Một quy tắc chung là điều trị kháng sinh trong một tuần. Điều trị có thể ngừng lại sớm hơn trong trường hợp cải thiện nhanh chóng : khoảng 72 giờ sau khi biến mất các dấu hiệu sepsis hay viêm phúc mạc xảy ra ngoài bệnh viện. Những nhiễm trùng ở vài nơi (viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy) cần những điều trị kéo dài.
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP:
- Ở người bình thường đa số các trường hợp viêm phế quản cấp tự khỏi không cần điều trị.
- Chủ yếu là điều trị triệu chứng với nghỉ ngơi tại giường, cho đủ lượng nước uống, các thuốc giảm đau chống viêm không phải corticoid.
- Khi ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như: + Codein 15- 30 mg / 24 giờ hoặc
+ Dextromethorphan 10-20mg / 24 giờ ở người lớn hoặc
+ Một đợt ngắn corticoid đường uống (prednison: 0,5 mg/kg/ngày trong 5 đến 7 ngày). - Trong trường hợp co thắt phế quản:
+ Có thể dùng các thuốc giãn phế quản cường b2 đường phun hít, như Ventoline, Bricanyl hoặc khí dung Ventolin 5mg x 2-4 nang khí dung / 24 giờ hoặc
+ Salbutamol 4mg x uống 2-4 viên / 24 giờ.
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở người bình thường.
- Nếu ho kéo dài và khạc đờm mủ trên 7 ngày, cơ địa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc có viêm mũi mủ, viêm amiđan, viêm VA, viêm tai giữa phối hợp thì dùng:
+ Một loại thuốc kháng sinh trong nhóm penicillin A như Amoxicilline 2-3g/ 24 giờ hoặc
+ Macrolid như erythromycin 1,5g ngày trong 10 ngày, Azithromycine 150mg x 2 lần/ngày hoặc + Cephalosporine thế hệ1: Cephalexin 2-3 g / 24 giờ
+ Kết hợp với thuốc long đờm có Acetylcystein như Mucomyst 200mg x 3 gói / 24 giờ ở người lớn. - Việc ngừng hút thuốc là một thành phần cơ bản của điều trị ở những người nghiện thuốc lá, thuốc lào.
- Những trường hợp viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ nhỏ, cơ địa suy hô hấp mãn, cơn hen nặng cần cho nhập viện, thở ô-xy, điều chỉnh nước điện giải, tiêm truyền kháng sinh, có thể dùng corticoide kèm theo
Áp xe phổi
Điều trị cách tiếp cận Điều trị cách tiếp cận
Mặc dù trình bày của áp xe phổi có thể là cấp tính, phụ cấp tính hay mãn tính, điều trị không khác nhau và nên được bắt đầu ngay lập tức. Cơ sở chính của điều trị là kháng sinh điều trị. Khi phát hiện các vi khuẩn yếm khí là khó khăn, trong nhiều trường hợp, điều trị kháng sinh là thực nghiệm và nên bao gồm hệ thực vật vi sinh vật hỗn hợp. Vật lý trị liệu ngực và thoát nước tư thế cũng có thể có lợi. Trong không giải quyết các áp-xe, và đặc biệt là ở những người liên quan với mủ, can thiệp phẫu thuật được khuyến khích.
Kháng sinh
Trong những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng điển hình và phóng xạ phát hiện, điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch thực nghiệm nên được bắt đầu trong khi nền văn hóa đang chờ. [39] Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu phụ thuộc vào xác suất của các sinh vật gây bệnh là vi khuẩn gram âm hoặc chủng đa kháng. Khuẩn gram âm nên được nghi ngờ trong áp xe xảy ra như là một biến chứng của bệnh viêm phổi hoặc bệnh nhân ức chế miễn dịch, bệnh viện có được áp xe phổi, viêm phổi hoại tử sau khi thực dân hầu họng với những sinh vật này. Đa kháng sinh vật cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân sử dụng trước các kháng sinh phổ rộng, thuộc địa hóa tài liệu do các vi khuẩn kháng thuốc, và trong bối cảnh dịch tễ địa phương gợi ý. Nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh đa kháng, kiến thức về các mô hình địa phương nhạy cảm của những sinh vật này và báo cáo các vi sinh vật nhạy cảm (khi nhận được) hướng dẫn sự lựa chọn của kháng sinh. Điều quan trọng là cần lưu ý là có là không có sự đồng thuận rõ ràng và so sánh kiểm soát của các phác đồ kháng sinh là có sẵn cho tình trạng này. Ngoài ra, các giao thức khác nhau khá nổi bật.
Một khi một đáp ứng lâm sàng được quan sát (ví dụ, độ phân giải của sốt và ổn định radiographical) và bệnh nhân có thể duy trì nuôi theo đường ống, chuyển sang điều trị răng miệng là khả thi. Mặc dù việc theo dõi mức độ protein phản ứng C có khả năng có thể hỗ trợ trong việc đánh giá đáp ứng điều trị, được công bố dữ liệu hỗ trợ này rất hiếm và không giới hạn để áp xe phổi xảy ra như là một biến chứng của viêm phổi. Albumin có thể là thấp, đặc biệt trong áp xe phổi phụ cấp tính hoặc mãn tính, nhưng là một chỉ số nghèo của các phản ứng cấp tính với các kháng sinh, như phục hồi đến mức bình thường là chậm và phụ thuộc vào một loạt các điều kiện nhiễu lâm sàng. Mặc dù không phải là một dấu hiệu hữu ích đáp ứng điều trị thấp albumin xuất hiện là một yếu tố dự đoán kết quả bất lợi và các yếu tố predisposing sự phát triển của nhiễm trùng khác nhau. [40]
Không có sự đồng thuận về thời gian điều trị kháng sinh tối ưu, nhưng trong thực tế điều này thường là ít nhất 6 đến 8 tuần. CXRs nối tiếp được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị. Đóng cửa khoang mất một thời gian trung bình của 4 tuần, nhưng trong một số trường hợp, nó có thể mất vài tuần hoặc thậm chí vài tháng. [41] Nghị quyết của thâm nhiễm xung quanh đòi hỏi phải có ít nhất 8 tuần. Sự xuất hiện CXR có thể xấu đi trong tuần đầu tiên của điều trị, và cải thiện radiographical có thể tụt hậu phía sau có độ phân giải lâm sàng. [42]
Thực nghiệm kháng sinh
Ampicillin / sulbactam hoặc amoxicillin / clavulanate: ampicillin / sulbactam đã được chứng minh là tương đương với clindamycin có hoặc không có một cephalosporin về khoan dung và hiệu quả [43][44]
Clindamycin cộng với 1 cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba: clindamycin có lẽ là tốt hơn với penicillin, [45] nhưng, như là quang phổ của clindamycin bị hạn chế vi khuẩn gram dương, kết hợp với một cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba là cần thiết. 46][47] Đây là những phác đồ kết hợp hữu ích khi các sinh vật gram âm, chẳng hạn như Pseudomonas aeruginosa, được dự kiến sẽ được tham gia. Theo dữ liệu về việc sử dụng các kết hợp áp xe phổi được giới hạn, đề nghị này được dựa trên kinh nghiệm thu được từ việc điều trị viêm phổi hít và dịch tễ học đang thay đổi báo cáo của người lớn áp xe phổi cộng đồng mắc phải.[5][43]
Piperacillin / tazobactam hoặc ticarcillin / clavulanate: piperacillin / tazobactam là mạnh hơn so với P aeruginosa hơn ticarcillin / clavulanate.
Carbapenems: imipenem / cilastatin, meropenem và ertapenem cũng có hiệu quả trong điều trị các hệ thực vật vi sinh vật hỗn hợp. Sử dụng của họ nên được dành cho các trường hợp vi khuẩn kháng đa dự kiến. Chúng đặc biệt hữu ích cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng
do Acinetobacter loài. Ertapenem là không thích hợp nếu P aeruginosa, Acinetobacterloài được coi là một tác nhân gây bệnh tiềm năng.
Penicillin cộng với metronidazole: do các dạng kháng thuốc trong áp xe phổi, phác đồ này không nên được cho bệnh nhân có nguy cơ cao của vi khuẩn kháng đa. Metronidazole được thêm vào do sự thất bại quan sát của penicillin để chữa bệnh đề kháng penicillin Prevotella
melaninogenica, asaccharolytica Porphyromonas, và Bacteroides loài. Metronidazole không bao giờ được một mình, vì nó không hoạt động chống lại các chủng vi aerophilic, liên cầu khuẩn hiếu khí, và các loài Actinomyces.[18] Cần lưu ý rằng giống như phản ứng disulfiram có thể xảy ra nếu metronidazole cho bệnh nhân nghiện rượu.
Bệnh nhân dị ứng với penicillin và cephalosporin có thể được điều trị bằng clindamycin kết hợp với aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin cho vùng phủ sóng của các mầm bệnh vi khuẩn gram âm. Mặc dù không có số liệu cụ thể về việc sử dụng các kết hợp áp xe phổi, họ có hiệu quả chống lại nhiễm trùng do thực vật hỗn hợp vi khuẩn. [48] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mục tiêu kháng sinh
Một khi kết quả văn hóa có sẵn, thuốc kháng sinh nên được thay đổi để tính nhạy cảm của văn hóa phát triển.
Vật lý trị liệu ngực và thoát nước tư thế
Bệnh nhân với một áp xe phổi lớn nên được đặt ở vị trí decubitus bên với phía áp xe xuống.Điều này có thể ngăn chặn việc xả đột ngột của nội dung áp xe gây ngạt thở hoặc lây lan của bệnh để phân đoạn phổi khác. Ngực vật lý trị liệu và hệ thống thoát nước tư thế có thể cải thiện giải phóng mặt
bằng của các nội dung áp xe mủ và hoại tử, nhưng, như được xuất bản bằng chứng là khan hiếm, điều này vẫn còn gây tranh cãi.
Nội soi phế quản
Điều này chủ yếu dành cho những bệnh nhân có mức độ không thay đổi hoặc gia tăng không khí, chất lỏng, bệnh nhân còn tự hoại sau 3 đến 4 ngày của liệu pháp kháng sinh, hoặc nơi endobronchial một khối u nghi ngờ. Kỹ thuật Bronchoscopic thường được sử dụng cho hệ thống thoát nước áp xe phổi. [49] Rigid soi phế quản cung cấp một công suất lớn hơn cho hút nhưng là một kỹ thuật ít phổ biến ngày hôm nay. Đáng chú ý, nó không phải là khuyến khích sử dụng nội soi phế quản để cống áp-xe lớn (> 6 - 8 cm đường kính), là đột ngột bốc xếp của mủ là một nguy cơ đáng kể, gây ngạt thở hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính. [50] Endobronchial ống thông với việc sử dụng laser đã được áp dụng thành công cho hệ thống thoát nước của áp-xe phổi vật liệu chịu lửa ở những bệnh nhân được lựa chọn. [51]
Phẫu thuật can thiệp
Đối với bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh (11% đến 21% trường hợp), hệ thống thoát nước can thiệp là cần thiết. [52][53][54]
Video-hỗ trợ soi ngực là một phương pháp ít xâm lấn hơn so với cắt bỏ. [55]
Resectional điều trị của phần phổi bị ảnh hưởng với lobectomy hoặc cắt bỏ đoạn, một khi các trụ cột chính của điều trị áp xe phổi, được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng sinh và các phương pháp điều trị khác. Chỉ định cho cắt bỏ không được cũng được thành lập, nhưng nói chung, bao gồm bệnh nhân bị sâu răng lớn, xuất huyết lớn, đồng thời mủ màng phổi, u tắc nghẽn, hoặc nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn hoặc nấm kháng đa.[56] Tỉ lệ sống sót sau khi cắt bỏ phổi phạm vi từ 89 % đến 95%.
Qua da CT scan hoặc siêu âm hướng dẫn thoát nước cũng đã được sử dụng thành công, nhưng do tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm năng của nó, chủ yếu là dành cho các trường hợp cắt bỏ là chống chỉ định (ví dụ, bệnh nhân bị các điều kiện y tế như bệnh tim, bệnh phổi mãn tính , hoặc bệnh gan). [35][36][57][58]
Áp xe phổi
• Thực nghiệm điều trị kháng sinh nên được bắt đầu cho đến khi sinh vật xác định được cô lập.
• Tùy chọn cho điều trị thực nghiệm và điều trị trong trường hợp mức độ nghi ngờ lâm sàng cao nhưng nghiên cứu vi sinh học được unrevealing bao gồm:
o Clindamycin (600 mg IV mỗi 8 giờ, sau đó 300 mg PO qid sau khi cải thiện lâm sàng)
o Ampicillin / sulbactam (3 g IV mỗi 6 giờ), sau đó amoxicillin / clavulanate (875 mg PO thầu)
o Ceftriaxone (1 g IV mỗi 24 giờ) cộng với metronidazole (500 mg PO tid), sau đó amoxicillin / clavulanate (875 mg PO thầu)
o Penicillin (3.000.000 U IV mỗi 4 giờ) cộng với metronidazole (500 mg PO tid), sau đó:
Amoxicillin (500 mg PO qid) cộng với metronidazole (500 mg PO tid) HOẶC
Amoxicillin / clavulanate (875 mg PO thầu)
• Điều trị kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi áp xe đã giải quyết radiographically (thường là 6-8 tuần).
• Quản lý y tế không thành công trong 10% trường hợp.
• Khi quản lý y tế không hoặc áp xe phổi lớn, thoát nước qua da hoặc lobectomy nên được xem xét.
• Chỉ định phẫu thuật bao gồm:
o Chịu nhiệt ho ra máu
o Không đủ đáp ứng với liệu pháp y tế
o Cần cho một chẩn đoán mô khi có mối quan tâm cho một nguyên nhân không do nhiễm trùng
Mủ
• Điều trị kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi mủ đã giải quyết (thường là 4-8 tuần). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Đối với phương pháp điều trị cụ thể, xem:
-Viêm phổi mắc phải cộng đồng
-Viêm phổi mắc phải bệnh viện
• Mủ nên được lấy thông qua thoracostomy đóng hoặc soi ngực (phẫu thuật ngực với sự hỗ trợ video, VATS).
o VATS có thể được ưa thích cho mủ multiloculated.
o Mở thoát phẫu thuật có hoặc không có decortication có thể là cần thiết trong một số trường hợp.
• Intrapleural tiêu sợi huyết điều trị
o Kỹ thuật liên quan đến việc truyền cho các đại lý tiêu sợi huyết (Urokinase) trực tiếp vào khoang màng phổi qua ống ngực với hy vọng phá vỡ loculations.
Nghiên cứu cho thấy không có lợi ích rõ ràng trong các điều khoản của một trong hai tử vong hoặc nhu cầu phẫu thuật.
Khuyến cáo hiện nay là chỉ sử dụng khi VATS là không có sẵn, hoặc cho những bệnh nhân không phải là ứng cử viên phẫu thuật. [1]
Điều tri nội khoa: Điều tri nội khoa:
- Tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ. Không làm được kháng sinh đồ thì tuỳ theo triệu chứng lâm sàng, X quang, tính chất mủ mà có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học. Nên phối hợp 2-3 kháng sinh. Sử dụng kháng sinh bằng nhiều đường, truyền tĩnh mạch kết hợp với tiêm bắp sau đó tiêm bắp kết hợp với đường uống. Thời gian điều trị 6-8 tuần.
+ Tụ cầu: Methicilin, Cephalosporin, Lincomyxin, Vancomyxin. + Liên cầu: Penicilin G.
+ Klebsiella: Gentamycin, Quinolon. + Amip: Emetin, Flagyl.
- Dẫn lưu mủ theo tư thế:
Tuỳ theo vị trí ổ áp xe mà chọn tư thế dẫn lưu cho thích hợp kết hợp với vỗ rung mỗi lần 15-20 phút, mỗi ngày vài 3 lần.
- Nếu ổ áp xe gần sát thành ngực thì chọc hút ổ áp xe qua thành ngực, đặt dẫn lưu ổ áp xe qua thành ngực (thực hiện ở tuyến trên).
- Long đờm: Natribenzoat 4-5g/ngày, Mucitux 50mg x 2-3 viên/ngày. - Trợ tim và nâng đỡ cơ thể.
+ Cho Uabain, truyền đạm, truyền dịch, cân bằng nước cho cơ thể. + Tăng cường bồi dưỡng: trứng, sữa, hoa quả, các chất đạm, Vitamin.
Trong quá trình điều trị áp-xe phổi, tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc phối hợp 2 đến 3 kháng sinh, thời gian điều trị 6 đến 8 tuần. Dùng các thuốc long đờm; thuốc trợ tim và nâng đỡ cơ thể. Dẫn lưu đờm bằng phương pháp vỗ rung và theo tư thế; tùy vị trí ổ áp-xe mà chọn tư thế dẫn lưu cho thích hợp kết hợp với vỗ rung mỗi lần 15-20 phút, mỗi ngày vài ba lần. Nếu ổ áp-xe gần sát thành ngực thì chọc hút ổ áp-xe qua thành ngực, đặt dẫn lưu ổ áp-xe qua thành ngực. Có thể soi phế quản hút mủ hoặc lấy dị vật. Đối với những bệnh nhân điều trị quá 2 đến 3 tháng mà các dấu hiệu lâm sàng và Xquang không đỡ, thì phải tiến hành phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cả lá phổi
Nguyên tắc: Cần dùng kháng sinh sớm, theo đường tĩnh mạch, liều cao ngay từ đầu, ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở lên. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần. Các loại kháng sinh có thể dùng như sau :
- Penicillin G 10 - 20 - 40 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3- 4