Bài tiểu luận nhóm môn học bảo hiểm bảo hiểm y tế

Hiện nay, theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, các đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:  Công dân Việt Nam, bao gồm cả người Việt Nam đang sinh sống, làm việc và học tập ở nước n

NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGÂN HÀNG TP HỒ CHÍ MINH

BÀI TIỂU LUẬN NHÓM

Môn học: BẢO HIỂM

BẢO HIỂM Y TẾ

Giảng viên hướng dẫn: ĐẶNG VĂN DÂN

Sinh viên thực hiện:

TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG NGHI

PHẠM THỊ MINH TRẦN HUỲNH THỤC

Lớp: DH47TCNH - Nhóm: 3

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

MỤC LỤC

I KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1

1 Khái niệm 1 2 Đặc điểm 1 3 Đối tượng 1 4 Hình thức 2 5 Phạm vi được hưởng BHYT 2 6 Vai trò 3 7 Hệ thống các chế độ bảo hiểm y tế 3 8 Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT tại Việt Nam 4 8.1 Cơ chế hình thành quỹ BHYT 4

8.2 Cơ chế sử dụng quỹ BHYT 4

8.3.Cơ chế quản lý và kiểm soát quỹ BHYT 4

II THỰC TRẠNG BHYT TẠI VIỆT NAM 5

1 Những kết quả đạt được trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 5 1.1.Việt Nam cơ bản hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân 5

1.2 Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế 6

1.3 Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6

1.4 Thu, chi Quỹ Bảo hiểm y tế tăng dần hàng năm 7

2 Hình thức trục lợi BHYT ở Việt Nam hiện nay 7 3 Những hạn chế và giải pháp đối với các chính sách BHYT hiện nay 8 3.1 Hạn chế chính sách BHYT: 8

3.1 Giải pháp hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trong giai đoạn tới: 9

TÀI LIỆU THAM KHẢO 11

I KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm xã hội, trong đó người tham gia đóng tiền đề phòng trước các chi phí y tế sắp xảy ra Khi cần sử dụng dịch vụ y tế, người tham gia sẽ được hưởng các khoản thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế để chi trả cho chi phí y tế Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 20080 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung ( 2014): Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau

2 Đặc điểm

BHYT tại Việt Nam áp dụng hình thức đóng góp bắt buộc của người lao động, doanh nghiệp và ngân sách Nhà nước

Được hưởng các quyền lợi y tế như khám chữa bệnh, cấp thuốc, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và điều trị tại các cơ sở y tế được chấp nhận

Áp dụng chế độ xác định đối tượng tham gia theo nhóm để phân bổ các quyền lợi và đối tượng đóng góp phí BHYT theo mức độ thu nhập

Được quản lý và điều hành bởi Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH) và có sự hỗ trợ tài chính từ ngân sách Nhà nước

Mức hỗ trợ chi phí y tế cho người tham gia BHYT tại Việt Nam hiện nay là 80% trong các trường hợp được chấp nhận và có giới hạn về số tiền được hưởng

BHYT tại Việt Nam có thể sử dụng tại cả cơ sở y tế công lập và tư nhân, tuy nhiên có sự khác biệt về mức chi trả giữa các loại cơ sở y tế

Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT tại Việt Nam đang được cải cách để tăng tính bền vững và công bằng trong việc phân bổ nguồn lực cho người tham gia BHYT

3 Đối tượng

1

Hiện nay, theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, các đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

 Công dân Việt Nam, bao gồm cả người Việt Nam đang sinh sống, làm việc

và học tập ở nước ngoài, khi trở về Việt Nam thường trú hoặc tạm trú trong thời gian từ 12 tháng trở lên, đều phải tham gia BHYT

 Người nước ngoài đang sống và làm việc hợp pháp tại Việt Nam

 Những người được hưởng chế độ hỗ trợ xã hội theo quy định của pháp luật Việt Nam

 Những người làm việc trong các doanh nghiệp có quy định về tham gia BHYT

 Những người làm việc trong các cơ quan, tổ chức, đơn vị của Đảng, Nhà nước, đoàn thể chính trị, tổ chức chính trị - xã hội và các tổ chức đoàn thể khác có quy định về tham gia BHYT

 Những người làm việc trong các tổ chức, cá nhân kinh doanh và các tổ chức khác có quy định về tham gia BHYT

 Những người tại địa phương có chính sách hỗ trợ đặc biệt của địa phương về BHYT

4 Hình thức

Hình thức đóng BHYT bắt buộc: Đối tượng bao gồm nhân viên chính thức, lao động phổ thông và một số đối tượng khác như hộ nghèo, người già neo đơn, trẻ em dưới 6 tuổi, người khuyết tật

Hình thức đóng BHYT tự nguyện: Các cá nhân, gia đình hoặc doanh nghiệp có thể tự nguyện đóng BHYT

5 Phạm vi được hưởng BHYT

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

2

 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9

và 17 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;

 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13

và 14 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;

 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

6 Vai trò

Đảm bảo quyền lợi của người bệnh: BHYT là một chính sách xã hội giúp người dân tiếp cận được dịch vụ y tế, đặc biệt là trong trường hợp mắc bệnh nặng, cần phẫu thuật hay điều trị dài ngày BHYT giúp giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người dân và đảm bảo quyền lợi của họ

Tăng cường tính công bằng trong sức khỏe: BHYT giúp giảm bớt khoảng cách về tiếp cận dịch vụ y tế giữa các tầng lớp trong xã hội, giúp mọi người đều có cơ hội được điều trị y

tế tốt nhất có thể

Hỗ trợ phát triển kinh tế: BHYT giúp giảm thiểu chi phí y tế cho người dân, từ đó giảm bớt tác động tiêu cực đến kinh tế gia đình và giúp họ tiết kiệm được chi phí cho việc điều trị bệnh

Đóng góp vào sự phát triển chung của đất nước: BHYT giúp tăng cường sức khỏe cho cả cộng đồng, giúp giảm bớt tình trạng vắng mặt làm việc do bệnh tật, giúp người dân nâng cao năng suất lao động và cải thiện chất lượng cuộc sống

Kiểm soát chi phí y tế: BHYT có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát chi phí y tế Hệ thống quản lý và thanh toán BHYT giúp đảm bảo tính minh bạch, công khai và đúng đắn trong việc chi trả cho các cơ sở y tế, từ đó giúp ngăn chặn các hành vi lạm dụng, lãng phí tài nguyên y tế

3

7 Hệ thống các chế độ bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế hộ nghèo: Được áp dụng cho người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn, không có khả năng trả tiền bảo hiểm y tế Người được hưởng bảo hiểm y tế hộ nghèo được miễn phí toàn bộ chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế xã hội: Là loại bảo hiểm y tế bắt buộc, áp dụng cho người lao động, nhân viên hành chính sự nghiệp, cán bộ quân đội, công an, giáo viên, bác sĩ, dược sĩ, y tá, Phí bảo hiểm y tế xã hội được trích ra từ lương của người lao động và doanh nghiệp đóng Người tham gia bảo hiểm sẽ được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh, bồi thường tiền chi phí điều trị, mua thuốc, hỗ trợ chi phí sinh con, đặc biệt là được miễn phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập

Bảo hiểm y tế tự nguyện: Được áp dụng cho các đối tượng không thuộc các đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc, như người tự kinh doanh, người làm ngoài giờ, công nhân viên chức chính phủ nước ngoài, Người tham gia bảo hiểm tự nguyện phải đóng phí theo mức giá quy định Khi có nhu cầu khám chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm tự nguyện được hưởng quyền lợi tương tự như bảo hiểm y tế xã hội

8 Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT tại Việt Nam

Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT tại Việt Nam được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế, các nghị định, thông tư và quyết định của Chính phủ

8.1 Cơ chế hình thành quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, nhà tuyển dụng và ngân sách nhà nước Tỷ lệ đóng góp của các đối tượng này được quy định cụ thể trong Luật Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được quản lý bởi các đơn vị Bảo hiểm y tế tại địa phương và Bảo hiểm y tế Việt Nam tại cấp quốc gia

8.2 Cơ chế sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, tiền thuốc và các dịch vụ y

tế khác cho các đối tượng tham gia BHYT

Các khoản chi phí được chi trả từ quỹ BHYT phải được đánh giá về tính hợp lý, đáp ứng

đủ mức độ chất lượng và hiệu quả trong việc cải thiện sức khỏe cộng đồng

4

Quỹ BHYT được sử dụng theo nguyên tắc phân bổ theo nhu cầu sử dụng và tình hình thực tế ở từng địa phương và đối tượng tham gia BHYT

8.3.Cơ chế quản lý và kiểm soát quỹ BHYT

Quỹ BHYT được quản lý và kiểm soát chặt chẽ để đảm bảo tính minh bạch, công khai và tránh những sai phạm, lạm dụng quỹ BHYT

Các đơn vị Bảo hiểm y tế tại địa phương và Bảo hiểm y tế Việt Nam tại cấp quốc gia phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về quản lý và sử dụng quỹ BHYT, bao gồm việc lập kế hoạch sử dụng quỹ, theo dõi và đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ

II THỰC TRẠNG BHYT TẠI VIỆT NAM

1 Những kết quả đạt được trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

1.1.Việt Nam cơ bản hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân

 Tính đến hết năm 2022, cả nước có hơn 91,1 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (tăng 12,8 lần so với năm 1995), đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số, cơ bản hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân

(Đơn vị: Triệu người)

Năm Tổng số người tham gia BHYT (triệu người) Tỷ lệ (%)

Bảng 1 Tỷ lệ tham gia qua các năm

5

(Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động bảo hiểm y tế năm 2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Báo cáo kết quả thực hiện công tác BHYT năm 2021 và phương hướng nhiệm vụ

năm 2022 của BHXH Việt Nam)

Để nói chung về tình hình tham gia BHYT qua các năm của nước ta:

 Hiê wn nay, còn gần 8% người dân chưa tham gia BHYT, chủ yếu nằm ở khu vực phi chính thức, hô w buôn bán nhỏ Mô wt trong những nhiê wm vụ trong thời gian tới là tâ wp trung các giải pháp để đưa các nhóm dân cư này vào hê w thống BHYT

 Trong giai đoạn 2016-2022, trung bình mỗi năm có 160 triê wu lượt khám chữa bệnh BHYT cho khoảng 50 triê wu người có thẻ BHYT Riêng năm 2022, có khoảng 150 triê wu lượt khám chữa bệnh cho 40 triê wu người có thẻ BHYT…

Mặc dù số người tham gia BHYT vượt xa so với Nghị quyết số 68, tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế cần khắc phục và nỗ lực hơn nữa trong việc thu hút khoảng 10% dân số còn lại chưa tham gia BHYT, nhất là trong bối cảnh ảnh hưởng dịch COVID-19…

1.2 Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

Với việc từng bước mở rộng quyền hưởng BHYT qua các thời kỳ, đến nay, người tham gia BHYT đã được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, bao gồm KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng…

Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến KCB tại Luật BHYT năm 2014 góp phần thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua việc tăng tiếp cận dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế Người có thẻ BHYT có nhiều sự lựa chọn hơn về cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, phù hợp với nhu cầu KCB, thuận tiện trong tiếp cận dịch vụ

1.3 Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nhờ triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, niềm tin của người dân vào chất lượng KCB ngày càng được nâng cao, số lượng bệnh nhân KCB BHYT ngày càng tăng

6

Theo ước tính, số lượt KCB BHYT năm 2020 là 186 triệu lượt Tần suất đi KCB BHYT trung bình là 2,15 lượt/người (thẻ) Chi KCB BHYT là khoảng 105.087 tỷ đồng, cao hơn năm 2018 khoảng 13.682 tỷ đồng

Cùng với chú trọng phát triển hệ thống y tế công lập, hệ thống y tế tư nhân cũng được tạo điều kiện phát triển cả về quy mô và số lượng Thống kê cho thấy, số lượng bệnh viện tư nhân tăng từ 102 bệnh viện, với 5.800 giường bệnh năm 2010 lên 231 bệnh viện (chiếm 19,4% tổng số bệnh viện), với khoảng 16.000 giường bệnh (chiếm 5% tổng số giường bệnh, 1,7 giường trên 1 vạn dân)

1.4 Thu, chi Quỹ Bảo hiểm y tế tăng dần hàng năm

Bằng việc triển khai các chính sách hiệu quả, những năm gần đây, việc thu Quỹ BHYT tăng lên hàng năm Việc sử dụng Quỹ BHYT đã phản ánh đúng tính chất ngắn hạn của Quỹ, không còn tình trạng kết dư Quỹ BHYT lớn như trước đây Cụ thể, năm 2016, thu KCB BHYT đạt: 72.322 tỷ đồng (cao hơn năm 2015 trên 9.300 tỷ đồng), chi KCB BHYT đạt: 68.082 tỷ đồng (cao hơn năm 2015 là 6700 tỷ đồng); năm 2017 thu 84.244 tỷ đồng, chi 93.522 tỷ đồng; năm 2018: thu 96.019 tỷ đồng, chi: 96.706 tỷ đồng; năm 2019 thu 110.008 tỷ đồng và dự chi 108.134 tỷ đồng

2 Hình thức trục lợi BHYT ở Việt Nam hiện nay

Theo BHXH TP Hà Nội, hiện nay có hiện tượng lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; việc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định

 Về phía các cơ quan y tế: Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch

vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với Quỹ BHYT

 Về phía người sử dụng dịch vụ BHYT: Những hành vi vi phạm về trục lợi

BHYT thường gặp: Không tham gia BHYT nhưng sử dụng thẻ của người thân,

7

người quen đi khám bệnh BHYT Đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc nhiều bệnh viện; có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa xuất viện ở bệnh viện này đã nhập viện ở bệnh viện khác.Hoạt động từ ngày 25/6/2016, hệ thống thông tin giám định BHYT, qua thống

kê cho thấy, tần suất KCB sử dụng thẻ BHYT của nhiều bệnh nhân thể hiện dấu hiệu trục lợi BHYT Ví dụ, thống kê 5 tháng đầu năm 2017 tại 46 tỉnh, thành phố ghi nhận có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên Đa số trường hợp khám tại 4 cơ sở

y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng Phát hiện 1580 người khám bệnh 8 lần/1tháng tại nhiều cơ sở y tế Có người 8 tháng đi khám tới 132 lần… Cá biệt có người đi khám 70 lần

3 Những hạn chế và giải pháp đối với các chính sách BHYT hiện nay

3.1 Hạn chế chính sách BHYT:

Tổng quan về thực trạng BHYT tại Việt Nam hiện nay cho thấy có sự cải thiện nhất định trong việc cung cấp chăm sóc sức khỏe cho người dân Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức và vấn đề cần được giải quyết, bao gồm việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực BHYT

 Độ bao phủ tuy rộng nhưng phát triển còn thiếu tính bền vững, mức đóng bảo hiểm

y tế xét về tỷ lệ/thu nhập là cao tuy nhiên vẫn còn khá thấp so với yêu cầu thực tiễn, trong khi quyền lợi liên tục được mở rộng, nâng cao cho người bệnh

 Chưa đảm bảo sự hài hòa cân đối giữa năng lực của các cơ sở khám chữa bệnh, vẫn còn dòng người khá lớn đi khám chữa bệnh ở bên ngoài… Phát sinh từ thực tiễn cho thấy còn nhiều bất cập từ Luật bảo hiểm y tế vì vậy phải có sửa đổi, nhằm khắc phục những tồn tại, hạn chế này

 Số người tham gia BHYT mặc dù đạt và vượt chỉ tiêu được giao hằng năm nhưng phụ thuộc nhiều vào nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng và hỗ trợ đóng BHYT Trong khi đó, nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình (có tính

ổn định, bền vững) tăng chậm

Tỷ lệ người dân tham gia BHYT chưa bền vững:

 Một số doanh nghiệp, chủ sử dụng lao động chưa thực hiện đầy đủ các quy định về đóng BHYT cho người lao động, vẫn còn tình trạng trốn đóng, chậm đóng, nợ đọng BHYT

8