinh dục dưới nơi đàn ông và phụ nữ. - Sử dụng những tiêu chuẩn lâm sàng chuẩn để hướng dẫn chẩn đoán. - Đánh giá lại bệnh nhân 48 đến 72 giờ sau khi khởi đầu điều trị. - Thà sai lầm khi chẩn đoán là PID để ngăn ngừa các di chứng. - Khuyến khích sử dụng phương tiện ngừa thai rào chận (barrier contraceptive) với thuốc diệt tinh trùng (spermicide). - Nhận diện và điều trị hay gởi đi thăm khám những bạn đường phối ngẫu. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU Phần 2 12/ NHỮNG TIÊU CHUẨN TỐI THIỂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? Những tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm. chứng gây rắc rối nhất của bệnh viêm vùng chậu là đau bụng mãn tính, đôi khi thường cần cắt bỏ tử cung để giải quyết vấn đề. - Đến 25 % những bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có những di chứng. loại trừ bệnh viêm vùng chậu. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì viêm vùng chậu, 10% có thắt vòi trứng hai bên. Những triệu chứng và tiến triển của những bệnh nhân với viêm cùng chậu và