Phục hôì chức năng tổn thương tủy sống

Định nghĩa - Tổn thương tuỷ sống là tình trạng bệnh lý gây nên liệt hoặc giảm vận động từ chi hoặc hai chi dưới kèm theo các rối loạn khác như: Cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột,

1 cs Cổ

2 cs Lưng

3 cs TLưng

4 cs Cùng

5 Cụt

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG

I Mở đầu:

1.1 Định nghĩa

- Tổn thương tuỷ sống là tình trạng bệnh lý gây nên liệt hoặc giảm vận động từ chi hoặc hai chi dưới kèm theo các rối loạn khác như: Cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột, dinh dưỡng… do nguyên nhân chấn thương hoặc các bệnh khác của cột sống

1.2 Giải phẫu và sinh lý cột sống:

Cột sống bao gồm bảy đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng liền nhau và xương cụt tạo nên một giá đỡ vững chắc của cơ thể (Hình 1)

Hình 1

- Các đốt sống cổ đặc biệt so với các đốt sống khác là ở gai ngang có lỗ nhỏ cho động mạch ống sống đi đến não Cấu tạo đặc biệt của đốt một (atlas), đốt thứ hai (axis) cho phép đầu quay sang bên (Hình 2)

- Các đốt sống ngực từ T1 - T10 nối với các xương sườn tạo thành lồng ngực, hai đốt T11 và T12 nối với 2 xương sườn cụt Các đốt sống ngực cử động hạn chế hơn bởi khung sườn (Hình 3)

Hình 2 Đốt sống cổ (đốt 1 và 2)

- Các đốt sống thắt lưng có cấu tạo to hơn do phải chịu phần lớn trọng lực của cơ thể Tầm hoạt động của cột sống thắt lưng rộng hơn có thể cúi, ngửa, nghiêng và xoay (hình 4)

- Các đốt sống xương cùng liền nhau, hai bên có các lỗ nhỏ cho các dây thần kinh đi qua

- Cuối cùng là xương cụt

Các đốt sống từ C1 đến L2 có lỗ sống tạo nên ống sống, bảo vệ tuỷ sống Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não và chạy xuống theo ống sông Từ tuỷ sống các dây thần kinh đi khắp cơ thể Các cảm giác thu được và các vận động được thực hiện là nhờ thông tin đi qua tuỷ sống, ngoài ra còn chi phối dinh dưỡng

1.3 Nguyên nhân gây tổn thương tuỷ sống.

- Các bệnh của tuỷ sống

- Các biến dạng của tư thế cột sống, vẹo cột sống, gù, thoát vị đĩa đệm vào trong cột sống…

- Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tuỷ

- Bệnh do thầy thuốc gây nên: Các phẫu thuật về tim mạch, chụp XQ cột sống có cản quang do sơ cứu ban đầu thiếu kinh nghiệm…

Mấu trên

Hình 3 1.4 Chẩn đoán tổn thương tuỷ sống

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng khi mới bị tổn thương

- Đau vùng bị tổn thương, đau tăng lên khi cử động hoặc khi ấn vào vùng tổn thương

- Có thể thấy gù vùng tổn thương nếu đốt sống bị gãy hoặc bị trượt

- Xây xát vùng bị tổn thương

Hình 4

- Cử động hạn chế

- Co thắt

- Mất

động ở

- Mất

thương (cảm

lạnh, cảm giác sâu: Tư thế, vị trí, rung âm thoa…)

- Phản xạ: Trong giai đoạn đầu thường là liệt mềmnên các phản xạ da niêm mạc, phản xạ gân xương đều giảm hoặc mất, xuất hiện dấu hiệu Babinski chứng tỏ có tổn thương bó tháp

1.4.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương, liệt tứ chi, liệt hai chi dưới (Hình 5)

Hình 5

- Liệt tứ chi

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ,

thân và tứ chi

+ Ảnh hưởng đến đái, ỉa tự chủ

+ Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó

khăn cho hô hấp

+ Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ

+ Có sự co cứng (hình 6)

- Liệt hai chi dưới:

+ Mất vận động và cảm giác ở hai chân

+ Hông và một phần thân thể có thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phần cao của tuỷ sống lưng

+ Có thể mất một phần hoặc toàn bộ đái ỉa tự chủ

+ Có thể có co cứng hoặc không (hình 7)

- Điều quan trọng là phải xác định mức độ liệt bằng mức tuỷ sống bị tổn thương chứ không phải bằng mức đốt sống, bởi vì trong giải phẫu học mức của các đốt sống không tương ứng với mức của các tuỷ sống Trong vùng cột sống

cổ có sự chênh lệch tối đa là một đốt Đốt vùng ngực cho đến đốt T10 có sự chênh lệch 2-3 đốt Các đốt sống T10, T11, T12 tương ứng với các đốt tuỷ sống thắt lưng Từ đốt L1 tương ứng với các đốt sống cùng Đốt cùng của tuỷ sống kết thúc ở giữa đốt sống L1 - L2 (hình 8)

Hình 7.

Hình 8

Sơ đồ tương quan giữa các đốt xương sống, các đốt tuỷ và các rễ thần kinh

1.4.3 Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn

- Tổn thương tuỷ sống hoàn toàn là khi cảm giác và vận động dưới mức tổn thương bị mất chắc chắn không thể phục hồi về thần kinh được nữa

- Tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn: KHi một vài cảm giác và vận động phía dưới mức tổn thương vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồi phục dần dân sau một vài tháng, hoặc có trường hợp một bên bị giảm cảm giác, một bên lại tăng vận động

Có một vài hội chứng đặc biệt của tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn

* Hội chứng tổn thương không hoàn toàn do tổn thương một phần cảm giác (tổn thương đường Goll - Burdack)

Hình 9 Sơ đồ phân đoạn cảm giác da mặt trước và sau của cơ thể

* Hội chứng nửa bên: Thường do vết dao đâm, đây là một hội chứng ít gặp nhưng rất nổi tiếng còn gọi là hội chứng Brown - Sequard, biểu hiện khi cảm giác về vận động, sờ mó, vị trí mất một nửa cơ thể trong khi đó cảm giác đau và nhiệt độ lại mất ở nửa khác

* Tổn thương tuỷ sống trung tâm: Thường xuất hiện ở những người có tổn thương ở cột sống cổ, cánh tay và bàn tay liệt hoàn toàn nhưng chân vẫn còn sử

dụng được mặc dù hơi cứng Vị trí tổn thương được xác định bằng việc phát hiện phân đoạn tuỷ thấp nhất vẫn còn hoạt động tốt

1.4.4 Chẩn đoán liệt cứng, liệt mềm:

- Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tuỷ sống trên L2 thì thường là liệt cứng: biểu hiện trương lực cơ tăng, phản xạ gân xương tăng, có rung giật bàn chân và có thể phản xạ bệnh lý Babinski

- Nếu tổn thương dưới vị trí tuỷ sống L2 thì thường là liệt mềm (không có

sự co cứng) (Hình 10)

Hình 10

1.4.5 Xác định mức tổn thương tuỷ sống

- Mức rối loạn cảm giác theo sơ đồ hình 9

- Mức rối loạn vận động có thể theo phương pháp cổ điển thử cơ bằng tay, hoặc theo phương pháp chẩn đoán điện, điện cơ nhưng kém hiệu quả và không kinh tế

Bảng dưới đây ghi các mức chức năng vận động chủ yếu và mức tuỷ sống tương ứng theo Palmer - Krusens 1982

Lưng rộng, cưa, ngực, duỗi cổ tay quay C6

Tam đầu, gập duỗi cổ tay và các ngón C7

Tại bàn tay, cạnh trụ cổ tay và các ngón T1

Liên sườn trên, lưng trên T6

- Mức rối loạn phản xạ theo bảng

C6 Gân cơ nhị đầu L3-4 Gân xương bánh chè

L1-2 Đùi bìu

1.4.6 Ý nghĩa chức năng của các mức tuỷ sống bị tuỷ thương

Lượng giá chức năng là quan trọng qua đó đánh giá mối tương quan giữa mức tổn thương tuỷ sống và khả năng phục hồi của bệnh nhân Trong quá trình lượng giá xem thử cơ nào liệt, cơ nào còn mạnh, phần nào liệt, phần nào còn Sự hiểu biết này có một ý nghĩa vô cùng quan trọng để đề ra những mục tiêu thực tiễn trong chương trình phục hồi cho người bệnh

Một số khả năng mà bệnh nhân có thể đạt được:

- Nếu tổn thương ở mức C4 trở lên: Rất khó khăn cho vận động Ở một số nước tiên tiến sử dụng xe lăn bằng điện tử do cử động ở đầu Mọi hoạt động rất khó khăn

- Nếu tổn thương ở C5: Có thể độc lập khi vệ sinh và ăn uống bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp

- Nếu tổn thương ở C6: Bệnh nhân có thể độc lập hoạt động phần trên cơ thể, trợ giúp phần thân thể dưới, có thể điều khiển xe lăn bằng tay, làm các công việc hành chính…

- Nếu tổn thương ở C7: Độc lập hoàn toàn trong hoàn cảnh thích hợp, có thể tham gia các trò chơi thể thao bằng xe lăn

- Tổn thương từ D10 trở xuống: Có thể đi lại bằng nạng, nẹp

1.4.7 Các biến chứng thường gặp có thể cản trở đến quá trình phục hồi cần phải đề phòng.

- Loét do đè ép (loét giường)

- Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp

- Sự co cứng, hai chân duỗi chéo, co rút

- Mất cảm giác, bỏng các vùng mất cảm giác

- Rối loạn phản xạ giao cảm: Đột nhiên tăng huyết áp, đau đầu dữ dội, toát mồ hôi…

- Kém chịu nóng và mất khả năng điều chỉnh nhiệt độ

- Cong hoặc vẹo cột sống

- Loét do sử dụng nẹp lâu ngày

- Có lỗ dò và loét vùng giữa hai đùi, có đái ỉa không tự chủ Đối với trẻ

em và người lớn tuổi xương chân mọc không nhanh trở nên yếu và dễ gãy

1.5 Cách đề phòng để giảm chấn thương tuỷ sống trong trường hợp

bị tai nạn

Khi mà một người vừa mới bị tai nạn sự chắmóc tối đa có thể đề phòng được tổn thương nặng thêm

- Người đó bị mất ý thức

- Không thể cử động, không có cảm giác hoặc tê ở chân và tay Nếu bạn nghĩ là người đó có tổn thương tuỷ sống thì:

- Không nên dịch chuyển người đó, mang cáng hoặc ván khiêng đến Đặc biệt tránh uốn cổ và lưng của bệnh nhân

- Để bệnh nhân nằm thẳng trên cáng hoặc ván cứng (một băng ca cứng tốt hơn loại mềm) có thể làm cáng bằng tre hoặc gỗ (Hình 11)

Hình 11

- Buộc nhẹ nhàng bệnh nhân vào cáng cổ định đầu bằng túi cát.

- Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế gần nhất, cố gắng đừng làm xóc hoặc

đổ anh ta

- Rất cẩn thận khi đưa một bệnh nhân lên cáng, bệnh nhân luôn ở tư thế thẳng người (không gập người) (Hình 12)

- Phải có một người đặt cáng đúng chỗ đảm bảo cho đùi và cổ không nghiêng và gập (Hình 13)

- Tất cả mọi người cùng đặt bệnh nhân nằm thẳng trên cáng (Hình 14)

- Nếu vùng cổ bị tổn thương hoặc đốt sống bị gãy đặt hai túi cát hai bên đầu cố định chặt bằng miếng vải để giữ cho cơ thể khỏi di động (Hình 15)

II Phục hồi chức năng:

Có thể chia thành nhiều giai đoạn, sự chia giai đoạn cũng chỉ là tương đối bởi vì có khi ở giai đoạn đầu đã có thể hướng dẫn cho bệnh nhân làm một số công việc của các giai đoạn sau, và ngược lại

Sau đây có thể chia các giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: Từ lúc bị bệnh, bị nạn bao gồm cả quá trình lành cho đến khi có tổn thương tuỷ sống Trong giai đoạn này chăm sóc cho bệnh nhân là quan trọng

- Giai đoạn tiếp theo (giai đoạn muộn hơn) bệnh nhân phải học được cách

tự chăm sóc, độc lập sinh hoạt tại gường, tại nệm, tại xe lăn, học để tự di chuyển

và thích nghi với cơ thể tàn tật của mình

- Giai đoạn cuối cùng: Bệnh nhân đã tiến triển tốt, thích nghi với môi trường, tìm công ăn việc làm, hoà nhập vào gia đình và xã hội

Thời gian chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác phụ thuộc vào mức độ tổn thương, các biến chứng và khả năng phục hồi của bệnh nhân

2.1 Chăm sóc bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống trong giai đoạn đầu:

Tốt nhất là chăm sóc tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế

Mục tiêu:

- Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân

- Đề phòng loét do đè ép (loét giường)

- Đề phòng nhiễm trùng phổi

- Đề phòng nhiễm trùng tiết niệu và phục hồi chức năng bàng quang

- Chăm sóc đường tiêu hoá, phục hồi chức năng đường ruột, nuôi dưỡng

và ăn uống

- Phòng ngừa cứng khớp, co rút

- Tập thăng bằng cuối giai đoạn để tiếp theo các giai đoạn sau

2.1.1 Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân

Nếu là nguyên nhân nội khoa thì giải quyết theo nguyên nhân nội khoa, nếu là nguyên nhân biến dạng cột sống (gù vẹo cột sống) thì phải phẫu thuật điều chỉnh cột sống Các nguyên nhân chấn thương ép tuỷ có thể phải phẫu thuật Riêng vấn đề phẫu thuật đối với các trường hợp chấn thương tuỷ sống các tác giả có nhiều ý kiến khác nhau Một số tác giả khuyên không nên phẫu thuật

vì những lý do sau (Bakker - Spiral cord injury 1985):

- Sau khi bị tổn thương tuỷ sống trong thời gian vài tuần, bệnh nhân ở trạng thái choáng tuỷ Nếu phẫu thuật sẽ làm tăng thêm tình trạng choáng tuỷ (Spinal Shock)

- Một phần tổn thương tuỷ sống là do tụ máu và phù nề xung quanh gây nên Nếu phẫu thuật sẽ làm tăng phù nề và do đó tình trạng choáng tuỷ tăng lên

- Lý do thứ 3 là người bệnh có tổn thương tuỷ sống do gãy cột sống chịu hậu quả của tổn thương tuỷ sống chứ không phải hậu quả của gẫy cột sống

- Kỹ thuật cắt bỏ đốt sống gây nên tình trạng bất ổn định của cột sống và

sẽ gây khó khăn cho vận động sau này Trong giai đoạn đầu cả phẫu thuật viên

và bệnh nhân đều hy vọng giả tạo và phẫu thuật coi đó là một biện pháp hữu hiệu Tuy nhiên có những trường hợp chấn thương tuỷ sống phải có chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

- Triệu chứng ngày càng xấu đi

- Sự không ổn định ở nơi gẫy (như trật khớp cột sống, gẫy kín nhiều mảnh…) làm cho bệnh nhân không thể thực hiện được thay đổi các tư thế

Kỹ thuật phẫu thuật

- Nếu tổn thương ở cột sống cổ có thể cố định bằng giá đỡ vòng tròn hoặc nẹp nhưng phải luôn luôn chú ý xem có bị loét da hay không (Hình 16)

- Giải phóng chỗ ép, ghép xương, nẹp để cố định các đốt sống theo cột sống

Chăm sóc bệnh nhân trước lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng như các bệnh nhân phẫu thuật khác Tuy nhiên riêng bệnh nhân sau phẫu thuật cần chú ý: Nếu mổ nắn - ghép xương nẹp ốc mà vững chắc có thể cho bệnh nhân ngồi tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi) vài ngày, phải đợi mô mềm lành hoàn toànợmí cho gập và xoay thân (thường là sau một tháng) Đối với vết mổ đi theo đường sau, để tránh áp lực tác dụng lên vết mổ, không cho bệnh nhân nằm ngửa nhiều

mà khuyên họ nên nằm nghiêng hoặc nằm sấp để vết thương mau lành và không

bị nhiễm trùng Khi cho bệnh nhân thay đổi vị trí nằm sang vị trí ngồi có thể gây tụt huyết áp vì vậy phải nâng phía đầu giường lên từ từ từng tí một để cho bệnh nhân thích ứng dần

Hình 16