Nâng cao tỉ lệ điều trị dự phòng bùng phát viêm gan vi rút B trên bệnh nhân ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc hóa xạ trị tại bệnh viện Bãi Cháy

1. Mục tiêu chung Nâng cao hiểu biết của các bác sĩ về tầm quan trọng của điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát ở bệnh nhân ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và hoặc hóa xạ trị từ đó nâng số lượng bệnh nhân được điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát. 2. Mục tiêu cụ thể - Số lượng bác sĩ có hiểu biết đúng về sàng lọc và điều trị viêm gan vi rút B bùng phát là 100%. - Tăng tỉ lệ bệnh nhân được sàng lọc vi rút viêm gan B từ 67,7 % lên 80 %. - Tăng tỉ lệ bệnh nhân ung thư điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị xạ trị đượcđiều trị kháng vi rút đúng từ 69,2 % lên 90% từ 4/2022 đến 9/2022.

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BÙNG PHÁT VIÊM GAN VI RÚT B TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ CÓ DÙNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ/HOẶC HÓA XẠ TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hoàng Thị Nhung

Thư ký: Bùi Thị Hải

Quảng Ninh, năm 2022

MỤC LỤC

Contents

ĐẶT VẤN ĐỀ 2

TỔNG QUAN 4

KẾT QUẢ 18

BÀN LUẬN 22

ĐỀ XUẤT 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO 23

cao, chiếm 10.7% dân số [1]

Viêm gan B tái hoạt động là hiện tượng khá thường gặp trên bệnh nhân ung thư có điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị, với tỉ lệ dao động từ 41 -53% trên người bệnh có viêm gan B mãn không hoạt động [2] và dao động từ 8-18% trên người bệnh có viêm gan B mãn đã hồi phục [3]

Bệnh viện Bãi Cháy là cơ sở y tế lớn nhất trong điều trị ung thư của tỉnh Quảng Ninh Hằng năm bệnh viện tiếp nhận 11.500 bệnh nhân ung thư trên toàn tỉnh và các tỉnh lân cận, trong đó có 1 số lượng lớn bệnh nhân có nhiễm vi – rút viêm gan B Khi thực hiện liệu trình hóa trị hoặc xạ trị vi – rút viêm gan

B có nguy cơ trở thành hoạt động Viêm gan B tái hoạt động trên người bệnh ung thư không những có thể làm nặng thêm tình trạng viêm gan, có thể gây suy gan cấp, thậm chí tử vong do suy gan [4] mà còn gây ảnh hưởng tới hiệu quả của điều trị ung thư do phải điều chỉnh liều, thay đổi phác đồ, trì hoãn điều trị hoặc có thể phải dừng điều trị

Qua quan sát chúng tôi thấy tỉ lệ bệnh nhân Ung thư có vi rút viêm gan

B được điều trị kịp thời bằng kháng vi –rút đạt tỉ lệ khoảng 61%

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nâng cao tỉ lệ điều trị dự phòng bùng phát viêm gan vi rút B trên bệnh nhân ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị xạ trị tại bệnh viện Bãi Cháy năm 2022”

MỤC TIÊU

1 Mục tiêu chung

Nâng cao hiểu biết của các bác sĩ về tầm quan trọng của điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát ở bệnh nhân ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và hoặc hóa xạ trị từ đó nâng số lượng bệnh nhân được điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát

2 Mục tiêu cụ thể

- Số lượng bác sĩ có hiểu biết đúng về sàng lọc và điều trị viêm gan vi rút B bùng phát là 100%

- Tăng tỉ lệ bệnh nhân được sàng lọc vi rút viêm gan B từ 67,7 % lên 80 %

- Tăng tỉ lệ bệnh nhân ung thư điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị xạ trị đượcđiều trị kháng vi rút đúng từ 69,2 % lên 90% từ 4/2022 đến 9/2022

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Hình thái và cấu trúc vi rút viêm gan B

HBV (Hepatitis B virus) là virus gây viêm gan cho người thuộc họ Hepadnaviridae, giống Hepadnavirus, có vỏ envelope, không gây độc tế bào gan, có ái tính với tế bào gan và có khả năng lây nhiễm cao [5],[6] Vỏ ngoài envelop của virus có chứa 3 loại kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong

đó nhiều nhất là protein S, bên trong envelop là nucleosid của virus hay nhân trong đó có chứa DNA(deoxyribonucleic acid) mạch vòng xoắn kép một phần (HBcAg) Bằng kính hiển vi điện tử, người ta phát hiện ra bộ gen của HBV rất nhỏ, nhỏ nhất trong các loại virus gây bệnh cho người Nó bao gồm một đôi DNA xoắn, chứa khoảng 3200 bases [7] HBsAg có thể tìm thấy trong huyết thanh ở dạng hoạt động (active), còn gọi là dạng gây nhiễm Đây

là một thành phần quan trọng của hạt tử Dane, có đường kính khoảng 42 nm Đây là dạng virus hoàn chỉnh, được cấu tạo bởi 2 lớp:

Bao ngoài (Envelope): bản chất là lipoprotein Lớp này có kháng nguyên

bề mặt HBsAg

Lõi (capsid): đối xứng, hình hộp, đường kính khoảng 27nm được cấu tạo bởi 240 nucleocapside Đây là các phần tử kháng nguyên lõi(HBcAg) Bên trong lõi có chứa bộ gen HBV gồm 2 sợi DNA vòng HBsAg cũng có thể hiện diện trong huyết thanh dưới dạng không toàn vẹn, không gây nhiễm Dạng này

có hình ống hoặc hình cầu nhỏ, số lượng rất lớn khoảng 10^13/ ml Trong khi

đó, thành phần HBsAg hoạt động chỉ chứa khoảng 10^4 đến 10^9/ml

Genotype của HBV [8]: Hiện nay, HBV có ít nhất 10 kiểu genotype, phân loại từ A đến J, dựa vào sự khác nhau trên 8% bộ gen, phân bố tùy từng vùng địa lý

1.2 Sự phân bố vi rút viêm gan B trên thế giới và Việt Nam

1.2 1 Sự phân bố vi rút viêm gan B trên thế giới

Tỷ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các nước trên thế giới và thường được chia thành 3 mức cao, trung bình và thấp tùy theo mức độ dịch lưu hành

Gần một nửa số người nhiễm bệnh nằm ở khu vực lưu hành cao tại Đông Nam

Á (trừ Nhật Bản), Trung Quốc và Châu Phi Trong các khu vực dịch lưu hành này ≥8% dân số mắc HBV mạn tính, trong số các khu vực có dịch lưu hành thấp (ví dụ Tây Âu, Bắc Mỹ ) thì ≤ 2% dân số mắc HBV mạn tính [9]

Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng là do có liên quan đến sự khác biệt về lứa tuổi bị nhiễm, nguy cơ tiến triển thành mạn tính Tỷ lệ nhiễm HBV từ cấp tính thành mạn tính giảm dần theo tuổi: khoảng 90% tiến triển thành mạn tính nếu nhiễm HBV giai đoạn chu sinh và giảm xuống 5% hoặc thấp hơn nếu nhiễm HBV ở

1.2.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B tại Việt Nam

Nước ta nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao viêm gan B, là một trong những

nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới dao động tử 10- 25% dân cư tùy từng vùng [10] [11] Theo nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự năm

1997

tỷ lệ HBsAg lưu hành tại Hà Nội là 14%, Phạm Hồng Phiệt công bố năm

2004, tỷ lệ HBsAg(+) tại thành phố Hồ Chí Minh là 14,8% Trong giai đoạn

từ năm 2008- 2014 kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ lưu hành HBsAg trên cộng đồng người lớn là 10% Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em ngày càng giảm dần do tiêm chủng vacxin viêm gan B đã được triển khai

trong chương trình tiêm phòng mở rộng (1982)

1.3 Các nghiên cứu về điều trị dự phòng viêm gan virus B bùng phát trên bệnh nhân hóa xạ trị

Năm 2011 tác giả Yu Xuan Kô cùng nhóm nghiên cứu đã khảo sát trên 62 bệnh nhân HBsAg âm tính / anti-HBc dương tính với u lympho tế bào B được điều trị bằng liệu pháp hóa miễn dịch bằng rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine và prednisone cho thấy tỉ lệ tái hoạt động virus viêm gan B trên các nhóm nhận các phác đồ khác nhau là khác nhau 3%; 4% và 25% [12]

Năm 2013 tác giả Kim SJ và cộng sự đã nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư

hạch tế bào B được điều trị bằng Rituximab có mang virus viêm gan B Kết quả cho thấy tỉ lệ tái hoạt động của virus viêm gan B trên nhóm được điều trị

dự phòng ít hơn so với nhóm không được điều trị dự phòng là 22,1 % (32/140)

và 59,1 % (13/22) (P< 0,01) Nhóm được điều trị bằng entercavir có tỉ lệ tái hoạt động là 6,3 % ít hơn so với nhóm được điều trị bằng Lamivudin 39,3% (P< 0,05) [13]

Tác giả Huang YH và cộng sự (2013) đã nghiên cứu Vai trò của điều trị dự phòng kháng vi-rút trong việc ngăn ngừa tái hoạt động của vi-rút viêm gan B (HBV) trước khi hóa trị liệu bằng rituximab ở bệnh nhân ung thư hạch và viêm gan B Kết quả cho thấy có sự khác biệt hoàn toàn giữa nhóm được dự phòng

và không được điều trị dự phòng Tỉ lệ tái hoạt virus ở tháng 6, 12, 18 ở nhóm không được dự phòng lần lượt là 8%, 11,2% và 25,9% ở nhóm được dự phòng

Thời gian dùng thuốc kháng vi rút

* Trường hợp nguy cơ cao (nguy cơ tái hoạt viêm gan > 10%)

- Người bệnh dùng thuốc làm suy giảm tế bào B (ví dụ: rituximab, ofatumumab) có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính:

dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 12 tháng sau khi ngừng điều trị

ức chế miễn dịch[15]

- Người bệnh HBsAg dương tính dùng dẫn xuất anthracyline (ví dụ: doxorubicin, epirubicin) hoặc dùng corticosteroids liều trung bình (10-20mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài trên 4 tuần: dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch [15]

* Trường hợp nguy cơ trung bình (nguy cơ tái hoạt viêm gan 1-10%)

- Người bệnh có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính dùng thuốc ức chế TNF-cx (ví dụ: etanercept, adalimuma, certolizumb, infliximab) hoặc dùng thuốc ức chế cytokine hoặc integrin khác (ví dụ: abatacept, ustekinumab, natalizumb, vedolizumab) hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase (ví dụ: imatinib, nilotinib): dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch [15]

- Người bệnh có HBsAg dương tính dùng liều thấp corticosteroids (< 10mg prednisone/ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần Người bệnh

có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương dùng liều corticosteroid vừa phải (10-20mg prednisone/ngày hoặc tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone/ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần hoặc người bệnh có anti-HBc dương tính có dùng dẫn xuất anthracycline (ví dụ: doxorubicin, epirubicin): dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong

6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch [15]

1.5 Thực trạng điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát trên bệnh nhân ung thư cần điều trị hóa trị, xạ trị tại bệnh viện Bãi Cháy

Trung tâm U Bướu của bệnh viện Bãi Cháy thành lập từ năm 2018, với tổng số 250 giường bệnh Hằng năm bệnh nhân ung thư đến điều trị tại đây lên đến hơn 11.500 lượt điều trị/ năm Trong đó 50% bệnh nhân cần điều trị hóa

chất và hoặc xạ trị Trong số đó đến khoảng 10% bệnh nhân mang vi rút viêm gan B

Điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát ở bệnh nhân ung thư điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị xạ trị là một nội dung mới cập nhật năm 2019 nên rất nhiều bác sỹ chưa được tập huấn vấn đề này Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị kháng vi rút kịp thời chỉ đạt 69,2% (số liệu tháng 3/2022)

1.6 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Dựa trên thực trạng trên chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề: Tăng tỉ lệ bệnh nhân được điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát ở bệnh nhân ung thư

có hóa trị và hoặc xạ trị để tiến hành can thiệp, cải tiến

1.7 Cơ sở pháp lý

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B (ban hành theo quyết định số 3310 – QĐ BYT ngày 29/07/2019 [16]

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Bác sĩ chuyên khoa u bướu

- Mục tiêu 2: Bệnh nhân ung thư điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa

trị xạ trị

- Mục tiêu 3: Bệnh nhân ung thư điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa

trị xạ trị có nhiễm virus viêm gan B

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm U bướu, bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau

2.1.4 Cỡ mẫu

- Tất cả các bác sĩ chuyên khoa u bướu

- Tất cả các bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu và hoặc xạ trị

- Tất cả các bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu và hoặc xạ trị mang vi rút viêm gan B

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Đánh giá mức độ hiểu biết của các bác sỹ bằng bảng câu hỏi có chia thang điểm

- Tỉ lệ bệnh nhân được sàng lọc virus viêm gan B

- Tỉ lệ bệnh nhân được dùng kháng vi rút đúng trước và sau can thiệp

2.1.6 Chỉ số và phương pháp tính

Mục tiêu 1:

Tên chỉ số Kết quả bác sĩ thực hiện test lượng giá

Phương pháp tính

Tử số Điểm trung bình của test lượng giá Mẫu số Tổng số test

trị mang vi rút viêm gan B

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

- Bác sĩ có hiểu biết đúng về sàng lọc và điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát khi số điểm bài test từ 8 điểm trở lên

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm HbsAg và Anti HBc total

- Bệnh nhân được dùng thuốc kháng virus đúng: chậm nhất là được dùng kháng vi rút cùng với thời điểm dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị hoặc xạ trị

2.2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung

xương cá, như sau:

2.3 Lựa chọn giải pháp

Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giải pháp cải tiến, kết quả như sau:

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

Lên dự trù thuốc đầu năm kịp thời 5 4 20 Chọn

- Truyền thông, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B

chọn

2.4 Kế hoạch can thiệp

Phương pháp Các hoạt động Thời gian thực hiện Địa điểm Người

thực hiện

Người phối hợp

Họp khoa bố trí, thống nhất nội dung

và thời gian tập huấn Tuần 1 tháng 4/2022

Trung tâm

UB và Khoa BNĐ

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải Xây dựng bài giảng, quy trình tập

huấn, bảng kiểm, dụng cụ tập huấn Tuần 1 tháng 4/2022

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải Gửi thông báo cho phòng đào tạo và

chỉ đạo tuyến xin lịch tập huấn Tuần 1 tháng 4/2022

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải

Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải

Giám sát, ghi

nhận kết quả

Chấm bài test lượng giá để đánh giá hiểu biết về tầm quan trọng của điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát

Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải

Đánh giá kiến thức đầu ra của bác sĩ

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải Ghi nhận số lượng bệnh nhân được

sàng lọc và điều trị dự phòng Hàng tháng

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải

Bs Hoàng Thị Nhung

DD Bùi Thị Hải Cung cấp thuốc

Hoàng Thị Nhung

Hội đồng thuốc

2.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá

2.5.1 Thời gian đánh giá

- Trước can thiệp: tháng 03/2022

- Trong can thiệp: Đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ tháng 04/2022

- Sau can thiệp: tháng 09/2022

2.5.2 Phương pháp đánh giá: đánh giá bằng bài test trắc nghiệm, số bệnh

nhân được làm xét nghiệm sàng lọc, được điều trị kháng vi rút đúng

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới (n = 475)

Nhận xét: Bệnh nhân nam gặp nhiều hơn chiếm 63,3 %, nữ chiếm 36,6 %

3.1.2 Đặc điểm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n= 475)

Nhận xét: Nhóm tuổi thường gặp nhất là trên 60 tuổi chiếm 49,8%, nhóm tuổi ít gặp nhất là dưới 30 tuổi 0,6%

3.2 Kiến thức bác sĩ u bướu về sàng lọc và điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát trước và sau khi can thiệp

3.2.1 Kết quả chi tiết bài test lượng giá trước can thiệp

Nhận xét:

- Câu 1 đánh giá kiến thức của bác sĩ về xét nghiệm sàng lọc viêm gan B, có 12/12

bác sĩ hiểu biết đúng về các xét nghiệm

- Câu 2, 3, 8, 9, 10 đánh giá kiến thức về thời gian điều trị kháng vi rút, câu 3 chỉ

có 1 bác sĩ trả lời đúng cho thấy các bác sĩ chưa có kiến thức về thời gian điều trị kháng vi rút đối với từng thủ thuật điều trị ung thư

- Câu 4 đánh giá hiểu biết về các thuốc điều trị dự phòng, có 8/12 bác sĩ trả lời đúng cho thấy các bác sĩ đã có hiểu biết về thuốc điều trị

- Câu 5, 6, 7 đánh giá ra quyết định điều trị kháng vi rút của các bác sĩ sau khi có kết quả xét nghiệm, câu 7 chỉ có 4/12 bác sĩ trả lời đúng cho thấy sự lung túng trong việc ra quyết định điều trị dự phòng

3.2.2 Kiến thức của bác sĩ về điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát

Bảng 3.1 Kiến thức của bác sĩ về điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát

Nhận xét: Trước khi được tập tuấn điểm trung bình của bài test lượng giá của các bác sĩ là 6,4 điểm, sau khi tập huấn điểm trung bình của test lượng giá là 8,9 điểm,

3.2.3 Tỉ lệ bác sĩ có hiểu biết đúng về điều trị dự phòng viêm gan B bùng phát trước và sau can thiệp

Nhận xét: Với điểm đạt là từ 8 điểm trở lên không có bác sĩ nào có điểm đạt trước khi tập huấn, sau tập huấn có 12/12 bác sĩ đủ điểm đạt tỉ lệ là 100%

3.3 Tỉ lệ bệnh nhân được sàng lọc viêm gan virus B trước và sau can thiệp 3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân được sàng lọc viêm gan virus B trước và sau can thiệp

gan B

3.3.2 Liên quan giữa bệnh nhân không được sàng lọc và thủ thuật điều trị u thư