Bài 13 - Môn Bệnh Học - Thấp Tim

Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất Bài giảng bộ môn Bệnh Học, giúp bạn tóm tắt được các ý chính để học một cách tốt nhất

BỆNH THẤP TIM

(Acute Rheumatic Fever)

1 ĐỊNH NGHĨA

Thấp tim là một bệnh

 Tự miễn

 Xảy ra sau nhiễm LCK tan huyết beta nhóm A

 Gây tổn thương nhiều cơ quan: tim, khớp, da, mô dưới da, hệ thần kinh

 Có thể để lại di chứng trên van tim

3 NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ BỆNH

a Nguyên nhân: Liên cầu khuẩn tan huyết beta

nhóm A (Beta Hemolytic Streptococcus Group A)

 GABHS là cầu trùng gram (+) thường cư trú ở da và hầu họng.

 Lan do tiếp xúc trực tiếp chất tiết họng và đường hô hấp

 BN mang vi trùng nhiều tuần sau khi viêm họng hết.

Lớp vỏ (hyaluronic acid)  Khớp (Sụn khớp)

Thành tế bào  Cơ tim

(Protein M) (sarcolemma, tropomyosin)

Khớp (bao họat dịch, sụn)

Mô não HLA

Nhóm Carbohydrate  Mô van tim (glycoprotein) N-acetyl glucosamine

Rhamnose

Lớp Mucopeptide

Peptidoglycan

Tế bào chất

Màng nguyên sinh chất  Sarcolemma cơ tim

Protein, Lipid, Glucose Cơ trơn thành mạch

Nhân đuôi, dưới đồi Màng đáy cầu thận

Nhú gai

CẤU TRÚC

CỦA BHSGA CỦA CƠ QUAN CON NGƯỜI

- và hoặc miễn dịch tế bào

Mô hoặc cơ quan

Tim, Khớp, não, mạch máu,

mô liên kết

BỆNH THẤP TIM

 Xảy ra sau viêm họng, chỉ nhiễm trùng ở họng mới khởi phát hoặc tái hoạt hóa thấp tim.

 Vi khuẩn bám vào lớp biểu mô niêm mạc hô hấp trên và tạo ra nhiều men gây tổn thương mô

 Thấp tim xảy ra nhiều tuần sau viêm họng do GABHS

đã hết (trong đợt thấp 1 và 2)

 Điều trị Penicilline rút ngắn tiến trình viêm họng và

quan trọng hơn là ngăn ngừa di chứng nặng.

 GABHS tiết ra độc tố ly giải tế bào S và O

 Sự hiện diện của protein M trên vách tế bào là yếu tố độc lực quan trọng nhất của nhiễm GABHS

 Dòng sinh thấp thường có vỏ bao, giàu protein M và đề kháng với thực bào Sinh miễn dịch mạnh và kháng thể kháng M chống lại nhiễm LCK có thể phản ứng chéo với mô tim.

 Thấp tim cấp thường gây viêm tim toàn bộ: viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

 Viêm nội tâm mạc thường gây tổn thương van 2 lá 70%) và van động mạch chủ (25%), ít hơn là van 3 lá (10%), hiếm khi tổn thương van động mạch phổi.

(65- Quá trình sẹo xơ hóa van tim diễn tiến nhiều tháng,

nhiều năm sau đợt cấp.

Viêm họng do BHSGA dòng gây thấp tim



Cơ địa dễ bị thấp tim

( Tiếp xúc với kháng nguyên của BHSGA)

mất Cytotoxic T Helper T Cytokines

Plasma cells

 2 năm

Viêm tim Múa vờn Viêm khớp Hồng ban vòng

4 GIẢI PHẪU BỆNH

3 giai đọan

 Tổn thương không đặc hiệu, có thể hồi phục :

viêm xuất tiết ở mô liên kết

 Tổn thương hạt :

tạo huyết khối, thành lập thể Aschoff

 Xơ hóa để di chứng

− Tim to, mềm, nhão, vách dầy phù nề, buồng tim dãn

− Màng ngòai tim viêm tiết dịch, có các sợi fibrin

− Các nốt nhỏ, sần sùi ở nội tâm mạc

− Các van tim và dây chằng : dầy, xơ hóa, co rút, dính, vôi hóa

14

c Vi thể có thể Aschoff

− Các sợi collagen thóai hóa thành fibrin

− Mô xung quanh những mạch máu nhỏ bị thóai hóa, họai tử

− Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, thực bào, tế bào đa nhân khổng lồ

d Miễn dịch hùynh quang: Globulin miễn dịch, bổ thể lắng

đọng ở

− Màng tim

− Sợi cơ tim

− Mạch máu

16

4.2 Khớp

 Mô mềm sưng phù, tiết dịch

 Không : ăn mòn sụn khớp, hóa mủ, xơ hóa

 Mệt mỏi, biếng ăn

 Chảy máu cam

 Đau khớp

 Viêm phổi, TDMP

 Viêm thận cấp, tiểu đạm, tiểu máu vi thể

DẤU HIỆU NHIỄM LIÊN CẦU

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 -40 độ C, đau họng, nuốt khó, chán ăn, mệt mỏi.

-Khám họng thấy có mủ trắng bẩn ở khe, hốc amiđan hai

bên

- Sờ thấy hạch dưới hàm cả hai bên, di động, ấn đau.

5.1 Viêm khớp

 75% ARF, 1-2 tuần sau viêm họng ()

 Khớp lớn, đối xứng (), di chuyển ()

 Chỉ đau hoặc có đủ sưng, nóng, đỏ, đau

 Tràn dịch khớp (), dịch trong, chứa albumin,

lymphocytes

 Tự khỏi < 4 tuần

 Đáp ứng nhanh với salicylic acid trong 24-48 giờ

 Không để di chứng

5.2 Viêm tim

 Viêm màng ngòai tim

 Viêm cơ tim

 Viêm van tim

 Viêm tim toàn bộ

a Viêm màng ngòai tim (kèm viêm van tim), không để

di chứng

• Viêm khô hoặc tràn dịch nhưng hiếm khi tamponate

• Đau ngực trái, khó thở, diện tim to, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ

• XQ ngực: tim to, mất các cung, đập yếu, phổi sáng

• ECG: điện thế thấp, so le, ST chênh lên hoặc xuống, T xẹp hoặc âm

• Siêu âm tim: tràn dịch màng tim

b Viêm cơ tim (kèm viêm van tim), không để di chứng

• Mệt, khó thở, tức ngực, mạch và nhịp tim nhanh, tiếng tim

mờ, gallop

• Kèm suy tim: phù, tiểu ít, gan to, thở nhanh, phổi có rales

• XQ ngực: tim to nhanh, phổi ứ huyết, phù mô kẽ

• ECG: tim nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST-T, RL dẫn

truyền, phát xung

• Siêu âm tim: tim to, đập yếu, SF, EF giảm

c Viêm van tim

• Tức ngực, đau ngực, tim nhanh

• Viêm van 2 lá : ATTThu  2/6 êm dịu ở mỏm, lan nách

ATTTrương (Carey-Coombs) ở mỏm

• Viêm van ĐMC : ATTTrương ở KGS III trái, lan dọc xương ức

• Viêm van 3 lá : ATTThu ở KGS IV, V trái, lan dọc xương ức, nghe to hơn khi hít vào

• Siêu âm tim: xác định tổn thương van

Không bao giờ chỉ viêm có van 3 lá

d Viêm tim tòan bộ

• Viêm màng ngòai tim, cơ tim, van tim

• Nhiễm trùng nhiễm độc nặng

• Nhanh chóng dẫn tới suy tim, sốc tim, phù phổi cấp

• Không điều trị tích cực sớm sẽ tử vong

d Phân độ viêm tim

Viêm tim trung bình có thể để di chứng hở hẹp van

Viêm tim nặng chắc chắn để di chứng hở hẹp van

Độ viêm tim Tim to Suy tim Âm thổi

Trung bình (+) (-)  3/6

5.3 Múa vờn Syndenham

 10-15% ARF, 2-6 tháng sau viêm họng

 Múa vờn đơn thuần hoặc kèm triệu chứng khác

 Kéo dài nhiều tuần – tháng – 1 năm, không để di

chứng

3 nhóm triệu chứng chính

 Thay đổi tính tình

 Sức cơ giảm : vụng về, yếu liệt  1 chi, nhẹ - nặng,

dấu hiệu “vắt sữa”, vẽ hình trôn ốc

 Múa với những cử động tự phát

- tăng khi xúc động, lo lắng

- giảm và mất khi ngủ

28

5.4 Nốt dưới da Meynet

 1% ARF

 ở chỗ da tiếp xúc xương

 những nốt tròn = hạt đậu, cứng, di động, không đau

 tự biến mất, không để di chứng

31

5.6 Những dấu hiệu nhiễm BHSGA

 Cấy phết họng tìm BHSGA

 Rapid Strep test

 Tìm kháng thể kháng Streptococcus trong máu

− ASO, Anti-DNAse B, Anti-NADase, ASK

− Xác định sự gia tăng hiệu giá kháng thể

5.7 Những dấu hiệu viêm

 VS giờ đầu tăng, thường > 50 mm, trừ khi bị suy tim

 CRP (C Reactive Protein) > 20 mg/ L

 Bạch cầu máu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính

 Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào

 Fibrin, alpha 2 globulin, haptoglobine, orosomucoide tăng

DẤU HIỆU NHIỄM

-Fibrin, haptoglobine,  2 globulin, crosomucoide 

-ECG: PR dài, điện thế thấp, ST-T thay đổi -Xquang: tim to, phù

mô kẽ, ứ huyết phổi -Siêu âm tim: bệnh van tim hậu thấp

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Chẩn đóan xác định: Tiêu chuẩn Duckett Jones

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

2 Phản ứng viêm

BC máu, VS, CRP tăng

3 PR dài

2 tiêu chuẩn chính + Bằng chứng nhiễm BHSGA

1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + Bằng chứng nhiễm BHSGA

6.1 Chẩn đóan xác định

 Chú ý

- Đủ tiêu chuẩn DJ nhưng không phải ARF

- Không đủ tiêu chuẩn DJ nhưng là ARF

 Ngọai lệ

- Múa vờn

- Viêm tim âm thầm

- Thấp tái phát

 Khuyến cáo 1992:

 Tiêu chuẩn Jones là một hướng dẫn chẩn đoán bệnh thấp rất tốt, nhưng không nên áp dụng như một công thức tuyệt đối.

 Có giá trị cao để chẩn đoán thấp cấp đợt đầu, ít có giá trị cho đợt thấp tái phát và không có giá trị cho bệnh van tim hậu thấp.

 Nó không liên quan đến hoạt tính bệnh thấp.

 Không tiên lượng độ nặng của bệnh.

6.2 Chẩn đóan phân biệt

a Các bệnh có sốt và đau khớp

− Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

− Viêm khớp nhiễm trùng (sinh mủ, lao, virus)

− Nhiễm trùng huyết

− Viêm khớp phản ứng sau: lỵ, thương hàn, …

− Viêm khớp dị ứng: Henoch-Schonlein

− Bệnh máu ác tính, ung thư xương

− Đau chi tăng trưởng

b Các bệnh có triệu chứng ở tim

− Viêm cơ tim do siêu vi

− Viêm màng ngòai tim do siêu vi

6.3 Chẩn đóan thể lâm sàng

 Đợt thấp cấp (đầu tiên hoặc tái phát)

Đủ tiêu chuẩn của DJ, có phản ứng viêm

− 75% giảm sau 6 tuần

− 50% giảm sau 12 tuần

− 5-10% kéo dài > 6 tháng

8.2 Nghỉ ngơi tại giường

Thời gian nghỉ ngơi Tại giường Ở nhà

Viêm tim trung bình 6 tuần 6 tuần

Hết suy tim

3 tháng

8.3 Kháng sinh diệt BHSGA

 Penicillin

− Benzathine penicillin TB 1 liều duy nhất

− Benzyl penicillin (Penicillin G) TB hoặc TM 10 ngày

− Penicillin V uống 10 ngày

 Hoặc Cephalosporine I, II uống 5-7 ngày

 Nếu dị ứng với penicillin

− Erythromycin uống 10 ngày hoặc

− Macrolide khác uống 5-7 ngày

8.4 Kháng viêm

Viêm khớp Aspirin 100mg/kg/ngày

Uống trong 2 tuần

Prednisone giảm 5mg mỗi

uống trong 3-6 tuần

Prednisone giảm 5mg mỗi

Kháng viêm

8.5 An thần trong múa vờn

 Phenobarbital : 5 mg/kg/ngày uống hoặc

 Haloperidol : 0,01-0,03 mg/kg/ngày uống

9 PHÒNG NGỪA

9.1 Phòng tiên phát

 Điều trị đúng viêm họng không để thấp xảy ra

 Dùng một trong các thuốc sau

− Benzathine penicillin TB 1 lần duy nhất

− Benzyl penicillin TB hoặc TM 10 ngày

− Penicillin V uống 10 ngày

− Cephalosporine I, II uống 5-7 ngày

− Erythromycin uống 10 ngày

− Spiramycin uống 5-7 ngày

− Benzathin penicillin TB mỗi 4 tuần hoặc

− Penicillin V hoặc Erythromycin hoặc Sulfadiazine uống mỗi ngày

PHỊNG NGỪA

PHÁT PHÁT THỨ Benzathine

Penicilline < 6tuổi hay < 27kg: 600.000 UI ≥ 6tuổi hay ≥ 27kg:1.200000 UI 1 lần Mỗi 3-4 tuần

Erythro-mycine 20 – 40 mg x 2/ ngày 10 ngày Liên tục

Ngồi ra cĩ thể dùng Cephalosporine I, II uống (Cephalexin, Cefuroxime, Cefadroxil);

Spiramycin uống 5-7 ngày

54