ĐIỆN NÃO ĐỒ CĂN BẢN potx

* Các điện cực dùng trong điện não đồ thường là những đĩa kim loại, da đầu chỗ đặt điện cực được bôi kem dẫn điện, trước đó người ta hay tẩy sạch da đầu bằng chất bột tẩy da.. Các máy s

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐIỆN NÃO ĐỒ CĂN BẢN

ĐIỆN NÃO ĐỒ CĂN BẢN

Biên soạn: Tiến sĩ Nguyễn Hữu Công

Phần I

Kỹ THUậT GHI ĐIệN NãO

Dòng điện xuất phát từ não đương nhiên là không đủ mạnh để dịch chuyển kim ghi điện não đồ, nên có bộ khuyếch đại (EEG amplifiers) Mặt khác cũng cần có bộ lọc (EEG filters) để lọc các giao động điện xuất phát từ tim, cơ và từ môi trường bên ngoài Bộ lọc chỉ cho phép những hoạt động điện có tần số trong một khoảng giới hạn (frequency range) định sẵn là được ghi nhận vào máy điện não, những hoạt động điện nào có tần số cao hơn hoặc thấp hơn khoảng giới hạn đó, sẽ bị lọc ra

* Máy điện não đồ dùng bộ lọc tần số (pass-filter): mức dưới là 0,5 Hz, mức

trên là 70 Hz Như vậy những giao động có tần số cao hơn 70 Hz sẽ được ghi thành đường thẳng Có tài liệu nói rằng mức lọc dưới (low pass filter) nên là 0,16 Hz hay thậm chí thấp hơn nữa

Ở độ khuyếch đại 106 (trong khi điện tim ECG là 103), trên bản ghi điện não đồ EEG chiều cao 1 mm sẽ tương ứng với 10 microV Ta thấy các sóng ở vùng trán thường có biên độ thấp, khoảng 20-30 microV, và ở vùng chẩm có biên độ thường cao hơn, khoảng 30-60 microV

Trên điện não đồ, khi đường biểu diễn đi lên, ta gọi là dương, và khi đi xuống thì gọi

là âm

* Các điện cực dùng trong điện não đồ thường là những đĩa kim loại, da đầu

chỗ đặt điện cực được bôi kem dẫn điện, trước đó người ta hay tẩy sạch da đầu bằng chất bột tẩy da Để làm sạch chất bẩn, người ta cũng có thể dùng cồn làm sạch chất

mỡ nhờn trên da đầu, sao cho điện trở giữa da đầu với điện cực không vượt quá một ngưỡng nào đó, thường là không quá 5 Kilo-Ohms Nếu làm sạch da đầu tốt, cũng có thể không dùng kem dẫn điện trên điện cực ghi, mà dùng miếng xốp tẩm dung dịch muối Người ta cũng hay dùng loại mũ cao su có gắn sẵn điện cực, và đặt trùm lên đầu người bệnh

* Phòng ghi điện não đồ: là phòng có lưới chắn bảo vệ tránh ảnh hưởng của

điện trường và từ trường bên ngoài Tuy nhiên những máy móc hiện đại có thể giúp

ta không cần tới kiểu phòng Faraday như vậy Bệnh nhân nằm hoặc ngồi thoải mái, trong ánh sáng mờ Dặn bệnh nhân trong khi đang ghi điện não cần nằm ngồi yên, không được cử động

Trước khi ghi điện não đồ, cần thực hiện việc đo chuẩn độ (calibration) để

đảm bảo là máy sẽ cho đường ghi chính xác Sóng ghi chuẩn độ cung cấp cho ta giá trị so sánh biên độ các sóng điện não Người ta dùng một xung điện hình chữ nhật, hình tam giác, hay hình sin, có biên độ biết trước, đưa vào đầu vào của bộ phóng đại của máy ghi điện não đồ Như vậy tín hiệu chuẩn độ sẽ đi vào tất cả các đường ghi EEG, tạo ra một sóng chuẩn độ trên bản ghi Căn cứ vào sóng chuẩn độ này, người ta đánh giá các sóng điện não về mặt biên độ

Hình chuẩn độ: đỉnh nhọn chứng tỏ máy

đủ độ nhậy để ghi được những sóng có tần

số cao và biên độ nhỏ; đoạn dốc xuống phải bằng khoảng 2/3 tổng chiều cao

* Điện não đồ kỹ thuật số (Digital EEG): Ngày nay, các máy ghi điện não đồ

số hóa đã thay thế các máy ghi cổ điển theo kỹ thuật tương tự (analog) Các máy số hóa này có thể giúp ta: khi đã kết thúc cuộc ghi điện não đồ rồi, với những tính hiệu

số hóa được lưu trên máy tính, ta có thể bố trí lại các kiểu kết nối đạo trình khác nhau, và vẫn có được các bản ghi mới, mà không cần thực sự kêu bệnh nhân tới để ghi điện não đồ này Nó giúp ta nhanh chóng (bằng những cách mắc đạo trình khác nhau) khảo sát được nhiều bản ghi điện não hơn, và làm bột lộ rõ hơn những sóng và

ổ sóng bất thường Điện não đồ số hoá giúp lưu trữ được nhiều dữ liệu hơn trong khi chiếm ít không gian lưu trữ, tiết kiệm chi phí giấy nếu có những bản ghi kéo dài, và giúp ta trao đổi dễ dàng các bản ghi với các chuyên gia, nếu máy ghi được nối mạng

Nó còn có thể tự động phát hiện các loạt sóng bất thường Máy tính sẽ tự động đặt các chuẩn độ, chỉ số lọc (filter), và tốc độ chạy giấy, do vậy tránh được các sơ suất do kỹ

thuật viên Với máy ghi điện não đồ kỹ thuật số, ta có thể không còn lo chuyện canh chỉnh các bút ghi trên giấy Bất tiện lớn nhất của điện não kỹ thuật số là không trao đổi các bản ghi giữa 2 hệ thống máy do 2 nhà chế tạo khác nhau cung cấp

CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC VÀ CÁC KIỂU ĐẠO TRÌNH

VÞ trÝ c¸c ®iÖn cùc ë ngoµi da ®Çu:

Thông thường chúng ta sẽ dùng một bộ 21 điện cực gắn trên da đầu theo hệ thống đặt điện cực 10-20 của quốc tế (the 10-20 International System)

Ta lấy các điểm mốc sau đây:

- Điểm gốc mũi (nasion), nằm giữa 2 chân lông mày (glabella)

- Điểm chẩm (inion)

- Ống tai ngoài 2 bên

Với các ký hiệu sau đây:

- F là trán (Frontal)

- O là chẩm (Occipital)

- C là trung tâm (Central)

- P là đỉnh (Parietal).

Đánh số lẻ nếu là bên trái, và số chẵn nếu là bên phải

- Nối 2 điểm gốc mũi và chẩm với nhau, ta có đường dọc giữa Ta chia chiều dài của

đường này theo tỷ lệ %: điểm cách gốc mũi 10% là F0 (hay Fpz), cách tiếp theo 20% nữa là Fz, tiếp 20% nữa là Cz Cz chính là điểm chính giữa đỉnh đầu, tiếp sau nó 20%

là Pz Cách điểm chẩm 10% (tức cách Pz 20%) là O0 (hay còn gọi Oz)

- Nối 2 ống tai ngoài với nhau, ta được một đường cắt ngang đường dọc giữa ở điểm

Cz Các ống tai ngoài 10% bên trái là T3, bên phải là T4 Cách thêm 20% (chính giữa

T3 hay T4 với Cz) là C3 (bên trái) và C4 (bên phải)

- Vẽ đường đồng tâm với đường chu vi của đầu, nối các điểm mốc phía ngoài nhất:

Fpz-T3-Oz-T4 Trên đường (gần như là đường tròn) này, cũng chia theo tỷ lệ % như vậy Cách 10% phía trước có Fp1 bên trái và Fp2 bên phải, sau đó 20% là F7 và F8 Cách Oz 10% từ phía sau là O1 bên trái và O2 bên phải Cách tiếp 20% (là chính giữa

O1 với T3) là T5 bên trái và (là chính giữa O2 với T4) T6 bên phải

- Vẽ tiếp đường vòng cung phía trong, tiếp nối Fp1-C3-O1 bên trái, và Fp2-C4-O2 bên phải Ở khoảng cách 20% (chính giữa các mốc) là F3 phía trước bên trái, F4 phía trước bên phải, P3 phía sau bên trái, P4 phía sau bên phải

Vậy ta có 1 mạng ghi điện não đồ Về phương diện điện học, người ta coi tai

và gốc mũi là 0, là điện cực trung hòa Như vậy kiểu kết nối 1 điện cực trên mạng ghi điện não đồ với tai, ta có kiểu ghi đơn cực Còn cách nối 2 điện cực trên mạng với nhau mà không nối với tai, thì gọi là cách ghi lưỡng cực (xem thêm về điện cực đối chiếu)

Vị trí Oz và Fpz ít được dùng để đặt điện cực ghi trong điện não đồ, nhưng lại hay được dùng khi ghi điện thế gợi (ví dụ VEP) Theo sơ đồ (mạng) điện cực như trên, ta có 19 vị trí đặt điện cực để ghi điện não đồ Với những nối điện cực khác nhau, ta sẽ có nhiều kênh ghi Máy điện não đồ cần có tối thiểu 24 kênh Tại một số phòng ghi điện não trên thế giới, người ta còn chia tách ra tỷ mỷ hơn để đặt được nhiều điện cực ghi EEG hơn, có thể có số vị trí đặt điện cực ghi trên da đầu là 32, 64, thậm chí 256).

*Điện cực đối chiếu: Cũng như điện tim và điện cơ, để ghi được 1 đường ghi

trên màn hình, điện cực ghi cần có 1 cặp gồm điện cực hoạt động và điện cực đối chiếu Điện cực hoạt động (active electrode) là điện cực đặt trên da đầu theo các vị trí như đã mộ tả trên mạng ghi EEG Như vậy có nhiều điện cực hoạt động Còn điện cực đối chiếu (reference electrode) thường chỉ có 1, và được dùng chung cho tất cả các điện cực hoạt động, mỗi một điện cực hoạt động (active) sẽ được đối chiếu về mặt điện tích so với điện cực đối chiếu Thông thường nó được đặt ở một nơi coi như không có hoạt động điện, đó thường là dái tai bên trái hoặc bên phải Tuy nhiên có thể có chênh lệch về điện giữa 2 bán cần khi đặt điện cực đối chiếu ở 1 bên như vậy,

và bản ghi điện não đồ có thể mất cân xứng 2 bên Vì vậy người ta có thể kết nối tất

cả các điện cực hoạt động lại với nhau, kết nối ấy tạo nên một điện cực trung bình hóa của tất cả hoạt động điện của các điện cực, và coi đó là điện cực đối chiếu Các này giúp tránh hiện tượng mất cân đối giữa 2 bên trên bản ghi EEG, nhưng lại không phản ánh đúng biên độ điện thế thực sự Như đã nêu ở trên, cách ghi đơn cực là nối mỗi một điện cực hoạt động trên mạng với điện cực đối chiếu, còn cách ghi lưỡng cực là nối 2 điện cực hoạt động với nhau

Hệ thống đặt điện cực 10-20 quốc tế, được đề nghị vào năm 1958, hiện được dùng rộng rãi, và được coi là phương pháp chuẩn (standard method) để ghi điện não trên da đầu (scalp EEG) Gần đây Hội điện não Hoa Kỳ (The American EEG Society) tán thành một biến đổi nhỏ trong danh pháp theo số và chữ cái nguyên thủy Trong

đó, trước đây là T3, T4, T5 and T6 thỉ nay chuyển thành T7, T8, P7 và P8 Cải tiến này nhằm làm tăng phạm vi đặt điện cực đã chuẩn hóa vào trong vùng dưới thái dương - subtemporal region (ví dụ: F9, T9, P9, F10, T10, P10) và chỉ rõ tên của vị trí

điện cực nằm ở đường vòng trung gian, giữa các đường vòng chuẩn (ví dụ: AF7, AF3, FT9, FT7, FC5, FC3, FC1, TP9, TP7, CP5, CP3, CP1, PO7, PO3 và v.v.) Những điện cực đặt thêm và gần sát nhau hơn, cách đặt thêm điện cực ở chính giữa các điện cực tiêu chuẩn của hệ thống đặt điện cực 10-20, tất cả những cách đặt thêm điện cực như vậy thường sẽ giúp cho định khu các bất thường tốt hơn (ví dụ định khu

ổ phát sóng dạng động kinh - epileptiform discharges ở bệnh nhân bị động kinh cục

bộ - partial seizures) Cũng có một vài kiểu điện cực được chế để ghi hoạt động điện

ở thùy thái dương Các điện cực xương bướm (sphenoidal electrodes) cũng đặc biệt hữu ích để phát hiện các phóng điện bất thường ở thái dương giữa nền não (mediobasal temporal discharges), chúng được găm vào phía dưới khuyết xương hàm dưới (mandibular notch) – khoảng 2.5 tới 3 cm phía trước của gờ bình tai (tragus), và hướng theo hướng lên trên và ra sau về phía lỗ bầu dục (foramen ovale) Các điện cực xương bướm này hiện nay tỏ ra ưu việt hơn so với các điện cực mũi họng (nasopharyngeal electrodes), và có thể dùng cách dẫn đường bằng huỳnh quang (fluoroscopic guidance) để đảm bảo là chúng đã tiến sát Điện cực gò má trước (anterior "cheek" electrodes) đặt trên xương hàm trên và khoảng 2 cm trước chổ găm điện cực xương bướm, và điện cực thái dương trước (anterior temporal electrodes) đặt ở 1 cm phía trên của điểm nối 1/3 của khoảng cách từ ống tai ngoài (external auditory meatus) cho tới đuôi mắt (external canthus) cũng giúp ích cho việc tìm kiếm các phóng điện bất thường từ thùy thái dương và hiệu quả có thể so sánh được với các điện cực xương bướm

Cách đặt điện cực thông thường có thể không phát hiện được sóng dạng động kinh ở khoảng 10% bệnh nhân động kinh thùy trán, có thể tăng khả năng phát hiện trên những bệnh nhân này bằng những điện cực đặt ở khoảng cách gần sát nhau hơn, kiểu như F1, C1, F2, C2 (đặt ở giữa khoảng cách của Fz/F3, Cz/C3, Fz/F4 và Cz/C4), hoặc điện cực trên ổ mắt (supraorbital electrodes) ở 2.5 cm phía ngoài điểm gốc mũi (inion) và trên gờ xương trên ổ mắt (supraorbital ridge)

Cách đặt điện cực theo kiểu 21 kênh

Cách đặt điện cực theo kiểu

36 kênh

Cỏch đặt điện cực theo kiểu

74 kờnh

Đánh giá bản ghi điện não

- Vị trí các điện cực ở da đầu đúng hệ thống 10- 20%

- Hạn chế hoặc không có nhiều nhiễu

- Thời gian ghi từ 15- 30 phút cho một bệnh nhân hoặc cá biệt có thể lâu hơn

- Có các phơng pháp hoạt hoá khác nhau

- Có các chơng trình ghi khác nhau:

• Ghi đơn cực: các điện cực nối với điện cực chung ở 2 tai hoặc từng tai một bên

• Ghi lỡng cực: các điện cực nối với nhau theo các chơng trình khác nhau: dọc hai bán cầu, ngang hay vòng tròn 2 bán cầu

2 Các nghiệm pháp hoạt hoá

Ngợc lại phản ứng (-) là bất thờng khi sóng alpha không thay đổi hoặc thay đổi khác nhau về biên độ hay tần số ở một bên hay khác nhau ở 2 bên bán cầu

Nghiệm pháp mở và nhắm mắt

2 Nghiệm pháp tăng thở hoặc thở nhanh sâu:

Cơ sở: Khi tăng thở dòng máu qua não chậm hơn đặc biệt tăng đào thải CO2, độ pH trong máu kiềm hoá kích thích tế bào vỏ não ổ động kinh và các rối loạn khác xuất hiện rõ hơn

Vào năm 1924 Forster là người đầu tiờn đó chứng được là biện phỏp tăng thụng khớ

cú thể kớch hoạt cỏc cơn vắng (absence seizures) ở trẻ em, từ đú phương phỏp hoạt húa này trở thành phương phỏp thường quy trong EEG Phương phỏp này đặc biệt hữu ớch để tỡm kiếm cỏc phúng điện kiểu động kinh toàn thể húa (generalized epileptiform discharges), nhưng ở khoảng 10% bệnh nhõn bị động kinh cục bộ (partial epilepsies) nú cũng cú thể hoạt húa được cỏc phúng điện dạng động kinh cục

bộ (focal epileptiform discharges) Khả năng dễ bị kớch thớch của cỏc neuron trong khi tăng thụng khớ được cho là do co thắt mạch nóo qua trung gian thõn nóo do tỡnh trạng giảm carbonic trong mỏu (hypocapnia) gõy ra Đừng làm nghiệm phỏp tăng thụng khớ này ở những bệnh nhõn cú nguy cơ tổn thương nóo do co thắt mạch như

cao huyết ỏp ỏc tớnh (malignant hypertension), chảy mỏu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage), bệnh hồng cầu hỡnh liềm (sickle cell disease).

3 Kớch thớch ỏnh sỏng (Photic Stimulation)

Phương phỏp này cũng dựng để hoạt húa cỏc phúng điện dạng động kinh toàn thể húa (generalized epileptiform discharges) Người ta đặt một nguồn sỏng nhấp nhỏy cỏch mắt bệnh nhõn khoảng 20-30 cm, cho nhấp nhỏy với tần số tăng dần từng nấc, cho tới mức 30 Hz Người ta khuyờn làm nghiệm phỏp với mở mắt, rồi cho nhắm mắt lại Cho nhắm mắt trong khi đang nhấp nhỏy sỏng đặc biệt hữu ớch làm tăng phúng điện động kinh, và cần thực hiện thường quy Những phúng điện dạng động kinh (epileptiform discharges) mà kộo dài lõu hơn kớch thớch ỏnh sỏng (ngừng nhấp nhỏy,

mà vẫn cú cỏc ED) thỡ sẽ gợi mạnh mẽ tới bệnh động kinh toàn thể húa (generalized seizure disorder), trong khi đú nếu những phúng điện đú gắn liền với chuỗi kớch thớch ỏnh sỏng (hết nhấp nhỏy thỡ cũng hết cỏc súng đú ngay) cú thể chỉ là những biểu hiện ngẫu nhiờn tỡnh cờ ở người khụng cú bệnh động kinh, nhất là trong trạng thỏi cai thuốc (drug withdrawal) hoặc bệnh nóo do nhiễm độc chuyển húa Kớch thớch ỏnh sỏng đặc biệt hữu ớch trong bệnh động kinh toàn thể húa nguyờn phỏt (primary generalized epilepsy) và cỏc súng dạng động kinh khi làm kớch thớch ỏnh sỏng cú thể

cú ở khoảng 40% bệnh nhõn Người ta thấy khoảng ẳ cho tới 1/3 bản ghi điện nóo cú súng dạng động kinh liờn quan với kớch thớch ỏnh sỏng thỡ cũng cú cỏc súng dạng động kinh tự phỏt cục bộ hoặc toàn thể húa ở chỗ khỏc trờn bản ghi EEG

CĐ: bệnh nhân động kinh toàn thể nguyên phát hoặc động kinh có liên quan đến kích thích ánh sáng mà ghi bình thờng không có biểu hiện bệnh lý

4 Nghiệm pháp ngủ

CĐ: trẻ nhỏ, hoặc bệnh nhân không phối hợp, tăng động, bệnh nhân có cơn động kinh khi ngủ mà ghi ở điều kiện thức cha có biểu hiện bệnh lý hoặc phân biệt cơn vắng ý thức của động kinh thái dơng với cơn nhỏ

Thuốc gây ngủ để ghi điện não: barbiturat

3 Các loại nhiễu

Nhiễu là những súng hoặc những nhúm cỏc súng do lỗi kỹ thuật hoặc do cỏc lỗi khỏc gõy ra, và khụng phải do hoạt động điện của nóo gõy ra Nhiễu là cỏc rối loạn do

khiếm khuyết kỹ thuật gây ra, thường đó là những lỗi có tính tạm thời Bao gồm do di động các điện cực làm cho mất tiếp xúc, các hoạt động điện của cơ che khuất điện não đồ, do cử động của đầu, chầy xước da đầu, ra mồ hôi, v.v…

Nếu ta dùng độ phóng đại lớn, thì tất cả các biến loạn kể trên đều được phóng đại lên, bao gồm các nhiễu của mạch và điện tâm đồ, của điện cực và các cử động, nhiễu 60

Hz và nhiễu do mồ hôi, là loại nhiễu biểu hiện có dung dịch muối nằm giữa các điện cực làm cho nó bị đoản mạch

Nhiễu do điện tâm đồ và do mạch (EKG and pulse artifacts): Cả 2 loại nhiễu này đều

có thể nhận biết được nhờ vào tính chất có chu kỳ của chúng Nhiễu điện tâm đồ cho thấy rõ phức bộ QRS theo chu kỳ, vì điện tâm đồ thì có tín hiệu điện lớn hơn nhiều so với điện não đồ Nhiễu do mạch là do mạch đập ở phía dưới của điện cực làm cho nó chuyển động theo chu kỳ Cả 2 loại nhiễu nàu đều dễ nhận diện, nhưng cũng có thể gây khó khăn cho đọc điện não

Nhiễu do chuyển động của điện cực và các chuyển động khác: nhiễu do chuyển động của bệnh nhân thì có đường biểu thị đột ngột, và trong hầu hết trường hợp nó dốc

ngược đột ngột So với các sóng EEG chuẩn thì các nhiễu đó có biên độ cao và kéo dài về thời gian Một nhiễu kiểu “POP” là do chuyển dịch điện cực rất ngắn (nhanh), người mới vào nghề dễ nhầm lẫn nó với một gai (spike), tuy nhiên gai kiểu này chỉ thấy ở 2 kênh cạnh nhau và không thấy ở kênh thứ ba như những gai động kinh

Nhiễu do dụng cụ truyền tĩnh mạch và nhiễu 60 Hz: những nhiễu này thường được thấy trong khi ghi điện não ở trong phòng săn sóc đặc biệt (ICU) và cả 2 đều là những giao thoa về điện Trên hình vẽ, nhiễu do dụng cụ truyền là nhiễu có mầu đỏ;

nó có tính chất chu kỳ, có biên độ thấp và dễ dàng nhận biết Nhiễu sáu mươi Hz thấy

có ở những nơi điện cục tiếp xúc kém, nối đất không tốt, và có một thiết bị điện chuyên dùng đặt ở gần đó Nó gây nên những gai (spikes) có tần số 60 chu kỳ giây – tạo thành vết mực in trên giấy chạy với tốc độ thông thường

1 NhiÔu do ®iÒu kiÖn nguån