Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát đặc điểm kết cục thai kỳ những trường hợp đái tháo đường thai kỳ nhập viện và điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ

Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi là chỉ mô tả các kết cục thai kỳ ma chưa so sánh tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi giữa nhóm kiêm soát đường huyết tốt và nhómkiêm soát không tốt dé thay được

ĐẠI HỌC QUOC GIA TP HO CHÍ MINH

KHOA LUAN TOT NGHIEP DAI HOC NGANH Y DA KHOA

LE THANH NGHI 125272067 NGUYEN THI CAM NHUNG 125272072

VŨ THI THUY TRANG 125272110

LE ĐỨC MINH TRÍ 125272112

NGUYEN THI YEN 125272123

TP HO CHÍ MINH, THANG 05 NAM 2018

ĐẠI HỌC QUOC GIA TP HO CHÍ MINH

KHOA Y

KHAO SÁT ĐẶC DIEM KET CỤC THAI KỲ

NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THAI KỲ NHẬP VIỆN VÀ DIEU TRI

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

GVHD: Ths.Bs TRAN HUY DUNG SVTH: LE THANH NGHI 125272067 SVTH: NGUYEN THI CAM NHUNG 125272072 SVTH: VU THI THUY TRANG 125272110 SVTH: LE DUC MINH TRI 125272112 SVTH: NGUYEN THI YEN 125272123

TP HO CHÍ MINH, THANG 05 NAM 2018

LOI CAM ON

Chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Đại hoc

Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, Gs.Ts.Bs Trần Thị Lợi - chủ nhiệm bộ môn Sản phụkhoa và sức khỏe sinh sản cùng các thầy cô Khoa Y Đại học Quốc Gia Thành phố HồChí Minh đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện dé chúng em hoàn thành khóa luận

Chúng em muốn gửi lời cảm ơn đặc biệt đến thầy hướng dẫn Ths.Bs Trần HuyDũng - giảng viên bộ môn Sản phụ khoa và sức khỏe sinh sản Khoa Y Đại học Quốc giathành phố Hồ Chí Minh đã hỗ trợ, hướng dẫn nhiệt tình và chia sẻ nhiều kinh nghiệmgiúp chúng em thực hiện nghiên cứu khoa học này Đây là hành trang cho chúng em tiếp

cận với nghiên cứu khoa học trong tương lai.

Sự thành công của khóa luận tốt nghiệp này không thê không nhắc đến sự hỗ trợ

của khoa Sản A va các khoa phòng bệnh viện Từ Dũ, noi mà những ý tưởng nghiên cứu

đầu tiên hình thành và được phát triển Vậy nên, cho phép chúng em gửi lời cảm ơn chân

thành đến nhân viên bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ chúng em trong quá trình thu

Em xin trân trọng cam ơn!

TP Hồ Chí Minh, tháng 5 năm 2018

Trưởng nhóm

LỜI CAM ĐOAN

Chúng em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng em Các kếtquả nghiên cứu được chúng em thu thập, phân tích và bàn luận dựa trên lý luận thực tiễn

khách quan với nền tang y học chứng cứ hiện đại Những kết quả được ghi nhận và trìnhbày trong dé tài nghiên cứu của chúng em chưa từng được công bố ở bat kỳ nghiên cứu

nào trước đây.

Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một sé nhận xét, đánh gia cũng như số liệucủa các tác giả, cơ quan tô chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc Nếu pháthiện có bất kỳ sự gian lận nào nhóm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung luận

văn của mình.

Xác nhận của người thực hiện

Ký tên

il

TÓM TAT DE TÀI

Dai tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loan dung nạp đường xảy ratrong thời kỳ mang thai, gây nên nhiều kết cục bắt lợi cho cả mẹ và con Tỷ lệ mắc từngkết cục thay đổi qua nhiều nghiên cứu, thống kê tỷ lệ mắc các kết cục này cho nhà sảnkhoa một cái nhìn bao quát về thai kỳ nguy cơ cao, từ đó chuẩn bị một thái độ theo dõi

và xử trí phù hợp hơn Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhăm khảo sát đặc điểm kếtcục thai kỳ những trường hợp đái tháo đường thai kỳ nhập viện và điều trị tại bệnh viện

Từ Dũ dé từ đó đưa ra tỷ lệ các kết cục và nêu lên một số kiến nghị cho bệnh ĐTĐTK

hiện tại Kết quả nghiên cứu của chúng tôi quan sát mô tả kết cục thai kỳ của 101 sảnphụ ĐTĐTK nhập viện và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ ghi nhận 77,2% trường hợp cókết quả thai kỳ bất lợi Trong đó kết cục thường gặp nhất trên mẹ là sinh mồ (54,5%) vàkết cục thường gặp nhất trên con là con to (12,9%), kế đến là các kết cục ít gặp hơn như

sinh non, rối loạn huyết áp thai ky, sinh giúp, băng huyết sau sinh, đa ối, ngạt sơ sinh,

thai nhỏ, hạ đường huyết sơ sinh, tăng bilirubin và tử vong chu sinh do di tật tim va sinh

cực non Nghiên cứu của chúng tôi thống kê thấy răng tuổi, thừa cân, béo phì trước khi mang thai và tăng cân quá mục tiêu trong thai kỳ là những YTNC hay gặp nhất ở những

thai phụ DTDTK Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi là chỉ mô tả các kết cục thai kỳ ma

chưa so sánh tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi giữa nhóm kiêm soát đường huyết tốt và nhómkiêm soát không tốt dé thay được tầm quan trong của việc điều tri Từ những kết quả thuthập được, chúng tôi đề xuất thực hiện các nghiên cứu tìm ra mối liên quan giữa ĐTĐTK

và kết cục thai chậm tăng trưởng dé đưa ra chế độ theo doi và điều trị phù hợp hơn

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 5< 21 21 2E E1 21221211211 211211 211211 T1 11 T1 T1 1111112110111 211 1 1 1g i

LOI CAM DOAN oeeescssessssssesssessesssessssssecsvsssecsssssesassssecssessesssessecssessessuessesssesseessessesseesven ii

TOM TAT DE TAL ooeeececceseescsssessessessessvesvssvcsussusssessssuessessssssssssussscsnssssssssiesasssessesaeaeeaees Hi

MỤC LỤC - ¿52-5251 EESEEEEEEEE211211211211112111111 1111111111111 11111111 rre iv

DANH MỤC Ki HIỆU VÀ CHU VIET TAT wee eecceccessesssesseessesseessessessesssessesssesseessessees viDANH MỤC BANG wu ccceccsessssscssssesssssssecsesevsucsecsesersucsussesassucsesarsussecsesarsassesevsavsecsesaveess viiDANH MỤC HÌNH -2- 5£ 5£ +EE+E2EEEE12E1EE1EE1E71711211211211112111111 111111 cre viiiDANH MỤC BIEU DO cccccsscccssssssscscscsesecseseceesucersucassveassvensarsucarsucassueasansasarsecaneeceneees ixDAT VAN 62)22777 l

CHƯƠNG 1: TONG QUAN Y VĂN -2-©22 2E 2EE9E1221271221711211711211 71.11 3

1.1 Khái niệm ĐTĐTK - 2 2+S<+EESEESEEEEESEEEEEEEEEEE71121111111111 1x11 xe 3

1.2 Cosoé sinh ly bénh 0000 0 3

1.3 Yếu tổ nguy cơ của ĐTĐTK ¿2+ +Ek£EEEEEEEEEEEEE2EEE71211 71.22 re 5

1.4 Tầm soát và chan đoán ĐTĐTTK ¿+2 +t+E+E+ESEEEE+E+ESESEEEEEE+EEESEEEErErErrrrsree 61.5 Một số kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với mẹ -cs+s+cxcx+rerxsrerxes 81.6 Một số kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với €On -c-cccxecxsrseerxeree 121.7 Điều trị ĐTĐTK Sc+c St SE SE EEEEEEEEEEEEEEEEEESEEEESEEEESEEEETErrrrrrrrree 18

1.8 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐTK -: 20

CHƯƠNG 2: DOI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . - 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu ¿- + + ©k+SE£EE£EEEE2E12112212217121217121 21.1 eU 212.2 Phương pháp tiến hành 2- 22 s2S<£EEt2EEEEESEEEEEEEEEEEEEEEE.EEEcrrrrrree 222.3 Các biến số trong nghiên cứu - + ¿+s£+E£+E£EE+EE+EEEEEEEEEEEerkerkerkrrrrres 232.4 Vấn dé đạo đức trong nghiên CỨU - ¿2© £©£+£+E£+EE+EE+EEeEEeEEerkerkerrerreee 27CHƯƠNG 3: KET QUUẢ 2 2SESESEEEEEEEEEEE21121121121121121111 11111111111 28

3.1 Đặc điểm dịch té của đối tượng tham gia nghiên cứu -z +: 283.2 Các kết cục thai kỳ bất lợi trên mẹ -.-¿ 5: St tt EEEESESEEEEEEE2E2ESEEEEErrrrrree 32

IV

3.3 Các kết cục thai kỳ bất lợi trÊn €OI 6-5 tk EEESEEEEEEEEkEEerkekrrerkrrrree 34CHƯƠNG 4: BAN LUẬN - (St Stk SE EEEEEEEEEEEEEEEEE1EE11111111111111111 111111 cEe 37

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu -2- 52 5z+sz+sz5sz 37

42 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ bất lợi trên mẹ - + s+x+E+k+EvEx+EeEekererkerree 42

4.3 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ bắt lợi trên con - ¿52+ t+E+EEE+EeEEzEvrxzErrsrerrsree 464.4 Điểm mạnh và hạn chế của 014019189) 010127 50KET LUẬN -¿- 2 SE 1 kEEkEE111111111111 111111111 11111111 11111111 111111111111 51KIÊN NGHỊ, 2-2-5 SE SEEEE212112112112112111171 1111111111111 111 21121111 1 1 1 1e 52TÀI LIEU THAM KHẢO ¿2-25 2E£+SE£ÊEEÊEE£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEkrrkrrrveePHU LUC 1: BANG DONG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU - 5-52PHU LUC 2: BANG CÂU HOI THU THẬP SO LIỆU 2-2 25s £x+E££e+EexzxzzsPHU LUC 3: DOI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CUU 2-2 52225222

DANH MỤC Ki HIỆU VA CHU VIET TAT

ACOG: The American College of Obstetricians and Gynecologists

AFI: Amnionic fluid index

ADA: American Diabetes Association

BMI: Body mass index

CTG: Cardiotocography

DTD: Dai thao đường

DTDTK: Dai thao đường thai kỳ

HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

HbAIc: Hemoglobin Alc

IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

NDDG: National Diabetes Data Group

NPH: Neutral protamine hagedorn

OGTT: Oral Glucose Tolerance Test

PTH: Parathyroid hormone

SDP: Single deepest pocket

WHO: World Health Organization

YTNC: Yếu tố nguy cơ

VI

Phân nhóm nguy cơ dé tầm soát ĐTĐTK.

Tiêu chuẩn chan đoán DTDTK

Ty lệ các tai biến sản khoa trên mẹ

Tỷ lệ các tai biến sản khoa trên con

Chỉ số apgar

Khuyến cáo về tăng cân trong thai kỳ.

Chỉ định dùng insulin ở những thai phụ ĐTĐTK.

Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu

Đặc điểm BMI trước mang thai

Đặc điểm về tiền căn

Tần suất các yêu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK

Tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi trên mẹ

Tỷ lệ các phương pháp sinh.

Tỷ lệ các nhóm sinh non.

Ty lệ nguyên nhân các nhóm sinh non.

Tỷ lệ các kết cục bắt lợi trên con

Phân nhóm cân nặng của trẻ ngay sau sinh.

30 31 32 32 33 33 34 35

36

42

46

vũ

Những thay đổi ảnh hưởng đến đường huyết trong thai kỳ.

Sự thay đổi đề kháng insulin trong thai kỳ.

Biểu đồ ty lệ mô lấy thai theo phân loại đường huyết

Quy trình thực hiện nghiên cứu.

Trang

4

22

Vili

ĐẶT VAN DE

ĐTĐTK là tinh trạng rối loan dung nạp đường trong thời ky mang thai va tỷ lệ macngày càng gia tăng trên toàn thé giới Thai kỳ làm xuất hiện nhiều yếu tố gây ra sự đềkháng insulin, từ đó gây nên tình trạng rối loạn dung nạp đường trong cơ thê dẫn đến cáckết cục bắt lợi cho mẹ và thai nhi Các kết cục của những trường hop ĐTĐTK được mô

tả qua y văn và nhiều nghiên cứu như sinh mồ, tiền sản giật, băng huyết sau sinh, con to,

hạ đường huyết sơ sinh, sang chan sản khoa Tỷ lệ mắc từng kết cục thay đổi qua nhiều

nghiên cứu, thống kê tỷ lệ mắc các kết cục này cho nhà sản khoa một cái nhìn bao quát

về thai kỳ nguy cơ cao, từ đó chuẩn bị một thái độ theo dõi và xử trí phù hợp hơn Khi

áp dụng tiêu chuẩn chân đoán mới được đưa ra năm 201 1 của Hiệp hội Dai Tháo ĐườngHoa Kỳ (ADA) thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở Hoa Kỳ tăng từ 5 - 6% lên khoảng 15 - 20%,như vậy trước đây ĐTĐTK đã bị bỏ sót rất nhiều Chính vì tỷ lệ ngày càng tăng nên dẫnđến tỷ lệ các kết cục bắt lợi trên thai kỳ biến đổi và chiến lược quản lý thai nghén cũngthay đồi theof20!,

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc phát hiện và điều trị

ĐTĐTK đã góp phần giảm những tai biến cho mẹ và thai, đặc biệt ở những cộng đồng

nguy cơ cao trong đó có Chau A Nghiên cứu tăng đường huyết và kết cục bat lợi thai

kỳ (HAPO) I3?! một nghiên cứu mù đa trung tâm ở 9 quốc gia, quan sát tiền cứu trên

23000 thai phụ, đánh giá tác động của tình trạng tăng đường huyết lên các kết cục thai

kỳ, đã đưa ra một số kết cục cho mẹ như sanh mồ là 24,6%, tiền sản giật là 4,8%, kết cục

trên thai như con to là 9,5%, hạ đường huyết sơ sinh là 2,1%, sanh non là 6,9% và sang

chan sản khoa là 1,3% Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân cũng báo cáo tỷ lệtiền sản giật - sản giật là 2,2%, đa ối là 1,1%, con to là 3,3% trong nghiên cứu năm 2012(171 Tỷ lệ các kết cục này khác nhau giữa các quốc gia và giữa các nghiên cứu nhưngnhìn chung vẫn còn rất cao

Ở Việt Nam, các nghiên cứu trước đây tập trung đánh giá ty lệ ĐTĐTK và van détầm soát Nhiều nghiên cứu mô tả tỷ lệ một số tai biến sản khoa những trường hợp

1

ĐTĐTK, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào ở bệnh viện Từ Dũ theo dõi và mô tả một

cách khái quát toàn bộ các kết cục có thé xảy ra trên thai phụ DTDTK Do đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu dé tài “Khảo sát đặc điểm kết cục thai kỳ những trường hợp đáitháo đường thai kỳ nhập viện và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ” dé đưa ra tỷ lệ các kết cục

và từ đó nêu lên một số kiến nghị cho bệnh ĐTĐTK hiện tại.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Ty lệ các kết cục thai kỳ bat lợi của những trường hợp ĐTĐTK nhập viện và điều

tri tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?

MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính

Xác định tỷ lệ các kết cục thai kỳ bat lợi những trường hợp ĐTĐTK nhập viện và điều

trị tại bệnh viện Từ Dũ.

Mục tiêu phụ

Xác định tỷ lệ các yếu tổ nguy cơ của những trường hợp ĐTĐTK nhập viện và điều

tri tại bệnh viện Từ Di.

CHƯƠNG 1: TONG QUAN Y VAN

1.1 Khái nệm DTDTK

Theo Nhóm Dữ Liệu Dai Tháo Đường Quốc Gia (National Diabetes Data Group,1979) định nghĩa: ĐTĐTK là tinh trạng rối loan dung nap đường khởi phát hoặc đượcphát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ ""9!,

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1999), ĐTĐTK là tình trạng rồi

loạn dung nạp đường ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên

trong lúc mang thai '*!.

Năm 2015, Hiệp hội DTD Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa mới: ĐTĐTK là đái

tháo đường được chan đoán vào ba tháng giữa đến ba tháng cuối thai kỳ và không có

bang chứng về DTD tip 1 hoặc tip 2 trước đó !?, Phụ nữ mang thai chan đoán DTDtrong ba thang đầu thai kỳ thì đó là tình trạng mang thai trên nền DTD trước đó, ngoài

ra tiêu chí chân đoán ĐTĐTK giống như người không mang thai

1.2 Cơ sở sinh lý bệnh DTDTK

Có sự thay đổi nồng độ các hooc-môn trước và trong khi mang thai, chúng góp

phần gây nên sự rối loạn chuyên hóa đường (Hình 1.1) Chuyển hóa đường ở phụ nữmang thai là sự kết hợp của 3 hiện tượng: tăng insulin máu, tình trạng “mau đói” và tìnhtrạng đề kháng insulin Tình trạng “mau đói” khiến sản phụ có đường huyết đói thấp kèm

dé nhiễm ceton axít và tình trạng đề kháng insulin đưa đến viễn cảnh đường huyết sau

ăn cao Thời gian mang thai và tình trạng dinh dưỡng tương ứng sẽ quyết định tình trạng

“mau đói” hay dé khang insulin chiếm ưu thế

1.2.1 Tăng insulin máu

Tăng insulin máu: nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ ĐTĐTK có hiện tượngtăng insulin máu Nồng độ insulin tăng ở thai phụ ĐTĐTK là do thay đổi chức năng của

tế bào đảo tụy 7),

1.2.2 Tình trạng mau đói

Tinh trang mau đói được giải thích là do thai hấp thụ liên tục đường từ cơ thể mẹ

nên đường huyết đói trong co thé mẹ có khuynh hướng thấp, khi đó cơ thé mẹ xuất hiện

những phan ứng thích nghỉ nhằm cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm baonăng lượng hoạt động của cơ thé mẹ, tinh trang hooc-môn và sự chuyền hóa của cơ thê

sản phụ sau một đêm nhin đói 12 - 14 giờ tương đương với phụ nữ không mang thai nhịn

đói 24 - 36 giờ Thai có xu hướng sử dụng đường liên tục, nhu cầu này không bị hạn chếbởi ngưỡng đường huyết từ cơ thê mẹ

Thay đổi hocmon trước và trong thai kỳ trước 3 tháng 3 tháng 3 tháng

mang thai đầu giữa cuối

Hình 1.1 Những thay đôi ảnh hưởng đến đường huyết trong thai kỳ

Cortisol giữ một vai trò trong sự đề kháng insulin Vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng

độ cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai Đề kháng insulin giảm nhẹ ởđầu thai kỳ, tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi sinh và giảm nhanh sau sinh

(Hình 1.2) Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai kỳ và kháng

insulin mạn tính có từ trước khi mang thai.

Sự sản xuất insulin bình thường trong suốt thai kỳ

Sự sản xuất insulin thiếu hụt tương đối ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ

gấp đôi

bình thường

Bình

thường

Nhu cầu insulin trong thai kỳ

Thụ thai 10 tuần 20 tuần 30 tuần 40 tuần sau sinh

Tuổi thai

soát ĐTĐTK được trình bay trong Bang 1.1.

Bảng 1.1 Phân nhóm nguy cơ dé tầm soát DTDTK 7),

Nhóm nguy cơ_ Đặc điểm

Nguy co thap Ching tộc có tỷ lệ mac ĐTĐTK thấp

Gia đình không có người mắc DTDDưới 25 tuổi

Cân nặng bình thường trước khi có thai Cân nặng lúc sinh của thai phụ bình thường

Không có tiền căn bat thường chuyền hóa đườngKhông có tiền căn về kết cục xấu trong sản khoa

Nguy cơ Không thuộc nhóm nguy cơ thap và nguy cơ cao

trung bình

Nguy cơ cao Béo phì nặng

Gia đình có người bi DTD tip 2

Tiền căn ĐTĐTK, suy giảm chuyên hóa đường, hoặc có đường

trong nước tiêu

Theo hội nghị, không kiểm tra đường huyết thường quy, nếu thai phụ có tất cảnhững yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nguy cơ thấp Tam soát ĐTĐTK vào tuần 24-28 nếuthai phụ thuộc nhóm nguy cơ trung bình Khuyến cáo tam soát DTDTK ở lần khám thaiđầu tiên nếu thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao Trường hợp ĐTĐTK không được chanđoán ở lần khám thai đầu tiên thì kiểm tra lại đường huyết ở tuổi thai 24-28 tuần hoặcbất kỳ lúc nào có triệu chứng hoặc dấu hiệu gởi ý tăng đường huyết Tuy nhiên tổ chứcADA năm 2011 đã đưa ra khuyến cáo tầm soát đại trà ĐTĐTK ở tuổi thai 24-28 tuần mà

trước đó không được chân đoán DTD bằng nghiệm pháp 75g glucose đường uống

(OGTT) dựa trên nghiên cứu HAPO l1,

1.4 Tầm soát và chan đoán ĐTĐTK

1.4.1 Tầm soát va chan đoán

Tầm soát và chân đoán ĐTĐTK được thực hiện để xác định những thai phụ bịĐTĐTK và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp có thể làm giảm tử suất mẹ và con,đặc biệt là con to, kẹt vai và tiền sản giật 5),

Trước đây, theo Gabbe và cộng sự (1977) khuyến cáo tầm soát ĐTĐTK được thực

hiện ở các thai phụ có yếu tố nguy cơ như: tiền căn sinh con to, tiền căn sinh con dị tậtbam sinh, tiền căn gia đình có người mắc DTD, béo phi, cao huyết áp, có đường trong

nước tiêu Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2013) đưa ra khuyến cáo nên tầm

soát chọn lọc ĐTĐTK bang nghiệm pháp 50g glucose đường uống Cụ thé là ở những

thai phụ nguy cơ thấp được nêu trong Bang 1.1 sẽ không cần tầm soát ở tuổi thai 24-28tuần Tổ chức ADA năm 2011 đã đưa ra khuyến cáo tầm soát đại trà DTDTK ở tuổi thai

24-28 tuần mà trước đó không được chân đoán DTD bằng nghiệm pháp 75g glucose

đường uống

Tổ chức ADA cũng khuyến cáo tầm soát cho những phụ nữ ở giai đoạn mang thaisớm khi có những yếu tố nguy cơ: béo phi nặng, tiền căn ĐTĐTK hoặc sinh con to (>4000g), có đường trong nước tiểu, hội chứng buồng trứng đa nang, gia đình có người bị

DTD tip 2 sẽ được tam soát ĐTĐTK ngay ở lần khám thai đầu tiên bằng nghiệm pháp75g glucose đường uống.

Cả ADA và ACOG đều đồng thuận răng nêu kết quả ban đầu bình thường thi sẽkiểm tra đường huyết lại ở tuần 24-28 của thai kỳ

1.4.2 Nghiệm pháp tầm soát

Năm 1973, O’Sullivan va Mahan đề nghị tam soát bằng nghiệm pháp 50g glucoseđường uống !3l Ong đã tiến hành tầm soát đồng thời hai nghiệm pháp 50g va 100gglucose đường uống cho 752 sản phụ Tác giả nhận thay thai phụ nào dương tính vớinghiệm pháp 50g (đường huyết 1 giờ sau uống trên 130 mg/dl) mới cần thử thêm nghiệmpháp 100g, như vậy vừa tránh được trường hợp dương tính giả vừa giảm số lượng nghiệmpháp 100g glucose đường uống cần phải làm Năm 1982, R.Coustan và W.Carpenterthực hiện nghiên cứu tầm soát ĐTĐTK theo phương pháp trên cho kết quả phân bố giátrị đường huyết với tỷ lệ khác nhau theo 3 khoảng: nhỏ hơn 135 mg/dl có ít hơn 1% bịĐTĐTK, lớn hon 182 mg/dl khả năng hơn 95% có ĐTĐTK, 135 — 182 mg/dl thì cần cóthêm những nghiệm pháp khác dé chân đoán !! Nhiều tiêu chuẩn cũng được đưa ra vàlần lượt thay đổi qua các năm

Năm 2010, ADA khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp 75g glucose đường uống dé

tầm soát và chân đoán ĐTĐTK, theo đó thai phụ có > 1 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng

sẽ được chan đoán ĐTĐTK; cụ thể là đường huyết đói: 92 mg/dl; đường huyết 1 giờ:

180 mg/dl; đường huyết 2 giờ: 153 mg/dl 91,

1.4.3 Tiêu chuẩn chan đoán ĐTĐTK

Tiêu chuẩn chân đoán đầu tiên được đề nghị bởi O’Sullivan và Mahan năm 1964,

tiến hành bang nghiệm pháp 100g đường uống khi đói !?!! Năm 1979, nhóm Dữ Liệu

Đái Tháo Đường Quốc Gia Hoa Kỳ (NDDG) đề nghị nên là giá trị đường huyết huyếttương máu tĩnh mạch thay vì giá trị đường huyết máu tĩnh mạch toàn phần và thiết lậpmột ngưỡng chan đoán mới !5l Năm 1982, Carpenter va Coustan đưa ra thay đổi chongưỡng chân đoán được trình bày trong Bảng 1.2 Gần 30 năm sau đó, năm 2010, Nhóm

nghiên cứu Quốc tế về đái tháo đường và thai kì (ADPSG) đưa ra tiêu chuẩn chan đoánĐTĐTK dựa trên nghiên cứu HAPO Theo đó, nếu sản phụ có > 1 giá trị đường huyếtbăng hoặc cao hơn ngưỡng sẽ được chân đoán ĐTĐTK Hiện nay tiêu chuẩn này được

áp dụng rộng rãi trên thế giới trong đó có bệnh viện Từ Dũ

Bang 1.2 Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐTK lỗI 13 136],

1.5 Một số kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với mẹ

Tỷ lệ các kết cục sản khoa trong ĐTĐTK đối với mẹ thay đổi theo nhiều nghiêncứu, tùy thuộc vào tiêu chuan chan đoán, dân số mẫu, thời gian nghiên cứu, các yếu tốnguy cơ của mẹ Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Ý năm 2014 của Hale và cộng sự khảosát trên 1360 thai phụ < 35 tuổi và không yếu tố nguy cơ |"), ty lệ các biến chứng DTDTKtrên mẹ được nêu cụ thé trong Bang 1.3

Bang 1.3 Tỷ lệ các kết cục bat lợi trên me !"8),

STT Tai bién Tỷ lệ tai biến (%)

1 Mô lây thai 42,3

2 Tang huyét ap, tién san giat 7,0

3 Da 6i 4,7

4 Sinh non 8,2

5 Nhiễm trùng tiết niệu 2,2

6 Thai chét luu 0,0

Hình 1.3 Biéu đồ ty lệ mô lấy thai theo phân loại đường huyết 132.

Chỉ định mồ lấy thai liên quan đến ĐTĐTK thường có thé do con to, tiền sản giật,

suy thai, ngôi thai không tiến triển vì bất tương xứng thai và khung chậu 7” Ở Việt Nam

có ít các nghiên cứu về kết cục mô lấy thai ở trên bệnh nhân DTDTK Bên cạnh đó có

nhiều giả thuyết được đưa ra về nguyên nhân mồ lay thai gia tăng Theo nghiên cứu của

Lê Thi Thanh Tâm, liệt kê các nguyên nhân của mô lay thai ở thai phụ ĐTĐTK: trong

127 trường hợp sinh mô, nguyên nhân nhiều nhất là con to chiếm 3,7% L3,

Theo nghiên cứu HAPO, ĐTĐTK có tỷ lệ mồ lấy thai lần đầu là 16%, mô lấy thailặp lại là 7,7%, trong khi đó kết cục con to chỉ chiếm tỷ lệ là 9,5%, thấp hơn rất nhiều sovới tỷ lệ mé lay thai Nghiên cứu chưa đề cập đến sự liên quan giữa mô lấy thai và con

to mà chỉ nêu lên mối liên hệ giữa tỷ lệ mô lấy thai và các giá trị đường huyết trước ăn,sau | giờ, sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống được làm ở tuổithai 24- 28 tuần Đường huyết càng cao thì tỷ lệ mô lấy thai lần đầu càng tăng theo từng

thời điểm đường huyết (Hình 1.3) !3?! Do đó, nguyên nhân của kết cục mồ lấy thai gia

tăng còn gây nhiều tranh cãi

1.5.2 Rối loạn huyết áp thai kỳ

Thai kỳ với tăng huyết áp là một nhóm lớn các bệnh lý với bệnh sinh không thuầnnhất Căn cứ trên đặc điểm sinh bệnh học, ACOG 2013 phân các bệnh lý tăng huyết ápthai kỳ ra 4 loại: hội chứng tiền sản giật - sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết ápmạn, tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

PTD được xem như một bệnh nền có tình trạng viêm hoặc hoạt hóa tế bào nội mô,đóng góp trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật Tương tự như những phụ nữ

bị ĐTĐ trước khi mang thai, tác động bat lợi của ĐTĐTK liên quan đến tăng huyết ap

Ty lệ mac tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn va đặc biệt là tiền sản giật gia tăng

ở những bà mẹ bị ĐTĐTK Theo nghiên cứu HAPO, tỷ lệ này lần lượt là 5,90%; 2,5%;

4,9% 13,

1.5.2.1 Tang huyết áp thai kỳ

Là các trường hợp tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và không

có đạm niệu Trong tăng huyết áp thai kỳ, huyết áp thường sẽ trở về bình thường sau 12tuần hậu sản Tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thé đạt tới 10% 1221

Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thé gây ra nhiều biến chứng cho mẹ vathai nhi: tiền sản giật, sản giật, đột quy, suy gan, thai chậm phát triển trong tử cung, sinhnon, chết chu sinh "71,

1.5.2.2 Tiền sản giậtTiền sản giật là một hội chứng bao gồm tăng huyết áp có kèm đạm niệu xuất hiệnsau tuần thứ 20 của thai kỳ Như vậy, tiêu chuẩn chan đoán tiền sản giật dựa vào huyết

áp và đạm niệu Khi đạm niệu âm tính, tiền sản giật được chân đoán dựa vào huyết ap

và một trong những tôn thương đa co quan mới xuất hiện Nghiên cứu nay sẽ áp dụngtiêu chuẩn chân đoán tiền sản giật, sản giật theo ACOG 2014

1.5.3 Đaối

Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba của thai kỳ, thé tích di là kết qua của cân banggiữa thải dich va hap thu dịch của thai Nước ối có nguồn gốc là nước tiểu và dịch phối

10

của thai nhi Đa ối trong tam cá nguyệt thứ ba liên quan nhiều nhất đến ĐTĐTK DTDTKdẫn đến việc thai cố găng dung nạp đường đồn sang từ mẹ, gây con to và tăng cung lượngnước tiểu Trong ĐTĐTK, việc xử lý tình trạng đa ối không phải là xử lý tinh trạng đa

ối, mà là xử ly tình trạng DTD bang tiết chế hay thuốc '!5! Nồng độ đường trong nước

ối cũng cao hơn ở sản phụ có ĐTĐTK, chỉ số ối (AFI) có tương quan với nồng độ đườngtrong nước ôi I?,

Đa ối là một hệ quả trực tiếp của tăng đường huyết thai, 10% thai kỳ với ĐTĐTK

có tăng thé tích ối, do tăng bài niệu Lượng ối đo được vượt quá 2000mL, dẫn đến hệquả trực tiếp hay gián tiếp trên thai kỳ và cuộc sinh như nhau bong non, chuyên da sinhnon, đờ tử cung sau sinh Nghiên cứu này chân đoán đa ối đựa trên siêu âm có kết quảAFI > 25cm (ACOG 2012) hoặc chiều sâu khoang ối lớn nhất (SDP) > 80mm

Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ DTDTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không DTDTK.Trong nghiên cứu của Faroop và cộng sự thay tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm

tỷ lệ 18% "1 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Khoa Diệu Vân, tỷ lệ đa ối ở nhóm

91 sản phụ ĐTĐTK có kiểm soát là 1,1%, trong khi đó không có trường hợp đa ối nào ởnhóm chứng gồm 174 thai phụ không bị ĐTĐTK Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ xét các

thai kỳ có đường huyết đạt mục tiêu, bỏ qua các thai phụ DTDTK không theo dõi hoặc

kiểm soát không tốt, mà đây là đối tượng có tỷ lệ đa ối cao hơn Vì vậy, ty lệ đa ối có

thê cao hơn so với kết quả nghiên cứu

1.5.4 Sinh non

Theo định nghĩa của WHO 2016, sinh non là những trường hợp sinh con sống trước

37 tuần của thai kỳ Sinh non xảy ra đưới nhiều nguyên nhân khác nhau, một số nguyên

nhân phô biến bao gồm: đa thai, hở eo tử cung, nhiễm trùng và những bệnh mãn tínhnhư DTD hoặc tăng huyết áp, tuy nhiên thường không có nguyên nhân nào được xácđịnh Việc hiểu thêm về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sẽ giúp phát triển các giải phápphòng ngừa sinh non tốt hơn '49!, Sinh non tự phát, không do chỉ định y khoa thường liênquan đến hai van dé là chuyên da sinh non hoặc 6i vỡ non trên thai non tháng ĐTĐTK

II

cũng là một yếu tố nguy cơ gây ối vỡ non như con to, đa ối Ôi vỡ non là một nguyênnhân chính gây sinh non Tỷ lệ ối vỡ non trên thai non tháng ở thai kỳ bình thường là4,8%, trong khi tỷ lệ này tăng lên gần 4 lần ở DTDTK là 18,1% "91,

Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ sinh non so với thai phụ không bi DTD Tỷ lệ sinh

non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% '7! Theo một nghiên cứu hồi cứu trong vòng 3 năm, taiHàn Quốc năm 2012, kết luận rằng tỷ lệ sinh non và ối vỡ non tăng lên ở cả hai nhóm

DTDTK và nhóm DTD trước khi mang thai, trong khi tỷ lệ kéo dài thêm thai kỳ ở nhóm

đối tượng này lại thấp hon so với nhóm thai kỳ bình thường !“,

1.5.5 Thai chết lưu

Thai nghén thất bại sớm hay còn gọi thai lưu, thường được biết như trứng trồng

hoặc không có túi thai, hoặc có phôi thai nhưng không có tim thai Bất thường này xuất

hiện khi trứng đã được thụ tinh và bắt đầu tiến trình làm tổ nhưng phôi thai dừng pháttriển sớm hoặc phôi thai không hình thành Thai lưu được chân đoán khi không thấy hoạtđộng tim thai của thai trong tử cung Chân đoán chủ yếu dựa vào siêu âm

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu đường máu kiểm soát khôngtốt ở 3 tháng đầu Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người DTDTK xảy ra đột ngột và

mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ

thai chết lưu vẫn còn: tỷ lệ thai chết lưu/tử vong chu sinh là 2/1 1,

1.6 Một số kết cục sản khoa trong DTDTK đối với con

Tỷ lệ các kết cục thai ky ở con trên nhưng thai phụ ĐTĐTK cũng khác nhau ở mỗi

nghiên cứu Trong nghiên cứu của Hale và cộng sự, tỷ lệ các kết cục của con cụ thé trong

Bang 1.4.

12

Bang 1.4 Ty lệ các kết cục bat lợi trên con 3l,

STT Tai biến trên con Tỷ lệ tai biến (%)

và thai 5, Theo ACOG con to được định nghĩa khi trọng lượng sinh ra lớn hơn 4000g

hoặc lớn hơn bách phân vị thứ 90 theo tuổi thai !??l Đây là một biến chứng trên thaithường gặp nhất ở những trường hợp ĐTĐTK Tỷ lệ con to theo nghiên cứu của

Crowther 10% !?!, của Nguyễn Thế Bách 17,4% "!, của Lê Thị Thanh Tâm 14,6% trong

đó nhóm không tuân thủ phối hop insulin có ty lệ sinh con to cao hơn trong nhóm tuân

thủ phối hợp insulin |"),

Con to là do tình trạng đường huyết của mẹ tăng đi qua nhau thai làm tăng đườnghuyết thai nhi kích thích tụy tăng sản xuất insulin dẫn đến tăng nồng độ insulin trongmáu thai nhi, đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ hai Insulin có tác dụng đồng hóa kíchthích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tổ tăng trưởng IGFI(Insulin — like Growth factor 1) Insulin được tiết ra dé sử dụng hết lượng đường vượtnhu cầu được chuyên sang, chuyên số đường thừa sang dạng lipid tồn trữ tại mô mỡ vàgây ra con to so với tuôi thai !!?!, Nghiên cứu của Jensen cho thấy con to tăng trên 50%

ở nhóm thai phụ có đường máu sau 2 giờ 7,8 — 8,9 mmol/I so với nhóm < 7,8 mmol/1 4,

13

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Vũ Bích Nga cũng cho thấy cân nặng trẻ sơ sinh cómối tương quan thuận với đường máu 2 giờ sau ăn của người mẹ Điều trị kiểm soátđường huyết đạt mục tiêu sé làm giảm tỷ lệ con to, theo tác giả tỷ lệ con to là 7,8% "7.

Con to trong ĐTĐTK chủ yếu là to ở phần thân minh tập trung tại một số bộ phận

như vai, ngực, cánh tay, bụng, đùi và má Do vậy đường kính lưỡng mỏm vai của thai

rất lớn Trong chuyền dạ, đầu thai không phải là phần rất lớn, nên ngôi chỏm vẫn có thểlọt và tiễn triển bình thường trong đường sinh, sau khi đầu số đến lượt vai lọt vào tiểukhung Bình thường, đường kính lưỡng mom vai sẽ thu nhỏ lai dé dang dé đi vào đường

kính chéo của eo trên, trong con to của thai phụ ĐTĐTK, đường kính lưỡng mỏm vai

không thể thu nhỏ hiệu quả nên vai rất khó lọt hay không lọt được vào tiêu khung và kẹtlại đưa đến một sinh khó đòi hỏi can thiệp tối khan với dự hậu nặng né cho cả mẹ và thainhư ton thương nặng nề của đám rối thần kinh cánh tay (liệt Erb), tăng tỷ lệ mồ sinh, kẹtvai, cắt rộng hoặc rách tang sinh môn, băng huyết sau sinh, ngạt sơ sinh 101,

Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng ké tỷ lệ con to Do vậy, cần tư

vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn và luyện tập, theo dõi đường huyết

hàng ngày và định kỳ hàng tháng siêu âm đánh giá sự phát triển cân nặng của thai, đểdam bảo kết quả thai nghén tốt nhất cho cả mẹ và con L5,

1.6.2 Hạ đường huyết

Cơ chế của hạ đường huyết sau sinh là hậu quả của gián đoạn đột ngột trao đôi me con sau sinh, insulin được sản xuất trước khi sinh nhằm tiêu thụ đường huyết từ mẹ vẫn

còn hiệu lực, trong khi nguồn đường qua nhau đã bị cắt đứt vì vậy nồng độ cao tồn dư

insulin sẽ gây hạ đường huyết ở sơ sinh ""!, Con to cũng làm tăng nguy cơ bị hạ đường

huyết theo nghiên cứu đoàn hệ 36000 thai phụ bị DTDTK của Esakoff va công sự năm

2009, những trẻ sinh ra > 4000g có nguy cơ bị hạ đường huyết tăng gấp 2,6 lần so với

những trẻ sinh ra < 4000g 2l, Tuy nhiên, thai nhỏ hơn so với tuổi thai cũng làm tăng

nguy cơ hạ đường huyết do lượng glycogen dự trữ bị giảm I2,

14

Hiện nay vẫn có nhiều ngưỡng dé chân đoán hạ đường huyết sơ sinh và chưa đượcthống nhất Theo Hiệp Hội Nhi khoa Mỹ, hạ đường huyết sơ sinh được chân đoán khiđường huyết của trẻ dưới 2,6 mmol/L (47 mg/dL) Trong một số tài liệu khác có đưa racác giá trị cụ thé hơn '5! hạ đường huyết sơ sinh được xác định khi đường huyết thanh:

- Dưới 2,2 mmol/L (40 mg/dL) trong 24 giờ đầu sau sinh với những trẻ không

có triệu chứng và dưới 2,5 mmol/L (45 mg/dL) với những trẻ có triệu chứng.

- _ Dưới 2,8 mmol/L (50 mg/dL) sau 24 giờ tuổi

Theo Bộ y tế (2015) !?! sử dụng ngưỡng xác định hạ đường huyết chung cho trẻ sơ sinhkhi đường huyết < 2,6 mmol/L (47 mg/dL)

Thời điểm hạ đường huyết thường xảy ra trong một vài giờ đầu sau sinh vì vậy cần

theo doi đường máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau sinh I2“,

Tỷ lệ ha đường huyết sơ sinh theo Wielandt là 15,3% , Vũ Bich Nga là 4,9% DI,của Nguyễn Thế Bách là 20,59% "1

1.6.3 Hạ canxi mau

Hạ canxi máu được xác định khi canxi máu toan phần < 9 mg/dl (2,25 mmol/l) 1.Nong độ canxi trong huyết thanh thấp nhất thường xuất hiện từ 24 giờ đến 72 giờ sausinh Hạ canxi máu thường không có triệu chứng và tự giải quyết được mà không cần

điều trị vì vậy không được làm xét nghiệm kiểm tra định kỳ Tuy nhiên nên làm xét

nghiệm đo nồng độ canxi trong máu đối với những trẻ sơ sinh bị lơ mơ, ngưng thở, thở

nhanh, động kinh hoặc sinh non, ngạt, có nguy cơ nhiễm trùng 1“,

Khi đường mau của mẹ tăng cao, ion magie mat qua nước tiêu làm nồng độ magie máu mẹ bị giảm, do đó nồng độ magie máu con giảm, dẫn đến ức chế sự bài tiết hooc-

môn PTH của tuyến cận giáp thai nhi, gây hạ canxi máu Sau sinh, con của bà me DTD

có hiện tượng tăng phá hủy hồng cầu, làm tăng nồng độ photpho máu cũng gây giảm

canxi máu 71,

15

1.6.4 Tang bilirubin mau

Tang bilirubin máu sơ sinh được chan đoán khi nồng độ bilirubin toàn phan trongmáu > 12 mg/dl (205 mmol/l) Tăng bilirubin máu do nhiều yếu tố như tăng khối lượng

tế bào máu, tan máu, chan thương, chậm sản xuất các enzym của gan Nguyên nhân

chủ yếu gây tăng bilirubin máu ở trẻ có mẹ DTDTK là đa hồng cầu và sinh non '*!,

Triệu chứng chủ yếu là vàng da Cần xét nghiệm bilirubin máu cho trẻ, cho trẻ búsớm và điều trị kip thời các rỗi loạn chuyển hóa và chiếu đèn hoặc thay máu khi có chỉđịnh Những trường hợp ĐTĐTK được chan đoán và điều trị kịp thời sẽ giảm được cácbiến chứng cho me và con 271,

1.6.5 Suy hô hấp sơ sinh

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp sơ sinh ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ

ĐTĐTK là do tăng nguy cơ sinh non khi đó phôi thai nhi chưa trưởng thành nên dé bịsuy hô hấp lúc được sinh ra Ngoài ra nếu kiểm soát đường máu cho các bà mẹ DTDTKkhông tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở phối gây bệnh mang trong.Một số tác giả đã đi sâu nghiên cứu cố gắng giải thích cơ chế bệnh màng trong Hawdon

và Aynsely-Green nhận thấy rằng insulin có tác dụng ức chế cortisol, mà sản xuất

surfactant (do tế bào phế nang tip II) lại phụ thuộc vào cortisol 2l, Các dấu hiệu lâm sàng: da tím tái, thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút, cơn ngừng thở >

20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút cánh mũi phập phòng, thở rên,

SaQ2 < 90%.

Chẩn đoán xác định dựa trên khí máu động mạch: PaO› <50 mmHg và/hoặc PaCO2

> 60 mmHg và pH < 7,25.

Trên lâm sàng sử dụng thang điểm apgar dé đánh giá nhanh tình trạng nay Apgar

<7 điểm là ngạt !?l Chỉ số apgar được thể hiện trong Bảng 1.5

16

Bang 1.5 Chỉ số apgar 77),

Nội dung 0 điểm 1 điểm 2 điểm

Nhpim Khôngc <l00lânphú >100lần/phút

-Hô hap Không thở Khóc yếu, thởyếu Khóc to

Trương lực cơ Mềm nhữn Gấp nhẹ các chỉ Cử động mạnh

Phản xạ Không đáp ứng Nhăn mặt Phản ứng tốt

Màu da Tím toàn thân Tím đầu chỉ Hồng

Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất

nặng Ngày nay với những tiễn bộ trong chăm sóc và điều tri cho các bà mẹ ĐTĐTK nên

tỷ lệ này đã giảm từ 31% xuống còn 3% !”8!, Do vậy có thé nói đây là biến chứng có thé

dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

1.6.6 Dị tật bam sinh

Các di tật bam sinh này là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu từ 20% đến 50% I?7I,Theo nghiên cứu của Arieh Riskin thì tỷ lệ di tat bam sinh chiếm khoảng 5% ở những

đưa trẻ sinh ra từ bà mẹ DTD II,

Những bắt thường thường gặp nhất ở thai nhi với mẹ có ĐTĐTK là bất thường ở

hệ tim mạch, hệ thần kinh và xương Các nghiên cứu trên người và súc vật đều cho thấybất thường bam sinh có liên quan đến đường huyết Tỷ lệ dị tat gia tăng khi HbA Ic tăng

Do đó cần theo đối HbA Ic, alpha-fetoprotein, siêu âm thai, siêu âm tim thai, chọc ối và

tư vấn di truyền khi cần thiết L0,

1.6.7 Một số kết cục trên thai khác

Tăng nguy cơ bi DTD, béo phì, dé bị thiểu năng tâm than - thần kinh, nhẹ cân,

tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.

Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chan đoán và điềutrị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và tỷ lệ tử vong chu sinh

cho con.

17

1.7 Diéu tri ĐTĐTK

1.7.1 Trong quá trình mang thai

a Mục tiêu

Kiểm soát đường huyết trong giới hạn bình thường ở tất cả các thời điểm

Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng quan trọng dé phát triển

thai nhi.

Phòng ngừa các biến chứng trên mẹ và thai nhi !“1,

b Điều trị không dùng thuốcThay đổi lối sống và dinh dưỡng là một thành phan thiết yếu của việc quan lýĐTĐTK và có thé đủ dé điều trị cho nhiều thai phụ !,

Vận động

Tập thé dục thé thao đều đặn 30 phút mỗi ngày có thể giảm đường huyết tới 1,4

mmol/I '4!, Việc rèn luyện thân thé giúp cho cơ thé săn chắc, tránh béo phì, tăng cườngsức khỏe, tăng sự tiêu thụ năng lượng, giảm được yếu tố nguy cơ lì,

Hiệu quả của điều trị không dùng thuốc thé hiện qua tăng cân trong thai kỳ Thai

phụ cần được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và vận động bởi các chuyên gia dé đạt đượccân nặng lý tưởng theo phân nhóm chỉ số khối cơ thê (BMI) trước khi mang thai như

Bang 1.6.

18

Bang 1.6 Khuyến cáo về tăng cân trong thai kỳ theo Viện Y học Hoa Kỳ (Institute of

Bảng 1.7 Chỉ định dùng insulin ở những thai phụ ĐTĐTK "|.

Tiêu chí Chỉ số

Đường huyết đói > 110 mg/dl

Đường huyết 1 giờ sau ăn > 140 mg/dl

Tang can trong thai ky > 12kg

Các loại insulin an toàn và hiệu quả trong suốt thai ky: insulin regular, NPH, lispro,aspart va detemir '°!, Liều insulin thay đổi tùy theo giai đoạn của thai kỳ !??I

1.7.2 Trong lúc chuyển da

Thai phụ chuyền dạ có nhiều nguy cơ biến động đường huyết Do đó biến động cóthê xảy ra rất nhanh chóng gây ảnh hưởng trên thai nhi nên phải kiểm soát nghiêm ngặtđường huyết trong chuyên da !?I

Nếu đường huyết mẹ ôn định sẽ cho chuyển da tự nhiên theo ngã âm dao, trừ nhữngtrường hợp có chỉ định mồ lấy thai Trong lúc chuyền da, cần theo dõi đường huyết mỗi

2 giờ Điều trị bang insulin khi đường huyết tăng trên 6,8 mmol/I l3,

19

1.7.3 Sau sinh

Sau khi số nhau và thai, nhu cầu insulin nhanh chóng trở về giống như trước khimang thai vì các chất kháng insulin có nguồn gốc nhau đã được lấy đi Nhiều thai phụĐTĐTK không cần thiết điều trị insulin trong 48 đến 72 giờ đầu sau sinh Cần dùnginsulin trong trường hợp đường huyết tăng !??,

Me và con cần được theo dõi đường huyết vì có thé có nguy cơ hạ đường huyết.Tiếp tục tầm soát bệnh lý ĐTĐTK sau tuần thứ 6 trở đi, bằng cách sử dụng nghiệm phápdung nạp 75g glucose đường uống tương tự như người mắc DTD tip 2 dé có hướng điềutrị tiếp 91

1.8 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân DTDTK

Trong thai kỳ: đường huyết lúc đói < 5,3mmol/l, đường huyết sau ăn 1 giờ < 7,8mmol/l, đường huyết sau ăn 2 giờ < 6,7 mmol/l, HbA 1c < 6% 127,

Trong chuyền dạ: mục tiêu kiểm soát đường huyết trong lúc sinh nên dao độngtrong khoảng 80 — 100 mg/dl với insulin tác dụng ngắn !??I,

20

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.1.1 Phương pháp nghiên cứu

Báo cáo loạt ca tiễn cứu2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: thai phụ được chân đoán ĐTĐTK

Dân số nghiên cứu: thai phụ được chan đoán ĐTĐTK nhập viện điều trị và sinh

con tại bệnh viện Từ Da.

Dân số chọn mẫu: thai phụ được chân đoán ĐTĐTK thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại

khoa San A và sinh con tại bệnh viện Từ Dũ từ 10/2017 - 1/2018.

Kỹ thuật chọn mẫu: mẫu chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ những thai phụđược chân đoán ĐTĐTK nhập khoa sản A và sinh con tại bệnh viện Từ Dũ từ 10/2017 -

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Sinh con tại bệnh viện Từ Dã.

Tiêu chí loại ra:

Đã được chân đoán DTD từ trước khi có thai

Dang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyền hóa đường: cường giáp, suy giáp,

Cushing, u tủy thượng thận, to đầu chỉ, hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh lý gan, suy

thận

Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường: corticoid,

salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiêu nhóm thiazide

21

2.1.3 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

Định nghĩa rõ ràng đối tượng cần khảo sát căn cứ vào tiêu chuẩn đưa vào và tiêuchuẩn loại ra

2.2 Phương pháp tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành ở khoa Sản A va những khoa liên quan tại bệnh viện Từ

Di từ 10/2017 - 1/2018.

2.2.1 Nhận bệnh

Tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ, những thai phụ thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được giải

thích và tham gia nghiên cứu Nếu đồng ý thai phụ sẽ ký vào bảng đồng thuận trả lời theo

bảng câu hỏi cấu trúc Quy trình nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau:

Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Giải thích và mời sản phụ tham gia nghiên cứu

| Không đồng ý | | Đồng ý, kí tên vào bảng đồng thuận |

Chăm sóc bình thường | Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn

băng bảng câu hỏi

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu

Sau khi nhập viện, chọn những thai phụ thỏa tiêu chí chọn mẫu được khám sản phụ

khoa và được làm: siêu âm, biểu đồ tim thai con gò (CTG), tổng phân tích nước tiểu

Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn bằng bảng câu hỏi

Thai phụ được theo dõi nội trú tại bệnh viện cho đến khi sinh: theo dõi chuyển dạ(đo huyết áp, CTG, theo dõi tính chất nước ối)

Sau khi sinh:

Mẹ được đo huyết áp, tổng phân tích nước tiểu (nếu có).

Con được đo cân nặng, apgar, khám sơ sinh tìm dị tật bam sinh, sinh hóa máu (glucose, bilirubin, điện giải; nếu có), theo dõi tử vong chu sinh.

2.3 Cac biến số trong nghiên cứu

Biên sô độc lập

STT Biến số Loại biến Giá trị Cách thu thập

số

Đặc điểm dịch tễ

1 Tuôimẹ Thứ tự Có 3 giá trị Tuôi sản phụ = số năm

(tuổi) 0.< 16 hiện tại (thời điểm phỏng

3 Nghềnghiệp Danhdinh Có 6 giá trị Là nghề nghiệp chính, ồn

0 Công nhân viên định, chiếm thời gian

1 Công nhân nhiều nhất trong một năm

Tién can

sinh con to

Tién can thai luu

4 Cao dang, dai hoc

5 Sau dai hoc

Có 3 giá trị

0.<18.5

1 18.5 - 22.9

2 23.0 - 24.9 3.> 25

Việt Nam.

Số cân tăng trong thai kỳ

= Cân nặng hiện tại (thời

điểm phỏng van) - cân

nặng trước lúc mang thai.

Theo tiêu chuân IDI &

WPRO BMI

Phong van

San phụ có tối thiểu một

lần sinh con >4000g hoặccân nặng theo tuôi thai

lớn hơn bách phân vi thứ 90.

12 Tiền căn gia Nhị giá

Kết qua AFI > 25cm trên

siêu âm (ACOG 2012)

Kết qua AFI < 5em trên

siêu âm (ACOG 2012)

Sinh non là sinh ở tuổi

thai từ 24 - 36 tuần 6 ngày.

Tình trạng mất >500ml

máu sau sinh đường âm

đạo hoặc >1000m]l máu

sau mô lấy thai hoặc ảnh

hưởng tong trạng hoặc

hematocrit giảm >10% so

với trước sinh.

Biên sô của con

hoặc lớn hơn bách phân vi

thứ 90 theo tuổi thai

Thai nhỏ hơn với bách

phân vị thứ 10 so với tuổi

thai

Đánh giá dựa trên apgar

Hạ đường huyết Sơ sinh

khi đường huyết của trẻ

<2,6mmol/L.

Tang bilirubin mau so

sinh khi nồng độ bilirubintoàn phần trong máu

>12mg/dl (205mmol/l).

Khảo sát trên siêu âm và

khám lâm sàng sau sinh.

Tử vong chu sinh là hiện tượng tử vong thai nhi và

sơ sinh từ trước, trong và

sau sinh 7 ngày có tuôithai từ tuần 22, chiều dài

từ 25cm và cân nặng từ 500g.