CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cân nhắc việc sử dụng oxy cao áp như một liệu pháp bổ sung trong các vết loét ở chân do thiếu máu cục bộ hoặc bàn chân đái tháo đường thiếu máu cục bộ khi việc chăm sóc theo tiêu chuẩn đ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS.BS Đặng T Mai Trang - Trưởng Khoa Chăm sóc bàn chân

Các cộng sự: BS Chu Quốc Hoàng, ThsBSNT Trần Quốc Việt

- Khoa Chăm sóc Bàn chân

1 Tổng quan

- cập nhật IWGDF 2023

3 Kết luận

TỔNG QUAN LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mỗi năm, bệnh đái tháo đường dẫn đến tử vong nhiều hơn căn bệnh ung thư

LOÉT BÀN CHÂN ĐTĐ – BIẾN CHỨNG PHỨC TẠP

Biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh Mạch máu

• Khô da, nốt chai sần, biến dạng

• Bệnh lý mạch máu ngoại biên (PAOD)

• Mảng mục, tổ chức hạt nhợt nhạt

• Bàn chân lạnh

• Thiếu oxy

• Kết hợp triệu chứng của thiếu máu

• Vết chai ít, có khuynh hướng hoại tử, tổ chức hạt nghèo nàn

• Bệnh lý thần kinh

15% các vết loét bàn chân ĐTĐ phải thực hiện phẫu thuật đoạn chi 1

1 Diabetes: New Insights for the Healthcare Professional: 2013 Edition

2 Block 1981 ; Gibbons and Eliopoulos 1984 ; Smith et al 1987

56% vết loét bị nhiễm

khuẩn

PHÂN ĐỘ LOÉT BÀN CHÂN VÀ NHIỄM TRÙNG

WAGNER – MEGGRITT 1970

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BÀN CHÂN ĐTĐ

1 Giảm tải áp lực cho bàn chân đái tháo đường và

5 Chăm sóc tại chỗ vết loét

6 Giáo dục cho bệnh nhân và người thân

9

Điều trị

cụ thể BCĐTĐ

Cắt lọc

Điều trị nhiễm khuẩn

Điều trị phục hồi

mô hạt

Điều trị cải thiện tình trạng mạch máu

Cắt cụt chi

& chăm sóc sau đoạn chi Giảm tải

Điều trị bệnh nền

Cắt lọc vết thương Băng Giảm tải

Kiểm soát

đường máu

Kiểm soát mạch máu

Kiểm soát Nhiễm trùng

THỰC HÀNH TIÊU CHUẨN

GIẢM TẢI ÁP LỰC CHO BÀN CHÂN

Nguyên tắc điều trị:

Slides courtesy IWGDF; available at:

www.iwgdfguidelines.org

Các đặc điểm PAD ở bệnh nhân đái tháo đường:

 Thường gặp hơn, trẻ tuổi hơn

 Nhiều tầng và hai bên

 Tổn thương phần xa thường gặp hơn

 Vôi hóa nhiều hơn

 Hình thành tuần hoàn bàng hệ kém

 Tiến triển nhanh, nguy cơ đoạn chi cao hơn

Slides courtesy IWGDF; available at: www.iwgdfguidelines.org

QUẢN LÝ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

Ở BỆNH NHÂN LOÉT BÀN CHÂN

Phân độ nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường

Phân độ nặng

của nhiễm trùng

Mức độ nhẹ IDSA/ PEDIS 2

Mức độ trung bình IDSA/ PEDIS 3/3

Mức độ nặng IDSA/ PEDIS 4/4

Đặc điểm

Biểu hiện lâm

sàng

Có ít nhất 2 trong các yếu tố:

- Nhịp tim > 90l/ph

- Nhịp thở > 20 lần/ph, hoặc PaCO2 < 32mmHg

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Dùng phân loại nhiễm trùng loét chân ĐTĐ bằng bảng IDSA/IWGDF

• Khám và XN giúp chẩn đoán: thăm dò chạm xương, markers viêm (CRP, VSS, ± PCT)

• Mẫu cấy: Không phết tăm bông, nên lấy mẫu mô vết thương nhiễm trùng và cấy

phương pháp chuẩn

• Viêm xương: cần cấy mẫu xương để chẩn đoán xác định và định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ

• Đa số Xquang thường cũng đủ chẩn đoán Nếu cần thiết thì dùng MRI.

Slides courtesy IWGDF; available at:

www.iwgdfguidelines.org

• Nhiễm trùng nặng: dùng kháng sinh toàn thân tĩnh mạch; khi ổn: chuyển KS uống

• Nhiễm trùng nhẹ, trung bình: Kháng sinh uống

• Không dùng kháng sinh bôi tại chỗ

• Thời gian điều trị: - Mô mềm: 1-2 tuần; - Viêm xương: ≤6 tuần (Nếu đã cắt hết xương viêm: KS dùng 5-7 ngày)

Slides courtesy IWGDF; available at:

www.iwgdfguidelines.org

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Ở vùng khí hậu ôn đới: BN chưa dùng KS gần đây: mục tiêu vi trùng gram (+)

hiếu khí (S aureus, β-streptococcus)

• Vùng nhiệt đới, hoặc mới dùng KS: cần thêm KS cho vi trùng Gram (-) hiếu khí

(gồm cả Pseudomonas), và có thể kỵ khí (khi thiếu máu cục bộ chi)

• Không dùng KS nếu không có bằng chứng nhiễm trùng lâm sàng

• PTV đánh giá phẫu thuật cấp cứu cho các trường hợp : nhiễm trùng chân nặng

(hoại thư, áp xe, HC chèn ép khoang)

• Nhiều ca viêm xương ở phần trước bàn chân: có thể điều trị nội khoa, nhưng

phẫu thuật cắt bỏ xương viêm là biện pháp tốt nhất cho các trường hợp khác

Slides courtesy IWGDF; available at: www.iwgdfguidelines.org

Trong phẫu thuật cắt xương viêm, cần lấy mẫu xương ở bờ cắt để đảm bảo

phần xương còn lại không còn nhiễm trùng

Nếu còn nhiễm trùng thì cần dùng kháng sinh Điều trị hỗ trợ không thấy có

hiệu quả cho nhiễm trùng chân: oxy cao áp, G-CSF; kháng sinh tại chỗ, điều

trị áp lực âm

Ca phức tạp cần hội chẩn nhóm điều trị đa chuyên khoa

Slides courtesy IWGDF; available at:

www.iwgdfguidelines.org

- Xin chia 29 khuyến nghị này thành 10 nhóm vấn đề trong chủ đề công nghệ tiên tiến:

Nhóm 1: Cắt lọc

Nhóm 2: Băng gạc và thuốc bôi

Nhóm 3: Liệu pháp oxy - plasma

HƯỚNG DẪN VỀ NHỮNG CAN THIỆP

TĂNG CƯỜNG CHỮA LÀNH VIẾT LOÉT BÀN CHÂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THEO IWGDF 2023

1 NHÓM CÔNG NGHỆ CẮT LỌC

- Cắt lọc là cơ bản điều trị BCĐTĐ

kiểm soát nhiễm trùng

phẫu thuật, rửa nước/ khí, cắt

lọc siêu âm, sinh học, sinh hóa…

Journal of diabetes research vol 2023 1359537 10 Feb 2023

PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN ĐẶC ĐIỂM

(Sharp) Dao mổ, kéo, nạo, nhíp Cắt lọc nông với khối lượng lớn Cần tay nghề, thiết

bị đơn giản, có thề thực hiện tại giường bệnh

Cắt lọc triệt để, cắt lọc sâu, đòi hỏi chuyên môn, cơ

sở & thiết bị, thời gian chuẩn bị

Siêu âm

(Ultrasonic) Máy chuyên dụng Phá vỡ màng biofilm, ít gây chảy máu, tăng tưới máu mô, kích thích yếu tố tăng trưởng

Sinh học

(Biologic)

Ấu trùng ruồi xanh (Giòi)

nuôi trong lab Ăn cặn bả và mô chết ở VT, kích thích TB sợi

CÁC PHƯƠNG THỨC CẮT LỌC

1 Không sử dụng phương pháp tự phân (autolytic), cắt lọc sinh học (biosurgical), thuỷ phẫu

(hydrosurgical), hoá chất hay laser hơn là chăm sóc tiêu chuẩn (GRADE: Mạnh)

2 Không thường xuyên sử dụng cắt lọc bằng enzym thay cho chăm sóc tiêu chuẩn (tức là cắt lọc bằng công cụ sắt bén - sharp như dao, kéo) để cải thiện kết quả lành thương (GRADE: Mạnh)

3 Không sử dụng hình thức cắt bỏ bằng siêu âm (ultrasonic) nào thay cho chăm sóc tiêu chuẩn (GRADE: Mạnh)

4 Không sử dụng cắt lọc qua phẫu thuật ở những bệnh nhân có thể thể thực hiện phương pháp cắt lọc bằng dụng cụ sắt nhọn (GRADE: Mạnh)

5 Khuyến nghị tần suất cắt lọc bằng dụng cụ sắt nhọn nên được bác sĩ lâm sàng quyết định dựa trên nhu cầu thực tế lâm sàng (GRADE: Mạnh)

2 NHÓM CÔNG NGHỆ BĂNG GẠC

- Băng gạc tạo vi môi trường,

che phủ vết thương

- Không có băng gạc lý

tưởng cho mọi vết thương

- Tiên quyết cần kiểm soát

được dịch tiết -> môi

trường ẩm và tiện sử dụng.

Diabetes/metabolism research and reviews, e3644 25 May 2023

Khuyến cáo của IWDGF từ 6 đến 11

6 Không sử dụng thuốc sát trùng tại chỗ hoặc băng kháng khuẩn ở bệnh nhân bàn chân đái tháo đường.

7 Không sử dụng mật ong (hoặc các sản phẩm liên quan đến ong) với mục đích làm lành vết thương trong

các vết loét ở bàn chân đái tháo đường

8 Không sử dụng băng collagen, alginat với mục đích làm lành vết thương ở bàn chân đái tháo đường.

9 “Cân nhắc việc sử dụng băng gạc tẩm sucrose-octasulfate cho vết loét bàn chân đái tháo đường không

nhiễm khuẩn, có biến chứng thần kinh – mạch máu, khó lành dù đã được áp dụng các tiêu chuẩn chăm sóctốt nhất bao gồm biện pháp giảm tải trong ít nhất 2 tuần”

10 Không dùng phenytoin bôi ngoài da với mục đích làm lành vết thương trong loét bàn chân do đái tháo

đường (Mạnh; Thấp)

11 Không sử dụng bất kỳ loại thuốc đắp hoặc bôi ngoài da nào có tẩm thuốc thảo dược cho mục đích duy

nhất của chữa lành vết thương trong loét bàn chân đái tháo đường (Mạnh; Thấp)

Tỷ lệ bệnh nhân tham gia thử nghiệm lành thương

hoàn toàn vào lúc kết thúc nghiên cứu.

Chiều dài Chiều rộng Chiều sâu

Ban đầu Lần 1 Lần 2

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BĂNG GẠC TLC-NOSF TRONG CHĂM SÓC TẠI CHỖ LOÉT BÀN CHÂN

Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Hiệu quả giảm kích thước vết thương

Mô hoại tử (%) Giả mạc (%) Mô hạt (%)

Khả năng kiểm soát dịch tiết (n=39)

Đặc điểm Ban đầu (%) Lần 1 (%) Lần 2 (%)

Sự hiện diện của cơn đau, (%)

- Sử dụng oxy liệu pháp với hi

vọng cải thiện mô thiếu máu

- Cả oxy cao áp/ oxy tại chỗ

- Buồng oxy có áp suất cao; (thường

từ 2 atm): giúp khả năng khuếch tán

oxy cao hơn.

tăng cường tân mạch, giảm viêm,

giảm phù nề -> tăng lành thương

a Tạo dòng liên tục

OXY TẠI CHỖ

b Áp suất không đổi b Áp suất chu kỳ

➢Giảm đau.

➢Giảm phù nề.

➢Khô nhanh vết thương.

➢Nhanh liền vết thương.

Khuyến cáo của IWDGF từ 12 đến 14

12 Cân nhắc việc sử dụng oxy cao áp như một liệu pháp bổ sung trong các vết loét ở chân do thiếu máu cục bộ hoặc bàn chân đái tháo đường thiếu máu cục bộ khi việc chăm sóc theo tiêu chuẩn đơn thuần đã thất bại và khi đã có sẵn nguồn lực để hỗ trợ can thiệp này (Có điều kiện; Thấp)

13 Cân nhắc việc sử dụng oxy tại chỗ như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc chữa lành vết thương ở những người bị loét chân liên quan đến đái tháo đường mà chăm sóc tiêu

chuẩn đơn thuần đã thất bại và có đủ nguồn lực để hỗ trợ can thiệp này (Có điều kiện; Thấp)

14 Cân nhắc sử dụng các loại khí khác (ví dụ plasma khí quyển lạnh, ozon, oxit nitric, CO2) so với chăm sóc vết thương tiêu chuẩn ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường (Mạnh; Thấp)

Khuyến cáo của IWDGF số 15

15 Không sử dụng bất kỳ biện pháp can thiệp nào được báo cáo trong lĩnh vực vật lý trị liệu để chữa lành vết thương trong việc kiểm soát các vết loét ở chân do đái tháo đường (Mạnh; Thấp)

=> Vật lý trị liệu vẫn chưa được đánh giá cao trong IWDGF 2023

5 NHÓM DA VÀ GHÉP DA

tiêu chuẩn chăm sóc để chữa lành vết thương ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường (Có điều kiện; Thấp)

17 Đề nghị không sử dụng các sản phẩm thay thế da vô bào như một liệu pháp bổ sung thông thường cho tiêu chuẩn chăm sóc chữa lành vết thương ở bệnh nhân bị loét bàn chân liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường (Có điều kiện; Thấp)

18 Không sử dụng sản phẩm thay thế da ghép bằng da tự thân như một liệu pháp hỗ trợ để chữa lành vết thương cho bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháo đường (Mạnh; Thấp)

6 NHÓM LIỆU PHÁP TẾ BÀO

cầu và fibrin tự thân

(LeucoPatch) có thể thúc đầy

chữa lành DFU.

tố tăng trưởng, tạo mạch, giảm

viêm

The lancet Diabetes & endocrinology vol 6,11 (2018): 870-878

7 YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG VÀ TẾ BÀO GỐC

- Một số yếu tố tăng trưởng

được sử dụng trong quản lý

DFU: PDGF, VEGF, EGF,

Tế bào gốc (từ nhau thai) có thể

chữa lành khá hấp dẫn.

Cơ chế: giải phóng cytokine,

yếu tố tăng trưởng, tạo mạch,

giảm viêm

TẾ BÀO GỐC

The lancet Diabetes & endocrinology vol 6,11 (2018): 870-878

tự thân (bao gồm cả tiểu cầu có nguồn gốc từ ngân hàng máu) như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc (Có điều kiện; Thấp)

20 Cân nhắc việc sử dụng miếng dán bạch cầu, tiểu cầu và fibrin tự thân cho các vết loét ở bàn chân liên quan đến bệnh tiểu đường như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc, khi tiêu chuẩn chăm sóc tốt nhất đơn thuần không hiệu quả và khi có đủ nguồn lực và chuyên môn để thực hiện việc lấy máu tĩnh mạch thường xuyên (Có điều kiện; Trung bình)

21 Chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp tế bào khác như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc chữa lành vết thương ở những người bị loét chân liên quan đến bệnh đái tháo đường (Có điều kiện; Thấp)

Khuyến cáo của IWDGF từ 22 đến 23

22 Chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp yếu tố tăng trưởng như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc chữa lành vết thương ở những người bị loét chân liên quan đến đái tháo đường (Có điều kiện; Thấp)

23 Cân nhắc việc sử dụng các sản phẩm có nguồn gốc từ nhau thai như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc chữa lành vết thương ở những người bị loét chân do đái tháo đường đường mà tiêu chuẩn chăm sóc đơn thuần không đạt được.

(Có điều kiện; Thấp)

Khuyến cáo của IWDGF từ 24 đến 27

24 Không sử dụng các tác nhân dược lý thúc đẩy tưới máu và hình thành mạch để cải thiện kết quả chữa lành vết thương so với chăm sóc tiêu chuẩn (Mạnh; Thấp)

25 Không sử dụng thuốc dược lý bổ sung vitamin và nguyên tố vi lượng để nâng cao kết quả chữa lành vết thương quá chăm sóc tiêu chuẩn (Mạnh; Thấp)

26 Không sử dụng các tác nhân dược lý kích thích sản xuất hồng cầu hoặc bổ sung protein để cải thiện kết quả chữa lành vết thương so với chăm sóc tiêu chuẩn (Mạnh; Thấp)

27 Không sử dụng các tác nhân dược lý khác để cải thiện kết quả chữa lành vết thương so với chăm sóc tiêu chuẩn (Mạnh; Thấp)

9 LIỆU PHÁP ÁP LỰC ÂM

- Liệu pháp áp lực âm được

ứng dụng rộng rãi trong điều

trị VT

- Cơ chế: Hút dịch dư thừa, giữ

âm, tăng lượng máu …

- Có nhiều thông số, bộ phận

cấu thành, cải tiến sử dụng

phương pháp này ADA Clinical Compendia 2022;2022(2):1 –23

- Có nhiều bằng chứng trái

ngược nhau cho NPWT

- NPWT được coi là liệu pháp

hỗ trợ trong trường hợp điều

trị tiêu chuẩn không cải thiện

- Ưu điểm giảm số lần thay

băng, giảm chi phí điều trị,

giảm đau

LIỆU PHÁP ÁP LỰC ÂM

Diabetes/metabolism research and reviews, e3644 25 May 2023

• Được khuyến cáo trong điều trị các

loại vết thương khuyết hổng

LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM

Khuyến cáo của IWDGF từ 28 đến 28a

28 Cân nhắc việc sử dụng Liệu pháp áp lực âm như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc để chữa lành các vết thương ở chân sau phẫu thuật liên quan đến đái tháo đường (Có điều kiện; Thấp)

28a.Không sử dụng Liệu pháp áp lực âm như một liệu pháp bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc để chữa lành vết loét chân do đái tháo đường không liên quan đến phẫu thuật (Mạnh; Thấp)

 Bàn chân đái tháo đường có thể gây tăng nguy cơ đoạn chi và tử vong

bằng chứng

chân đái tháo đường