BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU Phần 1 (PELVIC INFLAMMATORY DISEASE) 1/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) LÀ GÌ ? - Một hội chứng lâm sàng cấp tính, gây nên bởi sự lan tràn của các vi khuẩn từ âm đạo và cổ tử cung lên các cơ quan sinh sản. Các vi khuẩn thường dược truyền bằng đường sinh dục. PID có thể gây bệnh cho nội mạc tử cung (viêm nội mạc tử cung : endometritis), các vòi dẫn trứng (viêm vòi trứng, acute salpingitis), các buồng trứng (oophoritis), và phúc mạc bao quanh vùng chậu (viêm phúc mạc). Bất cứ cấu trúc nào cũng có thể bị thương tổn hoặc một mình hoặc kết hợp. Phản ứng viêm có thể từ nhẹ đến nặng. - Bệnh viêm vùng chậu là một hội chứng lâm sàng xảy ra khi các vi khuẩn (thường nhất được truyền bằng đường sinh dục) từ đường sinh dục dưới (âm đạo và cổ tử cung) đi lên đường sinh dục trên (tử cung và các vòi dẫn trứng). Nhiễm trùng và viêm được gây nên, có thể ảnh hưởng lên bất cứ cơ quan sinh sản nào trong hồ chậu và có thể lan vào bụng. Viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ (parametritis), viêm vòi trứng (salpingitis), viêm buồng trứng (oophoritis), áp-xe vòi -buồng trứng (tubo-ovarian abcess), viêm phúc mạc, và viêm quanh gan (perihepatitis) là tất cả các biểu hiện của bệnh viêm vùng chậu. - Bệnh vùng chậu là nhiễm trùng của đường sinh dục trên nơi những phụ nữ sau tuổi dậy thì, được gây nên bởi các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Bệnh thể hiện bởi một phổ rộng của những biểu hiện lâm sàng, làm cho việc xác lập một chẩn đoán chính xác là một thách thức. Ngay cả trong tay nhà chuyên khoa lâm sàng, chẩn đoán chỉ được thực hiện một cách đúng đắn trong 2/3 các trường hợp. Các triệu chứng gồm có đau quặn vùng bụng dưới, khí hư/xuất huyết âm đạo bất thường, ăn không ngon/nôn mửa, sốt, tiểu khó, và giao hợp đau. Hãy có một ngưỡng thấp trong điều trị những nhiễm trùng này, bởi vì các di chứng là quan trọng. Cũng đừng quên những chẩn đoán quan trọng khác, như có thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng (ovarian torsion), viêm ruột thừa, dọa sẩy thai, và nội mạc tử cung lạc chỗ (endometriosis). 2/BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU BAO GỒM NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ? Viêm vùng chậu là một rối loạn viêm của đường sinh dục trên của phụ nữ, có thể bao gồm bất cứ phối hợp nào của viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm vòi trứng (salpingitis), áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess), và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis). Bệnh viêm vùng chậu thường nhưng không phải là luôn luôn, lan truyền bằng đường sinh dục. Những nhiễm trùng phát xuất từ phẫu thuật và sinh để không được bao gồm trong định nghĩa của bệnh viêm vùng chậu. 3/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ BỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? - Những phụ nữ hoạt động sinh dục, từ 15 đến 19 tuổi, không dùng phương pháp ngừa thai, có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ gia tăng đáng kể nếu mới đây gặp nhiều bạn đường phối ngẫu. Các hàng rào thiên nhiên bảo vệ chống lại các vi khuẩn gây bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD : sexually transmitted diseases), bị suy giảm trong lúc có kinh và do tắm bằng vòi hương sen. Những phụ nữ thuộc nhóm kinh tế-xã hội thấp có nguy cơ cao nhất, nhưng bệnh tác động lên mọi tầng lớp của xã hội. Mặc dầu uống các thuốc ngừa thai được liên kết với một tỷ suất nhiễm trùng cổ tử cung bởi Chlamydia cao hơn, tuy vậy uống thuốc ngừa thai làm giảm thấp nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh nếu xảy ra. Vòng tránh thai trong tử cung (intrauterine device) làm gia tăng nguy cơ mắc phải bệnh nhiễm trùng vùng chậu. Những thủ thuật như nong và nạo, chụp tử cung-vòi trứng (hysterosalpingography), và gây sẩy thai hợp pháp có thể làm gia tăng nguy cơ bị PID. - Những yếu tố nguy cơ gồm có nhiều bạn đường phối ngẫu (multiple sexual partners), hiếp dâm, trẻ tuổi, nhiễm trùng HIV-1, viêm âm đạo do nhiễm khuẩn (bacterial vaginosis), bệnh sử những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục khác, thụt rửa âm đạo thường xuyên, và dùng vòng ngừa thai (IUD : intrauterine devices). - 10% đến 20% những trường hợp viêm cổ tử cung do lậu cầu hay chlamydia không được điều trị đầy đủ có thể tiến triển thành bệnh viêm vùng chậu. - Nguy cơ được làm giảm với ngừa thai bằng vật chắn (contraception barrier) và thai nghén ; tuy nhiên, bệnh viêm vùng chậu có thể xảy ra trong tam cá nguyệt đầu và có thể gây mất thai. - Thắt vòi trứng hai bên không mang lại sự bảo vệ khỏi bị bệnh viêm vùng chậu, nhưng độ nghiêm trọng của bệnh có thể thấp hơn. 4/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ CÓ LIÊN QUAN TRONG BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? - Những vi khuẩn được lây nhiễm bằng đường sinh dục, đặc biệt là Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis, có liên quan trong hầu hết các trường hợp. Những vi khuẩn khác thuộc khuẩn chí âm đạo (vaginal flora) cũng có thể gây nên bệnh viêm vùng chậu. - Ít nhất 30 đến 40% những nhiễm trùng là đa khuẩn. - N.gonorrhoeae và C.trachomatis có thể là công cụ trong nhiễm trùng ban đầu của đường sinh dục trên, trong khi những loài vi khuẩn khác được phân lập nhiều lên khi viêm nhiễm gia tăng và áp-xe được tạo thành. 5/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) CÓ THỂ ĐƯỢC GÂY NÊN BỞI MỘT SỐ CÁC VI KHUẨN KHÁC NHAU. ĐÓ LÀ NHỮNG VI KHUẨN NÀO ? C. trachomatis, N.gonorrhoeaae, hoặc cả hai có thể được nhận diện trong gần 50% các trường hợp của PID, với hầu như tất cả các đợt PID đầu tiên có thể quy cho những vi khuẩn này. Bằng cớ từ các chất cấy thu được do nội soi chứng tỏ rằng đường sinh dục trên có thể đa vi trùng, gây nên bởi các vi khuẩn hữu khí và kỵ khí. 6/ TRONG SỔ CÁC PHỤ NỮ VỚI VIÊM CỐ TỬ CŨNG DO CHLAMYDIA HAY LẬU CẦU KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐẦY ĐỦ, BAO NHIÊU NGƯỜI PHÁT TRIỂN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? - Từ 10% đến 40% phát triển bệnh viêm vùng châu. 7/ CÁC BỆNH NHÂN CÓ THỂ CÓ ĐỒNG THỜI NHIỀU BỆNH LÂY NHIỄM BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÔNG ? Sự hiện diện của một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục không loại bỏ một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục khác. Những bệnh nhân với PID có thể có bệnh giang mai hay có thể bị nhiễm bởi HIV. Tất cả những bệnh nhân được đánh giá để tìm một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục nên được làm trắc nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai. Nên xét đến những xét nghiệm tìm HIV. Viêm âm đạo, một nhiễm trùng nhẹ của âm đạo, gây nên bởi Candida, Trichomonas, hay Gardnerella, có thể được liên kết với PID. Những phụ nữ có khí hư hay bị ngứa ngáy đòi hỏi thử nghiệm tìm chlamidia và lậu cầu, và khám hiển vi các dịch tiết âm đạo để tìm những nguyên nhân thông thường của viêm âm đạo nên được xét đến. 8/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ? - Hầu hết các bệnh nhân với PID có đau và nhạy cảm đau bụng dưới ở một mức độ nào đó. Những triệu chứng khác có thể gồm có khí hư âm đạo, xuất huyết không đều, hành kinh đau, giao hợp đau, và tiểu khó. Những dấu hiệu toàn thân của nhiễm trùng (sốt, run lạnh, đau cơ, nôn, mửa) có thể biến thiên từ nhẹ đến nặng. Điều quan trọng là phải công nhận rằng hầu hết các bệnh nhân không có những triệu chứng cổ điển, và rằng bệnh lan rộng có thể xảy ra với chỉ một số tối thiểu những dấu hiệu lâm sàng. Những nhiễm trùng gây nên bởi chlamydia có thể có ít triệu chứng hơn, nhưng được liên kết với những tỷ lệ vô sinh cao. - Không có những triệu chứng và dấu chứng đáng tin cậy để chẩn đoán một cách rõ ràng bệnh viêm vùng chậu. Những tiêu chuẩn tối thiểu để điều trị thử nghiệm là nhạy cảm đau phần phụ (adnexal tenderness), dấu hiệu thăm khám vật lý nhạy cảm nhất trong bệnh lý này. Những tiêu chuẩn khác là nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), khí hư âm đạo, và nhạy cảm đau bụng (abdominal tenderness). Nghi ngờ bệnh viêm vùng chậu, đặc biệt nơi những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ.Viêm và hoại tử vòi trứng lan rộng có thế xảy ra mặc dầu bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, thường nhất là khi nhiễm trùng do C.trachomatis. Xuất huyết tử cung bất thường hay tiểu khó có thể là chứng cớ lâm sàng duy nhất của bệnh viêm vùng chậu. 9/ NHỮNG BỆNH NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ? Trong số tất cả các bệnh nhân được nhập viện vì bệnh viêm vùng chậu, 25% được nhận thấy có những bệnh lý khác. Quan trọng nhất trong tất cả những bệnh lý này là có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy) và viêm ruột thừa cấp. Những nang thể vàng bị vỡ (ruptured corpus luteum cysts), lạc nội mạc tử cung vùng chậu (pelvic endometriosis), xoắn buồng trứng (ovarian torsion), và dính vùng chậu (pelvic adhesion) nằm trong chẩn đoán phân biệt. Nơi một vài bệnh nhân, nguyên nhân đau vùng chậu đã không bao giờ được chẩn đoán mặc dầu được xét nghiệm rộng rãi. 10/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu thường được thực hiện trên cơ sở lâm sàng, bao gồm thăm khám vật lý và các dấu hiệu xét nghiệm. Những triệu chứng và dấu chứng, một vài là nhẹ và không điển hình, thay đổi rất nhiều. Sự biến thiên các biểu hiện lâm sàng này có thể tạo nên những khó khăn và gây nên những trì hoãn trong việc đạt được chẩn đoán đúng đắn ; nhiều trường hợp bệnh viêm vùng chậu không được nhận biết. Giá trị tiên đoán dương tính của một chẩn đoán lâm sàng của bệnh viêm vùng chậu cấp tính tùy thuộc vào những đặc điểm dịch tễ học và bối cảnh lâm sàng, không có một dấu hiệu bệnh sử, vật lý, hay xét nghiệm nào vừa dương tính và đặc hiệu. Ngay cả soi ở bụng, có thể được sử dụng để có được một chẩn đoán bằng mắt chính xác hơn và một chẩn đoán vi khuẩn học hoàn chỉnh hơn của áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess), viêm vòi trứng, hay viêm phúc mạc vùng chậu, vẫn không phát hiện được phản ứng viêm tinh tế của các vòi trứng hay viêm nội tâm mạc. 11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ? - Một trắc nghiệm thai nghén bêta-HCG - Nếu trắc nghiệm thai nghén dương tính, cần làm siêu âm để chẩn đoán hay loại trừ có thai lạc chỗ. - Phân tích nước tiểu có thể phát hiện nhiễm trùng đường tiểu như là nguyên nhân khả dĩ của các triệu chứng của bệnh nhân hay là một nhiễm trùng cùng xảy ra. - Đếm bạch cầu có thể giúp chỉ rõ độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. - Nếu nghi áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), nên làm siêu âm - Nơi tất cả các bệnh nhân với bệnh nhiễm trùng vùng chậu, cấy tìm C.trachomatis và N.gonorrhoeae. - Trừ nội soi (laparoscopy) ra, không có những xét nghiệm đáng tin cậy để loại trừ bệnh viêm vùng chậu. . trứng (oophoritis), áp-xe vòi -buồng trứng (tubo-ovarian abcess), viêm phúc mạc, và viêm quanh gan (perihepatitis) là tất cả các biểu hiện của bệnh viêm vùng chậu. - Bệnh vùng chậu là nhiễm trùng. BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU Phần 1 (PELVIC INFLAMMATORY DISEASE) 1/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) LÀ GÌ ? - Một hội chứng lâm sàng cấp tính, gây nên bởi. của viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm vòi trứng (salpingitis), áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess), và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis). Bệnh viêm vùng chậu