Phục hồi chức năng trong các bệnh lý cơ xương khớp

Bệnh lý tổn thương của hệ cơ xương khớp  Các hội chứng đau liên quan đến bệnh lý ở hệ CXK: Vẹo cổ cấp, hội chứng cổ vai tay, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa do TVĐĐ…  Các bệnh khớ

1 Đại cương

 Các bệnh lý cơ xương khớp được phân loại tuỳ theo nguồn gốc, nguyên nhân và tổn thương thành nhiều nhóm bệnh khác nhau

 Trong phạm vi bài này, việc áp dụng các kỹ thuật PHCN chỉ mang tính nguyên tắc cơ bản cho từng hội chứng bệnh, mà không đi sâu

cụ thể cho một bệnh lý nào

Bệnh lý tổn thương của hệ cơ xương khớp

 Các hội chứng đau liên quan đến bệnh lý ở hệ CXK: Vẹo cổ cấp, hội chứng cổ vai tay, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa do TVĐĐ…

 Các bệnh khớp do viêm gây cứng hoặc dính/biến dạng khớp: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp

 Bệnh khớp do thoái hoá: Thoái hoá CS cổ, CS thắt lưng, thoái hoá khớp háng, khớp gối.

 Một số chấn thương của mô mềm: Chấn thương chi trên, chi dưới hoặc thân mình.

  

ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ

- Đau dây TK toạ là bệnh lý rất thường gặp

- Bệnh hay gặp ở tuổi 30 - 50

- TVĐĐ là sự dịch chuyển chỗ của nhân nhầy

ra khỏi giới hạn sinh lý của vòng xơ

- 72% đau dây TK toạ là do TVĐĐ CSTL

- TVĐĐ CSTL ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội

1 Giải phẫu đĩa đệm và dây chằng CSTL

1.1 Đĩa đệm

1.1.1 Nhân nhầy

- Có hình cầu hoặc hình bầu dục,

- Chứa 80% là nước, không có mạch máu và TK

- Chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn

1.1.2 Vòng sợi

- Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với nhau kiểu xoắn ốc

- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng phía sau và sau bên vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là « điểm yếu nhất của vòng sợi »

Chính vì vậy nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn

2 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL

• CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là

vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng vàthoái hóa

• Lực tác động vào CS đột ngột như sai tư thế,

CT làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển

ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ

• Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây KT

cơ học và phản ứng viêm tại vị trí chèn ép dẫn đến RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ

95% TVĐĐ ở L4-L5 và L5-S1 Hay ở vị trí sau bên.

3 Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm

Nằm thoải mái 25kg

Đứng thẳng 100kg

Ngồi thẳng 150kg

Ngồi cúi ra trước 200kg

Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg 275kg

Khi ho, hắt hơi, cười tăng thêm 50kg

Cơ sở của biện pháp mặc áo nẹp mềm CSTL

4 Lâm sàng

4.1 Hội chứng cột sống

 Đau CSTL: đau có tính chất cơ học, đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi đứng lâu, khi TĐTT, giảm khi được nghỉ ngơi

 Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL, căng các cơ cạnh sống

 Điểm đau CS và cạnh CSTL

 Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận động CS với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi (khoảng Schober giảm)

4.2 Hội chứng rễ thần kinh

• Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, đau có tính chất cơ học

• Dấu hiệu KT rễ:

- Dấu hiệu Lassègue

- Dấu hiệu Bấm chuông:

- Dấu hiệu Valleix

- Nghiệm pháp Néri

• Các dấu hiệu tổn thương rễ

- RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ TK chi phối

5.2 Chụp bao rễ TK (Radiculography).

Là PP đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò CSTL

5.3 Chụp CLVT (CT Scanner)

Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐChẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ

5.4 Chụp CHT (MRI)

Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và mức độ thoát vị, cho biết về xương và các phần mềm xung quanh

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm mạn tính (chủ yếu ở CS và khớp cùng chậu) dẫn đến dính khớp, gù vẹo cột sống, tàn phế

1.2 Dịch tễ.

- Gặp mọi quốc gia trên TG, chiếm 0,1-1% dân số.

- Gặp ở nam giới, trẻ tuổi, lứa tuổi mắc bệnh từ 17-30, hiếm sau 45 tuổi

- Liên quan đến yếu tố HLA B 27 (Human Leukocyte Antigen ).

- Tuổi dưới 30 chiếm khoảng 80%, 3-10 % có tính

chất gia đình.

- Theo thống kê của khoa khớp BVBM thì chiếm 15%

bn điều trị nội trú tại khoa.

2 Nguyên nhân

VCSDK chưa rõ nguyên nhân, nhưng L/sàng người ta thấy có liên quan đến HL A B 27 Một số giả thiết có liên quan đến vcsdk:

3 Triệu chứng lâm sàng

3.1 Khởi phát

- Đau vùng hông, đau kiểu thần kinh tọa, viêm điểm bám tận của gân Achille hoặc viêm gân gan chân

- Tổn thương các Khớp ở chi dưới (háng, gối và

cổ chân) và đau cột sống thắt lưng.

- Các triệu chứng này kéo dài nhiều tháng, nhiều năm làm cho tình trạng bệnh ngày càng nặng.

+ Khớp vai viêm đau thường không dính khớp.

Cột sống

- CSTL đau liên tục, âm ỉ, đau tăng về đêm

- Hạn chế vận động, teo cơ cạnh cột sống, biến dạng cột sống như gù, vẹo thường gặp ở giai đoạn muộn (Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất.

- Cột sống cổ: hạn chế động tác cúi sớm nhất (khám tăng khoảng cách cằm ức), xoay cổ muộn hơn

+ CS cổ ưỡn quá mức ra trước (khám tăng khoảng cách chẩm tường).

+ Gđ muộn hạn chế mọi tư thế (cúi, ngửa, ngiêng, quay).

Khớp cùng chậu

- Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu sớm

có thể một bên hoặc hai bên

- Đau vùng cùng chậu, lan xuống đùi

- Teo cơ mông

- Nghiệm pháp ép bửa khung chậu (+)

3.3 Tiến triển

Có xu hướng tăng dần và nạng dần dãn

đến dính và biến dạng toàn bộ cột sống và hai khớp háng

Chỉ hết sưng đau khi cột sống và khớp dính hoàn toàn

- GĐ4: Khớp dính hoàn toàn, không còn ranh giới

Chẩn đoán có giá trị ở gđ 2 ở 2 bên hoặc gđ 3-4 ở một bên

THOÁI HÓA KHỚP

1 Đại cương

 Thoái hóa khớp là bệnh của khớp và cột sống mạn

tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm

 Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái

hóa của sụn khớp và đĩa đệm cột sống, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch

 Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa

và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Sự lão hóa

- Cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn sẽ già, giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, chất lượng sụn kém dần, giảm tính đàn hồi và chịu lực

- ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo,

2.2 Yếu tố cơ giới

- Tăng quá trình TH nhất là thể TH thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp, đĩa đệm còn được gọi là hiện tượng quá tải

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và CS

- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương,

u, loạn sản, làm thay đổi hình thái của khớp và CS

- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp, thói quen

3 Các thể thoái hóa khớp

3.1 Nguyên phát

NN chính là do lão hóa, xuất hiện muộn ở người cao tuổi, thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức

độ không nặng

3.2 Thứ phát

NN cơ giới, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh

4 Các giai đoạn của thoái hóa khớp

- Giai đoạn tiền lâm sàng

Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và GPB nhưng BN chưa có biểu hiện LS, có thể được phát hiện thông qua chụp X quang

- Giai đoạn lâm sàng

BN có biểu hiện đau, hạn chế vận động, biến dạng khớp

5 Dịch tễ học

Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến Vị trí của thoái hóa khớp theo thứ tự:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng: 31%

6 Triệu chứng chung của thoái hóa khớp

- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.

- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn

biến đau liên tục tăng dần

- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm

6.1.2 Hạn chế vận động

Các khớp và CS bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo BN có thể không làm được một số động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một

số BN có dấu hiệu phá gỉ khớp

6.1.3 Biến dạng khớp

Không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

6.1.4 Các dấu hiệu khác

- Toàn thân: không có biểu hiện gì đb.

- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.

- Tiếng lạo xạo khi VĐ: ít có giá trị cđ.

- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.

7 Triệu chứng X quang

- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.

- Đặc xương dưới sụn: Phần đầu xương, hõm khớp, mâm ĐS

có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một

số hốc nhỏ.

- Gai xương: Thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ở khớp hoặc phần mềm quanh khớp.

2 Nguyên tắc điều trị và PHCN cho các

bệnh lý cơ xư ơng khớp

1 Các hội chứng đau liên quan đến bệnh

lý của hệ cơ xư ơng khớp (Vẹo cổ cấp, hội chứng cổ vai tay, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa do TVĐĐ…)

Các rối loạn chức năng của các HC đau:

Đau dẫn đến căng cứng cơ và co rút cơ

Hạn chế vận động của chi hoặc của phần cơ

thể liên quan

Mục tiêu

1 Giảm đau

2 Giảm căng cứng cơ và co rút cơ

3 Duy trì tầm vận động của chi thể

Nguyên tắc PHCN

1 Giảm đau

 Đặt t ư thế đúng, bất động ở giai đoạn cấp

 Xoa bóp nhẹ

 Dùng thuốc giảm đau, giảm đau chống viêm

 Dùng các phư ơng pháp vật lý tri liệu như điện, ánh sáng, thuỷ trị liệu, siêu âm.

2 Giảm co cứng và co rút cơ

 Dùng các ph ương pháp vật lý trị liệu

 Khi đỡ đau bắt đầu vận động trị liệu: tập vận động để duy trì tầm vận động khớp

 Có thể kết hợp với bài tập hoặc ph ương pháp kéo giãn thụ động (bàn kéo hoặc dùng trọng l ượng chi thể để kéo giãn)

3 Duy trì tầm vận động của chi thể

2 Bệnh khớp do viêm gây cứng và dính

Các rối loạn chức năng:

 Đau, s ưng và hạn chế vận động của khớp

 Cứng khớp, dính khớp và hạn chế TVĐ của khớp

 Giảm các hoạt động chức năng (sinh hoạt hàng ngày,

di chuyển )

 Teo cơ, căng cứng cơ, co rút cơ.

 Yếu cơ do hạn chế vận động của khớp

Mục tiêu

1 Giảm đau

2 Giảm căng cứng cơ và co rút cơ

3 Duy trì tầm vận động của chi thể

4 Tăng c ường hoạt động chức năng (của tay, chân hoặc cột sống)

5 Tăng sức mạnh cơ

Nguyên tắc PHCN

1 Giảm đau

2 Giảm căng cứng cơ và co rút cơ

3 Duy trì tầm vận động của chi thể

Có thể áp dụng tất cả các biện pháp đã nêu ở trong trường hợp các hội chứng đau liên quan

đến bệnh lý của hệ cơ xư ơng khớp

4 Tăng c ường hoạt động chức năng (Tay, chân hoặc cột sống)

 Tập hoạt động SHHN: ăn uống, vệ sinh, tắm giặt

5 Tăng sức mạnh cơ

 Tập mạnh cơ ở tay, chân, hoặc thân mình bằng bài tập có kháng trở

 Tập mạnh cơ với các dụng cụ: bàn tập khớp gối, bàn tập khớp cổ tay, tạ tay, ròng rọc, xe đạp tập

 Các bài tập chịu trọng l ượng: Đi bộ, chạy nhảy, chơi thể thao, lên cầu thang

3 Bệnh khớp do thoái hoá (Thoái hóa CS

cổ, CSTL, TH khớp háng và khớp gối…)

Các rối loạn chức năng do thoái hoá khớp:

 Đau, sư ng và hạn chế vận động của khớp

 Hiện tư ợng bào mòn sụn khớp và các đầu x ương trong khớp

 Cứng khớp, dính khớp và hạn chế TVĐ của khớp

 Giảm khả năng chịu trọng l ượng của chi thể

 Yếu cơ do hạn chế vận động của khớp

Mục tiêu

1 Giảm đau

2 Giảm căng cứng cơ và co rút cơ

3 Duy trì tầm vận động của chi thể

4 Tăng c ường hoạt động chức năng (tay, chân hoặc CS)

5 Tăng sức mạnh cơ

6 Giảm tác động của trọng l ượng cơ thể lên khớp

7 Tăng độ linh động và trơn nhẵn của diện khớp

8 Duy trì hoạt động chức năng của cơ thể

9. Tư vấn - giáo dục ngư ời bệnh

6 Giảm tác động của trọng l ượng cơ

thể lên khớp.

những đợt đau sư ng khớp

mang xách nặng, ngồi ghế cao vừa phải, đi lại có vịn hoặc có dụng cụ trợ giúp (gậy, nạng )

cần di chuyển bằng xe lăn.

7 Tăng độ linh động và trơn nhẵn của diện khớp

 Dùng các thuốc bảo vệ và nuôi dư ỡng sụn khớp

 Áp dụng các bài tập tầm vận động khớp chủ động hoặc thụ động loại bỏ trọng lực lên khớp (tập ở tư thế nằm ngửa, ngồi hoặc tập ở dư ới n ước )

 Sử dụng VLTL đặc biệt là nhiệt sâu có tác dụng tăng

c ường nuôi d ưỡng cấu trúc sâu của khớp

 Hư ớng dẫn ngư ời bệnh thực hiện bài tập kéo giãn cột sống chủ động.

8 Duy trì hoạt động chức năng của cơ

thể

Khi đỡ đau, sư ng khớp nên bắt đầu thực hiện các hoạt động chức năng di chuyển hoặc sinh hoạt hàng ngày

Kết hợp dùng các dụng cụ trợ giúp

9 Tư vấn- giáo dục ngư ời bệnh

Hư ớng dẫn NB cách thức bảo vệ khớp (vận động đúng, duy trì chế độ vận động đều đặn, hạn chế dồn trọng l ượng vào khớp )

Hư ớng dẫn sử dụng một số phư ơng thức VLTL đơn giản tại nhà để hạn chế dùng thuốc

BN cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý tránh béo phì

4 PHCN trong chấn th ương mô mềm cạnh

bao khớp, trật khớp)

Các RL chức năng sau tổn th ương mô mềm

 Rối loạn chức năng của chi

 Rối loạn chức năng khớp

PHCN giai đoạn cấp: ngày 0-3

Các rối loạn chức năng:

Viêm đau, phù nề, căng cứng cơ

Tràn dịch khớp

Giảm chức năng các vùng kế cận

Mục tiêu

1 Kiểm soát đau, phù, căng cứng cơ

2 Duy trì sự nguyên vẹn và vận động của mô mềm

và khớp

3 Giảm sư ng khớp

4 Duy trì sự nguyên vẹn và chức năng vùng kế cận

 Cử động khớp nhẹ nhàng, không gây đau

 VĐ thụ động trong giới hạn không đau

 Xoa bóp cơ nhẹ nhàng

2 Duy trì sự nguyên vẹn và vận động của

mô mềm và khớp

 Phẫu thuật nếu có tràn máu trong khớp

 Bảo vệ khớp bằng nẹp, bột

 VĐ chủ động trợ giúp hoặc không có kháng

 Dụng cụ thích nghi hay trợ giúp

PHCN giai đoạn bán cấp: ngày 4-21 Các rối loạn chức năng:

Mục tiêu

1 Kiểm soát đau, phù và sưng

2 Tăng dần vận động của cơ, mô mềm, khớp

3 Làm mạnh cơ vùng đó và lân cận

4 Duy trì sự nguyên vẹn và chức năng vùng lân cận

Nguyên tắc PHCN

1 Kiểm soát đau, phù và sưng

để chi vận động tự do

2 Tăng dần VĐ của cơ, mô mềm, khớp

cường độ và thời gian tập

3 Làm mạnh cơ vùng đó và lân cận

 Co cơ đẳng trư ờng hay có kháng trở nhẹ

 Khi TVĐ gia tăng  tập có kháng trở tăng dần

4 Duy trì sự nguyên vẹn và chức năng vùng lân cận

 Tập mạnh cơ tăng tiến

 Giảm dần cụng cụ trợ giúp

PHCN giai đoạn mãn: 3 tuần sau CT

Các rối loạn chức năng:

Đau khi tác động đến tổ chức, sau khi chịu kháng trở

Mô mềm, cơ, khớp bị dính, co rút, hạn chế TVĐ

Yếu cơ

Giảm chức năng vùng bị tổn th ơng

Nguyên tắc PHCN

1 Giảm đau do tác động đến chỗ bị dính và co rút

Các phư ơng thức kéo giãn (tập chủ động, thụ động,

dụng cụ)

2 Tăng vận động mô mềm, cơ, khớp

Chọn kỹ thuật kéo giãn phù hợp với tổ chức:

 Mô mềm: Kéo giãn thụ động kết hợp xoa bóp

 Khớp, bao khớp, dây chằng: Vận động khớp.

 Gân, cơ: KT giãn nghỉ, VLTL

3 Làm mạnh cơ

 Nếu bị hạn chế TVĐ: Tập đẳng trư ờng

 Nếu TVĐ bình th ường: tập có kháng trở

4 Tăng cư ờng độc lập chức năng

 Dụng cụ trợ giúp tới khi TVĐ đạt đ ược chức năng,

Thank you