sóng xung kích

Vật lý học và công nghệ của điều trị bằng sóng áp lực và sóng xung kích (shock wave) 2 3 Sơ lược Sóng xung kích tạo ra siêu vật chất được sử dụng lần đầu tiên trong điều trị tán sỏi thận vào năm 1980 và từ đó, nó là phương pháp được chọn cho hầu hết các điều trị sỏi thận và sỏi niệu. Hơn 10 năm sau đó sóng xung kích được sử dụng thành công cho điều trị vài bệnh lý về rối loạn cơ. Sóng xung kích là sóng cơ học xuyên qua bề mặt da của cơ thể mà không gây tổn thương và có thể có tác dụng trị liệu ở những vùng định trước trong cơ thể. Tạo ra sóng xung kích sử dụng nhiều nguyên lý khác nhau một trong số đó là điện từ trường. Nó được tập trung bằng cách sử dụng các thấu kính sóng âm hay gương phản xạ. Các thông số quan trọng là áp lực, năng lượng, mật độ năng lượng đầu ra và các độ rõ khác nhau cho trung tâm và các vùng điều trị. Bên cạnh tác dụng cơ học trên các giao diện sóng âm, các khoảng trống được tạo ra, lần lượt tạo ra một chức năng giống kim tiêm tại bề mặt. Nhờ cả hai tác dụng này, cấu trúc của các vật chất dễ vỡ như các loại sỏi thận và tác dụng kích thích như tạo ra tiềm năng hoạt hóa các tế bào thần kinh thay thế. Tương tác sinh học của sự phóng thích của các yếu tố khác nhau đã được báo cáo. Sóng xung kích được ứng dụng thành công để gia tăng tuần hoàn máu và gia tăng biến dưỡng, mặc dù cơ chế sinh lý học vẫn chưa được biết một cách hoàn thiện. Lành thương cuối cùng được cho là kết quả của những tác dụng này Vật lý học và công nghệ của điều trị bằng sóng áp lực và sóng xung kích (shock wave) Othmar Wess STORZ MEDICAL AG, Lohstampfestrasse 8, CH-8274 Tägerwilen, Switzerland 4 5 phần sóng nhỏ dãn ra. Một xung có tần số từ vài KHz cho đến hơn 10 MHz. Hình 2 – sóng siêu âm: so sánh với sóng xung kích sóng siêu âm có chu kỳ dao động tuần hoàn. Các phương pháp tạo ra sóng xung kích. Tạo ra sóng xung kích bằng điện từ trường Phương pháp tạo ra sóng xung kích bằng điện từ trường dựa trên nguyên lý vật lý cảm ứng điện từ trường như được sử dụng cho loa hát. Sự sắp xếp của các cuộn dây và màng để tối đa hóa việc tạo ra các xung sóng âm ngắn và mạnh. Cuộn dây được sắp xếp theo hình trụ chủ yếu tạo ra một sóng hình trụ phân kỳ và nó được chuyển thành một sóng hình cầu hội tụ nhờ sử dụng một paraboloid quay đặc biệt. Nó có thể có nhiều gương phản xạ với đường kính lớn và tập trung độ sâu với độ tập trung chủ yếu tạo ra sóng áp suất lên vùng điều trị với một cách hiệu quả cao (hình 3). Vùng sóng xung kích của nguồn điện từ trường hình trụ được mô tả ở hình 4. - Giới thiệu Cuối những năm 60, ý tưởng nảy sinh tạo ra sóng xung kích phá vỡ các cấu trúc bên trong cơ thể như sỏi thận và sỏi mật từ bên ngoài cơ thể mà không tiếp xúc. Quy trình được phát triển bởi Dornier tại Đức năm 1970. Với tán sỏi thành công đầu tiên ở người, nó trở thành phương pháp được chọn lựa cho hầu hết các loại sỏi thận và đóng vôi khác ở những vùng khác nhau của đường niệu quản. Sỏi thận được nghiền nát thành công trong cơ thể của bệnh nhân sử dụng sóng xung kích từ bên ngoài cho lần điều trị đầu tiên vào tháng 2 năm 1980. Năng lượng cơ học của sóng sóng xung kích có thể được truyền qua cơ thể và tạo ra tác dụng trên sỏi mà không gây ra một tổn thương đáng kể nào cho mô. Các viên nghiền nát được đào thải khỏi cơ thể bằng đường tự nhiên, mà không cần phải phẫu thuật xâm lấn, mà thường được áp dụng trong thời điểm lúc bấy giờ. Đây là ngày bước ngoặc bắt đầu của một kỷ nguyên mới ứng dụng năng lượng sóng âm điều trị hiệu quả trên mô người. Điểm đặc biệt của năng lượng dạng mới này trong lĩnh vực y khoa là có khả năng tạo ra năng lượng bên ngoài cơ thể và đưa tác dụng của nó đến mô đích nằm sâu bên trong cơ thể mà không gây tổn thương cho các mô xung quanh. Hơn nữa, một dạng năng lượng mới được biết đến như dạng phát xạ ion cho vô số các chỉ định lâm sàng. Sau thành công của tán sỏi, quy trình được mở rộng với nhiều mức độ thành công khác nhau cho điều trị sỏi bàng quang, trong ống mật thông thường , , 1 Wess, O.: Physikalische Grundlagen der extrakorporalen Stosswellentherapie, Journal für Mineralstowechsel. 4: 7, 2004 2 Chaussy, C.; Schmiedt, E.; Brendel, W.: Extracorporeally induced distruction of kidney stones by shock waves. Lancet 2: 1265, 1980 3 Chaussy, C.; Schmiedt, E.; Jocham, D.; Brendel, W.; Forssmann, B.; Walther, V.: First clinical experiences with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J. Urol.127: 417, 1982 4 Sauerbruch, T.; Delius, M.; Paumgartner, G.; Holl, J.; Wess, O.; Weber, W.; Hepp, W.; Bren- del, W.: Fragmentation of Gallstones by extracorporeal shock waves. N. Engl. J. Med. 314: 818, 1986 trong tụy cũng như ống tuyến nước bọt. Ý tưởng sử dụng sóng xung kích to làm tan vôi hóa ở vai hay dính dây chằng được phát triển. Mặc dù các chuyên gia không mong muốn một tác dụng đập vỡ trực tiếp do hầu hết các vôi hóa này mêm hơn so với các sỏi thận giòn và dễ vỡ, nhưng thật bất ngờ các điều trị đều thành công. Điều này chứng minh một tác dụng mới của sóng xung kích trên mô sống, đó là sự khởi đầu của quá trình lành thương nhờ cải thiện quá trình biến dưỡng và gia tăng tuần hoàn cục bộ. Ngày nay, sóng xung kích được sử dụng để điều trị khớp giả và ngay cả trong tim mạch để điều trị đau thắt ngực. Và sẵn sàng chỉ định cho các điều trị khác nữa, vì thế tiềm năng của sóng xung kích trong y khoa dường như còn đi xa hơn nữa. 5 Sauerbruch, T.; Stern, M. and the study group for shockwave lithotripsy of bile duct stones: Fragmentation of bile duct stones by extracorporeal shock waves. A new approach to biliary calculi after failure of routine endoscopic measures. Gastroenterology 96: 146, 1989 6 Sauerbruch, T.; Holl, J.; Sackmann, M.; Werner, R.; Wotzka, R.; Paumgartner, G.: Disin- tegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 19: 207, 1987 7 Iro, H.; Nitsche, N.; Schneider, T.; Ell, C.: Extracorporeal shockwave lithotripsy of salivary gland stones. Lancet II, 115, 1989 8 Iro, H.; Schneider, Th.; Nitsche, N.; Ell, Ch.: Extrakorporale piezoelektrische Lithotripsie von Speichelsteinen – Erste klinische Erfahrungen HNO 38: 251, 1990 9 Kater, W.; Rahn, R.; Meyer, W. W.; Liermann, D.; Wehrmann, T.: Extracorporeal shock wave lithotripsy: New outpatient treatment concept for salivary gland stones. Deutsche Zeit- schrift für Mund-, Kiefer-, und Gesichts-Chirurgie 14: 216, 1990 10 Loew, M.; Jurgowski, W.; Thomsen, M.: Die Wirkung ext rakorporaler Stosswellen auf die Tendinosis calcarea der Schulter. Urologe (A), 34: 49, 1995 11 Dahmen, G. P.; Haupt, G.; Haist, J.; Loew, M.; Rompe, J. D.; Schleberger R.: Die Extra- korporale Stosswellentherapie in der Orthopädie – Empfehlungen zu Indikationen und Techniken. In: Chaussy, Ch., Eisenberger, F., Jocham, D.,Wilbert, D. (eds.). Die Stosswelle – Forschung und Klinik. Tübingen: Attempto Verlag, 1995 12 Valchanov, V.; Michailov, P.: High energy shock waves in the treatment of delayed and non-union of fractures. Int Orthop 15: 181, 1991 13 Schaden, W.; Kuderna, H.: Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) in 37 Patients with Non-Union or Delayed Osseus Union in Diaphyseal Fractures. In: Chaussy, C., Eisen- berger, F., Jocham, D., Wilbert, D. (eds.) High Energy Shock Waves in Medicine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1997 14 Gutersohn, A.; Caspari, G.; Marlinghaus, E.: Autoangiogenesis induced by Cardiac shock wave therapy (CSWT) increases myocardial perfusion in endstage CAD patients. Abstract: 70. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreis- lauorschung, Mannheim, 15. – 17. April 2004. Để ngăn sự mất năng lượng do phản xạ trong suốt quá trình điều trị, sóng xung kích không được phát ra trong không khí nhưng trong một môi trường giống với đặc tính của sóng âm như mô sống trong cơ thể người. Phát ra sóng xung kích trong một vật chứa nước tiếp xúc trực tiếp với da của bệnh nhân hoặc qua một màng nối là một giải pháp tốt. Sóng xung kích là gì ? Sóng xung kích có trong không khí khi các vụ nổ xảy ra như làm nổ một vật chất, khi ánh sáng phát ra hay khi máy bay phá vỡ hàng rào âm thanh. Sóng xung kích là sóng âm có đặc điểm có biên độ áp suất cao và có độ dốc tăng áp suất cao hơn so với áp suất xung quanh. Trong không khí, sóng xung kích có thể nghe thấy trực tiếp như một tiếng to “bang”. Nó có thể truyền năng lượng từ nơi phát ra đến vùng không gian và có thể làm kính cửa sổ bị vỡ. Hình 1- đường cong áp suất p(t): tăng lên áp suất đỉnh P(+) trong vài nano giây (ns). Áp suất đỉnh khoảng 10- 150 megapascals (MPa). Độ rộng xung khoảng 0.3- 0.5 μs. Phần sóng dãn ra thấp tiếp theo p(-) có đặc điểm áp suất bị giới hạn bằng khoảng 10% áp suất đỉnh. Mối liên hệ của nó với sóng siêu âm, sóng xung kích cơ bản khác bởi có biên độ áp suất rộng đặc biệt. vì lý do này, tác dụng độ dốc do không thẳng hàng trong môi trường truyền trung bình (nước, mô cơ thể) được hấp thu tốt. Hơn nữa, sóng siêu âm thường dao động tuần hoàn với độ rộng xung hạn chế, trong khi đó sóng xung kích có dạng sóng đơn, xung áp lực dương chính và theo sau là ressure curve p(t): the rise to peak pressure (p + - 6 7 Hình. 3 – nguồn hình trụ với parabolic phản xạ: một cuộn dây được quấn quanh một hình trụ rỗng và được che đậy bởi một lớp cách điện và một màng dẫn. Một xung điện tạo ra lực điện từ trường đẩy ra và nó phát ra một sóng áp lực hình trụ tại góc phù hợp đến trục của hình trụ, tùy theo hình học của việc sắp xếp. Sóng sẽ được chuyển thành một sóng hình cầu hội tụ qua một kính phản xạ trên paraboloid và được tập trung vào vùng điều trị. Hình. 4 – Loạt hình ảnh của sóng xung kích trong hình trụ từ gương phản xạ đến vùng điều trị Nhờ độ mở lớn và góc mở lớn, năng lượng sóng xung kích có thể được phân bố hết một vùng bề mặt của cơ thể mà rất ít đau và có thể được tập trung chính xác trên vùng tập trung bên trong cơ thể cùng thời điểm. Hơn nữa, đây là một kỹ thuật hợp nhất dễ dàng của thiết bị định vị đường thẳng như bộ chuyển đổi của máy siêu âm hay hệ thống máy x- quang trên trục của đầu sóng xung kích để đảm bảo độ chính xác cao vào độ sâu của mô đích vùng điều trị. Trong vật lý, tạo ra sóng xung kích bằng điện từ trường không tạo được ở vùng định sẵn cho đến khi biên độ áp lực trở nên quá cao vì thế tác động sườn dốc được kích hoạt bởi sự truyền không theo đường thẳng. Độ dốc của một sóng vào một sóng xung kích được biểu diễn ở hình 5. - Hình. 5 – sóng dốc trước do truyền sóng không thẳng hàng sóng di chuyển nhanh hơn trong vùng với áp suất cao hơn và vì thế độ dốc đến định dạng một sóng xung kích phía trước. near propagation: schematic rep Trong một vài năm trước, xu hướng sử dụng phương pháp tạo sóng xung kích bằng điện từ trường trở nên phổ biến nhất. Máy tạo sóng điện từ giảm thiểu yêu cầu bảo dưỡng và cũng cho phép điều trị nhẹ nhàng và chính xác trong việc điều chỉnh năng lượng sóng xung kích cho điều trị. - Sự truyền của sóng xung kích (phản xạ, khúc xạ, và tán xạ) Sóng xung kích, đơn giản giống bất kỳ các sóng âm khác, yêu cầu một mức độ vừa cho sự truyền âm. Sóng xung kích sử dụng trong y khoa được tạo ra trong môi trường nước và trở nên có tác dụng trong mô sống. Áp suất được truyền qua giữa các phân tử di chuyển. (hình. 6) Hình. 6 – Sự truyền của sóng xung kích: truyền qua khoảng giữa các phân tử di chuyển và sau đó nó trở về vị trí nghỉ ban đầu. Phần áp lực âm của của sóng được tạo ra bởi các phân tử quá đích. Môi trường nước là rất quan trọng cho các chỉ định lâm sàng của sóng xung kích vì khi truyền qua mô cơ thể nó chiếm chỗ mà không làm thay đổi đáng kể nào trong trở kháng sóng âm. Giao diện sóng âm tại đó với mật độ sóng âm ( ρ) vận tốc âm thanh (c) thay đổi tạo ra một độ lệch từ sự truyền thẳng của sóng như hiện tượng ánh sáng như là khúc xạ, phản xạ, tán xạ và nhiễu xạ. Những tác dụng này cần được cân nhắc khi điều trị bằng sóng xung kích vào cơ thể người, để đảm bảo năng lượng có thể mang lại hiệu quả tại vùng điều trị. Mặc khác, những đặc tính này của sóng xung kích có thể được sử dụng một cách hệ thống để tập trung và định vị để giải phóng năng lượng tại những vùng đặc biệt trong cơ thể. - Hình. 7 – giao diện khúc xạ: giao diên phản xạ và khúc xạ của sóng xung kích với trở kháng sóng âm khác nhau (mật độ ρ x vận tốc sóng âm c ) - Hình. 8 – Tán xạ: sóng xung kích bị tán xạ bởi vật cản như xương sườn và bóng khí. Như đề cập trước đây, tạo ra sóng xung kích trong môi trường nước hay mô sống là hoàn toàn tránh được việc mất một lượng năng lượng đáng kể do phản xạ khi sóng xung kích truyền vào cơ thể. Máy đầu tiên cho điều trị tán sỏi thận yêu cầu bệnh nhân phải nằm trong bồn đầy nước. Ngày nay, các máy hoạt động với môi trường gọi là gel khô, có nghĩa là môi trường nước được nối với cơ thể qua một màng ngăn cơ động. Một tấm màng khí ở giữa bị loại bỏ bởi gel siêu âm hay một màng nước mỏng. Liên quan tới điều này, phải đảm bảo là cơ quan không chứa đầy khí (phổi) hay các cấu trúc xương lớn chắn ngay trước vùng điều trị. Những thứ này như là vật cản của quá trình truyền sóng âm đến vùng mô đích và vì thế đảm bảo hiệu quả điều trị như mong muốn. 8 9 Điều đó cũng cho rằng mô mềm (như da,mỡ, cơ, dây chằng, ) thì không đồng nhất âm học hay không giao diện. Tuy nhiên, sự khác biệt trong các đặc tính của sóng âm ít hơn tại ranh giới giữa nước và khí. Hơn nữa, để tác dụng hấp thu và phản xạ, khúc xạ xảy ra tại đây có thể dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát sự lệch hướng từ sự truyền thẳng của sóng xung kích trong cơ thể. Các thông số của sóng xung kích/ đo lường sóng xung kích. Áp lực của sóng xung kích Đặc điểm chính của công cụ đo lường áp suất của sóng xung kích là một cảm biến áp suất yêu cầu một cảm biến rất nhỏ với một điện dung cao và đáp ứng tần số rộng như ở hình 9, đo lường một trường sóng xung kích bao gồm một số điểm đo tại nhiều vị trí khác nhau trong trường sóng xung kích. Hình. 9 cảm biến áp suất trong trường sóng xung kích: được đo bởi một cảm biến áp suất bằng cách ghi nhận đường cong áp suất tại các điểm khác nhau trong trường. Tất cả các thông số khác được tính toán dựa trên giá trị áp suất được vẽ sơ đồ theo thời gian. 15 Wess, O.; Ueberle, F.; Dührssen, R. N.; Hilcken, D.; Krauss, W.; Reuner, Th.; Schultheiss, R.; Staudenraus, I.; Rattner, M.; Haaks, W.; Granz, B.: Working Group Technical Developments – Consensus Report. In: Chaussy, C., Eisenberger, F., Jocham, D., Wilbert, D. (eds.) High Energy Shock Waves in Medicine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1997 Ở mỗi lần đo, áp suất đỉnh p+ cũng như sơ đồ áp suất tăng theo thời gian t r , độ rộng xung tw , pha căng ra p - được đo (xem hình 10). Sóng xung kích sử dụng trong y khoa có giá trị áp suất vào khoảng 10- 100 megapascals (MPa) cho áp suất đỉnh p +, gấp 100- 1000 lần áp suất không khí. Thời gian t r rất ngắn < 10-100 nano giây (ns), tùy thuộc vào thế hệ máy. Độ rộng xung t w khoảng 0.3 - 0.5 micro giây ( μs) cũng rất ngắn (so với các máy y khoa sử dụng sóng áp suất được mô tả dưới đây). Một đặc điểm khác của sóng xung kích là phần sóng căng ra thấp p - liên quan có trị giá khoảng 10% của áp suất đỉnh p + Các thông số khác của trường sóng xung kích được tính những thông số này để hoàn tất một quy trình. Nếu giá trị của áp suất đỉnh p + tại các điểm khác nhau của trường sóng xung kích được vẽ lại ở không gian ba chiều (đồng trục cho hướng truyền sóng xung kích và trục thẳng đứng cho hướng này), biểu đồ minh họa chung cho sự phân bổ áp lực như hình 10. Hình. 10 phân bổ áp suất trong sơ đồ x/z: áp suất phân bổ trong trường sóng xung kích, trục hoành và trục z là hướng truyền sóng xung kích. trục tung y là giá trị áp suất đỉnh p + ở vị trí tương ứng trong trường sóng xung kích. Rõ ràng là trường sóng xung kích không có ranh giới rõ ràng, nhưng hình dáng của một đống với một đỉnh nằm ở trung tâm và nhiều hay ít dốc xuống. Hiện tượng này có liên quan đến việc phân bố áp suất. Các máy xung kích khác nhau khác ở hình dáng và độ cao của áp suất phân bố trên hình ảnh ba chiều này, ví dụ - sóng xung kích 6 dB tập trung Cho những điều trị chọn lọc ở những vùng cục bộ hạn chế ở lớp mô sâu hơn (khớp giả, đầu xương đùi hoại tử, sỏi thận ) sóng xung kích được bó lại để hạn chế những tác động mong muốn đến mô đích. Giá trị áp suất cao nhất được đo ở vùng bị nén nhất. Nếu cảm biến áp suất bị di chuyển khỏi trung tâm vùng bị nén nhất thì giá trị áp suất tiếp tục giảm. Như kết quả của các đặc điểm vật lý, không thể vẽ ra một ranh giới rõ ràng tới điểm áp suất bất ngờ rớt xuống 0. Vì lý do này, không thể xác định ranh giới rõ ràng vùng tác động của sóng xung kích với một đường không gian cố định. Theo quy luật tự nhiên, vùng tập trung được xác định như là vùng của một trường sóng xung kích mà ở đó áp suất đo được cao hơn hay bằng một nửa áp suất đỉnh đo được ở trung tâm (hình 11). - Hình 11- 6 dB tập trung: biểu hiện của của 6 dB tập trung (được xác định vùng có áp suất lớn hơn 1/2 áp suất đỉnh, 1/2 p+) và 5 MPa tập trung (được xác định bởi áp suất đỉnh > 5 MPa) Vùng được xác định bằng cách này cũng liên quan đến vùng 6 dB tập trung hay sử dụng từ viết tắt để mô tả: FWHM (Full Width at Half Maximum). Vùng không gian này liên quan đến áp suất đỉnh. Tuy nhiên, không cung cấp bất cứ một thông tin nào về năng lượng mà nó chứa đựng hay tác dụng sinh học. Vùng điều trị 5 MPa Đây chỉ là thông tin thêm về mức độ năng lượng mà có thể đưa ra một ấn tượng của vùng điều trị mà ở đó sóng xung kích sẽ phát huy tác động sinh học. Hya nói cách khác, vùng điều trị sóng xung kích trên cơ thể không được mô tả bỏi kích thước của vùng 6 dB tập trung. Nó có thể lớn hơn hay nhỏ hơn. Kết quả là một giá trị nữa được xác định có liên quan mật thiết hơn với tác dụng điều trị và không liên quan đến số lượng (liên quan đến áp suất đỉnh ở trung tâm) nhưng trên một con số thực tế, gọi là áp suất 5MPa (50 bar). Cho nên 5 MPa tập trung được xác định như là một vùng không gian mà ở đó áp suất sóng xung kích lớn hơn hay bằng 5 MPa. Nếu một giới hạn áp suất hiển nhiên được cho rằng có thật, dưới giá trị này sóng xunh kích không có hoặc chỉ có tác dụng điều trị rất thấp, đây là con số đo lường và, cho rằng hơi tùy tiện là 5 MPa. Ngay cả nếu giá trị này đúng trong tương lai tùy theo chỉ định điều trị thì sự xác định này cung cấp ưu điểm tương ứng thay đổi ở vùng điều trị với cài đặt năng lượng có lựa chọn. Các vùng khác nhau và sự thay đổi của nó tùy theo sự lựa chọn mức năng lượng được biểu thị ở hình 12. Shock wave focus/focal zone 10 11 Hình 12-vùng 6 dB tập trung so với vùng điều trị 5 MPa tại các mức năng lượng khác nhau: thấp, vừa, cao. Tùy theo mức năng lượng khác nhau, kích thước của vùng 6 dB tập trung hầu như không thay đổi. Vùng điều trị 5 MPa tập trung gia tăng theo mức năng lượng tăng và điều đó chứng minh rằng mở rộng vùng hoạt động của sóng xung kích. -6 Trong ví dụ này, có thể thấy rằng vùng -6 dB tập trung không lớn hơn hay nhỏ hơn khi thay đổi mức năng lượng. Tuy nhiên, có thể cho rằng vùng tác dụng của sóng xung kích sẽ gia tăng kích thước. Điều này rõ ràng trong gia tăng kích thước của vùng 5 MPa. Năng lượng-Energy (E) Năng lượng của sóng xung kích là m một thông số rất quan trọng cho các chỉ định lâm sàng. Có thể cho rằng sóng xung kích chỉ có tác dụng trên mô khi ngưỡng năng lượng rõ ràng được đạt tới. Hơn nữa, đường cong thời gian của sóng xung kích p (t) (xem hình. 1), vùng bề mặt A mà ở đó áp suất có tác dụng cũng là yếu tố quyết định. Sử dụng thông số mật độ sóng âm ( ρ) và vận tốc sóng âm (c) của sự truyền sóng, được tính theo công thức sau: E = A/ρc ∫ p(t)dt Một sự tương phản là có hay không sự tương tác áp suất theo thời gian chỉ bao gồm phần áp suất dương E (+) hay cả phần áp suất âm (Etotal). Tổng năng lượng thường đưa ra là E. Năng lượng sóng âm của một xung sóng xung kích có đơn vị đo là mili joul (mJ) Theo quy định, vài trăm hay vài ngàn xung sóng xung kích được phát ra trong một điều trị, vì thế tổng năng lượng có được bằng cách nhân với số xung. Mật độ năng lượng-Energy flux density (ED) Như đề cập ở trước, tác dụng điều trị của sóng xung kích tùy thuộc vào năng lượng sóng xung kích có hay không được phân bố trên một vùng rộng hay tập trung tại một vùng cục bộ. Đơn vị đo lường của mật độ năng lượng được tính theo công thức (E/A) E/A = 1/ρc ∫ p(t)dt = ED (mật độ năng lượng) Mật độ năng lượng có đơn vị đo là mJ/mm2. Một lần nữa, sự khác biệt giữa phần dương của đường cong áp suất và cả phần dương và âm của đường cong áp suất (ED). Đường cong áp suất thường đề cập bao gồm cả phân dượng và âm (tổng mật độ năng lượng). Tác dụng của việc tập trung mật độ năng lượng được biểu hiện ở hình . 13. - Hình. 13 tập trung với mật độ năng lượng cao so với mật độ năng lượng thấp: giảm diện tích vùng tập trung năng làm tăng hiệu quả của sóng xung kích. Những thông số trên đây thường là đầy đủ cho các đặc tính của một trường sóng xung kích trong các chỉ định lâm sàng. Máy sóng xung kích hoạt động với nhiều nguyên lý tạo ra sóng khác nhau có thể khác nhau ở các thông số trên. Tuy nhiên, “chất lượng” của sóng xung kích sử dụng tại vùng điều trịcó thể độc lập với nguyên lý tạo ra. Nói cách khác, đo lường các thông sô trên ở vùng điều trị không cho phép bất cứ kết luận cơ bản nào về loại của máy tạo sóng. Nguyên lý của việc tạo ra sóng xung kích khác nhau với việc chú trọng đến các thông số thứ cấp như độ chính xác của tần suất lặp lại, liều, các mức năng lượng, chi phí điều trị cho các vật tư tiêu hao, độ bền của máy - Nên nhớ thêm là những thông số trên thường được đo trong nước. Tuy nhiên, do tính không đồng nhất ở mô, sự lệch hướng từ sự truyền thẳng của sóng xung kích dẫn đến sự mở rộng khoảng không của vùng tập trung. Với việc gia tăng độ xuyên sâu vào cơ thể, áp suất đỉnh cũng như mật độ năng lượng vì thế sẽ giảm đi so với đo trong môi trường nước. Tác dụng vật lý của sóng xung kích. Tác dụng trực tiếp lên bề mặt Sóng xung kích có các đặc tính khác nhau khi so sánh với sóng siêu âm. Sóng siêu âm phát ra tần số cao đưa vào mô với tần số vài MHz, điều đó làm cho mô bị nóng, phá hủy và sủi bọt với biên độ dao động cao. Một yếu tố quyết định hiệu quả của sóng xung kích là động lượng tới trực tiếp (trên cùng hướng của sự truyền sóng xung kích). Một lực tác động tại bề mặt có thể làm tăng sự phá hủy của sỏi thận. Khi có những tác dụng động lực cơ bản xảy ra tại bề mặt với một sự gia tăng đột ngột của trở kháng sóng âm, nhưng hầu như trong nhiều tầng không đồng nhất như mô, nước. - Sóng xung kích là ý tưởng cho việc gia tăng tác dụng lên những mô nằm sâu mà không tác động lên những mô nằm phía trước nó. Tuy nhiên, ngay cả những bề mặt khác nhau với cấu trúc mô mềm chịu một động lượng nhỏ từ sóng xung kích. Đề tài của cuộc thảo luận bao gồm cơ chế phá hủy của các tế bào, màng tế bào và cấu trúc xương cũng như kích thích các tế bào thông qua làm biến dạng màng tế bào. Tuy vùng điều trị không ở trên bề mặt da, sự tập trung cũng dẫn đến sự gia tăng hiệu quả ở vùng điều trị trong khi đồng thời giảm tác dụng phụ phía ngoài vùng này. Hình 14- sỏi với cấu vỡ riêng biệt: tác động của một sóng xung kích tập trung trên một sỏi nhân tạo hình khối lập phượng với một cạnh sắc 10 mm (sóng xung kích xảy ra từ bên phải). Khi có thể thấy viên sỏi được giữ trên sợi dây, các mảnh vỡ ra vài mảnh nhỏ và các lỗ hổng bọt khí trên đường đi của sóng xung kích. Quy trình này có tác động rất khác lên mô, dẫn đến một sự phá hủy đầu tiên cúa các cấu trúc giòn (sỏi thận) hay làm kích thích quy trình lành thương thông qua kích thích, điều này có thể thấy ở các chỉ định chấn thương chỉnh hình đặc biệt. Kết quả của điều trị sóng xung kích: gia tăng tuần hoàn máu tại chỗ, gia tăng biến dưỡng có thể thường quan sát được, dẫn đến kết quả của quy trình lành thương có thể được xảy ra. 16 Delius, M.; Draenert, K.; Diek, Al.; Draenert, Y.: Biological eects of shock waves: in vivo eect of high energy pulses on rabbit bone. Ultrasound Med. Biol. 21: 1219, 1995 17 Forssman, B.; Hepp, W.: Stosswellen in der Medizin, Medizin in unserer Zeit 4: 10, 1980 12 13 Tác động gián tiếp Tạo lỗ hổng Tác động khác của tác dụng động lực trực tiếp của sóng xung kích lên bề mặt, gọi là tạo lỗ hổng trên tầng nhất định như nước và đôi khi trong mô. Tạo bóng khí xảy ra trực tiếp sau áp lực/áp lực qua lại phát ra từ máy. Một lượng lớn bóng khí tăng lên cho đến khoảng 100 micro giây sau khi sóng đi qua và rồi xẹp xuống kịch liệt trong khi sóng xung kích hình cầu thứ 2 phát ra (hình 15) Hình 15- bóng khí phía sau, sóng xung kích phía trước với sóng xung kích hình cầu thứ yếu: bóng khí được tạo ra từ một sóng xung kích chạy từ đáy lên đỉnh. Ngay sát sau sóng xung kích, bóng khí vẫn còn nhỏ. Nó tăng lên trong khoảng 30 micro giây và xẹp xuống trong khi một sóng xung kích hình cầu thứ yếu phát ra (vòng tròn dưới cùng) Gần bề mặt, bóng khí có thể không còn xẹp xuống nữa mà không nhiễu loạn. Dòng khí thổi ngược vào các bóng khí (nước, dịch cơ thể) có thể không còn cản trở nữa và vì thế bóng khí xẹp xuống không đối xứng và hình thành một vi dòng phụt. Như ở hình 16, vi dòng phụt này hướng vào bề mặt với vận tốc vài trăm mét/ giây. 19 18 Church, C.: A theoretical study of cavitation generated by an extracorporeal shock wave lithotripter. J. Acoust. Soc. Am. 86:215, 1989 19 Crum, L.A.: Cavitation on microjets as a contributary mechanism for renal calculi disin- tegration in ESWL. J. Urol. 140: 1587, 1988 Hình 16- Tạo ra vi dòng phụt: bóng khí gần như bị cản trở không thể xẹp xuống trong một hình cầu cân xứng, từ đó cản trở dòng chảy của dịch. Điều này tạo ra một vi dòng phụt khí chạm vào bề mặt với vận tốc vài trăm mét/ giây và dẫn đến sói mòn hay khoan lỗ giống như kim tiêm ở mạch máu hay màn tế bào. Vi dòng phụt có năng lượng cao và khả năng xuyên vì thế nó không chỉ xói mòn bề mặt cứng của sỏi mà còn xuyên qua được thành của các mạch máu nhỏ. Điều này gây ra vi chảy máu hay đục thủng màng tế bào. Lỗ hổng không bị giới hạn ở vùng tập trung, nhưng đặc biệt rõ ràng ở đây. Lỗ hổng là một cơ chế tác động sinh học khác được tạo ra bởi sóng xung kích, nó có thể được sử dụng một cách chọn lọc trên những vùng cục bộ, ngay cả ở lớp mô sâu. Năng lượng cảm ứng vật lý có thể gây ra các tương tác sinh học qua nhiều cơ chế khác nhau. Thông thường, những tương tác này đầu tiên dẫn đến sự cải thiện tuần hoàn máu tại chỗ và kết quả là kích hoạt các cơ chế sửa chữa. Hơn nữa tác động cơ học trực tiếp lên mô, các tác động kích thích cũng có thể tìm thấy ở hệ thống thần kinh, nó có thể điều chỉnh các phản xạ bệnh lý học và vì thế mang lại hiệu quả lâu dài. Chỉ định chọn lọc của sóng xung kích cục bộ Công cụ kỹ thuật cho chỉ định sóng xung kích có nhiều khoảng cách tập trung khác nhau, tùy vào độ xuyên sâu. Cho những chỉ định sâu hơn vài cm, hệ thống thường được kết hợp với một máy định vị. Máy định vị bằng X quang hay siêu âm thường được sử dụng, tùy vào - 20 Wess, O.: Hypothesis Towards Associative Pain Memory and Pain Management by Shock wave Thereapy. Abstract: Seventh Congress of the International Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy. Kaohsiung/Taiwan, 1 4. April, 2004 chỉ định. Vùng điều trị được hiển thị, sử dụng một trong những phương pháp hình ảnh phổ biến và hiển thị vùng điều trị trên máy sóng xung kích qua sự điều chỉnh đáp ứng. Máy sóng xung kích được kết hợp với nhiều đặc điểm định vị khác nhau phức tạp, thuận tiên, chính xác và phương thức định vị. Nếu vùng mô đích gần với bề mặt cơ thể, các chỉ định của sóng xung kích có thể được thực hiện mà không cần máy định vị. Vùng mô đích có thể được xác định bằng máy x-quang hay siêu âm riêng rẽ và đánh dấu đơn giản trên da. Máy sóng xung kích được đặt lên những dấu này và thực hiện điều trị. Những máy này có giá cả hợp lý vì nó không cần kết hợp với máy định vị đắt tiền. Cho những chỉ định sóng xung kích với độ chính xác cao, tất cả những vùng điều trị nằm sâu hơn cần phải kết hợp với máy định vị vì thế sẽ có không gian chính xác cho đầu điều trị sóng xung kích thực Nếu cấu hình của máy sóng xung kích cho phép máy định vị kết hợp ở trung tâm trên trục sóng sóng kích (in- line), định vị chính xác cao và dễ dàng thấy rõ không gian của vùng điều trị. Những máy định vị nằm ngoài đầu điều trị sóng xung kích (o-line) có thể hoạt động độc lập với độ linh động cao hơn. Tuy nhiên, định vị phức tạp hơn và nhìn chung không phù hợp để phát hiện trực tiếp các vật cản nằm trên đường đi của sóng xung kích. Khi điều trị mà không có thuốc tê, thường dễ dàng xác định ngưỡng đau cực đại đơn giản bằng cách trò chuyện với bệnh nhân. Quy trình này được gọi là phản hồi sinh học và dễ dàng sử dụng để xác định các điểm điều trị nông và sâu hơn mà không cần đến các máy định vị đắt tiền. Tạo ra sóng áp suất Ngoài sóng xung kích tập trung miêu tả ở trên, sóng áp suất với điều đặc điểm khác nhau được ứng dụng trong y học hiện đại ngày nay. Trong khi sóng xung kích thường lan tuyền với vận tốc trung bình (khoảng 1,500 m/s trong mô mềm) sóng áp suất thường được tạo ra bởi sự va chạm của khối chất rắn với vận tốc va chạm vài mét/s (khoảng 5-20 m/s), thấp hơn nhiều so với vận tốc sóng âm. Trước hết, một viên đạn được gia tốc bằng áp lực khí nén (giống như súng hơi), với vận tốc vài mét/s và giảm đột ngột do va chạm với chất rắn. Các chất huyền phù co dãn va chạm trong cơ thể ngay tức thì tiếp xúc bề mặt của bệnh nhân trên vùng được điều trị, sử dụng gel siêu âm nếu cần thiết. Khi viên đạn chạm vào khối va chạm, phần động lượng của nó được truyền qua khối va chạm, nó cũng tạo nên một tác động tịnh tiến qua 1 khoảng cách ngắn (thường < 1mm) với một vận tốc khoảng 1 mét/ giây (thường < 1m/s) cho đến khi mô nối hay đầu điều trị hãm lại tác động của khối va chạm. Sự chuyển động của khối va chạm được truyền đến mô tại điểm tiếp xúc, từ đó nó truyền phân kỳ như là sóng áp suất “dạng tỏa tròn”. 14 15 Hình. 17,18,19 – các pha của việc tạo ra sóng áp lực qua việc va chạm của các thể rắn lên một khối va chạm (vật truyền). Khối va chạm truyền xung áp suất tới mô nối Hình 17- viên đạn ở trang thái nghỉ. Hình 18-gia tốc của viên đạn. Hình 19- viên đạn đập vào khối va chạm và chuyển một sóng áp suất vào cơ thể. Độ rộng xung của xung áp suất được quyết định bởi sự động tịnh tiến của khối va chạm và thường kéo dài khoảng 0.2- 2 mili giây ở mô. Hình. 20 – Sự lệch trục của một khối va chạm sau khi va chạm với một khối đụng vào trong không khí. Khối va chạm di chuyển khoảng 0.2 mm trong một khoảng thời gian khoảng 0.2 mili giây (ms) Để mô phỏng các điều kiện tìm thấy khi áp suất nhiễu loạn được truyền vào cơ thể, sự dịch chyển của bản va chạm có thể được kiểm tra khi nó tiếp xúc với nước. Diễn tiến thời gian của sự dịch chuyển được giảm xóc bởi nước làm điểm nối (dịch chuyển khoảng 0.06 mm) và bị méo nhẹ (ghi chú sự thay đổi của thang thời gian). Hình.21- sự dịch chuyển của khối va chạm trong nước: sau một va chạm của một thể đụng vào ở trong nước. Khối va chạm dịch chuyển khoảng 0.06 mm trong khoảng thời gian 0.5 giây (thang thời gian thang đổi so với hình 20). Kết quả của sự dịch chuyển, khối va chạm truyền một áp suất nhiễu loạn tới mô nối, biểu hiện cùng lúc tại điểm tiếp xúc khi dịch chuyển. các xung áp suất truyền đến mô nhờ có độ rộng xung khoảng 0.5 ms và dài hơn sóng xung kích miêu tả ở trên khoảng 1,000 lần. Với áp suất khoảng 0- 10 MPa, áp suất đỉnh của phương pháp này thấp hơn 10 lần. Độ rộng xung cực kỳ dài so với sóng xung kích quyết định ảnh hưởng của sự truyền sóng áp suất trong mô. Không giống như sóng xung kích, sóng áp suất không thể được tập trung trên những vùng mô nông. Liên quan đến kích thước cơ thể người, sự tập trung không đạt được cho tác dụng vật lý. 21 Robin O. Cleveland,* Parag V. Chitnis,* and Scott R. Mcclure†: Acoustic field of a ballistic shock wave therapy device, Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 33, No. 8, pp. 1327 – 1335, 2007 Tuy nhiên, một quan sát chi tiết của quá trình va chạm giữa viên đạn và bản va chạm cho thấy một hiện tượng đó là có thể nhìn thấy ở đưởng viền lởm chởm trên đường cong trong hình 20 và ít hơn trong hình 21. Viên đạn và khối va chạm đặt ngược nhau và có cấu tạo bằng kim loại. Khi 2 khối kim loại va chạm nhau, dao động điều hòa tần số cao (sóng tay đòn) được kích thích trong các khối kim loại. Những sự va chạm này được chồng lên trên sự dịch chuyển tịnh tiến “chậm” của khối va chạm. Quy trình này được minh họa ở hình 22-24. - 16 17 Hình. 22, 23, 24 – tạo ra dao động điều hòa (sóng thanh rod) trong khối va chạm. Sự dịch chuyển của khối va chạm được thêm vào bởi một dao động điều hòa (sóng thanh rod) trong khối va chạm. 22- viên đạn đập vào khối va chạm. Áp suất nhiễu loạn gây ra bởi va chạm đi qua đến đầu xa của khối va chạm và được phản xạ tại đây như là một sóng căng ra. 23- sau khi áp suất nhiễu loạn đi qua cả hai, sóng căng ra quay trở lại điểm va chạm với viên đạn tại đầu gần của khối va chạm. 24- chỉ khi khối va chạm tách ra khỏi viên đạn và dịch chuyển về phía trước đến mô nối với vận tốc vài mét/ giây. Phần năng lượng được sẵn sàng tỏa tròn ra xung quanh đầu tại đầu xa (xem hình). Sự va chạm của viên đạn tạo nên một sóng áp suất tại khối va chạm và chạy qua khối va chạm với vận tốc truyền của kim loại (> 2,000 m/s). Tại đầu xa của khối va chạm, sóng bị phản xạ như là một sóng căng ra và quay lại điểm va chạm với viên đạn ở phía trước. Khối va chạm không tách khỏi viên đạn cho đến khi sóng này đi qua khối va chạm lần nữa cả hai hướng. Như mô tả ở trên, khối va chạm trở nên dịch chuyển tịnh tiến với vận tốc vài mét/ giây. Tại cùng thời điểm, sóng thanh rod được phản xạ lại như là sóng áp suất đi qua khối va chạm một lần nữa và bị phản xạ lần nữa tại đầu xa như lần trước. Quy trình này được lặp lại vài lần, vì vậy sóng trong khối va chạm được chồng lên trên sự dịch chuyển tịnh tiến “chậm”. Do sự khác biệt lớn về trở kháng sóng âm giữa khối va chạm kim loại và nước hay mô nối, một phần lớn năng lượng của dao động tần số cao này giữ lại ở khối va chạm. Chỉ có 1 phần nhỏ (khoảng 10%) của năng lượng dao động được tỏa tròn vào trong nước và có thể bị giữ tại đây. Đây là sự dao động giảm xóc, như hình 25. Biên độ áp suất có giá trị lên đến10 MPa và thấp hơn giá trị áp suất của sóng xung kích khoảng 10- 100 lần. Vì lý do này, những sóng này không phải là sóng xung kích trong ý nghĩa vật lý. - Hình. 25- dao động giảm xóc của sóng thanh rod tỏa tròn: ví dụ của một áp suất đo được tại khoảng cách 2 mm từ bề mặt đầu điều trị. Trị giá của dao động điều hòa tỏa tròn được thể hiện ở hình 22-24. Chú ý thang áp suất thay đổi. Dao động giảm sóng có áp suất đỉnh nhỏ hơn 0.4 MPa (4 bar), thấp hơn nhiều áp suất của sóng xung kích. Năng lượng trong dao động điều hòa tần số cao có cường độ nhỏ hơn vài bật so với năng lượng như của xung áp suất đã nói ở trên (tần số thấp). Nó nằm trong phạm vi của siêu âm chẩn đoán. Tuy nhiên, nó không thể bị loại trừ một tác dụng điều trị hiển nhiên liên quan đến nó. Xung áp suất mô tả trước dài hơn so với của sóng xung kích, khó hoặc không thể phát hiện bằng cảm biến áp suất thông thường được sử dụng trong công nghệ sóng xung kích. Sóng áp suất như được mô tả ở đây phát ra từ điểm của khối va chạm và truyền đi dưới dạng tỏa tròn đến mô kế cận. Mật độ năng lượng của sóng áp suất gây ra giảm xuống nhanh chóng khi gia tăng khoảng cách từ điểm trên đầu điều trị (bởi tỉ lệ1/r² ) - vì thế tác dụng mạnh nhất là tại điểm tiếp xúc của đầu điều trị. Một điểm khác giữa sóng xung kích tập trung và sóng áp suất không tập trung là sóng xung kích tập trung có thể đi vào mô sâu hơn, nơi cần một tác dụng điều trị mà không gây ra thương tổn cho da. Mặc khác, sóng áp suất không tập trung chủ yếu có tác dụng trên bề mặt. Những khác biệt kỹ thuật. Xem khác biệt dưới đây: - Sóng xung kích và sóng áp suất không chỉ khác nhau về các đặc tính vật lý, kỹ thuật tạo ra mà còn khác về cường độ của các thông số được sử dụng thông thường trong điều trị sóng xung kích. Điều thú vị là tác dụng kích thích và cơ chế điều trị dường như giống nhau phần nào, mặc dù khác nhau về vật lý và vùng điều trị khác nhau (trên bề mặt và dưới sâu mong muốn). Tuy nhiên, sóng áp suất được mô tả không thể dùng để nghiền các vật cứng như sỏi thận sâu trong cơ thể (>1 cm). Mặc dù sóng áp suất không tập trung dường như phù hợp cho các chỉ định chấn thương chỉnh hình gần bề mặt cũng như cho điều trị điểm. 22 Gleitz, M.: Die Bedeutung der Trigger-Stosswellentherapie in der Behandlung pseudo- radikulärer Cervicobrachialgien. Abstracts 53. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden e.V., Nr. 328, April 2005 Sóng xung kích (tập trung) Sóng xung kích (phẳng) Sóng áp suất (tỏa tròn) Tập trung có không không Thời gian tăng thường 0.01 μs thường 0.01 μs thường 50 μs Độ rộn xung nén khoảng 0.3 μs khoảng 0.3 μs khoảng 200 – 2000 μs Áp suất đỉnh dương 0 – 100 MPa 0 – 30 MPa 0 – 10 MPa Mật độ năng lượng 0 – 1.5 mJ/mm² trong cơ thể 0 – 0.4 mJ/mm² tại bề mặt da 0 – 0.3 mJ/mm² tại bề mặt da Tác dụng điều trị trong cơ thể 0 – 12 cm 0 – 5.5 cm 0 – 3 cm 18 19 Sóng xung kích dạng tỏa tròn cũng được sử dụng làm giãn cơ sau điều trị sóng xung kích: Hình 26, 27- DUOLITH SD1 “DẠNG THÁP” và “ĐỂ BÀN”: kết hợp sóng xung kích phẳng/ tập trung và sóng áp suất tỏa tròn. ® Hình 26, 27- một máy kết hợp sóng xung kích tập trung và sóng áp suất không tập trung. Tùy vào chỉ định, vùng điều trị sâu vài cm trong cơ thể có thể được điều trị với sóng xung kích tập trung, trong khi sóng áp suất không tập trung được điều trị cho các vùng gần bề mặt. Hình 28- MASTERPULS MP200, máy điều trị sóng xung kích dạng tỏa tròn. ® Thảo luận Sóng xung kích trở thành một phần không thể thiếu trong y khoa. Nó có một ý nghĩa mang đến năng lượng điều trị hiệu quả cho những vùng điều trị cục bô trên cơ thể bằng cách thức không xâm lấn. Thực tế, sóng xung kích có một tác động chọn lọc trên giao diện sóng âm và đi qua mô co giãn đồng nhất mà hiếm khi gây ra bất cứ tổn thương nào là điều quan trọng y khoa cốt yếu. Tổn thương mô ngoài vùng điều trị hoàn toàn được tránh khỏi nhờ khả năng tập trung năng lượng qua thiết bị tập trung. Gia tăng đáng kể tác dụng điều trị này trong vùng điều trị, mặc dù có tác dụng phụ vừa (bầm máu) không thể bị loại trừ hoàn toàn, đặc biệt khi sử dụng năng lượng cao như trong tán sỏi. Hơn nữa, tác dụng nghiền nát trong điều trị sỏi, tác dụng kích thích của sóng xung kích trong quy trình sinh học trở thành trung tâm của sự chú ý trong vài năm trở lại đây. Mặc dù cơ chế tác động của sóng này vẫn chưa được biết rộng rãi, sóng xung kích dường như có một tiềm năng điều trị đặc biệt. Đã có nhiều nguyên lý hoạt động của nó được phổ biến rằng rất nhiều chỉ định khác nhau đáp ứng tích cực với điều trị bằng sóng xung kích. Trong nghiên cứu cơ chế tác dụng, sóng xung kích được sử dụng phải có đặc tính chính xác sử dụng thông số được miêu tả trong hướg dẫn. Đây là cách duy nhất để quyết định liều/ tác dụng liên quan và đạt được những kiến thức về cơ chế tác dụng của sóng âm. Tuy nhiên, thực tế thì sóng xung kích tập trung và sóng áp suất không tập trung có tính chất vật lý hoàn toàn khác nhau, cho tác dụng giống nhau, đặc biệt là trong kích thích quá trình lành thương, có ý kiến cho rằng cả hai dạng năng lượng này không mang lại một tác dụng cơ học trực tiếp nhưng có một tác động lên phản xạ cơ động cảm biến. Dường như là một tái tổ chức của kiểu phản xạ bệnh lý mà nó được giữ lại trong trí nhớ nhờ tác động kích thích của sóng xung kích và sóng áp suất không thể loại trừ. Điều đó mở ra tiềm năng chưa biết trước cho các chỉ định điều trị trong tương lai. . truyền thẳng của sóng xung kích trong cơ thể. Các thông số của sóng xung kích/ đo lường sóng xung kích. Áp lực của sóng xung kích Đặc điểm chính của công cụ đo lường áp suất của sóng xung kích là một. sóng siêu âm: so sánh với sóng xung kích sóng siêu âm có chu kỳ dao động tuần hoàn. Các phương pháp tạo ra sóng xung kích. Tạo ra sóng xung kích bằng điện từ trường Phương pháp tạo ra sóng xung. sóng xung kích cho điều trị. - Sự truyền của sóng xung kích (phản xạ, khúc xạ, và tán xạ) Sóng xung kích, đơn giản giống bất kỳ các sóng âm khác, yêu cầu một mức độ vừa cho sự truyền âm. Sóng