Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa – Phần 2 potx

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa – Phần 2 1. Các thể viêm ruột thừa. - Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai: 1) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu chứng không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường. 2) Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt lưng), co cứng thành bụng không rõ. 3) Khám: + để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ. + bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu phải. 4) chú ý : + viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại thư. Vì vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi. + Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai. - Viêm ruột thừa do giun chui vào: Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu. - Viêm ruột thừa do lao: 1) bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt. 2) Mổ thấy sưng to rải rác có những hạt trắng nề, nhiều hạch mạc treo và bụng có dịch vàng chanh. 3) Cần điều trị lao tích cực. 4) Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa. - Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm. II. Chẩn đoán viêm ruột thừa: 1. chẩn đoán xác định: 1) Dựa chủ yếu vào lâm sàng + xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng. 2) Đau bụng vùng hố chậu phải. 3) Tình trạng nhiễm khuẩn. 4) Khám phản ứng hố chậu phải. 5) xét nghiệm: bạch cầu tăng cao. 6) Nghi ngờ: siêu âm… 2. chẩn đoán phân biệt: - Phân biệt với các nguyên nhân khác trong ổ bụng: 1) Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: + do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây đau. + Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có nhiễm khuẩn toàn thân. + Khởi đầu thấy cơn đau đột ngọt, dữ dội vùng trên roonsm bụng cứng như gỗ, sau có thể đau do co céng nửa bụng bên phải. + Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn, + Vùng đục trước gan mất. + Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau. + Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi. 2) Viêm túi mật cấp: + Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan. + Đau vùng hạ sườn phải kèm theo rét run + hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật căng to. + Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày. 3) ở trẻ em: + Viêm túi thừa Meckel khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa. + Lồng ruột cấp. + Viêm hạch mạc treo. + Viêm ruột. 4) ở phụ nữ: + Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ: Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội. Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu (+) Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau. chẩn đoán phân biệt: siêu âm, HCG(+). + U nang buồng trứng xoắn: Cơn đau quặn dữ dội. Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần. Thăm trực tràng và thăm âm đạo. Siêu âm. + Viêm mủ vòi tử cung vỡ: Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ. Siêu âm. + Viêm phần phụ: Đau 2 bên hố chậu. Ra khí hư. Sốt cao dao động. Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to. 5) ở người già: + tắc ruột. + U manh tràng. - Với các bệnh lí đường tiết niệu: 1) Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu: + dễ nhầm với viêm ruột thừa sau manh tràng. + Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động. + Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu. + Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu. 2) Sỏi niệu quản phải: + Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu. + Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản. + Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu. - Viêm cơ đái chậu: 1) Đau vùng hố chậu phải. 2) dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân không thể duỗi chân ra vì đau. 3) Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu. - Với các bệnh nội khoa: 1) Viêm phổi, nhất là ở trẻ em. 2) Ngộ độc thức ăn. 3) Viêm gan B. 4) Sốt virú gây đau hố chậu phải ở trẻ em. 5) Viêm tai mũi họng. III. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp để muộn: Viêm ruột thừa để muộn dẫn đến các biến chứng: 1. Viêm phúc mạc - Các hình thái diễn biến: 1) Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h. 2) Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng. 3) Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh  ổ áp xe  vỡ ổ áp xe. - triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển hình: 1) Đau khắp bụng. 2) Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc toàn bộ). 3) Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 4) Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít. - Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không có liềm hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn). 2. áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú): - Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại. - Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn). - Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói. + Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài. + Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong. 3. đám quánh ruột thừa: - Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh quanh bao bọc lại. - thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn. - Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5. - Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau ít. *Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ ngay mà nên cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào, khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa. 4. Viêm ruột thừa mạn tính: - Chưa được công nhận rộng rãi. - triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát sau 1 thời gian. IV. Điều trị: Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt đối. 1. Nguyên tắc: 1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi viêm ruột thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h: + Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ. + Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần. [...]... hệ thống phần phụ 2 bên kịp thời xử trí đồng thời các nguyên nhân khác 5) Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa sâu trong manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trước 6) Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù nề để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù nề 7) kiểm tra có hệ thống... lại quai ruột 6) dẫn lưu để 3 ngày 7) đóng bụng 1 lớp da hở 8) Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15 9) Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp) - Đám quánh ruột thừa: 1) Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay 2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi 3) Xử trí: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp xe Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4 tháng... tràng để tìm túi thừa Meckel Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / vieem ở giai đoạn đầu thì cắt túi thừa Meckel 8) Với cắt ruột thừa, trường hợp đã có viêm phúc mạc: chỉ cắt khi nó là nguyên nhân gây viêm - Không dẫn lưu - đóng bụng 2 Cụ thể: - Viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng 1) Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h) 2) Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ 3) Cắt ruột thừa vùi không dẫn... + Cắt ruột thừa sau 6 tháng 2) áp xe ruột thừa trong ổ bụng: + Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ định mổ là bắt buộc + Đường mổ: đường cạnh bên bên phải + Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ - Viêm phúc mạc ruột thừa: 1) Gây mê nội khí quản 2) Kháng sinh trong mổ 3) Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa bên phải 4) Cắt ruột thừa vùi,... Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa) 2) Chuẩn bị bệnh nhân: - bệnh nhân nằm ngửa - Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến chứng) - bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai ruột non sang trái dễ bộc lộ ruột thừa 3) Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí khác... trong viêm ruột thừa: 1) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ 2) Thuốc : khi ruột thừa chưa vỡ mủ: Flagyl hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ rộng (cepha3) 4 biến chứng sau mổ viêm ruột thừa: - Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa Gây: 1) hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu 2) Máu tụ sau mổ ruột thừa, ... - Viêm ruột thừa dưới gan: 1) Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái 2) Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa - áp xe ruột thừa: 1) áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và dính vào thành bụng trước + Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước trên bên phải + Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp vào... Burney với viêm ruột thừa sớm chưa - Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc khu trú - Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân 4) Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn thương, dịch trong ổ bụng và thời gian diễn biến  kiểm tra các tạng và tránh tổn thương Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên... chảy máu trong: mổ lại cầm máu 2) Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng  dẫn lưu qua vết mổ / qua đường rạch thấp phía bên - Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ bụng sau mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc - Dò manh tràng: 1) Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa 2) Kháng sinh + săn sóc tại chỗ - áp xe túi cùng Douglas: 1) nhiễm... gây nên viêm nhiễm thành bụng 5) Kháng sinh dự phòng trong mổ 6) Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ: sốt, đau, tấy đỏ 7) theo dõi sau mổ: + Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại + nhiễm khuẩn vết mổ + Toác vết mổ + lòi tạng + Tắc ruột sớm sau mỏ - Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng: 1) Đường mổ giữa dưới rốn 2) Cắt ruột thừa 3) Lau . Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa – Phần 2 1. Các thể viêm ruột thừa. - Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai: 1) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng. ruột thừa: 1) Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay. 2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi. 3) Xử trí: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp xe. Nếu đám quánh ruột. hợp ruột thừa sâu trong manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trước. 6) Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù