Phục hồi chức năng tổn thương tủy sống

- TTTS gây rối loạn trầm trọng chức năng của nhiều cơ quan như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèm theo giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạ

Trang 1

TS BS Nguyễn Thị Kim Liên

Bộ môn PHCN - Đại học Y Hà nội

Trang 2

1  

2  

Trang 3

- Bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau, ngày cànggia tăng ở các nước phát triển, Việt Nam

- Năm 2004, tại Mỹ tỉ lệ mới mắc là 11.000 người, tỉ lệhiện mắc là 250.000 người, trong đó nam chiếm 80%, độtuổi TB là 37,7 (16 - 59 chiếm 60%)

1

ĐẠI CƯƠNG

Trang 4

- BV ĐD-PHCN (TP Hồ Chí Minh) 1996 có 150 bệnhnhân SCI, trong đó lứa tuổi từ 21- 40 chiếm 50%

- BV Việt Đức (1/1996-9/1997) có 63 trường hợp chấnthương tủy, nhưng 2002-2003 chỉ riêng chấn thương tuỷlưng-thắt lưng có106 bệnh nhân

- 2008 đến nay: 550 bệnh nhân

ĐẠI CƯƠNG

1

Trang 5

- TTTS gây rối loạn trầm trọng chức năng của nhiều cơ quan như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèm theo giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh dưỡng…

- Chăm sóc và PHCN cho BN bị CTTS là phòng ngừa các biến chứng sớm, giảm tâm lý bi quan, tăng cường

VĐ và ĐLTSHHN, hoà nhập gia đình, cộng đồng

ĐẠI CƯƠNG

1

Trang 6

* Do chấn thương: 65%

-  Tai nạn giao thông: nguyên

nhân hàng đầu SCI

Trang 7

Gù, vẹo, thoát vị đĩa đệm, gai đôi cột sống…

* Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy

* Bệnh do thầy thuốc gây nên:

- Phẫu thuật tim mạch

- Chụp Xquang có cản quang

- Do sơ cứu ban đầu thiếu kinh nghiệm

NGUYÊN NHÂN

Trang 8

- Tạo cử động cúi, ngửa, nghiêng, xoay

- Bảo vệ cơ quan nội tạng

- Nền tảng nơi bám rễ thần kinh, cơ và dây chằng

Trang 9

Cơ chế chấn thương tuỷ sống

Trang 10

2 NGỬA

- Thường té khi đầu

ngửa ra sau hay bị

xe gắn máy đụng

phía sau

- Đứt dây chằng

chéo trước

Trang 11

Trang 12

Bệnh cảnh SCI phụ thuộc vào:

•   Vị trí tổn thương

•   Mức độ tổn thương

Dựa vào phân loại ASIA (1972)

Trang 13

Khám thần kinh

Mức cảm giác

Mức vận động (ML)

Mức tổn thương thần kinh (NLI)

•   Điểm cảm giác

•   Điểm vận động

• 

Trang 14

Định nghĩa

Mức tổn thương thần kinh (NLI)

Khoanh tủy thấp nhất còn có chức năng vận động và cảm

Trang 15

Tổn thương hoàn toàn

và không hoàn toàn  

Tổn thương không hoàn toàn

Nếu còn bảo tồn 1 phần chức năng cảm giác và / hoặc vận động bên dưới mức thần kinh và bao gồm đoạn tủy cùng thấp nhất

Tổn thương hoàn toàn: Không có chức năng của vân động và cảm giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất

Trang 16

Vùng tủy cùng

•   Cảm giác ở nơi tiếp hợp da niêm hậu môn

•   Cảm giác sâu hậu môn

Chức năng vận động là sự hiện diện của sự co cơ tự ý

Trang 17

Hans & Duy 2007

Trang 18

Vùng bảo tồn cảm giác

Chỉ sử dụng trong tổn thương hoàn toàn

Đề cập tới những khoanh da và myotomes nằm bên dưới

Ví dụ: Mức cảm giác bên phải là C5, và một ít cảm giác kéo dài đến C8, thì “C8” được ghi vào ô ZPP cảm giác

Trang 19

Khám cảm giác

Kiểm tra 1điểm chính trong mỗi 28 khoanh da

1 = rối loạn (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng

NT = Không kiểm tra được

Điểm cảm giác : P 56 / T

Tổng cộng

Trang 20

Đau

Trang 21

Sờ chạm

Trang 24

Hans & Duy 2007

Trang 26

M ức v

* Nếu một cơ có có bậc thử cơ ít nhất là 3 thì nó được xem là vẫn chi phối bình thường bởi khoanh tủy bên tủy

* Để xác định mức vận động, cơ chủ yếu bên trên kế tiếp phải có số điểm kiểm tra là 5

V í dụ :

M ức vận đ ộng

Trang 27

Thang điểm

A = Ho àn to à n: Không có chức năng vận đ ộng và/ hoặc cảm giác đ ược bảo tồn ở

B = Kh ông hoàn toàn: Chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động

không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tủy

C = Không hoàn toàn: Chức năng vận đ ộng đ ược bảo tồn bên dưới mức thần kinh, và hơn một nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có đ iểm cơ < 3 ( đ iểm

D = Không hoàn toàn: Chức năng vận đ ộng đ ược bảo tồn bên dưới mức thần kinh, và lớn hơn hoặc bằng một nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có đ iểm cơ

E = B ình thường Chức năng vận đ ộng và cảm giác bình thường

Trang 28

Các bước đánh giá ASIA

•   1 Khám 10 cơ chính hai bên

•   2 Khám 28 khoanh da cảm giác bằng cảm giác đau và sờ

•   3 Khám trực tràng để đánh giá cảm giác và vận động

•   4 Xác định mức vận động bên trái và phải

•   5 Xác định mức cảm giác bên trái và phải

•   6 Đánh giá mức vận động và mức cảm giác cuối cùng

•   7 Xác định mức tổn thương thần kinh

•   8 Phân loại tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn bằng thang điểm ASIA (A, B, C, D, E)

•   9 Tính điểm vận động và điểm cảm giác

•   10 Xác định vùng bảo tồn nếu là tổn thương hoàn toàn

Trang 30

Dấu hiệu lâm sàng SCI

•   Hội chứng liệt tủy:

- Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn

•   Liệt tứ chi: có thể kèm liệt cơ hô hấp và cơ hoành Khó khăn khi thở, ho, và khạc đờm.

•   Liệt hai chân: kèm liệt cơ thân mình.

Trang 31

- Rối loạn cảm giác:

+ Rối loạn cảm giác nông: đau, sờ mó, cảm giác nóng lạnh.

+ Rối loạn cảm giác sâu: vị trí, tư thế, rung âm thoa + Rối loạn dị cảm: tê bỡ, kiến bò 。

Trang 32

•   Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.

- Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột.

•   Thay đổi trương lực cơ: Mất, giảm, tăng hoặc

co cứng.

•   Giảm khả năng tình dục: Rối loạn cương dương.

•   Mất điều hòa thân nhiệt

Trang 33

•   Giai đoạn choáng tủy:

- Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn

- Mất hoàn toàn cảm giác nông và sâu dưới mức thương tổn

gân xương Dấu hiệu Babinski không đáp ứng hai bên

chủ

Trang 34

•   Giai đoạn sau choáng tủy:

•   Bắt đầu khi có sự xuất hiện trở lại của bất kỳ dấu hiệu thần

•   Phản xạ

•   Vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn

Trang 35

Hội chứng lâm sàng SCI

Trang 36

•  Hội chứng Brown-Sequard (T ổn thương nửa tủy )

- Mất v ận động v à c ảm gi ác c ảm th ụ bản th ể c ùng b ê n

- M ất c ảm gi ác (đau và nhiệt) bên đối diện

Trang 37

•  Hội chứng sừng trước tủy (Anterior cord syndrome)

Trang 38

-   Tổn thương cao (A): Còn px

HH, tiểu tiện

Trang 40

1 HỆ DA: vị trí gây loét

Trang 43

Luôn luôn ghi nhớ

Trang 44

Luôn luôn ghi nhớ

Trang 45

1 HỆ DA: CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

LOÉT ĐỘ 1:

Vùng đỏ da không mất kéo dài trên 30 phút

Trang 46

LOÉT ĐỘ 2:

Da nổi phỏng nước, mất lớp biểu bì và da

Trang 47

LOÉT ĐỘ 3:

Phá hủy tổ chức dưới da

Trang 48

LOÉT ĐỘ 4:

Phá hủy tổ chức sâu đến tận cân, cơ, xương hoặc khớp

Trang 49

2 HỆ TIẾT NIỆU CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

-  Nhiễm trùng tiết niệu

-  Sỏi thận, sỏi bàng quang

-  Viêm đài bể thận

-  Suy thận

Trang 50

3 HỆ HÔ HẤP CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

- Biến chứng về hô hấp là nguyên nhân phổ biến

nhất gây tử vong sau chấn thương tủy sống

- Do yếu cơ thành bụng và ngực là cho hô hấp khó khăn vì vậy những bệnh nhân tổn thương tủy sống cổ thể bị viêm phổi do suy hô hấp

Trang 51

4 HỆ TIÊU HOÁ

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

-  BN rối loạn cả đường tiêu hóa (GI) trên và dưới

-  Loét dạ dày: 22% trong giai đoạn cấp do Stress, steroids, NSAD và dinh dưỡng

-  Trào ngược dạ dày thực quản: Biểu hiện nóng rát, trào ngược 1 phần thức ăn đã tiêu hóa, khó nuốt, nấc, chua miệng

-  Táo bón, trĩ, nứt kẽ hậu môn (anal fissure)

Trang 52

4 HỆ TIÊU HOÁ

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

- Sỏi túi mật (đặc biệt >T6), viêm tụy, viêm ruột thừa Khó phát hiện nếu giảm cảm giác

Xn: TB máu (CBC), điện giải đồ, chức năng gan, men tụy CT Scanner ổ bụng

mesenteric artery syndrome)

- Nôn tái phát do tá tràng bị ép giữa ĐM chủ bụng

và SMA

Trang 53

5 HỆ TIM MẠCH CÁC GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT

Trang 55

7 RỐI LOẠN GIAO CẢM PHẢN XẠ

- AD: hội chứng cấp tính đặc trưng bởi sự tăng

HA quá mức đột ngột do hệ TKGC bị mất kiểm soát ở bệnh nhân SCI (từ D6 trở lên)

* Xảy ra: Khi kích thích , đau dưới mức tổn thương

sẽ truyền thông tin lên não, tạo ra phản xạ làm co mạch máu

Trang 56

7 RỐI LOẠN GIAO CẢM PHẢN XẠ

* Triệu chứng:

-  THA - Đau đầu dữ dội

-  Đỏ mặt, toát mồ hôi - Nổi gai ốc

-  Nghẹt mũi, buồn nôn - Chậm nhịp tim

- Thường xảy ra lần đầu tiên sau 3 tháng bị tổn thương

- Thường xuất hiện ở BN liệt tứ chi

Trang 57

8 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT),

TẮC MẠCH PHỔI (PE)

-  9,8% DVT, 2,6% PE ở giai đoạn cấp

-  2,1 và 1% ở 1 năm, 2 năm sau chấn thương

-  Tỉ lệ cao nhất vào ngày thứ 7-10 sau tổn thương

-  BN tổn thương hoàn toàn có nguy cơ cao hơn không hoàn toàn

Trang 58

8 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT),

ba gây tử vong trong những

năm đầu tiên sau tổn thương

Trang 60

- Do SCI hoặc cơ thể trong khi bị tai nạn

-  Thường xuất hiện ở vùng có rất ít, hoặc không có cảm giác

-  66 - 94% SCI (30 - 40% đau nặng)

-  23 - 37% đánh đổi sự PHCN đường ruột, BQ hoặc tình dục cho việc giảm đau

10 ĐAU

Trang 61

- Chiếm 20% SCI

-  Hay gặp:

+ Ở nam nhiều hơn nữ + Tổn thương tủy cổ và lưng; + Tổn thương hoàn toàn

-  Vị trí hay gặp: Háng, gối, vai

11 CỐT HOÁ LẠC CHỖ

Trang 62

- Biểu hiện:

+ Sưng chi + Mất ROM + Tăng co cứng + Sốt nhẹ

-  Chẩn đoán ban đầu:

+ Chụp XQ + XNo: Phosphatase kiềm, CPK

11 CỐT HOÁ LẠC CHỖ

Trang 65

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị SCI tập trung vào:

-  Ngăn ngừa tổn thương

-  Khả năng BN có thể trở về SHHN

-  Hạn chế tối đa tàn tật

Chính vì vậy cần quan tâm chăm sóc bệnh nhân

ngay từ khi cấp cứu ban đầu và chăm sóc liên tục

Trang 66

PHCN GIAI ĐOẠN ĐẦU

1 MỤC TIÊU

- Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân

- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp

- Chăm sóc đường tiết niệu

- Chăm sóc đường tiêu hóa

Trang 67

•  Nguyên nhân nội khoa:

-  Giải quyết theo nguyên nhân

•  Nguyên nhân ngoại khoa:

- Phẫu thuật hoặc không phẫu thuật

Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân

Trang 68

LOÉT ĐỘ 2

- Rửa bằng NaCl 0.9% + Bêtadin

- Dùng thuốc mỡ có tính chất khử trùng

và giữ độ ẩm của vết thương

- Thay đổi tư thế và đệm gối

Trang 69

PHÒNG NGỪA LOÉT DO ĐÈ ÉP

LOÉT ĐỘ 3

mềm mới cắt lọc Khi cắt lọc tránh để chảy máu nhiều

- Rửa vết thương bằng NaCl 0.9% + Bêtadine

- Bôi các thuốc kích thích mọc mô hạt, kháng viêm, kháng khuẩn mạnh trên Gr dương và yếu trên Gr âm

- Băng vết loét mà vẫn giữ được độ ẩm của vết loét

- Thay băng: Khi băng cũ thấm qúa nhiều dịch Băng ướt phải được đặt trong lòng vết loét, không được chạm vào các vùng da tốt xung quanh

Trang 70

PHÒNG NGỪA LOÉT DO ĐÈ ÉP

LOÉT ĐỘ 4

(nạo xương, ghép da…)

- Khi vết loét sâu hoặc có đường hầm -> nên nhét meche Không nên nhét quá chặt sẽ ngăn sự phát triển của mô hạt từ đáy vết loét đồng thời gây tì đè vào mô mềm nằm trong lòng vết loét làm cho vết loét bị rộng ra

Trang 71

CHĂM SÓC HỆ TIÊU HOÁ

tiết bị tổn hại

tự chủ) mất, tuy nhiên cơ thắt hậu môn vẫn đóng kín

-> việc đẩy phân ra ngoài xảy ra bằng phản xạ (Khi

ruột đầy, phản xạ được kích thích, tự đẩy phân ra)->

Dạng ruột phản xạ

đi + cơ thắt hậu môn giãn -> Dạng ruột liệt -> Tháo phân bằng ngón tay hoặc rặn ở tư thế ngồi

Trang 72

Trang 73

* Giai đoạn phục hồi

-  Đưa ra một chương trình tập ruột

-  Vai trò của chương trình tập ruột

+ Nhằm giảm thiểu những hoạt động của ruột tại những thời điểm không thích hợp

+ Ngăn ngừa các tình huống bất lợi về đường ruột

+ Tạo thuận cho BN tái hội nhập vào môi trường sinh hoạt xã hội và làm việc bình thường

Trang 74

CHĂM SÓC HỆ TIÊU HOÁ CỤ THỂ

- 2 ngày đầu: ăn bằng đường TM, qua sonde dạ dày

-  Những ngày sau: ăn bằng đường miệng, thức ăn giàu đạm, dễ hấp thu, ít chất bã Cung cấp đủ nước

-  Tập thói quen đi đại tiện được đúng giờ

-  Nếu BN không đi đại tiện được:

+ Dùng tay xoa dọc theo khung đại tràng từ phải sang ngang rồi qua trái

+ Dùng tay móc phân ra ngoài

+ Thụt tháo phân

+ Sử dụng thuốc nhuận tràng

Trang 75

- Xoa bụng theo chiều kim đồng hồ (từ phải sang trái)

- Kích thích đại tràng: đưa 2/3 ngón tay có đeo găng và chất bôi trơn vào hậu môn, ngoáy ngón tay khoảng 1 phút để kích thích cơ thắt hậu môn mở ra -> phân ra ngoài dễ dàng hơn

Trang 76

QUY TRÌNH THỤT THÁO PHÂN

- Người lớn tuổi hoặc người mới bị tổn thương ngoáy ngón tay phải làm trong 2 phút Lặp lại 3 lần, mỗi lần cách nhau 5-15 phút

- Trường hợp BN bị đại tràng giãn kèm theo táo bón:

BN nằm nghiêng trái, hai đầu gối co lên ngực Đẩy nhẹ ngón tay

đã được bôi trơn vào trực tràng, xoay từ từ, tiếp đến rút ra cùng với phân Giữa hai lần móc cần có thời gian nghỉ tạo điều kiện cho ruột

tự co bóp Tiếp tục đến khi lấy hết phân

Trang 77

CHĂM SÓC HỆ TIẾT NIỆU

-  Hàng ngày: vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài

-  Nếu BN bí tiểu: Đặt sông ID, IC

-  Chăm sóc sonde hàng ngày

-  Theo dõi đánh giá số lượng, màu sắc nước tiểu Lấy nước tiểu làm xét nghiệm

-  Cho BN uống nhiều nước, ăn nhiều hoa quả chứa vitamin C

Trang 78

+ Khối lượng luyện tập tăng dần

- Khi tình trạng BN khá hơn bắt đầu tập chủ động

Trang 79

CHĂM SÓC ĐƯỜNG HÔ HẤP

Trang 80

PHÒNG NGỪA TẮC MẠCH HUYẾT KHỐI

-  Theo dõi màu sắc, tình trạng nuôi dưỡng ở vùng nguy cơ tắc mạch

-  Thuốc phối hợp

-  Xoa bóp toàn thân: đặc biệt hai chi dưới

-  Kê cao chân lúc nghỉ ngơi

Trang 82

TỰ CHĂM SÓC DA

PHCN GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

•  Lau chùi sạch sẽ và kiểm tra phát hiện

nguy cơ loét hàng ngày

Trang 83

TỰ CHĂM SÓC HỆ TIẾT NIỆU

- Hướng dẫn làm vệ sinh sạch sẽ, khô ráo bộ phận sinh dục, tự đặt ống thông tiểu, phòng nhiễm trùng

- Nhìn chung các tổn thương tủy sống sẽ gây khó khăn cho việc tiểu tiện do cảm giác mót đái và phản xạ co bóp bàng quang bị mất

-  Người có tổn thương tủy sống cần được hướng dẫn để biết cách đặt ống thông nước tiểu và đeo túi nước tiểu

Trang 84

TỰ CHĂM SÓC HỆ TIẾT NIỆU

Trang 85

TỰ CHĂM SÓC HỆ TIÊU HOÁ

-  Tập thói quen đi đại tiện

Trang 86

TẬP VẬN ĐỘNG

- Tập tăng cường sức mạnh cơ và bắt đầu di chuyển

-  Tập thủ động với nhóm cơ liệt

- Tập chủ động với nhóm cơ không liệt

Tập chủ động có trợ giúp, kháng trở

Quá trình tập luyện tốt sẽ giúp bệnh nhân sớm phát huy khả năng còn lại của mình

Trang 87

TËp l¨n tõ vÞ thÕ n»m ngöa sang bªn

Trang 88

Tập chuyển từ tư thế nằm sang ngồi

Trang 89

Tập chuyển từ tư thế nằm sang ngồi

Trang 90

Tập ngồi dậy

Trang 91

•  Tập luyện với xe lăn

•  Xe lăn là một phương tiện cần thiết cho BN SCI Xe lăn có thể tự chế hoặc mua xe lăn chế sẵn

•  Các bài tập với xe lăn gồm:

•  Tập nâng mình, thăng bằng trên xe lăn

•  Tập chuyển từ xe lăn sang giường và ngược lại

•  Di chuyển từ xe lăn xuống bồn vệ sinh và ngược lại

•  Di chuyển từ xe lăn xuống nền nhà và ngược lại

•  Di chuyển từ xe lăn sang xe hơi và ngược lại

Trang 92

Tập luyện với xe lăn

Trang 93

•  63% BN SCI đang làm việc hoặc đang đi học

•  Tỉ lệ đi làm lại sau khi bị SCI là 31,8% (liệt hai chân), 26,4% (liệt tứ chi), những người có trình

độ cao trước SCI thì dễ kiếm việc làm hơn

Trang 94

TÁI HOÀ NHẬP

PHCN GIAI ĐOẠN TÁI HÒA NHẬP

•  Đây là giai đoạn quay trở lại với cộng đồng

Trang 95

TÁI HOÀ NHẬP

PHCN GIAI ĐOẠN TÁI HÒA NHẬP

-  Chiều cao giường phù hợp với xe lăn

-  Các vật xung quanh nhà vừa tầm với nhà bếp

-  Nhà vệ sinh bố trí phù hợp với xe lăn

-  Tư vấn tạo điều kiện cho BN tham gia LĐ: có thu nhập nuôi sống bản thân, gia đình

-  Hướng nghiệp

Định dạng
Số trang	97
Dung lượng	20,4 MB