một số lưu y khi sử dụng thuốc

MỘT SỐ LƯU Y KHI SỬ DỤNG THUỐC COPD Fluticasone / salmeterol : Giảm tỷ lệ tử vong Giảm mức độ trầm trọng của COPD Chi phí thấp hơn Tăng tỷ lệ mắc viêm phổi ( Hội bác sỹ gia đình Mỹ- AFP) Anticholinergics (ví dụ, ipratropium, tiotropium) là các thuốc giãn phế quản lựa chọn ở bệnh nhân COPD. Steroid dạng hít có thể làm giảm số lượng các đợt kịch phát ở những bệnh nhân COPD trung bình và nặng. Steroid dạng hít ở bệnh nhân COPD có thể làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi. (AFP) Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định Đo chức năng hô hấp FEV1 Đối với những bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% : một chủ vận beta hít tác dụng lâu dài, hít kháng cholinergic tác dụng lâu dài, hoặc một corticosteroid hít Đối với các bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% , xem xét các phương pháp điều trị kết hợp hít vào Đối với bệnh nhân COPD bị thiếu oxy (Pao 2 ≤ 55 mm Hg [7,32 kPa]), quy định điều trị oxy Ở những bệnh nhân có triệu chứng có FEV1 ít hơn 50% khối lượng dự đoán, xem xét quy định phục hồi chức năng phổi COPD tắc nghẽn mãn tính Bệnh phổi; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; Pao 2 = áp lực động mạch một phần của oxy. AFP Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD: Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD: Thuốc Liều dùng Tác động bất lợi nghiêm trọng † Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận Anticholinergics (hít) Ipratropium (Atrovent) 2-4 xịt/ngày Sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản (nghịch lý), bệnh tăng nhãn áp (góc hẹp), phản ứng quá mẫn, co thắt thanh quản COPD trầm trọng, ho, chóng mặt, khô miệng, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, buồn nôn, căng thẳng, kích ứng miệng, phát ban, nổi mề đay Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống và giảm bệnh trở nặng, nhập viện, và tử vong Tiotropium (Spiriva) 1 viên / ngày Phù mạch, co thắt phế quản (nghịch lý), bệnh tăng nhãn áp, phản ứng quá mẫn Đau bụng, nhìn mờ, candida, đau ngực, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa, phù nề, chảy máu cam, nhiễm trùng, đau cơ, Cải thiện chất lượng cuộc sống và giấc ngủ và giảm sử dụng thuốc Thuốc Liều dùng Tác động bất lợi nghiêm trọng † Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận Anticholinergics (hít) viêm họng, phát ban, viêm mũi, nhịp tim nhanh, triệu chứng URTI, do dự hoặc giữ nước tiểu, nhiễm trùng tiểu, nôn mửa hít cứu hộ và văn phòng thăm 8 - 10 chi phí cao Beta 2 tác dụng ngắn (hít ) Albuterol (Ventolin HFA) 2 đến 4 nhát mỗi 6 giờ khi cần thiết Đau thắt ngực, phù mạch, loạn nhịp tim, co thắt phế quản (nghịch lý), tăng huyết áp, hạ kali máu, kéo dài QT-khoảng thời gian, co giật, nổi mề đay Hương vị xấu trong miệng, ho, rát cổ họng, run, URTI triệu chứng Cải thiện khó thở, nhưng không theo định hướng kết quả bệnh nhân khác Salmeterol (Serevent) 1 hít mỗi 12 giờ Sốc phản vệ, phù mạch, loạn nhịp tim, hen suyễn trầm trọng hơn, co thắt phế quản (nghịch lý), chết (liên quan đến hen suyễn), tăng huyết áp, co thắt thanh quản Viêm phế quản, đau đầu, nghẹt mũi, căng thẳng, hồi hộp, viêm họng, phát ban, viêm mũi, nhịp tim nhanh, kích thích cổ họng, tracheitis, run, nổi mề đay Không cải thiện khó thở, nhưng có thể làm giảm đợt kịch phát (nghiên cứu duy nhất) 12 Corticosteroid (hít ) Fluticasone (Flovent HFA; 44 để 220 mcg mỗi làn) 88 đến 440 mcg 2 lần mỗi ngày Ức chế tuyến thượng thận, phản ứng phản vệ, phù mạch, rối loạn hành vi (trẻ em), co thắt phế quản, đục thủy tinh thể, hội chứng Churg-Strauss, Cushingoid tính năng, tăng bạch cầu ái toan, tăng nhãn áp, ức chế tăng trưởng (trẻ em), tăng đường huyết, loãng xương, viêm mạch Candida (bằng miệng), ho, dysphonia, nhức đầu, khàn giọng, viêm họng, viêm xoang, họng, URTI Giảm đợt kịch phát ở những bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng 13 Budesonide (Pulmicort; 90 để 180 mcg mỗi làn) 180 đến 360 mcg 2 lần mỗi ngày Duy trì thấp nhất liều hiệu quả Triamcinolone (Azmacort, 100 mcg mỗi làn) 2 ba hoặc bốn lần hàng ngày nhát Kết hợp Hít kháng cholinergic / ngắn-agonist (albuterol / diễn xuất phiên bản beta 2 ipratropium 1 - 4 lần/ ngày khi cần thiết Sốc phản vệ, phù mạch, loạn nhịp tim, co thắt phế quản (nghịch lý), bệnh tăng nhãn áp (góc hẹp) Viêm phế quản, ho, khó thở, nhức đầu, buồn nôn, đau, URTI Sử dụng ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn một thuốc giãn phế quản Hít corticosteroid / chủ vận tác dụng lâu dài 1 hít hai lần mỗi Ức chế tuyến thượng thận, phù mạch, loạn nhịp Viêm phế quản, Candida (bằng Cải thiện chức năng Thuốc Liều dùng Tác động bất lợi nghiêm trọng † Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận Anticholinergics (hít) (fluticasone / salmeterol hít Advair Diskus: 100/50, 250/50 hoặc 500/50 mcg mỗi làn beta 2) ngày tim (tâm thất), làm tăng nặng thêm bệnh hen suyễn, co thắt phế quản (nghịch lý), đục thủy tinh thể, hội chứng Churg- Strauss, tính năng cushingoid, cái chết (liên quan đến hen suyễn), bệnh tăng nhãn áp, ức chế tăng trưởng (trẻ em), hạ kali máu (nặng), co thắt thanh quản miệng), ho, viêm da, tiêu chảy, chóng mặt, khó tiêu, dysphonia, nhức đầu, khản giọng, hạ kali máu, buồn nôn hoặc nôn, đánh trống ngực, viêm họng, viêm xoang, thay đổi hương vị, kích thích cổ họng, run, URI phổi và chất lượng cuộc sống và giảm bệnh trở nặng ở bệnh nhân vừa phải đến bệnh nặng 14 Mucolytics N-ACETYLCYSTEINE (Mucomyst ‡) 600 mg /2 lần mỗi ngày Sốc phản vệ, co thắt phế quản Co thắt phế quản, buồn nôn, phát ban, sổ mũi, viêm miệng, mùi khó chịu trong quá trình quản lý hành chính nhà nước, nôn mửa, nổi mề đay Giảm nhỏ trong đợt 15 COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; GI = tiêu hóa; URTI = nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiểu = nhiễm trùng đường tiết niệu. * Dự kiến chi phí cho các dược sĩ cho thuốc có nhãn hiệu dựa trên giá trung bình bán buôn (làm tròn đến đồng đô la gần nhất) trong Sách Đỏ. Montvale, NJ: dữ liệu Y khoa Kinh tế, 2007. Chi phí cho bệnh nhân sẽ cao hơn, tùy thuộc vào lệ phí điền theo toa. † - Thông tin về tác dụng phụ được lấy từ cơ sở dữ liệu Epocrates ( http://www.epocrates.com ). ‡ - Nhãn hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ. Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hội chứng mạch vành cấp tính, nhồi máu cơ tim, hoặc tăng huyết áp. Tuy nhiên, COPD thường được trích dẫn như là một chống chỉ định để điều trị beta-blocker. Các nhà nghiên cứu tìm thấy 20 thử nghiệm đánh giá việc sử dụng các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân COPD: 11 nghiên cứu với tổng số 131 bệnh nhân đánh giá một liều điều trị, và chín nghiên cứu với tổng số trên 147 bệnh nhân, đánh giá điều trị lâu hơn thời gian. Hầu hết các nghiên cứu nhỏ, với trung bình là 12 và 16 bệnh nhân trong nhóm duy nhất và tiếp tục điều trị, tương ứng. Không có giảm FEV1 hoặc gia tăng triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân COPD cho thuốc chẹn beta trong điều trị duy nhất hoặc tiếp tục. Bốn thử nghiệm cũng đã chứng minh không có tác dụng phụ trong điều trị các phản ứng FEV 1 đến chất chủ vận beta 2 ở những bệnh nhân được đưa ra phiên bản beta blockers. Điều này phân tích meta bị giới hạn bởi kích thước nghiên cứu nhỏ, bao gồm văn học chỉ được công bố, có thể sai lệch xuất bản, và ngẫu nhiên không khoanh định trong nhiều nghiên cứu. Ngoài ra, 80% bệnh nhân là nam giới. Lâm sàng giới thiệu Bằng chứng đánh giá Bình luận Lâm sàng giới thiệu Bằng chứng đánh giá Bình luận Tác dụng ngắn hít beta 2 tác dụng nên được sử dụng để cải thiện khó thở ở bệnh nhân COPD. A Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênlà không phù hợp bằng chứng về lợi ích của đại lý và tác dụng lâu dài không phù hợp một số bằng chứng cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ tử vong có thể có trong không có đủ bằng chứng rằng các nhân viên lâu dài hay ngắn hạn nâng cao chất lượng cuộc sống. Corticosteroid dạng hít được sử dụng để giảm tần suất các đợt cấp COPD, nhưng họ không phải là hữu ích để kiểm soát triệu chứng. A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênbằng chứng là không phù hợp cho giảm FEV1 với steroid dạng hít. Liều cao corticosteroid đường uống có thể cải thiện chức năng phổi ở bệnh nhân COPD, nhưng họ không có lợi ích có ý nghĩa lâm sàng cho bệnh nhân theo định hướng kết quả.Corticosteroid dạng hít được sử dụng thay thế. A Tổng quan Cochrane sử dụng dài hạn RCT liên quan với tác dụng phụ Kết hợp ipratropium và albuterol (Combivent) có thể được sử dụng để điều trị co thắt phế quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc giãn phế quản. B Không phù hợp bằng chứng dựa trên các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênCác lợi ích tương tự đã không được tìm thấy với ipratropium (Atrovent) và salmeterol (Serevent). Thêm 1 chủ vận beta 2 tác dụng lâu dài để điều trị corticosteroid hít cung cấp không có lợi ích bổ sung hơn steroid dạng hít một mình. B Không phù hợp bằng chứng dựa trên thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên Bổ sung oxy liên tục nên được sử dụng để cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy vào ban ngày nghiêm trọng. A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên Liên tục bổ sung oxy có thể cải thiện khả năng tập thể dục ở bệnh nhân mức độ nhẹ đến trung bình COPD. B Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên Sử dụng mucolytic miệng N- ACETYLCYSTEINE (Mucomyst, thương hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ) cung cấp một giảm nhẹ trong đợt kịch phát ở bệnh nhân COPD nặng những người không dùng steroid dạng hít B Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với kết quả không phù hợp Theophylline có thể được xem xét kết hợp với tác dụng lâu dài beta 2 tác dụng ở những bệnh nhân chọn với COPD. A Tổng quan Cochrane của các RCT được tác dụng phụ phổ biến và giám sát là cần thiết. COPD = bệnh mạn tính tắc nghẽn phổi; RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên, NNT = số cần thiết để điều trị; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây. , Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt. Đối với thông tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, xem trang 1095 hoặc http://www.aafp.org/afpsort.xml . Beta 2 tác dụng ngắn (hít) Tác dụng ngắn hơn là diễn xuất beta 2 tác dụng nên được sử dụng để cải thiện các triệu chứng bởi vì họ đã được hiển thị để giảm khó thở. Tuy nhiên, họ không ảnh hưởng đến bệnh nhân khác theo định hướng kết quả chẳng hạn như tập thể dục hiệu suất. Đối với bệnh nhân COPD ổn định, có một sự cải tiến liên quan trong FEV 1 11 . Thường xuyên sử dụng lâu dài tác dụng beta 2 tác dụng ngắn hạn đã không cải thiện khó thở hoặc sức khỏe liên quan đến chất lượng của cuộc sống các biện pháp khác trong 8 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mặc dù một cải tiến nhỏ trong FEV 1 đã được tìm thấy. 21 Một nghiên cứu chứng minh rằng kéo dài diễn xuất phiên bản beta 2 agonist salmeterol (Serevent) giảm nhẹ tỷ lệ bệnh trở nặng (từ 1,3 lên 1,0 mỗi năm so với giả dược), nhưng nó đã không cải thiện chất lượng cuộc sống. 12 Một nghiên cứu khác tìm thấy những cải tiến trong bài liều FEV 1 nhưng không có cải thiện trong chất lượng cuộc sống 22 Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng việc sử dụng của phiên bản beta 2-agonist điều trị không phải là không có hại và có thể được liên kết với các sự kiện tim mạch tăng 23 Những sự kiện này chủ yếu là tachyarrhythmia và giảm nồng độ kali, mặc dù cũng là một xu hướng nhiều sự kiện lớn tim mạch ( số lượng cần thiết để làm hại hơn sáu tháng = 200). Corticosteroid (hít) Ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng, corticosteroid dạng hít được sử dụng để làm giảm đợt kịch phát. Một meta-phân tích gần đây 12 báo cáo đánh giá corticosteroid dạng hít đã chứng minh một đợt ít hơn mỗi 12 bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng đã được điều trị 18 tháng 13 trong nghiên cứu trước đó, không có tác dụng trên tử vong, và hiệu quả là không đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ. Có hệ thống xem xét chín thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của corticosteroid dạng hít được sử dụng cho ít nhất sáu tháng trước đã chứng minh giảm đáng kể trong đợt cấp (số lượng cần thiết để điều trị để ngăn chặn một trầm trọng hơn một năm = 5). Không có thay đổi trong tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng tỷ lệ candida miệng và da bầm tím tăng lên 24 Corticosteroid (uống) Liều cao steroid đường uống cải thiện chức năng phổi lên đến 20% trong một số bệnh nhân khi được sử dụng trong 2-4 tuần, tuy nhiên, một tổng quan hệ thống không tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong kết quả theo định hướng của bệnh nhân, và sử dụng lâu dài được kết hợp với tác hại đáng kể. 25 Chuyển đổi từ việc sử dụng đường uống steroid dạng hít không liên kết với kết quả bất lợi. Trong một RCT liên quan đến bệnh nhân COPD người phụ thuộc vào steroid, đã có không có sự khác biệt trong đợt dịch bệnh, chất lượng cuộc sống, hoặc các biện pháp spirometric khi bệnh nhân chuyển từ uống để điều trị dạng hít 26 Kết hợp CÁC HÍT ANTICHOLINERGICS VÀ 2 TÁC DỤNG BETA Khó thở và thở khò khè có thể được giảm nhẹ với việc sử dụng của ipratropium kết hợp và albuterol (Combivent) quản lý thông qua một ống hít đồng hồ đo liều 27 , 28 cải tiến tương tự đã không được ghi nhận cho sự kết hợp ipratropium và salmeterol. Do đó, kết hợp ipratropium albuterol nên được sử dụng để điều trị co thắt phế quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc giãn phế quản. Bệnh nhân ngẫu nhiên để nhận được ipratropium và albuterol so với albuterol một mình cho thấy sự cải thiện lớn trong thở khò khè, khó thở, và FEV1 27 Khi được sử dụng như là một điều trị khí dung, sự kết hợp này không liên quan với những cải tiến trong nghiên cứu đồng hồ đo liều hít 28 Việc sử dụng các tác dụng lâu dài salmeterol chủ vận beta 2 kết hợp với ipratropium so với salmeterol một mình chỉ cải thiện FEV 1, không có cải tiến đáng kể trong kết quả theo định hướng bệnh nhân 29 CORTICOSTEROID VÀ DÀI TÁC BETA 2 TÁC DỤNG Sự kết hợp của các steroid dạng hít và diễn xuất beta 2 tác dụng làm giảm bệnh trở nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, và cải thiện chức năng phổi ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng. Trong một tổng quan hệ thống sáu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, điều trị kết hợp đã được chứng minh để làm giảm đợt cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống so với giả dược và với phiên bản beta 2 agonist một mình, nhưng không hiệu quả hơn steroid một mình. 14 Khi steroid và diễn xuất beta 2 tác dụng sử dụng kết hợp, thu hồi các steroid kết quả trong một gia tăng trong đợt kịch phát. Tỷ lệ tăng của candida miệng đã được báo cáo với các kết hợp steroid trong một số thử nghiệm 30 Mucolytics Điều trị với mucolytics đường uống như ACETYLCYSTEINE-N (Mucomyst, thương hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ) có thể dẫn đến giảm nhẹ trong đợt kịch phát cấp tính và tổng số ngày kể từ ngày người khuyết tật cho bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng. Tuy nhiên, các dữ liệu mâu thuẫn nhau. Một đánh giá có hệ thống nghiên cứu so sánh mucolytics uống với giả dược trong 3-6 tháng cho thấy một sụt giảm nhỏ trong đợt kịch phát từ một đường cơ sở là 2,7 đợt mỗi năm đến 2,0 đợt mỗi năm với điều trị 15 này có hiệu lực là lớn nhất ở những bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng không được dùng corticosteroid dạng hít. Không có khác biệt trong chức năng phổi hoặc các tác dụng phụ. Một RCT gần đây đánh giá N-ACETYLCYSTEINE (600 mg hai lần mỗi ngày trong ba năm) tìm thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ trầm trọng hơn hoặc FEV 1 31 Trong số các loại thuốc được nghiên cứu, chỉ acetylcysteine n có sẵn tại Hoa Kỳ, không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có sẵn cho guaifenesin (Humibid) trong COPD. Oxygen (dài hạn) Bổ sung oxy liên tục nên được sử dụng để cải thiện hiệu suất tập thể dục và sống sót ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng có nặng thiếu oxy vào ban ngày (áp lực oxy động mạch ít hơn 55 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy [Sao 2] ít hơn 88%). Cũng là bằng chứng để cải thiện độ bền và khả năng tập thể dục với bổ sung oxy. Không có cải thiện tỉ lệ tử vong khi oxy được sử dụng cho bệnh nhân bị thiếu oxy máu nhẹ hoặc thiếu oxy vào ban đêm một mình. Một hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên phát hiện ra rằng sự tồn tại liên tục bổ sung oxy cải thiện so với oxy vào ban đêm hoặc không có oxy khi được sử dụng trong 24 tháng ở những bệnh nhân với 2 sào ít hơn 88% 32 Tương tự như vậy, một tổng quan Cochrane đã xác định 27 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy sức chịu đựng tốt hơn và tập thể dục năng lực với việc sử dụng oxy trong những người tham gia có trung bình đến COPD nặng. 33 Tuy nhiên, các thử nghiệm cá nhân có cỡ mẫu nhỏ, và có thể đã được công bố thiên vị. Theophylline Điều trị với theophylline có thể gây ra một cải tiến nhỏ trong FEV 1, tuy nhiên, nó là kém dung nạp, yêu cầu giám sát, và không cải thiện bệnh nhân theo định hướng kết quả như khó thở. Một đánh giá hệ thống của 20 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác nhau, từ một tuần đến ba tháng trong thời gian không tìm thấy sự khác biệt trong các triệu chứng với theophylline 34 Theophylline có thể hữu ích như một liệu pháp adjunctive kết hợp với tác dụng lâu dài beta 2 tác dụng ở những bệnh nhân lựa chọn cẩn thận. Một thử nghiệm so sánh salmeterol, theophylline đường uống, và sự kết hợp của cả hai ở những bệnh nhân với trung bình đến nặng COPD cho thấy rằng sự kết hợp hiệu quả hơn hơn so với các loại thuốc một mình và rằng salmeterol là hiệu quả hơn so với theophylline một mình. 35 bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp có đợt ít hơn , điểm số, cải thiện triệu chứng và cải thiện FEV1. Tác dụng phụ tiêu hóa phổ biến hơn với theophylline. Một so sánh thêm theophylline và beta tác dụng kéo dài 2 tác dụng chứng minh tính ưu việt của các tác dụng lâu dài beta 2 tác dụng ngắn hơn theophylline ở bệnh nhân theo định hướng kết quả và các biện pháp sinh lý, và một lần nữa cho thấy việc thiếu các lợi ích với theophylline trong chất lượng cuộc sống và trong trầm trọng xảy ra . 36 BẢNG 2 Điều trị Bệnh nhân COPD Mức độ nghiêm trọng bệnh Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị Nhẹ Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị FEV1 / FVC <0,70FEV 1 ≥ 80% dự đoán Yếu tố giảm rủi ro hoạt động Cúm chủng ngừa hàng năm Thuốc chủng ngừa phế cầu khuẩn, đa năng (Pneumovax), nếu thích hợp Trung bình Tương tự như cho nhẹ và Thêm một hoặc nhiều tác dụng lâu dài thuốc giãn phế quản (tiotropium [Spiriva] hoặc salmeterol [Serevent]) Nghiêm trọng Tương tự như cho vừa phải FEV1 / FVC <0,70FEV 1 30-49% dự đoán và Thêm steroid dạng hít Hãy xem xét mucolytics Rất nghiêm trọng Tương tự như cho nghiêm trọng và Điều trị oxy lâu dài nếu suy hô hấp mãn tính LƯU Ý: bệnh nhân tư vấn đầu tiên về giảm thiểu rủi ro, quản lý của đợt kịch phát, và các vấn đề cuối cùng của cuộc sống, nếu cần thiết. COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây, FVC = khả năng buộc quan trọng, oxy Sao 2 = độ bão hòa. Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD Lâm sàng Câu hỏi Thói quen sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân với một trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cải thiện kết quả lâm sàng không? Bằng chứng-Based Trả lời Có bằng chứng phù hợp từ một số nghiên cứu nhỏ của các thuốc kháng sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (số người cần điều trị [NNT] = 8) và thất bại điều trị (NNT = 3) ở những bệnh nhân nghiêm trọng hơn bệnh COPD, những người nhập viện vì các đợt. Hai nghiên cứu nhỏ hơn được tìm thấy không có lợi ích của kháng sinh cho bệnh nhân với một đợt COPD được điều trị trong các thiết lập cộng đồng. Thực hành con trỏ Nhiều đợt cấp của COPD gây ra do nhiễm trùng vi khuẩn, nhưng nhiều người được gây ra bởi virus hoặc không do nhiễm trùng. Mặc dù một số nghiên cứu đã tìm thấy việc sử dụng thường xuyên thuốc kháng sinh mang lại lợi ích ở những bệnh nhân có đợt cấp COPD, những người khác đã không tìm thấy một lợi ích. Ram và các đồng nghiệp đã xác định được 11 nghiên cứu của bệnh nhân COPD, những người có kinh nghiệm một trầm trọng hơn và được phân ngẫu nhiên để nhận được một kháng sinh hoặc giả dược.Đợt một đã được định nghĩa là một hoặc nhiều điều sau đây: tăng đờm sự cương mu hoặc khối lượng, tăng khó thở, tăng thở khò khè, nặng ngực, hoặc giữ nước. Chỉ có hai trong số các nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ngoại trú. Nghiên cứu chất lượng cao. Ba nghiên cứu liên quan đến một tổng số của 298 bệnh nhân nội trú và sử dụng một định nghĩa khách quan của COPD tìm thấy tỷ lệ tử vong của 3% trong nhóm kháng sinh và 15% ở nhóm dùng giả dược (nguy cơ tương đối [RR] = 0,24, khoảng tin cậy 95% [CI], 0,1 đến 0,57; NNT = 8). Kết quả giữa các nghiên cứu phù hợp và vẫn như vậy khi một nghiên cứu thứ tư được tiến hành trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt đã được bổ sung. Một kết quả quan trọng khác là thất bại điều trị, thường được định nghĩa là không cải thiện, suy thoái, hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu. Sáu nghiên cứu với tổng cộng 705 bệnh nhân báo cáo kết quả này, nhưng có sự thay đổi đáng kể (không đồng nhất) giữa các nghiên cứu, với một số cải tiến hiển thị ở những bệnh nhân uống thuốc kháng sinh và những người khác không có lợi ích. Sau khi khai thác các dữ liệu cho các mô hình, các tác giả nhận thấy rằng thuốc kháng sinh liên tục làm giảm khả năng điều trị thất bại trong bốn nghiên cứu với tổng cộng 321 bệnh nhân nhập viện (28% với điều trị so với 58 phần trăm với giả dược [RR = 0,47; 95% CI, 0,36 đến 0,62; NNT = 3]). Tuy nhiên, như vậy là không đúng sự thật cho hai nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú với tổng số 384 bệnh nhân. Trong các nghiên cứu, kháng sinh không làm giảm khả năng thất bại điều trị (40% với thuốc kháng sinh so với 35% với giả dược [RR = 1,14; 95% CI, 0,88-1,48). Các kháng sinh được sử dụng trong các nghiên cứu là amoxicillin / clavulanate (Augmentin), trimethoprim / sulfamethoxazole (Bactrim, Septra), và amoxicillin. Được sử dụng rộng rãi nhất bằng chứng, dựa trên nguyên tắc đề nghị kháng sinh cho bệnh nhân COPD có ít nhất hai trong số những điều sau đây: tăng khó thở, tăng sản xuất đờm, hoặc tăng sự cương mu đờm. 1 , 2 Quản lý đợt cấp COPD Quản lý đợt cấp COPD ANN E. EVENSEN, MD, Đại học Wisconsin Trường Y khoa và Y tế công cộng, Verona, Wisconsin Am Fam Physician 2010 Mar 1, 81 (5) :607-613. Thông tin bệnh nhân: Bản tin liên quan đến đợt cấp COPD , được viết bởi tác giả của bài viết này. Nội dung này lâm sàng phù hợp với AAFP tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng tiếp tục giáo dục y tế (EB CME). Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đóng góp vào tỷ lệ tử vong cao liên quan với bệnh. Thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả của các can thiệp nhiều. Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân ngoại trú nên được để tăng liều hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.Kết hợp ipratropium và albuterol là có lợi trong việc làm giảm khó thở. Corticosteroid uống có khả năng mang lại lợi ích, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có đờm mủ. Việc sử dụng kháng sinh làm giảm nguy cơ thất bại điều trị và tử vong ở bệnh nhân bị bệnh vừa phải hoặc nghiêm trọng. Các bác sĩ nên xem xét các kháng sinh cho bệnh nhân có đờm mủ và cho bệnh nhân có giảm triệu chứng không đầy đủ với thuốc giãn phế quản và corticosteroid. Sự lựa chọn kháng sinh cần được hướng dẫn bởi các dạng kháng thuốc địa phương và lịch sử gần đây của bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân nhập viện với các đợt sẽ nhận được liều thường xuyên của các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thở oxy liên tục, thuốc kháng sinh, và các corticosteroid toàn thân. Thông gió áp lực dương không xâm nhập hoặc thở máy xâm lấn được chỉ định ở những bệnh nhân với toan xấu đi hoặc thiếu oxy. Bệnh nhân được biết đến bệnh nghẽn phổi mãn tính (COPD), đợt xảy ra trung bình 1,3 lần mỗi năm. 1 đợt cấp trong phạm vi mức độ nghiêm trọng từ suy giảm tạm thời trong tình trạng chức năng cho các sự kiện gây tử vong. Tại Hoa Kỳ, đợt cấp đã góp phần tăng 102% trong tỷ lệ tử vong liên quan đến COPD-1970-2002 (21,4-43,3 ca tử vong trên 100.000 người). 2 hiệu quả quản lý của một đợt COPD kết hợp làm giảm các triệu chứng cấp tính và làm giảm nguy cơ các đợt tiếp theo . SẮP XẾP: KEY KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH Lâm sàng giới thiệu Bằng chứng đánh giá Tài liệu tham khảo Bình luận Thở áp lực dương không xâm lấn cải thiện toan hô hấp và giảm tỷ lệ hô hấp, khó thở, cần đặt nội khí quản, tử vong, và thời gian nằm viện. A 6 , 9, 15 ,18 - Thuốc giãn phế quản hít (thuốc chủ vận beta, có hoặc không có anticholinergics) làm giảm khó thở và cải thiện khả năng chịu tập thể dục ở bệnh nhân COPD. A 6 , 9 - Khóa học ngắn hạn của các corticosteroid hệ thống ở bệnh nhân COPD gia tăng thời gian để trầm trọng hơn sau đó, giảm tỷ lệ thất bại điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, và cải thiện FEV1 và giảm oxy máu. A 1 , 6, 7 ,9 ,17 - 20 - Phác đồ liều lượng thấp corticosteroid không kém hơn so với phác đồ liều cao làm giảm nguy cơ thất bại điều trị ở bệnh nhân COPD. B 17 ,19 - Oral prednisolone tương đương với tĩnh mạch prednisolone trong việc giảm nguy cơ thất bại điều trị ở bệnh nhân COPD. B 22 Bởi vì họ là sinh học, không tốn kém, và thuận tiện, corticosteroid uống được khuyến cáo ở những bệnh nhân có thể nuốt một cách an toàn và hấp thụ chúng. Kháng sinh nên được sử dụng ở những bệnh nhân đợt cấp COPD trung bình hoặc nặng, đặc biệt là nếu có được tăng lên sự cương mu đờm hoặc sự cần thiết phải nhập viện. B 6 , 9, 18 ,24 - Sự lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân COPD cần được hướng dẫn bởi các triệu chứng (ví dụ, sự hiện diện của đờm mủ), sử dụng kháng sinh gần đây, và các mẫu vi sinh vật kháng chiến địa phương. C 18 ,23 ,25 Có bằng chứng hạn chế mà các kháng sinh phổ rộng có hiệu quả hơn hơn so với các kháng sinh phổ hẹp. Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và đợt kịch phát trong tương lai ở bệnh nhân COPD. A 6 , 7, 30 - Điều trị oxy lâu dài làm giảm nguy cơ nhập viện và bệnh viện được rút ngắn ở lại trong bệnh nhân bị bệnh nặng COPD. B 7 ,32 - COPD = tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây. , Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt. Đối với thông tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, http://www.aafp.org/afpsort.xml~~V . Định nghĩa và phân loại Tiêu chuẩn chẩn đoán của COPD đã được thành lập. 3 Tuy nhiên, có không có xét nghiệm chẩn đoán xác nhận hoặc biomarker đợt cấp COPD. 4 Mỹ Lồng ngực Hội (ATS) và Hội hô hấp châu Âu (ERS) xác định 1 trầm trọng hơn như là 1 sự thay đổi cấp tính của bệnh nhân ban đầu khó thở, ho, đờm đó ngoài phạm vi biến đổi bình thường, và đó là đủ để đảm bảo một sự thay đổi trong điều trị 5 ATS và ERS phân loại các đợt cấp COPD là nhẹ, trung bình, hoặc nghiêm trọng, dựa trên cường độ của sự can thiệp y tế cần thiết để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân ( Bảng 1 .) 4 , 5 Ngoài các triệu chứng dấu hiệu của 1 đợt COPD (ho, khó thở, và đờm tăng lên), hệ thống viêm nhiễm cũng gây ra các triệu chứng ngoài phổi ( Bảng 2 ). 6 - 8 yếu tố làm tăng nguy cơ của một đợt nghiêm trọng được liệt kê trong Bảng 3 . 5 - 7 , 9 - 11 BẢNG 1. Phân loại các đợt cấp COPD bởi Mức độ nghiêm trọng Mức độ nghiêm trọng của đợt Mô tả Nhẹ Có thể được kiểm soát với sự gia tăng liều lượng của thuốc thường xuyên Trung bình Yêu cầu điều trị với corticosteroid hoặc thuốc kháng sinh hệ thống Nghiêm trọng Yêu cầu nhập viện hoặc đánh giá ở khoa cấp cứu COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thông tin từ tài liệu tham khảo 4 và 5 . BẢNG 2. Các triệu chứng của trầm trọng COPD Hệ thống cơ thể Các triệu chứng Tim Tức ngực Nhịp tim nhanh Cơ xương khớp Giảm tập thể dục khoan dung Tâm thần Nhầm lẫn Trầm cảm Mất ngủ Buồn ngủ Phổi Thay đổi về khối lượng, màu sắc, hay độ bền của đờm Ho Khó thở Thở nhanh Thở khò khè Hệ thống Mệt mỏi Sốt Tình trạng bất ổn COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thông tin từ tài liệu tham khảo 6 đến 8 . BẢNG 3. Những yếu tố làm tăng nguy cơ của các đợt cấp COPD nặng [...]... viờm phi th m y, nhim trựng huyt bnh vin b ABC iu tr khỏng sinh (*)Cú s dng khỏng sinh hay nm vin iu tr trong vũng 90 ngy trc ú ang nm vin 5 ngy Th m y 7 ngy Thng vo vin truyn dch hay chy thn nhõn to ang mc bnh suy gim min dch hay iu tr c ch min dch VIấM PHI VIấM PHI (PNEUMONIA) BS NGUYN VN THNH 1/ NH HNG LM SNG CA VIấM PHI L Gè ? Viờm phi l nguyờn nhõn g y t vong ng hng th 6 v nguyờn nhõn dn u t... phi do Mycoplasma Bnh ny thng cú mt khi u chm v xy ra ni ngi tr iu tr bnh nhõn vi erythromycin, azithromycin hay claithromycin 7/ NHNG BIU HIN NGOI PHI CA MYCOPLASMA ? Ban a dng (erythema multiforme), viờm mng ngoi tim, bnh d dy-rut v h thn kinh trung ng 8/ NHNG AI Cể NGUY C CAO NHT PHT TRIN VIấM PHI ? Nhng ngi rt gi v rt tr u cú nguy c cao nht Nhng bnh nhõn vi phn x nut (gag reflex) gim hay tri giỏc... cú nguy c 43 46% t vong trong vũng mt nm sau khi nhp vin 9 Bnh nhõn Nonambulatory nờn nhn c thng xuyờn ng h-phylaxis huyt khi tnh mch sõu Bi vỡ COPD l mt bnh tin b v thng g y t vong, cỏc bỏc s nờn xem xột tho lun v ti liu mong mun ca bnh nhõn liờn quan n chm súc cui cựng ca cuc sng Oxy húa v thụng giú B sung oxy nờn c chun n mt mc bóo hũa oxy ớt nht l 90% Thit b oxy cao dũng chy cung cp oxy ỏng... Amoxicillin / khỏng sinh, clavulanate: 875 mg tiờu chy, hai ln mi ngy viờm õm o hoc 500 mg ng nm men, cỏc ung ba ln mi ngy tỏc dng ph Levofloxacin c th quy (Levaquin): 500 mg nh khỏng mi ngy trong 5 sinh ngy Khỏng thuc Amoxicillin: 500 mg khỏng sinh, ng ung ba ln tiờu chy, mi ngy trong 3-14 viờm õm o ngyDoxycycline: iu tr tetracycline) Khỏng acetylcholin, ngn din xut (vớ d, ipratropium [Atrovent) Beta... hoc nhim trựng huyt NA S dng Ci thin t tin, kộm Chun chớnh xỏc bnh nhõn cú toan hụ hp dung np mt hypercarbia v gim nhim toan hụ v gim t l s bnh nhõn oxy mỏu hp ngy cng hụ hp, khú xu i v gim th, cn t oxy mỏu khi ni khớ qun, oxy qua mt t vong, v n cao-dũng thi gian nm chy khụng vin y NA S dng Gim nguy Hypercarbia Chun Pao2> 60 nhng bnh c t vong mm Hg hoc bóo nhõn thiu oxy hũa oxy 90% (Pao 2 ớt... Pseudomonas cú th xy ra ni nhng bnh nhõn gim bch cu kộo di nhng him khi ni nhng bnh nhõn bỡnh thng Nocardia, Aspergillus, v Cryptococcus cng c thy ch yu ni nhng bnh nhõn b suy gim min dch v cú mt tin trin bỏn cp hay món tớnh Sinh thit qua ph qun hay phi cú th cn thit xỏc lp chn oỏn Cỏc thy thuc cng cn cnh giỏc i vi nhng thay i vi khun tri g y nhim trựng bi vỡ nhng bnh nhõn b suy gim min dch d b nhng... c ph, c gng th yu, hay gim kớch thớch hụ hp (respiratory drive) Khi cỏc ph nang y dch (m), s khỏm phi thay i m thanh c truyn mt cỏch cú hiu qu hn qua nhng vựng mụ phi b ụng c Bng cỏch n chn lờn ngc trong khi bnh nhõn núi, ngi khỏm ghi nhn s gia tng ca rung trờn th y phi b ụng c, c gi l rung õm ging (vocal fremitus) Cựng mt c ch, ting núi thỡ thm c truyn tt hn (whispered pectoriloquy) Ngc nờn c chn... MORAXELLA CATARRHALIS V MYCOPLASMA PNEUMONIAE ? Azithromycin v clarithromycin 22/ TT C CC BNH NHN Cể NấN C IU TR I VI CC TC NHN GY BNH KHễNG IN HèNH ? Cỏc tỏc nhõn g y bnh khụng in hỡnh (atypical pathogen) khụng cú th c iu tr bng liu phỏp bờta-lactam nhng ũi hi mt macrolide, tetracycline hay quinolone Nhiu cụng trỡnh nghiờn cu cho thy rng cỏc tỏc nhõn g y bnh khụng in hỡnh l nhng nguyờn nhõn thụng thng... cng khụng cú kh nng thy ci thin ỏng k, k c bnh nhõn cú ỏp ng lõm sng tt Mt s bnh nhõn cú XQ gim chm nhng khụng cú ý ngha lõm sng Cn theo dừi XQ n khi t n nh, chp li XQ nu cha bỡnh thng, c bit bnh nhõn cha ci thin triu chng lõm sng A iu tr ngoi trỳ: Khỏng sinh chn Macrolide (Erythromycine, Clarythromycine, Azithromycine) Doxycycline Hoc Tetracycline Lactam ung Cefuroxim acetyl, Amoxicilline, MIC... khụng xy ra S hớt vo nhng bo t bnh than (anthrax spores) dn n viờm hch bch huyt (lymphadenitis) xut huyt vựng ngc v viờm trung tht xut huyt, g y nờn du hiu quang tuyn trung tht gión rng nhng khụng cú thõm nhim phi Trong vũng 2 n 60 ngy sau khi hớt nhng bo t g y nhim, bnh nhõn cú th phỏt st, khú th, ho, au ngc, au u, ma, run lnh, v au bng Ni vi bnh nhõn, cú mt thi k cú v hi phc ngn ngi, tip theo l khi . MỘT SỐ LƯU Y KHI SỬ DỤNG THUỐC COPD Fluticasone / salmeterol : Giảm tỷ lệ tử vong Giảm mức độ trầm trọng của COPD Chi phí thấp hơn Tăng tỷ lệ mắc viêm phổi (. lâu dài. HEN Một số khuyến cáo: Một số khuyến cáo: ICS: Kiểm soát hen tốt nhất ICS+ LABA có hiểu quả và an toàn hơn so với sử dụng đơn độc ICS IL + ICS là một lựa chọn. và các tác dụng phụ na y phụ thuộc vào liều sử dụng Để kiểm soát hen khuyến cáo sử dụng ICS hoặc GCS + LABA Uống LABA ít tác dụng hơn so với dạng hít Thuốc kháng Cholinergic